TUGAS KEPERAWATAN ANAK II

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN SM DENGAN ASMA

Dosen Pengampu

Ni Kadek Tirtani Nurya, S.Kep., Ns

Oleh

MAYA FITRIA NURDIANA

102010916

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JEMBRANA

2012
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SM DENGAN ASMA DI
RUANG CEMPAKA RSUD NEGARA
TANGGAL 10 – 12 MEI 2012

CONTOH KASUS :

SM berusia 6 tahun, masuk RSUD Negara pada tanggal 10 Mei 2012 pukul 10.00
Wita bersama orang tuanya dengan keluhan sesak nafas pada anaknya. Pasien
mengatakan sesak nafas sejak kemarin malam. Pasien mengeluh pusing, ibu
pasien mengatakan anaknya batuk berdahak dan terdengar suara mengi, ibu pasien
mengeluh anaknya keluar keringat dingin, ibu pasien mengatakan anaknya lemas,
ibu pasien mengatakan anaknya tidak nafsu makan karena sulit bernafas, ibu
pasien mengatakan anaknya rewel, pasien tampak sesak nafas, pasien tampak
berkeringat, pasien tampak pucat, pasien nafas dengan cuping hidung, pasien
tampak lemah, pasien tampak tidak nafsu makan, nafas pasien cepat dan dalam,
pasien tampak gelisah, suara nafas Wheezing, suara nafas ronchi, BB pasien 16
kg, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 115 kali/menit, Suhu : 37,2o C, Nafas : 30
kali/menit.
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Mei 2012 pukul 10.00 wita di ruang
Cempaka di RSUD Negara dengan menggunakan metode wawancara
(anamnesa), observasi, Pemeriksaan fisik, dan catatan medis pasien.
a. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien dan Penanggung
Identitas : Pasien Penaggung
Nama : SM Agus
Umur : 6 th 30 th
Jenis kelamin : laki – laki Laki – laki
Status Perkawinan : Belum menikah Menikah
Suku bangsa/bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : - Buruh
Alamat : Negara Negara
Alamat Terdekat : - -
No.Telp. : - 08155674958
No. Registrasi : 1309278 -
Tanggal MRS : 10 Mei 2012 -

b. Alasan Dirawat
1) Keluhan Utama :
a) Keluhan utama saat MRS :
Ibu pasien mengeluh anaknya sesak nafas dan batuk-batuk
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Menurut keterangan ibu pasien, pasien sesak nafas sejak 4
bulan yang lalu, dan tanggal 9 Mei 2012 pukul 19.00 pasien
sesak nafas lagi dan ibunya hanya menggosokan minyak
hangat, namun, pada tanggal 10 Mei 2012 sesak nafasnya
makin parah dan disertai dengan batuk-batuk dan suara mengi,
Akhirnya tanggal 10 Mei 2012 jam 10.00 Wita pasien dibawa
oleh keluarganya ke RSUD Negara melalui UGD dengan
 keluhan sesak nafas disertai dengan batuk-batuk. Setelah
dilakukan penanganan sementara di UGD akhirnya pasien
dikirim ke Ruang Cempaka untuk mendapatkan penanganan
lebih intensif.

2) Diagnosa Medis : Asma

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Ibu pasien mengatakan pasien menderita asma sejak 4 bulan yang lalu,
dan sering kambuh terhadap cuaca dingin dan terkena bulu binatang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama yaitu
neneknya yang juga menderita asma karena alergi debu.
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Ibu pasien mengatakan anaknya sulit bernafas, respirasi rate 30
x/menit, nafas pasien cepat dan dalam
2) Makan dan Minum
a. Makan
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau makan seperti
biasanya 3 kali/hari, ibu pasien mengatakan anaknya tidak
nafsu makan, pasien makan 3x sehari dengan porsi setengah
tidak habis
b. Minum
Ibu pasien mengatakan anaknya minum ± 4 gelas/hari, kadang
pasien minum hanya sekitar 1000 ml/hari.
3) Eleminasi (BAB & BAK)
a. Buang Air Besar (BAB)
Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi yang lembek
b. Buang Air Kecil (BAK)
 Ibu pasien mengatakan anaknya kencing sebanyak ± 5
kali/hari.
4) Istirahat dan tidur
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak nyaman dengan istirahat
tidurnya karena susah bernafas, pasien tidur hanya ± 9 jam/hari.
5) Gerak dan Aktivitas
Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, pasien lemas dan hanya
tampak dipangku ibunya
6) Kebersihan Diri
Ibu pasien mengatakan pasien hanya di lap dengan handuk basah 2
kali sehari pagi dan sore dengan air hangat.
7) Pengaturan suhu tubuh
Suhu tubuh pasien 37,2o C.
8) Rasa nyaman
Ibu pasien mengatakan anaknya sering menangis merasa tidak
nyaman selama perawatan di Rumah Sakit.
9) Rasa aman
Ibu pasien mengatakan anaknya merasa aman bila dekat dengan
keluarganya terutama ibunya. Pasien tampak ditemani oleh ibunya.
10) Data sosial
Pasien menangis bila diberikan tindakan perawatan dan harus
ditemani kedua orang tuanya.
11) Prestasi & Produktifitas
Ibu pasien mengatakan anaknya aktif dan lincah bermain di rumah
sebelum anaknya sakit.
12) Rekreasi
Ibu pasien mengatakan anaknya senang bermain di rumah dengan
teman-teman sebayanya sebelum sakit.
13) Belajar
Pasien belum bersekolah dengan usianya 6 tahun, ibu pasien
mengatakan kebingungan karena anaknya mengalami sesak nafas
meskipun ibu pasien sudah mengetahui tentang penyakit anaknya
 14) Ibadah
Ibu pasien mengatakan anaknya sering diajak sembahyang
bersama-sama dirumah, ibu pasien tampak menyanyikan lagu-lagu
rohani pada pasien.

f. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1) Keadaan umum pasien
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Bangun tubuh : Tegap
3) Postur tubuh : Kurus
- Cara berjalan : Tidak terobservasi
- Gerak motorik : Terkoordinasi tapi lambat.
4) Keadaan kulit
- Warna kulit : Sawo matang, terdapat sianosis.
- Turgor kulit : Kurang Elastis
- Kebersihan : Bersih
- Luka : Tidak adanya luka.
2) Gejala kardinal
- TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 115 kali/menit
- Respirasi : 30 kali/menit
- Suhu : 37,2o C
3) Ukuran – ukuran lain
- BB sebelum MRS : 17 kg
- BB saat pengkajian : 16 kg
- TB : 100 cm
- Kepala
Warna rambut hitam, kulit kepala bersih, tekstur rambut kasar,
rambut kurang kuat, distribusi rambut lebat, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, tidak adanya jaringan parut, tidak adanya
lesi.
 - Mata
Bentuk mata simetris, warna konjungtiva pucat, tidak adanya
nyeri tekan, sklera tidak kemerahan, pergerakan bola mata dapat
terkoordinasi, reflek pupil baik, warna iris hitam, pupil isokor.
- Mulut
Bentuk simetris, warna bibir pucat, mukosa bibir kering, tidak
adanya jaringan parut.
- Leher
Leher simetris, tidak adanya jaringan parut dan lesi, tidak
adanya pembengkakan kelenjar limfe, tidak adanya kaku kuduk.
- Thorak
Bentuk simetris, tidak adanya jaringan parut dan lesi, tidak
teraba adanya krepitasi, nyeri tekan tidak ada, suara nafas
wheezing, ada pergerakan thorak saat bernafas.
- Abdomen.
Bentuk simetris, tidak ada acites, tidak adanya jaringan parut
dan lesi, tidak ada nyeri tekan.
- Genetalia
Tidak ada kelainan pada genitalia
- Anus
Tidak ada kelainan pada anus.
- Ektremitas
Atas : Simetris, tidak ada edema, terpasang infus IVFD RL di
tangan kiri pasien.
Bawah : tidak ada edema, ada jaringan parut

4) Pemeriksaan penunjang
Hb : 10 gr/dl
Ht : 43%
Leukosit : 8500 ul
Trombosit : 253.000 ul
GDS : 110 mg/dl
5) Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Pasien tidak pernah mendapatkan imuninsasi apapun dan ibu tidak
pernah membawa anaknya ke posyandu untuk memeriksakan
anaknya

6) Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
Gerak motorik kasar sangat lemah
2. Motorik halus
Gerak motorik halus hanya bisa duduk, tidak mampu untuk
berjalan
3. Bahasa
Pasien jarang mau berbicara, pasien sangat gelisah
4. Personal social
Pasien tidak mau berbicara kepada siapapun kecuali dengan
orang tuanya, pasien hanya mengangguk atau menggelengkan
kepala saat dikaji oleh petugas medis.
2. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

 Ibu pasien mengatakan  Pasien tampak sesak nafas Ketidakefektifan
anaknya sesak nafas  Pasien tampak sianosis bersihan jalan nafas
 Pasien mengeluh pusing  Pasien tampak pucat
 Ibu pasien mengatakan  Suara nafas wheezing
anaknya batuk dan  Suara nafas ronchi
terdengar suara mengi  Pasien batuk-batuk
dan ngorok  TD : 100/60 mmHg
 Nadi : 115 kali/menit
 Suhu : 37,2o C
 Nafas : 30 kali/menit

 Ibu pasien mengatakan  Pasien tampak sesak nafas Pola nafas tidak
anaknya sesak nafas  Pasien nafas dengan cuping efektif
 Pasien mengeluh pusing hidung
 Ibu pasien mengatakan  Nafas pasien cepat dan
anaknya batuk dan dalam
terdengar suara mengi  Ada retraksi dada saat
 Ibu pasien mengatakan bernafas
anaknya rewel  TD : 100/60 mmHg
 Nadi : 115 kali/menit
 Nafas : 30 kali/menit

 Pasien mengeluh pusing  Pasien tampak pucat Ketidakseimbangan

 Ibu pasien mengeluh  Pasien tampak tidak nafsu nutrisi kurang dari
anaknya tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
makan  Pasien makan dengan porsi
 Ibu pasien mengatakan setengah tidak habis
anaknya makan 3x  BB pasien 16 kg
sehari dengan porsi
setengah tidak habis

 Ibu pasien mengatakan  Pasien tampak lemah Intoleransi aktivitas

anaknya lemas  Pasien dipangku oleh
 Ibu pasien mengatakan ibunya
anaknya lebih senang  ADL pasien dibantu oleh
dipangku orang tuanya
3. Rumusan Masalah Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Pola nafas tidak efektif
c. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
d. Intoleransi aktifitas

4. Analisa Masalah
a. P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
E : Akumulasi mukus
S : Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas, pasien mengeluh pusing,
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan terdengar suara mengi dan
ngorok Pasien tampak sesak nafas, pasien tampak sianosis, pasien
tampak pucat, suara nafas wheezing, suara nafas ronchi, pasien batuk-
batuk, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 115 kali/menit, Suhu : 37,2o C,
Nafas : 30 kali/menit.
Proses terjadi : Peningkatan produksi mukus menyebabkan sekret
menutupi jalan nafas
Akibat bila tidak di tanggulangi : Akan menyebabkan obstruksi pernafasan
dan memperparah keadaan
b. P : Pola nafas tidak efektif
E : Penurunan ekspansi paru
S : Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas, pasien mengeluh pusing,
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan terdengar suara mengi, Ibu
pasien mengatakan anaknya rewel, Pasien tampak sesak nafas, pasien
nafas dengan cuping hidung, nafas pasien cepat dan dalam, ada retraksi
dada saat bernafas, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 115 kali/menit, Nafas :
30 kali/menit.
Proses terjadi : Terjadi penumpikan sekret menyebabkan inspirasi dan
ekspirasi terganggu
Akibat bila tidak di tanggulangi : Dispnea, sesak nafas

c. P : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 E : Intake yang tidak adekuat
S : Pasien mengeluh pusing, ibu pasien mengeluh anaknya tidak nafsu
makan, ibu pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari dengan porsi
setengah tidak habis, pasien tampak pucat, pasien tampak tidak nafsu
makan, pasien makan dengan porsi setengah tidak habis, BB pasien
16 kg
Proses terjadi : Penumpukan sekret pada jalan nafas sehingga pasien sulit
untuk bernafas akan menyebabkan pasien tidak nafsu
makan sehingga intake nutrisi menurun
Akibat bila tidak di tanggulangi : Akan menyebabkan malnutrisi

d. P : Intoleransi aktivitas
E : Kelemahan fisik
S : Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, ibu pasien mengatakan anaknya
lebih senang dipangku, pasien tampak lemah, pasien dipangku oleh
ibunya, ADL pasien dibantu oleh orang tuanya
Proses terjadi : Suplai oksigen dalam jaringan berkurang sehingga
menyebabkan kelemahan pada jaringan yang
mengakibatkan kelemahan pada otot
Akibat bila tidak di tanggulangi : Akan mengakibatkan kelemahan pada
otot/imobilisasi fisik
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi mukus d/d Ibu pasien
mengatakan anaknya sesak nafas, pasien mengeluh pusing, Ibu pasien
mengatakan anaknya batuk dan terdengar suara mengi dan ngorok Pasien
tampak sesak nafas, pasien tampak sianosis, pasien tampak pucat, suara
nafas wheezing, suara nafas ronchi, pasien batuk-batuk, TD : 100/60
mmHg, Nadi : 115 kali/menit, Suhu : 37,2o C, Nafas : 30 kali/menit
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru d/d Ibu pasien
mengatakan anaknya sesak nafas, pasien mengeluh pusing, Ibu pasien
mengatakan anaknya batuk dan terdengar suara mengi, Ibu pasien
mengatakan anaknya rewel, Pasien tampak sesak nafas, pasien nafas
dengan cuping hidung, nafas pasien cepat dan dalam, ada retraksi dada
saat bernafas, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 115 kali/menit, Nafas : 30
kali/menit
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang
tidak adekuat d/d Pasien mengeluh pusing, ibu pasien mengeluh anaknya
tidak nafsu makan, ibu pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari
dengan porsi setengah tidak habis, pasien tampak pucat, pasien tampak
tidak nafsu makan, pasien makan dengan porsi setengah tidak habis, BB
pasien 16 kg
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik d/d Ibu pasien mengatakan
anaknya lemas, ibu pasien mengatakan anaknya lebih senang dipangku,
pasien tampak lemah, pasien dipangku oleh ibunya, ADL pasien dibantu
oleh orang tuanya
III. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi mukus d/d Ibu
pasien mengatakan anaknya sesak nafas, pasien mengeluh pusing, Ibu
pasien mengatakan anaknya batuk dan terdengar suara mengi dan
ngorok Pasien tampak sesak nafas, pasien tampak sianosis, pasien
tampak pucat, suara nafas wheezing, suara nafas ronchi, pasien batuk-
batuk, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 115 kali/menit, Suhu : 37,2o C,
Nafas : 30 kali/menit
b. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru d/d Ibu pasien
mengatakan anaknya sesak nafas, pasien mengeluh pusing, Ibu pasien
mengatakan anaknya batuk dan terdengar suara mengi, Ibu pasien
mengatakan anaknya rewel, Pasien tampak sesak nafas, pasien nafas
dengan cuping hidung, nafas pasien cepat dan dalam, ada retraksi dada
saat bernafas, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 115 kali/menit, Nafas : 30
kali/menit
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
yang tidak adekuat d/d Pasien mengeluh pusing, ibu pasien mengeluh
anaknya tidak nafsu makan, ibu pasien mengatakan anaknya makan 3x
sehari dengan porsi setengah tidak habis, pasien tampak pucat, pasien
tampak tidak nafsu makan, pasien makan dengan porsi setengah tidak
habis, BB pasien 16 kg
d. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik d/d Ibu pasien mengatakan
anaknya lemas, ibu pasien mengatakan anaknya lebih senang
dipangku, pasien tampak lemah, pasien dipangku oleh ibunya, ADL
pasien dibantu oleh orang tuanya
2. Rencana Perawatan
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria
Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 10 Mei 2012 Ketidakefektifan Setelah diberikan  Auskultasi bunyi nafas, catat  Beberapa derajat
10.00 bersihan jalan nafas asuhan keperawatan adanya bunyi nafas, misalnya spasme bronkus terjadi
b/d akumulasi 3x24 jam jalan nafas : wheezing, ronkhi dengan obstruksi jalan
mukus kembali efektif dengan nafas. Bunyi nafas
KH : redup dengan ekspirasi
 Sesak berkurang mengi (empysema), tak
 Batuk berkurang ada fungsi nafas (asma
 Klien dapat berat)
mengeluarkan  Kaji TTV/ pantau frekuensi  Takipnea biasanya ada
sputum pernafasan catat rasio pada beberapa derajat
 Wheezing inspirasi dan ekspirasi dan dapat ditemukan
berkurang/hilang pada penerimaan
 TTV dalam batas selama strest/adanya
normal proses infeksi akut.
Pernafasan dapat
melambat dan frekuensi
ekspirasi memanjang
dibanding inspirasi
 Kaji pasien untuk posisi yang  Peninggian kepala tidak
aman, misalnya : peninggian mempermudah fungsi
kepala tidak duduk pada pernafasan dengan
 sandaran menggunakan gravitasi
 Observasi karakteristik  Batuk dapat menetap
batuk, menetap, batuk tetapi tidak efektif,
pendek, basah. Bantu khususnya pada klien
tindakan untuk keefektifan lansia, sakit
memperbaiki upaya batuk akut/kelemahan
 Berikan air hangat  Penggunaan cairan
hangat dapat
menurunkan spasme
bronkus
 Kolaborasi dengan dokter  Membebaskan spasme
dalam pemberian obat sesuai jalan nafas, mengi dan
indikasi. produksi mukosa
Bronkodilator spiriva 1×1
(inhalasi)

2 10 Mei 2012 Pola nafas tidak Setelah diberikan  Kaji frekuensi kedalaman  Kecepatan biasanya
10.00 efektif b/d asuhan keperawatan pernafasan dan ekspansi mencapai kedalaman
penurunan ekspansi 3x24 jam pola nafas dada. Catat upaya pernafasan pernafasan bervariasi
paru kembali efektif dengan termasuk penggunaan otot tergantung derajat
KH : bantu pernafasan / pelebaran gagal nafas. Ekspansi
 RR 18-24 x/menit nasal dada terbatas yang
 Bunyi nafas normal berhubungan dengan
atau bersih atelektasis dan atau
nyeri dada
 TTV dalam batas  Auskultasi bunyi nafas dan  Ronchi dan wheezing
normal catat adanya bunyi nafas menyertai obstruksi
 Batuk berkurang seperti krekels, wheezing jalan nafas / kegagalan
 Ekspansi paru pernafasan
mengembang  Tinggikan kepala dan bantu  Duduk tinggi
mengubah posisi memungkinkan
ekspansi paru dan
memudahkan
pernafasan
 Observasi pola batuk dan  Kongesti alveolar
karakter secret mengakibatkan batuk
sering/iritasi
 Dorong/bantu pasien dalam  Dapat meningkatkan
nafas dan latihan batuk /banyaknya sputum
dimana gangguan
ventilasi dan ditambah
ketidak nyaman upaya
bernafas
 Kolaborasi dengan dokter  Memaksimalkan
dalam pemberian O2 dan bernafas dan
Nebulezer menurunkan kerja
nafas, memberikan
kelembaban pada
membran mukosa dan
 membantu pengenceran
secret

3 10 Mei 2012 Ketidakseimbangan Setelah diberikan  Kaji status nutrisi klien  Menentukan dan
10.00 nutrisi kurang dari asuhan keperawatan (tekstur kulit, rambut, membantu dalam
kebutuhan tubuh 3x24 jam kebutuhan konjungtiva) intervensi selanjutnya
b/d intake yang nutrisi dapat terpenuhi  Jelaskan pada klien tentang  Peningkatan
tidak adekuat dengan KH : pentingnya nutrisi bagi tubuh pengetahuan klien dapat
 Keadaan umum menaikan partisipasi
baik, mukosa bibir bagi klien dalam asuhan
lembab keperawatan
 Nafsu makan baik,  Timbang BB setiap hari  Penurunan berat badan
 Tekstur kulit baik yang signifikan
 Klien menghabiskan merupakan indikator
1 porsi makan yang kurangnya nutrisi
disediakan  Anjurkan klien makan  Memenuhi kebutuhan
 Bising usus 6-12 sedikit-sedikit tapi sering nutrisi klien
kali/menit  Kolaborasi dengan tim gizi  Menentukan kalori
 BB dalam batas /tim mendukung nutrisi individu dan kebutuhan
normal nutrisi dalam
pembatasan

4 10 Mei 2012 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan  Evaluasi respons pasien  Menetapkan
10.00 b/d kelemahan fisik asuhan keperawatan terhadap aktivitas. Catat kebutuhan/kemampuan
3x24 jam klien dapat laporan dyspnea peningkatan pasien dan
melakukan aktivitas kelemahan/kelelahan dan memudahkan pilihan
sehari-hari secara perubahan tanda vital selama intervensi
mandiri dengan KH : dan setelah aktivitas
 KU klien baik  Jelaskan pentingnya istirahat  Tirah baring
 Badan tidak lemas dalam rencana pengobatan dipertahankan selama
 Klien dapat dan perlunya keseimbangan fase akut untuk
beraktivitas secara aktivitas dan istirahat menurunkan kebutuhan
mandiri metabolik, menghemat
 Kekuatan otot terasa energi untuk
pada skala sedang penyembuhan
 Bantu pasien memilih posisi  Pasien mungkin nyaman
nyaman untuk istirahat dan dengan kepala tinggi
atau tidur atau menunduk kedepan
meja atau bantal
 Bantu aktivitas keperawatan  Meminimalkan
diri yang diperlukan. Berikan kelelahan dan
kemajuan peningkatan membantu
aktivitas selama fase keseimbangan suplai
penyembuhan dan kebutuhan oksigen
 Berikan lingkungan tenang  Menurunkan stress dan
dan batasi pengunjung rangsangan berlebihan
selama fase akut sesuai meningkatkan istirahat
indikasi
IV. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam No. Dx Tindakan keperawatan Evaluasi

10 Mei 2012 1  Mengkaji TTV/ memantau frekuensi S : Pasien mengeluh nafasnya sesak
10.00 pernafasan, mencatat rasio inspirasi dan O : S: 37,2o C, Nadi : 115 kali/menit, Nafas : 30
ekspirasi kali/menit

10.15 1  Menauskultasi bunyi nafas, mencatat adanya S : Pasien mengatakan suara nafasnya mengi dan ngorok
bunyi nafas, misalnya : wheezing, ronkhi O : Nafas pasien mengi dan ngorok

11.00 2  Meninggikan kepala dan membantu S : Pasien mengatakan sedikit nyaman saat bernafas
mengubah posisi O : Pasien tampak tenang

12.00 4  Memberikan lingkungan tenang dan S : Pasien mengatakan lebih nyaman

membatasi pengunjung selama fase akut O : Pasien tampak mengikuti instruksi yang diberikan
sesuai indikasi
12.15 3  Menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit S : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak nafsu makan
tapi sering O : Pasien tampak tidak nafsu makan

12.30 3  Berkolaborasi dengan tim gizi /tim S : Ibu pasien mengatakan mendapatkan bubur tim
mendukung nutrisi O : Pasien mendapatkan diet bubur tim

12.40 1  Memberikan air hangat S : Pasien mengatakan batuknya mulai berkurang

O : Pasien tampak lemah
 12.50 4  Menjelaskan pentingnya istirahat dalam S : Pasien mengatakan tidak nyaman saat beristirahat
rencana pengobatan dan perlunya O : Pasien tampak gelisah
keseimbangan aktivitas dan istirahat
13.00 2  Berkolaborasi dengan dokter dalam S : Pasien mengatakan merasa nyaman saat bernafas
pemberian O2 2 liter dan Nebulezer ventolin dengan orang tuanya
1 ml O : Pasien tampak sedikit tenang

11 Mei 2012 1  Mengkaji TTV/ memantau frekuensi S : Pasien mengatakan keadaannya sedikit membaik
08.00 pernafasan, mencatat rasio inspirasi dan O : Suhu : 37o C, Nadi : 110 kali/menit, Nafas : 25
ekspirasi kali/menit

08.30 1  Berkolaborasi dengan dokter dalam S : Pasien mengatakan sesaknya mulai berkurang
pemberian obat sesuai indikasi. O : Pasien tampak tenang
Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi)
08.50 3  Berkolaborasi dengan tim gizi /tim S : Ibu pasien mengatakan mulai dapat makan lagi
mendukung nutrisi O : Pasien tampak makan

09.00 1  Memberikan air hangat S : Pasien mengatakan mau mengikuti instruksi perawat
O : Pasien tampak kooperatif

09.05 2  Berkolaborasi dengan dokter dalam S : Pasien mengatakan keadaannya sedikit membaik
pemberian O2 2 liter dan Nebulezer ventolin O : Pasien tampak kooperatif
1 ml
10.00 1  Mendorong/bantu pasien dalam nafas dan S : Pasien mengatakan sudah mulai merasa nyaman
latihan batuk O : Pasien tampak tenang

10.30 1  Mengobservasi karakteristik batuk, menetap, S : Pasien mengatakan batuknya berkurang

batuk pendek, basah. Membantu tindakan O : pasien tampak tenang
untuk keefektifan memperbaiki upaya batuk
11.00 4  Membantu aktivitas keperawatan diri yang S : Pasien mengatakan merasa terbantu
diperlukan. Memberikan kemajuan O : Pasien tampak dibantu
peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan
12.00 3  Menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit S : Ibu pasien mengatakan anaknya mau makan
tapi sering O : Pasien tampak makan dengan porsi setengah

13.00 1  Memberikan air hangat S : Ibu pasien mengatakan anaknya mau minum air
hangat
O : Pasien tampak mengikuti instruksi perawat

13.30 4  Membantu pasien memilih posisi nyaman S : Pasien mengatakan mulai dapat beristirahat dengan
untuk istirahat dan atau tidur nyaman
O : Pasien tampak tenang
12 Mei 2012 1  Mengkaji TTV/ memantau frekuensi S : Pasien mengatakan keadaannya mulai membaik
08.00 pernafasan, mencatat rasio inspirasi dan O : Suhu : 36,5o C, Nadi : 80 kali/menit, Nafas : 20
ekspirasi kali/menit

08.20 3  Menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit S : Ibu pasien mengatakan anaknya makan 1 porsi habis
tapi sering O : Pasien tampak makan 1 porsi habis

08.30 1  Memberikan air hangat S : Ibu pasien mengatakan anaknya sering minum air
hangat
O : Pasien tampak minum air hangat

09.00 2  Berkolaborasi dengan dokter dalam S : Pasien mengatakan keadaannya mulai membaik
pemberian O2 dan Nebulezer ventolin O : Pasien tampak kooperatif

10.00 4  Menjelaskan pentingnya istirahat dalam S : Pasien mengatakan mau mengikuti instruksi yang
rencana pengobatan dan perlunya diberikan
keseimbangan aktivitas dan istirahat O : Pasien tampak mengikuti instruksi yang diberikan

11.00 4  Membantu aktivitas keperawatan diri yang S : Pasien mengatakan merasa terbantu
diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan O : Pasien tampak senang
aktivitas selama fase penyembuhan

12.00 3  Menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit S : Ibu pasien mengatakan anaknya makan 1 porsi habis
O : Pasien tampak makan 1 porsi habis
tapi sering
12.30 2  Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
dan ekspansi dada. Mencatat upaya O : Pasien tampak tenang
pernafasan termasuk penggunaan otot bantu
pernafasan / pelebaran nasal
13.00 4  Menjelaskan pentingnya istirahat dalam S : Pasien mengatakan sudah mengerti
rencana pengobatan dan perlunya O : Pasien tampak mengerti
keseimbangan aktivitas dan istirahat
V. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

12 Mei 2012 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d S : Pasien mengatakan tidak sesak lagi, batuk berkurang
14.00 akumulasi mukus O : Suhu : 36,5o C, Nadi : 80 kali/menit, Nafas : 20
kali/menit, ronchi berkurang,
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Persiapan perencaan pulang

12 Mei 2012 Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi S : Ibu pasien mengatakan sudah tidak batuk lagi
14.00 paru O : pasien tampak tenang
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Persiapan perencanaan pulang

12 Mei 2012 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S : Ibu pasien mengatakan anaknya makan 1 porsi habis
14.00 kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat O : Pasien makan dengan porsi habis
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Persiapan perencanaan pulang

12 Mei 2012 Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik S : Pasien mengatakan sudah mulai dapat beraktifitas
14.00 O : Pasien tampak mulai beraktifitas
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Persiapan perencanaan pulang