TUGAS KEPERAWATAN ANAK II

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN SM DENGAN CHD

Dosen Pengampu

Ni Kadek Tirtani Nurya, S.Kep., Ns

Oleh

HIDAYATUL WASLIYAH

102010905

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JEMBRANA

2012
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SM DENGAN CHD DI RUANG
CEMPAKA RSUD NEGARA
TANGGAL 4-6 Mei 2012

CONTOH KASUS : Pada tanggal 1 Mei 2012 seorang anak berumur 1 tahun
datang ke RSUD Negara bersama orang tuanya, Ibu pasien mengeluh anaknya
mengalami kelemahan dan sampai sulit untuk bernafas. Menurut keterangan
ibunya ; dari 1 minggu yang lalu anaknya sering mengalami kesulitan untuk
bernafas hingga anaknya sering mengalami keletihan saat bernafas. Ibu pasien
mengatakan baru lahir anaknya tidak pernah mengalami kesulitan bernafas hanya
saja saat lahir anaknya tidak mennagis kuat. TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 162
o
kali/menit, Respirasi : 50 kali/menit, Suhu : 36,9 C. menurut dokter yang
menangani pasien menderita gagal jantung bawaan. Hasil pemeriksaan EKG
menunjukkan adanya artimia.
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 4 Mei 2012 pukul 10.00 wita di ruang
Cempaka di RSUD Negara dengan menggunakan metode wawancara
(anamnesa), observasi, Pemeriksaan fisik, dan catatan medis pasien.
a. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien dan Penanggung
Identitas : Pasien Penaggung
Nama : SM Risma
Umur : 1 th 25 th
Jenis kelamin : laki – laki Laki – laki
Status Perkawinan : Belum menikah Menikah
Suku bangsa/bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : - Buruh
Alamat : Negara Negara
Alamat Terdekat : - -
No.Telp. : - 08155674958
No. Registrasi : 1309278 -
Tanggal MRS : 1 Mei 2012 -

b. Alasan Dirawat
1) Keluhan Utama :
a) Keluhan utama saat MRS :
Ibu pasien mengeluh anaknya mengalami kelemahan dan
sampai sulit untuk bernafas.
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Menurut keterangan ibu pasien, dari 1 minggu yang lalu
anaknya sering mengalami kesulitan untuk bernafas hingga
anaknya sering mengalami keletihan saat bernafas. Ibu pasien
mengatakan baru lahir anaknya tidak pernah mengalami
kesulitan bernafas. Karena kondisi anaknya semakin
memburuk bahkan sampai keluar keringat dingin akhirnya
 pada tanggal 1 Mei 2012 ibu pasien membawanya ke RSU
Negara. Setelah dilakukan penanganan sementara di UGD
akhirnya pasien dikirim ke Ruang Cempaka untuk
mendapatkan penanganan lebih intensif.
c. Riwayat persalinan :
Riwayat persalinan ibu adalah vakum. Ibu pasien mengatakan saat lahir
anaknya tidak menangis kuat.
d. Riwayat kehamilan :
Ibu pasien mengatakan saat hamil sering berobat ke dokter spesialis
dengan diagnose preeklamsi.
e. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
penyakit yang sama.
f. Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan kakek pasien meninggal karena penyakit
jantung.
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Ibu pasien mengatakan anaknya kesulitan saat bernafas dan nafas
nya pendek. Nafas pasien 50 x / menit, dispnea.
2) Makan dan Minum
a. Makan
Ibu pasien mengatakan anaknya diberikan makanan tambahan
seperti bubur saring.
b. Minum
Ibu pasien mengatakan anaknya diberikan ASI dan susu
formula.
3) Eleminasi (BAB & BAK)
a. Buang Air Besar (BAB)
Ibu pasien mengatakan anaknya belum BAB dari tadi pagi.
 b. Buang Air Kecil (BAK)
Ibu pasien mengatakan anaknya kencing sebanyak ± 5
kali/hari.
4) Istirahat dan tidur
Ibu pasien mengatakan anaknya dapat tidur tetapi mengalami
kesulitan saat bernafas sehingga anaknya bernafas menggunakan
mulut. Ibu pasien mengatakan anaknya mulai tidur jam 21.00 Wita.
Pasien tidur 9 jam / hari.
5) Gerak dan Aktivitas
Ibu pasien mengatakan anaknya sering menangis dan rewel. Pasien
mengalami keletihan dan kelemahan.
6) Kebersihan Diri
Ibu pasien mengatakan pasien mandi 2 x sehari dengan di lap saja.
7) Pengaturan suhu tubuh
Ibu pasien mengatakan anaknya keluar keringat dingin. Suhu tubuh
o
pasien 36,9 C.
8) Rasa nyaman
Ibu pasien mengatakan anaknya sering menangis dan rewel karena
kesulitan saat bernafas.
9) Rasa aman
Ibu pasien mengatakan anaknya merasa aman bila dekat dengan
keluarganya terutama ibunya. Pasien tampak ditemani oleh ibunya.
10) Data sosial
Pasien menangis bila diberikan tindakan perawatan dan harus
ditemani kedua orang tuanya.
11) Prestasi & Produktifitas
Ibu pasien mengatakan anaknya aktif dan lincah bermain di rumah
dengan anak seusianya sebelum sakit.
12) Rekreasi
Ibu pasien mengatakan anaknya senang bermain di rumah dengan
teman-teman sebayanya sebelum sakit.
 13) Belajar
Ibu pasien mengatakan pasien belum bersekolah.
14) Ibadah
Ibu pasien mengatakan anaknya sering diajak sembahyang
bersama-sama dirumah walaupun anaknya masih belum mengerti
tentang ajaran agama.
f. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1) Keadaan umum pasien
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Bangun tubuh : Tegap
3) Postur tubuh : Sedang
- Cara berjalan : Tidak terobservasi
- Gerak motorik : Terkoordinasi
4) Keadaan kulit
- Warna kulit : Putih, wajah pucat, kulit tampak kebiruan
- Turgor kulit : Elastis
- Kebersihan : Bersih
- Luka : Tidak ada luka
2) Gejala kardinal
- TD : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 162 kali/menit
- Respirasi : 50 kali/menit
- Suhu : 36,9 o C
3) Ukuran – ukuran lain
- BB sebelum MRS : Tidak terkaji
- BB saat pengkajian : 7,5 kg
- TB : Tidak terkaji
- Kepala
Warna rambut hitam, kulit kepala bersih, tekstur rambut halus,
rambut kuat, distribusi rambut lebat, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, tidak adanya jaringan parut, tidak adanya lesi.
 - Mata
Bentuk mata simetris, warna konjungtiva merah muda, tidak
adanya nyeri tekan, warna iris hitam, pupil isokor.
- Mulut
Bentuk simetris, tidak adanya jaringan parut dan lesi, pasien
belum tumbuh gigi.
- Leher
Leher simetris, tidak adanya pembengkakan kelenjar limfe,
tidak adanya kaku kuduk.
- Thorak
Bentuk simetris, tidak teraba adanya krepitasi, nyeri tekan tidak
ada, terdapat kontraksi otot dada saat bernafas, pasien
mengalami kelemahan saat bernafas.
- Abdomen.
Bentuk simetris, tidak ada acites, tidak adanya jaringan parut
dan lesi, tidak ada nyeri tekan.
- Genetalia
Tidak ada lesi dan jaringan parut, hernia tidak ada.
- Anus
Tidak ada kelainan pada anus.
- Ektremitas
Atas dan bawah : gerakan otot tidak terkooordinasi, gerak
ekstrimitas pasif karena pasien mengalami kelemahan,
CRT : 5 detik.

4) Pemeriksaan penunjang
a. EKG : Aritmia
b. AGD : Sa O2 89 %
5) Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
- Berat badan : saat MRS 7,5 kg
- Waktu tumbuh gigi : belum tumbuh gigi
b. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

- Berguling : 6 bulan
- Duduk : belum bisa duduk
- Berdiri : belum bisa berdiri
- berjalan : belum bisa berjalan
- Senyum kepada orang lain pertama kali : umur 3 bulan
- bicara pertama kali : belum bisa bicara
2. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

 Ibu pasien mengatakan  Pasien dispnea Perubahan perfusi
nafas anaknya pendek  Pasien menangis jaringan
 Pasien kebiruan kardiopulmonal
 CRT : 5 detik
 AGD : Sa O2 89 %
 Adanya retraksi otot dada
saat bernafas
 Aritmia
 TD : 120 / 80 mmHg
 Ibu pasien mengatakan  Pasien menangis dan rewel Pola nafas tidak
anaknya sering Adanya retraksi otot dada efektif
menangis karena sulit saat bernafas
untuk bernafas Nafas pasien pendek
 Ibu pasien mengatakan RR : 50 x / menit
saat lahir anaknya tidak Denyut nadi : 162 x / menit
menangis kuat

 Ibu pasien mengatakan  Aritmia Intoleransi aktivitas

anaknya mengalami  Dipsnea
kelelahan karena  TD : 120 / 80 mmHg
bernafas  Denyut nadi : 162 x / menit
 Ibu pasien mengatakan
anaknya rewel

 Ibu pasien mengatakan  Pasien belum tumbuh gigi Keterlambatan

saat lahir anaknya tidak  Pasien belum bisa berjalan tumbuh kembang
menangis kuat  Pasien belum bisa berdiri
 Ibu pasien mengatakan  Pasien belum bisa duduk
anaknya belum tumbuh
gigi

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan kardiopulmonal
b. Pola nafas tidak efektif
c. Intoleransi aktivitas
d. Keterlambatan tumbuh kembang
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan kardiopulmonal b.d reduksi aliran darah d.d
Ibu pasien mengatakan nafas anaknya pendek, Pasien dispnea , Pasien
menangis, Pasien kebiruan, CRT : 5 detik, AGD : Sa O2 89 % , Adanya
retraksi otot dada saat bernafas, Aritmia, TD : 120 / 80 mmHg
2. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan energy ; perubahan pada suplai O 2
d.d Ibu pasien mengatakan anaknya sering menangis karena sulit untuk
bernafas, Ibu pasien mengatakan saat lahir anaknya tidak menangis kuat,
Pasien menangis dan rewel, Adanya retraksi otot dada saat bernafas, Nafas
pasien pendek, RR : 50 x / menit, Denyut nadi : 162 x / menit
3. Intoleransi aktivitas b.d kekurangan suplai O2 d.d Ibu pasien mengatakan
anaknya mengalami kelelahan karena bernafas, Ibu pasien mengatakan
anaknya rewel, Aritmia, Dipsnea, TD : 120 / 80 mmHg, Denyut nadi : 162
x / menit
4. Keterlambatan tumbuh kembang b.d perawatan tidak adekuat d.d Ibu
pasien mengatakan saat lahir anaknya tidak menangis kuat, Ibu pasien
mengatakan anaknya belum tumbuh gigi, Pasien belum tumbuh gigi,
Pasien belum bisa berjalan, Pasien belum bisa berdiri, Pasien belum bisa
duduk
III. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
a. Perubahan perfusi jaringan kardiopulmonal b.d reduksi aliran darah d.d
Ibu pasien mengatakan nafas anaknya pendek, Pasien dispnea , Pasien
menangis, Pasien kebiruan, CRT : 5 detik, AGD : Sa O2 89 %, Adanya
retraksi otot dada saat bernafas, Aritmia, TD : 120 / 80 mmHg
b. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan energy ; perubahan pada suplai
O2 d.d Ibu pasien mengatakan anaknya sering menangis karena sulit
untuk bernafas, Ibu pasien mengatakan saat lahir anaknya tidak
menangis kuat, Pasien menangis dan rewel, Adanya retraksi otot dada
saat bernafas, Nafas pasien pendek, RR : 50 x / menit, Denyut nadi :
162 x / menit
c. Intoleransi aktivitas b.d kekurangan suplai O2 d.d Ibu pasien
mengatakan anaknya mengalami kelelahan karena bernafas, Ibu pasien
mengatakan anaknya rewel, Aritmia, Dipsnea, TD : 120 / 80 mmHg,
Denyut nadi : 162 x / menit
d. Keterlambatan tumbuh kembang b.d perawatan tidak adekuat d.d Ibu
pasien mengatakan saat lahir anaknya tidak menangis kuat, Ibu pasien
mengatakan anaknya belum tumbuh gigi, Pasien belum tumbuh gigi,
Pasien belum bisa berjalan, Pasien belum bisa berdiri, Pasien belum
bisa duduk
2. Rencana Perawatan
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria
Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 05 Mei 2012 Perubahan perfusi Setelah diberikan  Catat keluhan rasa dingin,  Sensasi dingin
08.00 jaringan asuhan keperawatan pertahankan suhu menunjukan adanya
3x24 jam perfusi
kardiopulmonal b.d lingkungan, dan tubuh aliran darah perifer yang
jaringan pasien baik
reduksi aliran darah dengan KH : hangat sesuai indikasi tidak adekuat
 Ibu pasien
mengatakan nafas
 Awasi ketat untuk  Mengetahui komplikasi
anaknya tidak
pendek dan dapat terjadinya komplikasi transfuse seperti adanya
bernafas dengan baik tranfusi syok
 Pasien tidak
menangis
 CRT : 4 detik
 Kolaborasi pemberian  Membantu peningkatan
 TD : 110 / 60 mmHg
 AGD : Sa O2 90 % oksigen nasal kanul 3 liter kadar oksigen dalam
 Tidak terdapat tubuh
sianosis
 Kolaborasi pemeriksaan  Mengetahui kadar
laboratorium ; AGD oksigen dalam arteri
2 05 Mei 2012 Pola nafas tidak Setelah dilakukan  Kaji frekuensi kedalaman  Kecepatan biasanya
08.30 efektif b.d tindakan keperawatan pernafasan dan ekspansi mencapai kedalaman
dada. Catat upaya pernafasan pernafasan bervariasi
penurunan energy ; 3x24 jam pola nafas
termasuk penggunaan otot tergantung derajat
perubahan pada pasien efektif dengan bantu pernafasan / pelebaran gagal nafas. Ekspansi
suplai O2 KH : nasal dada terbatas yang
berhubungan dengan
 Ibu pasien
atelektasis dan atau
mengatakan anaknya nyeri dada
sedikit lebih mudah  Auskultasi bunyi nafas dan  Ronchi dan wheezing
catat adanya bunyi nafas menyertai obstruksi
untuk bernafas
seperti krekels, wheezing jalan nafas / kegagalan
 Nafas pasien normal pernafasan
 RR : 30 x / menit  Tinggikan kepala dan bantu  Duduk tinggi
mengubah posisi memungkinkan
 Denyut nadi : 160 x
ekspansi paru dan
/ menit memudahkan
 Tidak ada retraksi pernafasan
otot dada  Observasi pola batuk dan  Kongesti alveolar
karakter secret mengakibatkan batuk
sering/iritasi

3 05 Mei 2012 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan  Evaluasi respons pasien  Menetapkan
09.00 b.d kekurangan asuhan keperawatan terhadap aktivitas. Catat kebutuhan/kemampuan
 suplai O2 3x24 jam intoleransi laporan dyspnea peningkatan pasien dan
aktivitas pasien baik kelemahan/kelelahan dan memudahkan pilihan
dengan KH : perubahan tanda vital selama intervensi
 Ibu pasien dan setelah aktivitas
mengatakan  Jelaskan kepada orang tua  Tirah baring
anaknya tidak tentang pentingnya istirahat dipertahankan selama
mengalami dalam rencana pengobatan fase akut untuk
kelemahan dan perlunya keseimbangan menurunkan kebutuhan
 Ibu pasien aktivitas dan istirahat metabolik, menghemat
mengatakan energi untuk
anaknya tidak rewel penyembuhan
lagi  Dorong orang tua untuk  Pasien mungkin nyaman
 TD : 110 / 60 selalu memberikan kondisi dengan kepala tinggi
mmHg dan posisi yang nyaman atau menunduk kedepan
untuk tidur dan istirahat
 Denyut nadi : 160 x meja atau bantal
/ menit

4 05 Mei 2012 Keterlambatan Setelah dilakukan  Berikan kesempatan anak  Menumbuhkan rasa
09.30 untuk melaksanakan tugas percaya diri pada anak
tumbuh kembang tindakan keperawatan
perkembangan anak. dan memberikan
b.d perawatan tidak 3x24 jam tumbuh
kesempatan pada untuk
adekuat kembang anak tidak mengejar keterlambatan
terganggu dengan KH : sesuai dengan tumbang
anak
 Ibu pasien
mengatakan sudah  Lakukan tindakan  Mengejar keterlambatan
keperawatan sesuai dengan tumbang anak
bisa menangis kuat
kelompok usia tumbuh
 Pasien bisa duduk
kembang seperti di bawah ini :
 Pasien bisa berdiri
tapi dibantu oleh 1. 0 – 1 tahun
ibunya
 Berikan stimulasi dengan
menggunakan bermacam
mainan yang berwarna di
tempat tidur seperti
mobil, mainan dengan
musik, dan lain-lain.
 Pangku atau gendong
anak saat mau makan
dalam lingkungan yang
tenang.
 Berikan waktu istirahat
dan lakukan observasi
kepada orang tua selama
interaksi dan makan.
 Berikan perawatan secara
penuh (pengasuhan).
 Biarkan tangan dan kaki
 bebas jika
memungkinkan.

IV. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam No. Dx Tindakan keperawatan Evaluasi

05 Mei 2012 I  Mencatat keluhan rasa dingin, pertahankan  Ibu pasien mengatakan anaknya keluar keringat
08.00 dingin
suhu lingkungan, dan tubuh hangat sesuai
indikasi
08.20  Tidak ada komplikasi transfuse
  Mengawasi ketat untuk terjadinya
komplikasi tranfusi

08.40
 Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 liter
 Berkolaborasi pemberian oksigen

 AGD pasien abnormal

09.00
 Berkolaborasi pemeriksaan laboratorium ;
AGD
05 Mei 2012 II  Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan  Pernafasan pasien pendek dan cepat, terdapat retraksi
09.30 dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan otot dada saat bernafas
termasuk penggunaan otot bantu pernafasan
/ pelebaran nasal

 Tidak ada suara nafas tambahan hanya saja pasien

10.00  Mengsuskultasi bunyi nafas dan catat
kesulitan untuk bernafas
adanya bunyi nafas seperti krekels,
wheezing

 Posisi pasien yaitu trendelenberg

10.30  Meninggikan kepala dan bantu mengubah
posisi

 Ibu pasien mengatakan anaknya belum bisa batuk

10.40  Mengobservasi pola batuk dan karakter
untuk mengeluarkan cairan
secret
07 Mei 2012 III  Mengevaluasi respons pasien terhadap  Pasien terlihat kelelahan karena nafas pasien pendek
11.30 aktivitas. Catat laporan dyspnea peningkatan sehingga pasien sulit untuk bernafas
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda
vital selama dan setelah aktivitas

12.00  Menjelaskan kepada orang tua tentang

 Orang tua pasien mengatakan mengerti dan sedikit
pentingnya istirahat dalam rencana
membatasi aktivitas anaknya
pengobatan dan perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat

13.00  Mendorong orang tua untuk selalu  Orang tua pasien mengatakan selalu memberikan
memberikan kondisi dan posisi yang nyaman posisi dan kondisi yang nyaman untuk istirahat dan
untuk tidur dan istirahat tidur anaknya
05 Mei 2012 IV  Memberikan kesempatan anak untuk  Orang tua pasien menginginkan anaknya dapat
13.30 melaksanakan tugas perkembangan anak. bermain kembali seperti teman sebayanya

14.00  Melakukan tindakan keperawatan sesuai  Pasien lebih kooperatif bila didampingi dengan orang
tuanya
dengan kelompok usia tumbuh kembang seperti
di bawah ini :

1. 0 – 1 tahun

 Memberikan stimulasi dengan

menggunakan bermacam mainan yang
berwarna di tempat tidur seperti mobil,
mainan dengan musik, dan lain-lain.
 memangku atau gendong anak saat mau
makan dalam lingkungan yang tenang.
 Memberikan waktu istirahat dan lakukan
observasi kepada orang tua selama
interaksi dan makan.
 Memberikan perawatan secara penuh
(pengasuhan).
 Membiarkan tangan dan kaki bebas jika
memungkinkan.
V. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

06 Mei 2012 Perubahan perfusi jaringan kardiopulmonal b.d S : Ibu pasien mengatakan nafas anaknya tidak pendek,
10 .00 reduksi aliran darah dan dapat bernafas dengan baik

O : TD : 110 / 60 mmHg, CRT : 4 detik, Pasien tidak

menangis, AGD : Sa O2 89 %

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

06 Mei 2012 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan energy ; S : Ibu pasien mengatakan anaknya sedikit lebih mudah
10.30 perubahan pada suplai O2
untuk bernafas
O : RR : 30 x / menit, Denyut nadi : 160 x / menit,
Nafas pasien normal, tidak ada retraksi otot dada

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

06 Mei 2012 Intoleransi aktivitas b.d kekurangan suplai O2 S : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mengalami
11.00 kelemahan, Ibu pasien mengatakan anaknya tidak rewel
lagi

O : TD : 110 / 60 mmHg, Denyut nadi : 160 x / menit

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

06 Mei 2012 Keterlambatan tumbuh kembang b.d perawatan S : Ibu pasien mengatakan anaknya belum menangis kuat
11.30
tidak adekuat O : Pasien belum bisa duduk dan berdiri
A : Tujuan belum tercapai , masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk diagnose ke empat sesuai
intervensi sebelumnya.