ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

CP DENGAN BBLR

DI RUANG PERI RSU NEGARA

TANGGAL 08- 11 MARET 2012

Kasus :

Pada tanggal 8 maret 2012, pukul 19.00 wita seorang ibu yang berumur 16 tahun
melahirkan seorang anak laki-laki secara SC pada usia kehamilan 34 minggu karena
ketubannya sudah pecah dari 16.00 wita. Anak laki-laki berinisial CP yang diharikan
tanggal 8 maret 2012 pukul 19.00 wita langsung mendapat perawatan di ruang peri dan
di incubator, pada saat itu juga dilakukan pengkajian. Pada pengkajian data yang
didapatkan adalah berat bayi masih 2100 kg, panjangnya 39 cm, tangisan bayi sangat
lemah dan pucat, kulit bayi masih tampak tipis, kering dan keriput. Rambut bayi masih
tipis dan halus. Pernafasan bayi belum teratur dan terkadang mengalami apnea. RR :
68x/mnt, suhu 35,70C, Ibu pasien mengatakan anaknya kencing sebanyak ± 3 cc.,ubun-
ubun & sutura lebar. setelah 3 hari tanggal 11 maret 2012 pukul 08.00 wita ibu
mengatakn pergerakan bayinya kurang dan lemah Ibu mengatakan menangis lemah,
pergerakan bayi tampak kurang dan lemah, ibu mengatakan bayinya belum mau disusui,
reflex menghisap bayi tampak belum sempurna, reflek menelan dan batuk bayi tampak
belum sempurna, jaringan lemak di bawah kulit tipis, testis belum turun. Ibu mengatkan
pada saat hamil tidak pernah memeriksakan dirinya baik ke Posyandu atupun sarana
kesehatan lainnya karena keterbatasan ekonomi keluarga. Ibu juga mengatakn tidak
pernah ada keluhan pada saat hamil.
I. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20.00 maret 2012 pukul 19.00 wita di
ruang Peri RSU Negara dengan menggunakan metode wawancara (anamnesa),
observasi, Pemeriksaan fisik, dan catatan medis pasien.

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : CP
2. Tempat tgl lahir/usia : Negara, 08 Maret 2012
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. A g a m a : Hindu
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Melaya
7. Tgl masuk : 08 Maret 2012 (jam 19.00 wita)
8. Tgl pengkajian : 08 Maret 2012
9. Diagnose medic : Berat bayi lahir rendah
10. Rencana Terapi :-

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : I Komang Wiratama
b. U s i a : 18 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Buruh
e. A g a m a : Hindu
f. Alamat : Melaya

2. Ibu
a. Nama : Ni Kadek Supartini
b. U s i a : 16 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Buruh
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Melaya
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Keluhan Utama : pernafasan belum teratur, BB rendah : 2100 kg, panjang
39 cm, semua reflex belum sempurna.
- Riwayat Keluhan Utama : Bayi Cp mengalami Berat badan rendah setelah
kelahirannya di usia kehamilan 34 minggu dengan cara SC.
- Keluhan Pada Saat Pengkajian : berat bayi 2100 kg, panjangnya 39 cm,
tangisan bayi sangat lemah, kulit bayi masih tampak tipis, kering dan
keriput. Rambut bayi masih tipis dan halus. Pernafasan bayi belum teratur
dan terkadang mengalami apnea. RR : 80x/mnt, suhu 35,70C. pergerakan
bayi tampak kurang dan lemah, reflex menghisap bayi tampak belum
sempurna, reflek menelan dan batuk bayi tampak belum sempurna.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di : ibu tidak pernah

memriksakan kehamilannya karena keterbatasan ekonomi yan dialami
keluarga.
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk : ibu mengatakan tidak pernah ada keluhan pada saat
hamil.
c. Riwayat terkena radiasi : ibu mengatakan tidak pernah terkena radiasi
apapun.
d. Riwayat berat badan selama hamil : tidak pernah dilakukan karena
tidak pernah memeriksakan kehamilannya.
e. Riwayat Imunisasi TT : ibu mengatakan tidak pernah mendapatkan
imunisasi apapun karena tidak pernah memeriksakan dirinya ke tenaga
kesehatan.
f. Golongan darah ibu
g. Golongan darah ayah O
3. Natal
a. Tempat Melahirkan : RSU Negara
 b. Jenis Persalinan : Saecar (SC)
4. Post natal
a. Kondisi bayi :
- A : badan pucat (1)
- P : tidak teraba (0)
- G : lambat (1)
- A : lemas (0)
- R : lambat (1)

III. Pemeriksaan Fisik

Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pernafasan pasien tampak tidak teratur, rr : 68 x/menit, kadang-kadang
apnea.
2) Makan dan Minum
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah mendapatkan ASI karena
anaknya belum mau minum, dan hanya dibantu oleh bidan dalam
pemberian asupannya, reflex menelan pasien tampak belum sempurna.
3) Eleminasi (BAB & BAK)
a. Buang Air Besar (BAB)
Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 1 kali.
b. Buang Air Kecil (BAK)
Ibu pasien mengatakan anaknya kencing sebanyak ± 3 cc.
4) Istirahat dan tidur
Ibu mengatkan anaknya hanya tidur dan jarang bergerak. Pasien tampak
tidur di incubator.
5) Gerak dan Aktivitas
Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, pergerakannya kurang bahkan
tangisan bayinya lemah.
6) Kebersihan Diri
Ibu pasien mengatakan pasien hanya di lap oleh bidan karena ibu belum
berani memegang anaknya.

7) Pengaturan suhu tubuh

Suhu tubuh pasien 35,2o C.
 8) Rasa nyaman
Ibu mengatakan tampak tidak nyaman melihat keadaan bayinya yang di
incubator.
9) Rasa aman
Ibu mengatakn merasa aman kaalu dapat dekat dengan bayinya. Tapi ibu
juga merasakan cemas dengan keadaan bayinya yang tidak mau disusui.
10) Data sosial
Ibu pasien tampak memberika kasih sayang kepada bayinya dengan
lembut. Bayi tampak sedikit ada pergerakan.
11) Prestasi & Produktifitas
Ibu pasien mengatakan hanya tamatan SMP, dan ini merupakan anak
pertamanya.
12) Rekreasi
Ibu mengatakan tidak pernah rekreasi saat hamil, dan hanya bekerja saja.
13) Belajar
Ibu mengatakan tidak tahu dengan keadaan anaknya dan tkut karena
anaknya belum mau disusui.
14) Ibadah
Ibu pasien mengatakan sering melakukan ibadah karena ingin anaknya
cepat sembuh..

f. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1) Keadaan umum pasien
1) Bangun tubuh : fetal
2) Postur tubuh : Kecil
- Cara berjalan : tidak berjalan karena pasien masih bayi.
- Gerak motorik : gerak kadang-kadang lemah dan hanya
tidur.
3) Keadaan kulit
- Warna kulit : kulit bayi masih tampak tipis dan transparan
- Turgor kulit : kering dan keriput.
- Luka : Tidak adanya luka.
2) Gejala kardinal
- TD : tidak dapat dikaji
- Nadi : tidak teraba.
- Respirasi : 68 kali/menit
- Suhu : 35,7o C
3) Ukuran – ukuran lain
- BB sebelum MRS : 2100 g
- BB saat pengkajian : 2100 g
- TB : 39 cm
- Kepala
Rambut masih tipis, ubun-ubun & sutura lebar, distribusi rambut tidak
merata, tidak ada lesi.
- Mata
Bentuk mata simetris, belum bisa berkedip secara normal karena
reflek belum sempurna.
- Mulut
Bentuk simetris, warna bibir pucat, mukosa bibir kering, tidak adanya
jaringan parut.
- Leher
tidak adanya jaringan parut dan lesi, tidak adanya pembengkakan
kelenjar limfe, tidak adanya kaku kuduk.
- Thorak
Bentuk simetris, tidak adanya jaringan parut dan lesi, tidak teraba
adanya krepitasi, nyeri tekan tidak ada,pergerakan thorak kanan dan
kiri sama, pernafasan lambat, kadang-kadang apnea.
- Abdomen.
tidak ada acites, tidak adanya jaringan parut dan lesi
- Genetalia
testis belum turun
- Anus
Tidak ada kelainan pada anus.
- Ektremitas
 Atas dan bawah : lemah, semua reflex belum sempurna.
5) Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Pasien belum mendapatkan imuninsasi apapun.

A. Analisa Data

Data Objektif Data Subjektif Kesimpulan

Ibu mengatakan menangis lemah,
ibu mengataknan anaknya lemah
dan pucat.
Pernafasan bayi belum Pola nfas tidak efektif
teratur, mengalami apnea.
Pada saat lahir tangisan bayi
ibu CP sangat lemah. Bayi
tmpak pucat., RR : 68 x/mnt.

Ibu mengatakan kulit anaknya
keriput, ibu mengatakan kulit
anaknya kering. Ibu pasien
mengatakan anaknya kencing
sebanyak ± 3 cc.
Kulit bayi tampak tipis, Resiko tinggi gangguan
kering, keriput, dan keseimbangan cairan dan
elektrolit
transparan. Jaringan lemak
di bawah kulit tipis,

ibu mengatakan bayinya belum reflex menghisap bayi Perubahan nutrisi kurang
mau disusui, ibu mengatakan tampak belum sempurna, dari kebutuhan tubuh
asupan anaknya dibantu oleh
reflek menelan tampak
bidan.
belum sempurna dan batuk
bayi tampak belum
sempurna, BB : 2100 g, PB :
39 cm. ubun-ubun dan
sutura lebar.

Kulit bayi tampak tipis, Resiko tinggi hipotermi

kering, keriput, dan atau hipertermi
transparan. Jaringan lemak
di bawah kulit tipis, suhu :
35,70C. RR

B. Rumusan masalah
1. Pola nafas tidak efektif
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi

C. Dianosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya
ekspansi paru ditandai dengan Ibu mengatakan menangis lemah, ibu
mengataknan anaknya lemah dan pucat, Pernafasan bayi belum teratur,
mengalami apnea. Pada saat lahir tangisan bayi ibu CP sangat lemah.
Bayi tmpak pucat., RR : 68 x/mnt.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit ditandai dengan Ibu mengatakan
kulit anaknya keriput, ibu mengatakan kulit anaknya kering. Ibu pasien
mengatakan anaknya kencing sebanyak ± 3 cc, Kulit bayi tampak tipis,
kering, keriput, dan transparan. Jaringan lemak di bawah kulit tipis,
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi
dan intake yang kurang adekuat ditandai ibu mengatakan bayinya
belum mau disusui, ibu mengatakan asupan anaknya dibantu oleh
bidan.. reflex menghisap bayi tampak belum sempurna, reflek menelan
tampak belum sempurna dan batuk bayi tampak belum sempurna, BB :
2100 g, PB : 39 cm. ubun-ubun dan sutura lebar.
4. Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi berhubungan dengan imaturitas
fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan ditandai dengan
Kulit bayi tampak tipis, kering, keriput, dan transparan. Jaringan lemak
di bawah kulit tipis, suhu : 35,70C. RR : 68x/mnt.
D. Prioritas masalah
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya
ekspansi paru ditandai dengan Ibu mengatakan menangis lemah, ibu
mengataknan anaknya lemah dan pucat, Pernafasan bayi belum teratur,
mengalami apnea. Pada saat lahir tangisan bayi ibu CP sangat lemah.
Bayi tmpak pucat., RR : 68 x/mnt.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi
dan intake yang kurang adekuat ditandai ibu mengatakan bayinya
belum mau disusui, ibu mengatakan asupan anaknya dibantu oleh
bidan.. reflex menghisap bayi tampak belum sempurna, reflek menelan
tampak belum sempurna dan batuk bayi tampak belum sempurna, BB :
2100 g, PB : 39 cm. ubun-ubun dan sutura lebar..
3. Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi berhubungan dengan imaturitas
fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan ditandai dengan
Kulit bayi tampak tipis, kering, keriput, dan transparan. Jaringan lemak
di bawah kulit tipis, suhu : 35,70C. RR : 68x/mnt.
4. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit ditandai dengan Ibu mengatakan
kulit anaknya keriput, ibu mengatakan kulit anaknya kering. Ibu pasien
mengatakan anaknya kencing sebanyak ± 3 cc, Kulit bayi tampak tipis,
kering, keriput, dan transparan. Jaringan lemak di bawah kulit tipis,
 E. Rencana keperawatan
No Hari/tgl/jam Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1 kamis, 8 Pola nafas tidak efektif Tujuan : Setelah dilakukan - Berikan posisi kepala - Mempermudah dan membantu
maret 2012. berhubungan dengan tidak tindakan keperawatan sedikit ekstensi. bayi untuk melakukan
19.05 wita. adekuatnya ekspansi paru. selama 3 x 24 jam Pola pernafasan secara normal.
nafas yang efektif dengan - Berikan oksigen - Menghindari kekuragan atau
Kriteria Hasil : dengan metode yang kelebihan oksigen pada bayi.
sesuai.
 Nafas spontan,
- Observasi irama, - Mengobservasi irama,
adekuat
kedalaman dan kedalaman, dan frekuensi
 Tidak sesak.
frekuensi pernafasan pernafasan untuk mengetahui
adanya kelainan pernafasan.

2 Kamis P Perubahan nutrisi kurang Tujuan : Setelah dilakukan - Berikan ASI dengan - Memberikan ASI dapat
8maret 2012. dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan metode yang tepat. menambah BB dan asupan gizi
19.10 wita. berhubungan dengan tidak selama 3 x 24 jam bayi secara perlahan.
adekuatnya persediaan zat pemenuhan Nutrisi - Observasi dan catat - Mengetahui seberapa banyak
besi, kalsium, metabolisme adekuat. Dengan Kriteria toleransi minum. bayi dapat minum ASI.
yang tinggi dan intake yang hasil : - Timbang berat badan - Untuk mengetahui pertumbuhan
kurang adekuat setiap hari bayi sesui dengan umur.
 Berat badan naik 10-30
- Kolaborasi dalam - Memberikan bayi nutrisi yang
gram / hari.
  Tidak ada edema. pemberian total cukup bila bayi belum bisa
parenteral nutrition diberikan ASI.
kalau perlu.

3 Kamis Resiko tinggi hipotermi atau Tujuan : Setelah dilakukan - Rawat bayi dengan - Untuk mengcegah terjadinya
8maret 2012. hipertermi berhubungan tindakan keperawatan suhu lingkungan sesuai. hipotermi karena kulit bayi
19.15 wita. dengan imaturitas fungsi selama 3 x 24 jam Suhu masih tipis.
termoregulasi atau bayi stabil. Dengan - Hindarkan bayi kontak - Untuk mengcegah terjadinya
perubahan suhu lingkungan Kriteria hasil : langsung dengan benda hipotermi atau hipertermi karena
sebagai sumber kulit bayi masih tipis.
 Suhu 36,5 C -37,2 C
0 0
dingin/panas.
 Akral hangat - Ukur suhu bayi setiap 3 - Untuk mengetahui suhu tubuh
jam atau kalau perlu. bayi, sehingga dapat
memberikan suhu lingkungan
yang sesuai dengan suhu tubuh
bayi.
- Ganti popok bila basah. - Mencegah bayi mengalami
kedinginan dan mencegah
terjadinya iritasi kulit pada bayi.
4 Kamis Resiko tinggi gangguan Tujuan : Setelah dilakukan - Observasi turgor kulit. - Turgor kulit kurang elastic
8maret 2012. keseimbangan cairan dan tindakan keperawatan menandakan bayi kurang
19.20 wita elektrolit berhubungan selama 3 x 24 jam Hidrasi minum.
 dengan ketidakmampuan baik. Dengan Kriteria - Catat intake dan output. - Membandingkan antara cairan
ginjal mempertahankan Hasil : yang di minum dan yang
keseimbangan cairan dan dikeluarkan oleh bayi.
 Turgor kulit elastik
elektrolit - Kolaborasi dalam - Jika bayi belum sempurna
 Tidak ada edema
pemberian cairan intra dalam reflex menelan dapat
 Elektrolit darah dalam
vena dan elektrolit dikolaborasikan dengan
batas normal.
pemberian cairan intravena,
sehingga bayi tidak kekurangan
cairan.

F. Implementasi
Hari/tgl/jam No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Kamis ,8 Maret I
2012.
19.30 - Memberikan posisi kepala sedikit ekstensi. - Bayi tampak mulai bernafas secara
normal dengan pantauan
19.35 - Observasi irama, kedalaman dan frekuensi - Bayi tampak tidak menggunakan alat
pernafasan bantu nafas. dan tidak ada kelainan
pernafasan.
Jumat ,09 Maret II
2012.
08.00 - Memberikan ASI dengan metode yang tepat. - Ibu bayi tampak memberikan ASI pada
bayinya secara perlahan.
08.15 - Observasi dan catat toleransi minum. - Bayi tampak minum sedikit-sedikit
dengan pelan dengan jangka waktu 1
08.30 - Timbang berat badan setiap hari jam.
- BB bayi tampak mulai meninggkat
menjadi 2110 gram.
Kamis - III
minggu,08-11
Maret 2012.
19.30 - Rawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai. - Suhu tubuh bayi tampak mulai
meningkat dari 35,70C menjadi 360C.
19.35 - Hindarkan bayi kontak langsung dengan benda - Bayi tampak tenang di incubator dengan
sebagai sumber dingin/panas suhu ruangan yang sesuai.
22.00 - Ukur suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu. - Suhu bayi tampak meningkat.

minggu, 11 Maret IV
2012.
08.00 - Observasi turgor kulit. - Turgor kulit bayi sudah mulai lembab,
tidak kering, dan tidak keriput.
08.30 - Catat intake dan output. - Bayi tampak buang air keci dan besar
sesuai dengan intensitas masukan ASI
 yang diberikan.

G. Evaluasi
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Senin , 12 maret 2012. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan S : ibu pasien mengatakan bayi sudah bisa menangis.
10.00 tidak adekuatnya ekspansi paru
O : nafas bayi tampak sudah spontan, adekuat, dan tampak
tidak sesak.

A : tujuan tercapai.

P : pertahankan kondisi.
Senin , 12 maret 2012 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S : ibu bayi mengatkan bayinya sudah dapat minum ASI
10.15 berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan sedikit-sedikit.
zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan
O : Berat badan bayi tampak naik 10 gram,tampak tidak ada
intake yang kurang adekuat
edema pada tubuh.

A : tujuan tercapai.

P : pertahankan kondisi.
Senin , 12 maret 2012. Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi S : ibu bayi mengatakan bayinya sudah di rawat di incubator.
10.20 berhubungan dengan imaturitas fungsi O : suhu bayi Suhu 36 0C, bayi tampak tidak hipotermi.
termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan.
A : tujuan tercapai.

P : pertahankan kondisi.
Senin , 12 maret 2012. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan S : ibu pasien mengatakan keriput pada kulit tubuh bayinya
10.20 elektrolit berhubungan dengan ketidakmampuan sudah berkurang.
ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan O : Turgor kulit bayi sudah mulai elastic, tidak keript lagi,
elektrolit Tidak ada edema pada bagian tubuh.

A : tujuan tercapai.

P : pertahankan kondisi