PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .................
Jl. ...................................................

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ……………….

KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
NOMOR : ..............................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
PUSKESMAS ………

KEPALA PUSKESMAS ……..

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, puskesmas wajib

melakukan proses akreditasi
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
membentuk Tim Akreditasi Puskesmas ….. yang ditetapkan dengan
keputusan kepala Puskesmas ……..
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang pusat
kesehatan masyarakat
3. Permenkse No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
4. Kepmenkes HK.02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes 2015 -2019
5. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktoral Bina Upaya Kesehatan
Dasar, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian
Kesehatan RI, tahun 2014
6. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat
pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktoral Bina
Upaya Kesehatan Dasar, tahun 2015

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

KESATU : Membentuk tim akreditasi pada UPTD Puskesmas ……….Kabupaten Seram

Bagian Barat dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum dalam
lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksnakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, Tim
sebagaimana dimaksud Diktum KESATU bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas ……..
KEEMPAT : Bahwa hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas dibebankan
pada anggaran Puskesmas …….. tahun 2019
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : …………….
Pada tanggal : ...... Perbuari 2019

KEPALA PUSKESMAS …………..

KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

........................................
Nip.
 LAMPIRAN II

Keputusan Kepala Puskesmas ……..

Tentang Pembentukan Tim Akredetasi
Puskesmas……….
Nomor : ...........................
Tanggal : ......Perbuari 2019

TIM AKREDITASI PUSKESMAS ………..

1. Pokja I. Penyelengaraan Administrasi Manajemen (Admen)

Ketua :
Penanggung Jawab BAB :
1.
2.
3.
Anggota :

2. Pokja II. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Ketua :
Penanggung Jawab BAB :
1.
2.
3.
Anggota :

3. Pokja III. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Ketua :
Penanggung Jawab BAB :
1.
2.
3.
Anggota :

KEPALA PUSKESMAS ……….

KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

.............................................
Nip.
 LAMPIRAN II

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ……..

Tentang Pembentukan Tim Akredetasi
Puskesmas……….
Nomor : ...........................
Tanggal : ......Perbuari 2019

TIM AKREDITASI PUSKESMAS ……..

TUGAS POKOK

Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksnakan dan mengevaluasi peningkatan
mutu Puskemsas …….. melalui proses akreditasi puskesmas.

Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu
puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses yang dimaksud
meliputi diseminasi/sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi
dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standar dan dokumen, dan
lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen - dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Adminstrasi Manajemen Puskesmas (Admen)
1. Kebijakan kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertaman
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / Manual Mutu
4. Pedoman / Panduan teknis yang terkait dengan manajemen\
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perncanaan Tingkat Puskesams (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
7. Kerangka Acuan Kerja.

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing – masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana tahunan untuk masing – masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap - tiap UKM

C. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman pelayanan klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

URAIAN TUGAS

1. Pokja I. Penyelengaraan Administrasi Manajemen (Admen)

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas
Penanggungjawab : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan
BAB
manajemen puskesmas serta mengerjakan / membuat dokumen master
Bab I, II dan III
- Anggota : Merencanakan, Melaksanakan Dan Mengevaluasi Standar Akreditasi
Puskesmas Pada :
- Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
- Bab II. Kepemimpinan Dan Manjemen Puskesmas (KMP)
- Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
2. Pokja II. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
puskesmas.
Penanggungjawab : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan
BAB
upaya kesehatan masyarakat puskesmas serta mengerjakan /
membuat dokumen master Bab IV, V dan VI.
Anggota : Merencanakan, Melaksanakan Dan Mengevaluasi Standar Akreditasi
Puskesmas Pada :
- Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
- Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM)
- Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)

3. Pokja III

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan.
Penanggungjawab : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan
BAB
upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan / membuat dokumen
master Bab VII, VIII dan IX.
Anggota : Merencanakan, Melaksanakan Dan Mengevaluasi Standar Akreditasi
Puskesmas Pada :
- Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
- Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
- Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

KEPALA PUSKESMAS …………..

KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

........................................
Nip.