Definisi

Ensefalopati hepatik adalah sindrom yang diamati pada pasien dengan sirosis . Ensefalopati
hepatik didefinisikan sebagai spektrum kelainan neuropsikiatri pada pasien dengan disfungsi
hati, setelah pengecualian penyakit otak. [ 1 , 2 , 3 ] Ensefalopati hepar ditandai oleh perubahan
kepribadian, gangguan intelektual, dan tingkat kesadaran yang tertekan. [ 4 ] Prasyarat penting
untuk sindrom ini adalah pengalihan darah portal ke dalam sirkulasi sistemik melalui pembuluh
kolateral portosystemic. [ 5 ]Ensefalopati hepatik juga dideskripsikan pada pasien tanpa sirosis
dengan pirau portosystemic spontan atau buatan. Perkembangan ensefalopati hepatik
dijelaskan, sampai batas tertentu, oleh efek zat neurotoksik, yang terjadi pada pengaturan
sirosis dan hipertensi portal .
Tanda-tanda halus ensefalopati hepatik diamati pada hampir 70% pasien dengan sirosis. Gejala
mungkin melemahkan pada sejumlah besar pasien. Ensefalopati hati berlebihan terjadi pada
sekitar 30-45% pasien dengan sirosis. [ 6 ] Ini diamati pada 24-53% pasien yang menjalani
operasi shunt portosystemic.
Perkembangan ensefalopati hepatik berdampak negatif pada kelangsungan hidup
pasien. Terjadinya ensefalopati yang cukup parah untuk menyebabkan rawat inap dikaitkan
dengan probabilitas kelangsungan hidup 42% pada 1 tahun masa tindak lanjut dan 23% pada 3
tahun. [ 7 ]
Sekitar 30% pasien yang meninggal karena penyakit hati tahap akhir mengalami ensefalopati
yang signifikan, mendekati koma. [ 8 ]
Beban ekonomi ensefalopati hati sangat besar. Setelah asites, ensefalopati hepatik adalah
alasan paling umum kedua untuk rawat inap pasien sirosis di Amerika Serikat. [9 ] Ensefalopati
hepatik juga merupakan penyebab yang paling umum, mungkin dapat dicegah, untuk diterima
kembali. [ 9 ]Pengeluaran nasional AS yang terkait dengan rawat inap untuk ensefalopati hati
telah diperkirakan berkisar dari sekitar $ 1 miliar per tahun hingga ke atas $ 7 miliar per
tahun. [ 10 ,11 ]Biaya-biaya ini dapat meremehkan beban ekonomi sebenarnya dari ensefalopati
hepatik, dalam hal dampak negatif kondisi ini terhadap pekerjaan dan keuangan pasien dan
pengasuh mereka. [ 12 ]
Ensefalopati hepatik, yang menyertai onset akut disfungsi sintetik hati yang parah, adalah ciri
khas gagal hati akut (ALF). Gejala ensefalopati pada ALF dinilai menggunakan skala yang
sama dengan yang digunakan untuk menilai gejala ensefalopati
pada sirosis. Ensefalopati sirosisdan ALF memiliki banyak mekanisme patogen yang
sama. Namun, edema otak memainkan peran yang jauh lebih menonjol dalam ALF daripada
sirosis. Edema otak ALF dikaitkan dengan peningkatan permeabilitas sawar darah-otak,
gangguan osmoregulasi di dalam otak, dan peningkatan aliran darah otak. Pembengkakan sel
otak yang dihasilkan dan edema otak berpotensi fatal. Sebaliknya, edema otak jarang
dilaporkan pada pasien dengan sirosis. Ensefalopati ALF tidak dicakup dalam artikel ini tetapi
dibahas dalam Kegagalan Hati Akut .
Nomenklatur telah diusulkan untuk mengkategorikan ensefalopati hepatik. [ 13 ]Ensefalopati
hepatik tipe A menggambarkan ensefalopati yang terkait dengan gagal hati A. Ensefalopati
hepatik tipe B menggambarkan ensefalopati terkait dengan ypass B portal-sistemik dan tidak
ada penyakit hepatoseluler intrinsik. Tipe C ensefalopati hati menggambarkan ensefalopati
yang terkait dengan irrosis C dan hipertensi portal atau pintasan portal-sistemik. Ensefalopati
hepatik tipe C pada gilirannya dikategorikan sebagai episodik, persisten, atau minimal.
Untuk sumber daya pendidikan pasien, lihat Pusat Gangguan Pencernaan dan Pusat Infeksi ,
serta Sirosis .
Patogenesis
Sejumlah teori telah diajukan untuk menjelaskan perkembangan ensefalopati hepatik pada
pasien dengan sirosis. Beberapa peneliti berpendapat bahwa ensefalopati hepatik adalah
kelainan fungsi astrosit. Akun astrosit sekitar sepertiga dari volume kortikal. Mereka
memainkan peran kunci dalam pengaturan sawar darah-otak. Mereka terlibat dalam
mempertahankan homeostasis elektrolit dan dalam memberikan nutrisi dan prekursor
neurotransmitter ke neuron. Mereka juga berperan dalam detoksifikasi sejumlah bahan kimia,
termasuk amonia. [ 14 ]
Ini berteori bahwa zat neurotoksik, termasuk amonia dan mangan, dapat masuk ke otak dalam
pengaturan gagal hati. Zat neurotoksik ini kemudian dapat berkontribusi terhadap perubahan
morfologis pada astrosit. Pada sirosis, astrosit dapat mengalami astrositosis tipe II
Alzheimer. Di sini, astrosit menjadi bengkak. Mereka mungkin mengembangkan nukleus
pucat besar, nukleolus yang menonjol, dan marginasi kromatin. Pada ALF, astrosit juga bisa
menjadi bengkak. Perubahan lain dari astrositosis Alzheimer tipe II tidak terlihat pada
ALF. Tetapi, berbeda dengan sirosis, pembengkakan astrosit pada ALF mungkin sangat
ditandai untuk menghasilkan edema otak. Ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial dan, berpotensi, herniasi otak.
Pada akhir 1990-an, penulis dari University of Nebraska, menggunakan kateter epidural untuk
mengukur tekanan intrakranial (ICP), melaporkan peningkatan ICP pada 12 pasien dengan
sirosis lanjut dan koma hepatik tingkat 4 selama periode 6 tahun. [ 15 ] Edema serebral
dilaporkan pada CT scan otak pada 9 dari 12 pasien. Beberapa pasien merespon secara
sementara terhadap perawatan yang biasanya terkait dengan manajemen edema serebral pada
pasien dengan ALF. Intervensi termasuk peningkatan kepala tempat tidur, hiperventilasi,
manitol intravena, dan koma yang diinduksi fenobarbital.
Menurut pendapat penulis, pasien dengan ensefalopati yang memburuk harus menjalani CT
scan kepala untuk menyingkirkan kemungkinan lesi intrakranial, termasuk perdarahan. Tentu
saja, edema serebral, jika ditemukan, harus dikelola secara agresif. Insidensi sebenarnya dari
peningkatan ICP pada pasien dengan sirosis dan ensefalopati hati berat masih harus ditentukan.
Pekerjaan yang difokuskan pada perubahan ekspresi gen di otak telah dilakukan. [ 16 ] Gen yang
mengkode beragam protein transpor dapat diregulasi atau diturunkan regulasi menjadi sirosis
dan ALF. Sebagai contoh, pengkodean gen untuk reseptor benzodiazepine tipe perifer
diregulasi dengan baik pada sirosis dan ALF. Perubahan ekspresi gen seperti itu pada akhirnya
dapat menyebabkan gangguan neurotransmisi.
Ensefalopati hepatik juga dapat dianggap sebagai kelainan yang merupakan hasil akhir dari
akumulasi zat neurotoksik di otak. Neurotoksin yang diduga termasuk asam lemak rantai
pendek; mercaptans; neurotransmitter palsu, seperti tyramine, octopamine, dan beta-
phenylethanolamines; mangan; amonia; dan asam gamma-aminobutyric (GABA).
Hipotesis amonia
Amonia diproduksi di saluran pencernaan oleh degradasi bakteri amina, asam amino, purin,
dan urea. Enterosit juga mengubah glutamin menjadi glutamat dan amonia dengan aktivitas
glutaminase. [ 17 ]
Biasanya, amonia didetoksifikasi di hati dengan konversi ke urea oleh siklus Krebs-
Henseleit. Amonia juga dikonsumsi dalam konversi glutamat menjadi glutamin, suatu reaksi
yang tergantung pada aktivitas glutamin sintetase. Dua faktor berkontribusi terhadap
hiperamonemia yang terlihat pada sirosis. Pertama, ada penurunan massa hepatosit yang
berfungsi, menghasilkan lebih sedikit peluang bagi amonia untuk didetoksifikasi oleh proses
di atas. Kedua, shunting portosystemic dapat mengalihkan darah yang mengandung amonia
dari hati ke sirkulasi sistemik.
Sel-sel otot rangka yang normal tidak memiliki mesin enzimatik dari siklus urea tetapi
mengandung glutamin sintetase. Aktivitas glutamin sintetase pada otot sebenarnya meningkat
dalam pengaturan sirosis dan pirau portosystemic. Dengan demikian, otot rangka merupakan
situs penting untuk metabolisme amonia pada sirosis. Namun, pengecilan otot yang diamati
pada pasien dengan sirosis lanjut dapat mempotensiasi hiperamonemia.
Ginjal mengekspresikan glutaminase dan, sampai batas tertentu, berperan dalam produksi
amonia. Namun, ginjal juga mengekspresikan glutamin sintetase dan memainkan peran kunci
dalam metabolisme dan ekskresi amonia. [ 17 ]
Astrosit otak juga memiliki glutamin sintetase. Namun, otak tidak mampu meningkatkan
aktivitas sintetase glutamin dalam pengaturan hiperamonemia. Dengan demikian, otak tetap
rentan terhadap efek hiperamonemia.
Amonia memiliki beberapa efek neurotoksik. Ini dapat mengubah transit asam amino, air, dan
elektrolit melintasi astrosit dan neuron. Ini dapat merusak metabolisme asam amino dan
pemanfaatan energi di otak. Amonia juga dapat menghambat generasi potensial postsinaptik
yang bersifat merangsang dan menghambat. Peradangan (misalnya, sistemik, peradangan
saraf, endotoksemia) dalam hubungannya dengan amonia juga tampaknya memainkan peran
dalam ensefalopati hati pada pasien dengan sirosis, yang dapat menunjukkan bahwa berbagai
jenis terapi antiinflamasi menjadi pendekatan terapi yang potensial. [ 2 ]
Dukungan tambahan untuk hipotesis amonia berasal dari pengamatan klinis bahwa perawatan
yang menurunkan kadar amonia darah dapat meningkatkan gejala ensefalopati hepatik. [ 18 ]
Salah satu argumen yang menentang hipotesis amonia adalah pengamatan bahwa sekitar 10%
pasien dengan ensefalopati signifikan memiliki kadar amonia serum normal. Selain itu, banyak
pasien dengan sirosis memiliki kadar amonia yang meningkat tanpa bukti untuk
ensefalopati. Juga, amonia tidak menyebabkan perubahan klasik electroencephalographic
(EEG) yang terkait dengan ensefalopati hepatik ketika diberikan pada pasien dengan sirosis.
Hipotesis GABA
GABA adalah zat neuroinhibitory yang diproduksi di saluran pencernaan. Dari semua ujung
saraf otak, 24-45% mungkin GABAergik. Selama lebih dari 20 tahun, didalilkan bahwa
ensefalopati hepatik merupakan akibat dari peningkatan tonus GABAergik di otak. [ 19 ]Namun,
pekerjaan eksperimental mengubah persepsi mengenai aktivitas kompleks reseptor GABA
pada sirosis. [ 16 , 20 ]
Kompleks reseptor GABA mengandung situs pengikatan untuk GABA, benzodiazepin, dan
barbiturat. Diyakini bahwa ada peningkatan kadar GABA dan benzodiazepin endogen dalam
plasma. Bahan kimia ini kemudian akan melewati penghalang darah-otak yang dapat
diekstrapermeabel. Pengikatan GABA dan benzodiazepin ke kompleks reseptor GABA neuron
supersensitif memungkinkan masuknya ion klorida ke dalam neuron postsinaptik, yang
mengarah pada generasi potensial postsinaptik penghambatan.
Namun, penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa tidak ada perubahan dalam kadar
GABA atau benzodiazepine otak. Demikian pula, tidak ada perubahan dalam sensitivitas
reseptor kompleks reseptor GABA. [ 20 ]
Sebelumnya, diyakini bahwa pemberian flumazenil, sebuah antagonis reseptor
benzodiazepine, dapat meningkatkan fungsi mental pada pasien dengan ensefalopati
hepatik. Sekarang tampak bahwa flumazenil meningkatkan fungsi mental hanya dalam
sebagian kecil pasien sirosis.
Kompleks reseptor GABA neuronal mengandung situs pengikatan untuk
neurosteroid. Beberapa peneliti berpendapat bahwa neurosteroid memainkan peran kunci
dalam ensefalopati hati. [ 1 ]
Dalam model eksperimental, neurotoksin, seperti amonia dan mangan, meningkatkan produksi
reseptor benzodiazepine tipe periferal (PTBR) dalam astrosit. [ 21 ] PTBR, pada gilirannya,
merangsang konversi kolesterol menjadi pregnenolon menjadi neurosteroid. Neurosteroid
kemudian dilepaskan dari astrosit. Mereka mampu mengikat reseptor mereka dalam kompleks
reseptor GABA neuronal dan dapat meningkatkan neurotransmisi penghambat.
Satu studi membandingkan tingkat berbagai bahan kimia dalam jaringan otak yang diotopsi
dari pasien dengan sirosis yang telah meninggal karena koma hepatik atau meninggal tanpa
bukti ensefalopati hepatik. Peningkatan kadar allopregnanolone, metabolit neuroaktif dari
pregnenolon, ditemukan di jaringan otak pasien yang meninggal karena koma
hepatik. [ 22 ] Kadar ligan reseptor benzodiazepine di otak tidak meningkat secara signifikan
pada pasien dengan atau tanpa koma. Pekerjaan ini lebih lanjut meningkatkan peran
neurosteroid dalam ensefalopati hati.
Reversibilitas ensefalopati hati
Secara klasik, ensefalopati hati dianggap sebagai kondisi reversibel. Pasien tampak membaik
dengan terapi obat (misalnya, laktulosa atau rifaximin) atau transplantasi hati. Namun, sebuah
studi baru-baru ini menilai pasien sirosis yang tampaknya pulih dari episode ensefalopati hati
terang-terangan. Setelah pengujian psikometri hati-hati, ditemukan bahwa pasien yang
membaik secara klinis ini memiliki gangguan kognitif residual dibandingkan dengan pasien
sirosis dengan baik ensefalopati hepatik minimal atau tanpa ensefalopati. [ 23 ]
Pada tahun 2009, Sotil et al mengevaluasi 39 pasien yang telah menjalani transplantasi hati
sekitar 1,5 tahun sebelum penelitian. 25 pasien yang memiliki ensefalopati hepatik sebelum
transplantasi, secara keseluruhan, berkinerja lebih buruk pada tes psikometri dibandingkan 14
pasien yang tidak memiliki riwayat ensefalopati terbuka sebelum transplantasi. [ 24 ]
Pada 2011, Garcia-Martinez et al menilai fungsi kognitif pada 52 pasien yang telah menjalani
transplantasi hati. Fungsi kognitif global setelah transplantasi lebih buruk pada pasien dengan
riwayat sirosis yang diinduksi alkohol, pasien dengan diabetes, dan pasien dengan riwayat
ensefalopati hepatik sebelum transplantasi. Selain itu, volume otak (sebagaimana dinilai oleh
MRI) setelah transplantasi lebih kecil pada pasien dengan riwayat ensefalopati hepatik sebelum
transplantasi dibandingkan pada pasien tanpa ensefalopati terbuka. [ 25 ] Ini adalah temuan
provokatif yang membutuhkan penyelidikan tambahan.
Gambaran Klinis Ensefalopati Hepatik
Dua kategori luas ensefalopati hati adalah ensefalopati hati rahasia (CHE) dan terbuka
(OHE) [ 3 ] ; CHE terutama terkait dengan hasil yang buruk. [ 3 , 4 ]
Penilaian gejala ensefalopati hati dilakukan sesuai dengan apa yang disebut sistem klasifikasi
West Haven, sebagai berikut [ 26 ] :
 Grade 0 - Ensefalopati hepatik minimal (juga dikenal sebagai CHE [ 27 ] dan sebelumnya
dikenal sebagai ensefalopati hepatik subklinis); kurangnya perubahan kepribadian atau
perilaku yang terdeteksi; perubahan minimal dalam memori, konsentrasi, fungsi
intelektual, dan koordinasi; asterixis tidak ada.
 Tingkat 1 - Kurangnya kesadaran sepele; rentang perhatian yang
diperpendek; penambahan atau pengurangan gangguan; hipersomnia, insomnia, atau
pembalikan pola tidur; euforia, depresi, atau lekas marah; kebingungan
ringan; memperlambat kemampuan untuk melakukan tugas-tugas mental
 Tingkat 2 - Kelesuan atau apatis; disorientasi; perilaku yang tidak pantas; bicara tidak
jelas; asteriks yang jelas; kantuk, lesu, defisit besar dalam kemampuan untuk melakukan
tugas-tugas mental, perubahan kepribadian yang jelas, perilaku yang tidak pantas, dan
disorientasi intermiten, biasanya mengenai waktu
  Grade 3 - Somnolent tetapi dapat dibangkitkan; tidak dapat melakukan tugas
mental; disorientasi tentang waktu dan tempat; kebingungan yang
ditandai; amnesia; sesekali amarah; pidato saat ini tetapi tidak bisa dipahami
 Grade 4 - Koma dengan atau tanpa respons terhadap rangsangan yang menyakitkan
Dengan ensefalopati hepatik minimal, pasien mungkin memiliki kemampuan normal di bidang
memori, bahasa, konstruksi, dan keterampilan motorik murni. Namun, pasien dengan
ensefalopati hepatik minimal menunjukkan gangguan perhatian yang kompleks dan
berkelanjutan. Mereka mungkin mengalami keterlambatan dalam waktu reaksi pilihan. Mereka
bahkan mungkin memiliki gangguan kebugaran untuk mengemudi. [ 28 ,29 , 30 ] Biasanya, pasien
dengan ensefalopati hepatik minimal memiliki fungsi normal pada tes status mental standar
tetapi tes psikometri abnormal. Tes neurofisiologis yang umum digunakan adalah tes koneksi
angka, tes simbol angka, tes desain blok, dan tes waktu reaksi terhadap cahaya atau suara
(misalnya, tes flicker kritis).
Pasien dengan ensefalopati hati derajat 1 biasanya menunjukkan penurunan memori jangka
pendek dan konsentrasi pada pengujian status mental. Namun, ensefalopati hati derajat 1
mungkin sulit didiagnosis. Kehadiran disorientasi dan asterixis adalah karakteristik dari
ensefalopati hati grade 2. [27 , 31 ]
Batas antara ensefalopati hati rahasia dan terbuka sedang digambar ulang. Sampai beberapa
tahun terakhir, istilah ensefalopati hepatik "terbuka" diaplikasikan pada pasien dengan
ensefalopati grade 1 hingga 4. Sekarang, pasien dengan ensefalopati hati derajat 0 dan 1
dikatakan "rahasia"; pasien dengan grade 2 sampai 4 ensefalopah hati dikatakan
"terbuka". [ 27 , 31 ]
Dalam hal temuan pemeriksaan fisik asterixis, harus ditekankan bahwa tremor yang mengepak
dari ekstremitas juga diamati pada pasien dengan uremia, insufisiensi paru, dan toksisitas
barbiturat.
Beberapa pasien dengan ensefalopati hepatik menunjukkan bukti fetor hepaticus, aroma apak
yang manis yang diyakini sebagai penyebab sekunder dari pernafasan merkaptan.
Temuan pemeriksaan fisik potensial lainnya termasuk hiperventilasi dan penurunan suhu
tubuh.
Gejala ekstrapiramidal — termasuk tremor, bradikinesia, kekakuan roda gigi, dan gaya berjalan
yang terseret — telah dideskripsikan pada pasien dengan pirau portosystemic. [ 32 ,33 ] Gejala-
gejala ini mungkin atau mungkin tidak terkait dengan hiperammonemia. Didalilkan bahwa
deposisi mangan dalam ganglia basal dapat mempengaruhi pasien untuk mengalami gejala-
gejala ini. [ 32 ]Namun, beberapa pasien dengan "fenotip Parkinsonian ensefalopati hepatik"
dapat merespons pengobatan dengan rifaximin. [ 33]
Kondisi neurologis lain yang mungkin terlihat dalam pengaturan shunting portosystemic
adalah myelopathy hati. Ini adalah kondisi langka yang telah dijelaskan pada pasien dengan
sirosis dengan tingkat keparahan yang berbeda-beda, pasien yang telah menjalani operasi shunt
portosystemic atau pembuatan shunt portosystemic intrahepatic transjugular (TIPS), dan pasien
noncirrhotic dengan shunt portosystemic. Pasien dapat datang dengan kelemahan ekstremitas
bawah, kesulitan berjalan, paraparesis spastik, dan hiperrefleksia. [ 34 ] Meskipun pasien
biasanya mengalami ensefalopati hepatik yang bersamaan, ini tidak berubah-ubah. [ 35]Gejala
mungkin cepat progresif pada beberapa pasien. Defisit neurologis biasanya tidak menanggapi
terapi medis standar untuk ensefalopati hati. Peningkatan neurologis telah dijelaskan setelah
TIPS ditutup [ 35 ] dan setelah transplantasi hati. [ 34 ]
Kelainan Laboratorium pada Ensefalopati Hepatik
Level amonia darah yang meningkat adalah kelainan laboratorium klasik yang dilaporkan pada
pasien dengan ensefalopati hepatik. [ 18] Temuan ini dapat membantu mendiagnosis pasien
sirosis dengan benar yang mengalami perubahan status mental. Namun, pengukuran amonia
serial lebih rendah dari penilaian klinis dalam mengukur peningkatan atau penurunan pada
pasien yang sedang menjalani terapi untuk ensefalopati hepatik. Memeriksa tingkat amonia
pada pasien dengan sirosis yang tidak memiliki ensefalopati hati tidak memiliki
kegunaan. Hanya spesimen darah arteri atau vena gratis yang harus diuji saat memeriksa kadar
amonia. Darah yang diambil dari ekstremitas tempat tourniquet telah diterapkan dapat
memberikan tingkat amonia yang salah ketika dianalisis.
Perubahan EEG klasik yang terkait dengan ensefalopati hepatik adalah gelombang frekuensi
rendah dengan amplitudo tinggi dan gelombang trifasik. Namun, temuan ini tidak spesifik
untuk ensefalopati hati. Ketika aktivitas kejang harus disingkirkan, EEG dapat membantu
dalam pemeriksaan awal pasien dengan sirosis dan mengubah status mental.
Respons visual yang ditimbulkan juga menunjukkan pola klasik yang terkait dengan
ensefalopati hepatik. Namun, tes ini tidak umum digunakan secara klinis.
Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) studi otak mungkin
penting dalam mengesampingkan lesi intrakranial ketika diagnosis ensefalopati hati
dipertanyakan. [ 36 ] MRI memiliki keuntungan tambahan karena mampu menunjukkan
hiperintensitas globus pallidus pada gambar T1-weighted, sebuah temuan yang umumnya
dijelaskan dalam ensefalopati hepatik. [ 37 , 38] Temuan ini dapat berkorelasi dengan
peningkatan deposisi mangan di bagian otak ini.
Endapan Umum Ensefalopati Hepatik
Beberapa pasien dengan riwayat ensefalopati hepatik mungkin memiliki status mental normal
saat dalam perawatan. Yang lain memiliki gangguan memori kronis meskipun manajemen
medis. Kedua kelompok pasien mengalami episode ensefalopati yang memburuk. Faktor
pencetus yang umum adalah sebagai berikut: [ 26 ]
Gagal ginjal: Gagal ginjal menyebabkan penurunan pembersihan urea, amonia, dan senyawa
nitrogen lainnya.
Pendarahan gastrointestinal: Kehadiran darah di saluran pencernaan bagian atas menghasilkan
peningkatan penyerapan amonia dan nitrogen dari usus. Pendarahan dapat menyebabkan
hipoperfusi ginjal dan gangguan fungsi ginjal. Transfusi darah dapat menyebabkan hemolisis
ringan, dengan hasil peningkatan kadar amonia darah.
Infeksi: Infeksi dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal dan peningkatan katabolisme
jaringan, yang keduanya meningkatkan kadar amonia darah.
Konstipasi: Sembelit meningkatkan produksi usus dan penyerapan amonia.
Pengobatan: Obat-obatan yang bekerja pada sistem saraf pusat, seperti opiat, benzodiazepin,
antidepresan, dan agen antipsikotik, dapat memperburuk ensefalopati hepatik.
Terapi diuretik: Penurunan tingkat serum potassium dan alkalosis dapat memfasilitasi konversi
NH 4 + ke NH 3 . Di lembaga penulis, hipovolemia yang diinduksi diuretik adalah alasan paling
umum untuk pasien dengan ensefalopati hati yang sebelumnya terkontrol dengan baik untuk
datang ke ruang gawat darurat dengan fungsi mental yang memburuk.
Kelebihan protein diet: Ini adalah penyebab ensefalopati hepatik yang jarang terjadi.
Diagnosis Banding untuk Ensefalopati Hepatik
Membedakan ensefalopati hati dari penyebab akut dan kronis lainnya dari perubahan status
mental mungkin sulit pada pasien dengan sirosis. Keputusan untuk melakukan studi neurologis
tambahan harus didasarkan pada keparahan disfungsi mental pasien, kehadiran temuan
neurologis fokal (diamati jarang pada pasien dengan ensefalopati hepatik), dan responsifitas
pasien terhadap uji coba empiris dengan agen katarsik. Bahkan pasien dengan ensefalopati hati
yang parah harus menunjukkan peningkatan yang stabil dalam disfungsi mental setelah
memulai pengobatan dengan laktulosa.
Diagnosis banding dari ensefalopati adalah sebagai berikut [ 39 ] :
 Lesi intrakranial, seperti hematoma subdural, perdarahan intrakranial, stroke, tumor, dan
abses
 Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, dan abses intrakranial
  Ensefalopati metabolik, seperti hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, anoksia,
hiperkarbia, dan uremia
 Hiperamonemia dari penyebab lain, seperti ureterosigmoidostomi dan kelainan siklus
urea yang diturunkan
 Ensefalopati toksik dari asupan alkohol, seperti keracunan akut, penarikan alkohol, dan
ensefalopati Wernicke
 Ensefalopati toksik dari obat-obatan, seperti hipnotik sedatif, antidepresan, agen
antipsikotik, dan salisilat
 Sindrom otak organik
 Ensefalopati postseizure
Manajemen Ensefalopati Hepatik
Pertimbangan Pendekatan
Pendekatan pada pasien dengan ensefalopati hepatik tergantung pada keparahan perubahan
status mental dan kepastian diagnosis. Sebagai contoh, seorang pasien dengan sirosis yang
diketahui dan keluhan ringan dari penurunan konsentrasi dapat dilayani dengan baik oleh uji
empiris rifaximin atau lactulose dan kunjungan kantor tindak lanjut untuk memeriksa
efeknya. Namun, pasien yang datang ke gawat darurat dengan ensefalopati hati yang parah
membutuhkan pendekatan yang berbeda. Rekomendasi manajemen umum meliputi yang
berikut:
 Singkirkan penyebab nonhepatik dari perubahan fungsi mental.
 Pertimbangkan untuk memeriksa kadar amonia arteri dalam penilaian awal pasien rawat
inap dengan sirosis dan dengan gangguan fungsi mental. Kadar amoniak lebih jarang
digunakan pada pasien rawat jalan yang stabil.
 Endapan ensefalopati hati, seperti hipovolemia, gangguan metabolisme, perdarahan
gastrointestinal, infeksi, dan sembelit, harus diperbaiki.
 Hindari obat yang menekan fungsi sistem saraf pusat, terutama benzodiazepin. Pasien
dengan agitasi berat dan ensefalopati hepatik dapat menerima haloperidol sebagai obat
penenang. Memperlakukan pasien yang datang bersama dengan penghentian alkohol dan
ensefalopati hepatik sangat menantang. Pasien-pasien ini mungkin memerlukan terapi
dengan benzodiazepin bersamaan dengan laktulosa dan terapi medis lainnya untuk
ensefalopati hepatik.
 Pasien dengan ensefalopati berat (yaitu, kelas 3 atau 4) yang berisiko aspirasi harus
menjalani intubasi endotrakeal profilaksis. Mereka dikelola secara optimal di unit
perawatan intensif.
Sebagian besar terapi saat ini dirancang untuk mengobati hiperamonemia yang merupakan ciri
khas dari sebagian besar kasus ensefalopati hepatik.
Perawatan untuk Mengurangi Produksi Amoniak Usus
Diet
Pada akhir abad ke-19, diakui bahwa pemberian makanan berprotein tinggi kepada anjing yang
telah menjalani operasi shunt portosystemic dapat menghasilkan gejala koordinasi abnormal
dan pingsan pada hewan yang dirawat.
Pada abad ke-20, diet rendah protein secara rutin direkomendasikan untuk pasien dengan
sirosis, dengan harapan mengurangi produksi amonia usus dan mencegah eksaserbasi
ensefalopati hepatik. Konsekuensi yang jelas adalah memburuknya malnutrisi energi-protein
yang sudah ada sebelumnya. Pembatasan protein mungkin tepat pada beberapa pasien segera
setelah gejala yang parah (yaitu, ensefalopati hepatik episodik). Namun, pembatasan protein
jarang dibenarkan pada pasien dengan sirosis dan ensefalopati hati persisten. Memang,
kekurangan gizi adalah masalah klinis yang lebih serius daripada ensefalopati hepatik bagi
banyak pasien ini.
Dalam pengalaman penulis, itu adalah pasien yang jarang yang tidak toleran terhadap diet
tinggi protein. Sebagian besar pasien dengan ensefalopati hati kronis ringan menoleransi lebih
dari 60-80 g protein per hari. Lebih lanjut, satu penelitian memberikan diet kaya protein (> 1,2
g / kg / hari) untuk pasien dengan penyakit lanjut yang menunggu transplantasi hati , tanpa
menyebabkan gejala ensefalopati yang parah. [ 40 ] Studi lain mengacak pasien dengan
ensefalopati episodik parah baik untuk diet rendah protein atau diet tinggi protein, diberikan
melalui tabung nasogastrik. [ 41 ]Semua pasien menerima rejimen neomisin yang sama per
tabung nasogastrik. Fungsi mental meningkat pada tingkat yang sama pada kedua kelompok
perlakuan. Yang penting, pasien yang menerima diet rendah protein memiliki bukti
peningkatan pemecahan protein selama durasi penelitian.
Diet yang mengandung protein nabati tampaknya lebih dapat ditoleransi daripada diet yang
kaya protein hewani, terutama protein yang berasal dari daging merah. Ini mungkin karena
peningkatan kandungan serat makanan, katarsis alami, dan penurunan kadar asam amino
aromatik. Asam amino aromatik, sebagai prekursor neurotransmitter palsu tyramine dan
octopamine, dianggap menghambat neurotransmisi dopaminergik dan memperburuk
ensefalopati hepatik.
Penulis merekomendasikan agar pasien mengkonsumsi ayam dan ikan yang dimasak dengan
baik selain protein nabati. Pasien yang kekurangan gizi dianjurkan untuk menambahkan
suplemen nutrisi cair yang tersedia secara komersial ke dalam makanan mereka. Pasien jarang
memerlukan perawatan khusus dengan suplemen oral atau enteral yang kaya akan asam amino
rantai cabang.
Untuk mengevaluasi efek menguntungkan dan berbahaya dari asam amino rantai cabang
(BCAA) versus intervensi kontrol untuk orang dengan ensefalopati hati, Gluud dan rekannya
melakukan tinjauan sistematis yang melibatkan 16 uji klinis acak yang mencakup 827 peserta
dengan ensefalopati hepatik. Hasil primer termasuk kematian (semua penyebab), ensefalopati
hepatik (jumlah orang tanpa manifestasi peningkatan ensefalopati hepatik), dan efek
samping. Kelompok kontrol menerima plasebo / tanpa intervensi, diet, laktulosa, atau
neomisin. Dalam 15 uji coba, semua peserta memiliki sirosis. Analisis menunjukkan bahwa
BCAA memiliki efek menguntungkan pada ensefalopati hati. Para penulis tidak menemukan
efek BCAA pada mortalitas, kualitas hidup, atau parameter gizi, tetapi mereka
merekomendasikan uji coba tambahan untuk mengevaluasi hasil ini. [ 42 ]
Cathartics
Lactulose (beta-galactosidofructose) dan lactilol (beta-galactosidosorbitol) adalah disakarida
yang tidak dapat diserap yang telah digunakan secara klinis sejak awal 1970-an (yang terakhir
tidak tersedia di Amerika Serikat). Mereka terdegradasi oleh bakteri usus menjadi asam laktat
dan asam organik lainnya.
Laktulosa tampaknya menghambat produksi amonia usus dengan sejumlah
mekanisme. Konversi laktulosa menjadi asam laktat dan asam asetat menghasilkan
pengasaman lumen usus. [ 43 , 44 ] Ini mendukung konversi amonia (NH 3 ) menjadi amonium
(NH 4 +); karena impermeabilitas relatif yang dihasilkan dari membran, ion NH 4 + tidak
mudah diserap, sehingga tetap terperangkap dalam lumen kolon, dan ada pengurangan dalam
plasma NH 3 . [ 43 , 44 , 45 ] Pengasaman usus menghambat kuman koliform ammoniagenik,
menyebabkan peningkatan kadar laktobasili nonammoniagenik. [ 43 ] Laktulosa juga berfungsi
sebagai katarsis, mengurangi beban bakteri kolon.
Dosis laktulosa awal adalah 30 mL oral, setiap hari atau dua kali sehari. Dosis dapat
ditingkatkan sesuai toleransi. Pasien harus diinstruksikan untuk mengurangi dosis laktulosa
jika diare, kram perut, atau kembung. Pasien harus menggunakan laktulosa secukupnya
sehingga memiliki 2-4 tinja yang longgar per hari.
Harus sangat hati-hati saat meresepkan laktulosa. Overdosis dapat menyebabkan ileus, diare
berat, gangguan elektrolit, dan hipovolemia. Hipovolemia mungkin cukup parah sehingga
dapat menyebabkan gejala ensefalopati.
Dosis laktulosa dosis tinggi (mis. 30 mL q2-4j) dapat diberikan secara oral atau dengan selang
nasogastrik pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan ensefalopati hati yang
berat. Laktulosa dapat diberikan sebagai enema pada pasien yang koma dan tidak dapat minum
obat melalui mulut. Dosis yang disarankan adalah 300 mL laktulosa plus 700 mL air, diberikan
sebagai retensi enema setiap 4 jam sesuai kebutuhan.
Lactulose telah menjadi subjek dari puluhan uji klinis selama hampir 4 dekade. Banyak
percobaan kecil menunjukkan kemanjuran obat dalam pengobatan ensefalopati hati. Sebuah
meta-analisis kontroversial yang diterbitkan pada tahun 2004 bertentangan dengan uji coba ini
dan pengalaman klinis kebanyakan dokter. [ 46 ] Saat menilai uji coba acak berkualitas tinggi,
laktulosa tidak lebih efektif daripada plasebo untuk memperbaiki gejala ensefalopati. Dalam
uji coba yang membandingkan laktulosa dengan antibiotik (misalnya, neomisin, rifaximin),
laktulosa sebenarnya lebih rendah daripada terapi antibiotik.
Pada tahun-tahun berikutnya, beberapa uji acak telah menyelidiki kembali kemanjuran
laktulosa.
Pada pasien dengan ensefalopati hepatik minimal, laktulosa lebih efektif daripada plasebo
dalam hal meningkatkan kinerja pasien pada tes psikometri. [ 47 , 48 ]
Laktulosa dipelajari dalam uji coba acak besar sebagai pencegahan sekunder terhadap
ensefalopati terbuka berulang. [ 49 , 50 ]Dalam studi oleh Sharma et al, pasien yang sedang pulih
dari hepatic encephalopahty secara acak menerima laktulosa (n = 61) atau plasebo (n =
64). Selama rata-rata tindak lanjut 14 bulan, 12 pasien (19,6%) pada kelompok laktulosa
mengembangkan ensefalopati hati terang-terangan dibandingkan dengan 30 pasien (46,8%)
pada kelompok plasebo ( P = 0,001). Para penulis menyimpulkan bahwa laktulosa secara
efektif mencegah terulangnya ensefalopati hati terang-terangan pada pasien dengan sirosis. [ 49 ]
Laktulosa juga tampaknya efektif sebagai profilaksis primer terhadap pengembangan
ensefalopati hati terbuka, [ 51 ] meskipun beberapa dokter di Amerika Serikat akan
menganjurkan penggunaan laktulosa untuk indikasi ini.
Sebuah meta-analisis terbaru yang diterbitkan pada tahun 2013 mencakup penelitian ini dan
menegaskan kegunaan laktulosa dalam pengelolaan ensefalopati hepatik. [ 52 ]
Antibiotik
Neomisin dan antibiotik lain, seperti metronidazol, vankomisin oral, paromomisin, dan
kuinolon oral, diberikan dalam upaya mengurangi konsentrasi kolon bakteri amoniak. Dosis
neomisin awal adalah 250 mg oral 2-4 kali sehari. Dosis setinggi 4000 mg / d dapat
diberikan. Neomisin biasanya dicadangkan sebagai agen lini kedua, setelah memulai
pengobatan dengan laktulosa. Pengobatan jangka panjang dengan aminoglikosida oral ini
memiliki risiko menginduksi ototoksisitas dan nefrotoksisitas karena beberapa penyerapan
sistemik.
Rifaximin (Xifaxan), turunan rifampisin yang tidak dapat diserap, telah digunakan di Eropa
selama lebih dari 20 tahun untuk berbagai indikasi gastrointestinal. Beberapa uji klinis telah
menunjukkan bahwa rifaximin dengan dosis 400 mg yang diminum 3 kali sehari sama
efektifnya dengan laktulosa atau laktitol dalam meningkatkan gejala ensefalopati
hepatik. [ 46 , 53 , 54 ]Demikian pula, rifaximin sama efektifnya dengan neomisin dan
paromomisin. Rifaximin memiliki profil tolerabilitas yang sebanding dengan plasebo. Itu
ditoleransi lebih baik daripada kedua cathartics dan antibiotik nonabsorbable
lainnya. Mekanisme potensial untuk aktivitas klinis rifaximin adalah efeknya pada fungsi
metabolisme mikrobiota usus, daripada perubahan kelimpahan bakteri relatif. [ 55 ]
Pada tahun 2004, rifaximin menerima persetujuan dari FDA di Amerika Serikat untuk
pengobatan diare pada pelancong. Pada tahun 2005, ia menerima status obat yatim sebagai
pengobatan untuk ensefalopati hati. Pada bulan Maret 2010, rifaximin disetujui oleh FDA
untuk mengurangi kekambuhan ensefalopati hepatik. Persetujuan didasarkan pada uji klinis
fase 3 yang dilakukan oleh Bass et al. [ 56 ]
Bass et al mengevaluasi kemampuan rifaximin untuk mengurangi risiko berulangnya
ensefalopati hati (HE). [ 56 ] Dalam uji klinis double-blind, terkontrol plasebo, multinasional,
fase 3 ini, 299 pasien menerima rifaximin 550 mg atau BID plasebo. Setiap kelompok juga
menerima laktulosa. Episode terobosan HE terjadi pada 22% pasien yang diobati dengan
rifaximin dan 46% pasien dengan plasebo ( P <0,001). Rawat inap terkait HE terjadi pada 14%
pasien yang diobati dengan rifaximin dan 23% pasien yang diobati dengan plasebo ( P = 0,01).
Edema perifer dan mual dijelaskan pada beberapa pasien yang diobati dengan rifaximin. Ada
juga pertanyaan apakah pengobatan jangka panjang dengan rifaximin dapat menginduksi
resistensi mikroba. Sejauh ini, resistensi mikroba belum dilaporkan pada pasien yang
menggunakan obat. Masih belum jelas apakah diare yang disebabkan oleh Clostridium
difficile terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada pasien yang diobati rifaximin daripada
pasien yang tidak diobati. Dalam studi oleh Bass et al, 2 pasien yang diobati rifaximin dan tidak
ada pasien yang diobati dengan plasebo mengembangkan infeksi C difficile . [ 56 ]
Rifaximin juga diperiksa pada pasien dengan ensefalopati hepatik minimal. Dalam sebuah
penelitian besar oleh Sidhu et al, rifaximin lebih efektif daripada plasebo dalam hal
meningkatkan kinerja pasien pada tes psikometri dan dalam hal meningkatkan kualitas hidup
yang berhubungan dengan kesehatan. [ 57 ]
Perawatan untuk Meningkatkan Izin Amoniak
L-ornithine L-aspartate (LOLA)
LOLA (Hepa-Merz) tersedia di Eropa dalam formulasi intravena dan oral. Ini tidak tersedia di
Amerika Serikat. LOLA adalah garam yang stabil dari 2 asam amino penyusunnya. L-ornithine
menstimulasi siklus urea, yang mengakibatkan hilangnya amonia. Baik l-ornithine dan l-
aspartate adalah substrat untuk glutamat transaminase. Administrasi mereka menghasilkan
peningkatan kadar glutamat. Amonia kemudian digunakan dalam konversi glutamat menjadi
glutamin oleh glutamin sintetase. LOLA terbukti efektif dalam mengobati ensefalopati hepatik
di sejumlah uji coba Eropa. [ 58 , 59 ]
Seng
Kekurangan seng sering terjadi pada sirosis. Bahkan pada pasien yang tidak kekurangan zink,
pemberian zink berpotensi untuk meningkatkan hiperammonemia dengan meningkatkan
aktivitas ornithine transcarbamylase, enzim dalam siklus urea. Peningkatan ureagenesis
selanjutnya menyebabkan hilangnya ion amonia.
Seng sulfat dan seng asetat telah digunakan dengan dosis 600 mg per oral setiap hari dalam uji
klinis. Ensefalopati hepatik membaik dalam 2 penelitian [ 60 ] ; tidak ada peningkatan fungsi
mental dalam 2 penelitian lain. [ 61 ]
Sodium benzoat, natrium fenilbutirat, natrium fenil asetat, gliserol fenilbutirat
Sodium benzoate berinteraksi dengan glisin untuk membentuk hippurate. Ekskresi ginjal
berikutnya dari hippurate menghasilkan hilangnya ion amonia. Dosis natrium benzoat pada 5
g per oral dua kali sehari dapat secara efektif mengendalikan ensefalopati hati. [ 62]Penggunaan
obat dibatasi oleh risiko kelebihan garam dan rasa yang tidak menyenangkan. Obat, juga
digunakan sebagai pengawet makanan, tersedia melalui banyak produsen bahan kimia khusus
di seluruh Amerika Serikat. Penulis membatasi penggunaannya pada pasien dengan gejala
ensefalopati parah. Namun, menurut pendapat penulis, dosis natrium benzoat serendah 2,5 g
secara oral tiga kali per minggu secara signifikan meningkatkan fungsi mental pada pasien
rawat jalan yang memiliki gejala ensefalopati persisten meskipun ada terapi dengan laktulosa
dan rifaximin.
Sodium phenylbutyrate dikonversi menjadi phenylacetate. Phenylacetate, pada gilirannya,
bereaksi dengan glutamin untuk membentuk phenylacetylglutamine. Zat kimia ini selanjutnya
diekskresikan dalam urin, dengan hilangnya ion amonia. Sodium phenylbutyrate (Buphenyl),
sodium phenylacetate intravena dalam kombinasi dengan sodium benzoate (Ammonul), dan
glycerol phenylbutyrate (Ravicti) disetujui oleh FDA untuk pengobatan hyperammonemia
yang berhubungan dengan gangguan siklus urea. [ 63 ] Yang terakhir saat ini dalam uji klinis
pada pasien sirosis dengan ensefalopati hati. [ 64 ]
Dalam uji coba fase II yang melibatkan 178 pasien dengan sirosis (termasuk 59 yang sudah
memakai rifaximin) yang telah mengalami dua atau lebih kejadian ensefalopati hepatik (HE)
dalam 6 bulan sebelumnya, gliserol fenilbutirat (GPB), dengan dosis 6 mL per oral dua kali
lipat. setiap hari, secara signifikan mengurangi proporsi pasien yang mengalami peristiwa HE,
waktu ke acara pertama, dan total kejadian. [65 ]Selain itu, GPB dikaitkan dengan lebih sedikit
rawat inap HE. Untuk pasien yang tidak menggunakan rifaximin saat pendaftaran, GPB
mengurangi proporsi pasien dengan kejadian HE, waktu untuk kejadian pertama, dan total
kejadian. Amonia plasma secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menggunakan GPB
dibandingkan pasien yang menggunakan plasebo. Kejadian buruk terjadi pada proporsi yang
sama dari pasien dalam kelompok GPB dan plasebo. Para penulis menyimpulkan bahwa
hasilnya melibatkan amonia dalam patogenesis HE dan menyarankan bahwa GPB memiliki
potensi terapeutik pada populasi pasien ini. [ 65 ]
L-karnitin
L-karnitin memperbaiki gejala ensefalopati hati pada beberapa penelitian kecil pada pasien
dengan sirosis. [ 66 ] Apakah obat tersebut bekerja dengan meningkatkan kadar amonia darah
atau apakah itu bekerja secara terpusat mungkin dengan mengurangi penyerapan amonia otak
masih belum jelas. [67 ]
Perawatan untuk Meningkatkan Gangguan Tidur
Gangguan tidur lebih sering terjadi pada pasien dengan sirosis daripada pada subyek
kontrol. Apakah ini berhubungan dengan ensefalopati hati atau tidak. Sebuah percobaan
membandingkan histamin H1 blocker hydroxyzine dengan plasebo pada pasien dengan sirosis
dan ensefalopati hepatik minimal. [ 68 ] Efisiensi tidur dan kualitas tidur subjektif pasien
meningkat pada pasien yang menerima hidroksizin (25 mg) pada waktu tidur. Namun, tidak
ada peningkatan yang menyertai dalam kognisi, yang diukur dengan tes neurofisiologis. Para
penulis mendesak agar berhati-hati ketika meresepkan hidroksizin, karena risiko memperburuk
ensefalopati pada beberapa pasien.
Post-TIPS Ensefalopati Hepatik
Ensefalopati hati terlihat pada sekitar 1 dari 3 pasien yang menjalani pembuatan shunt
portosystemic intrahepatik transjugular (TIPS). Biasanya, gejala ensefalopati pasca-TIPS
dikontrol dengan baik dengan penggunaan rifaximin atau laktulosa. Namun, gejala ensefalopati
pasca-TIPS dapat mendalam pada beberapa kasus. Dalam sebuah penelitian oleh Fanelli et al,
12 dari 189 pasien yang menjalani TIPS mengembangkan ensefalopati yang refrakter terhadap
terapi konvensional dengan laktulosa. Pasien-pasien ini kemudian menjalani penempatan
polytetrafluoroethylene (ePTFE) berbentuk balon yang dapat diupgrade dalam bentuk jam
pasir di dalam shunt asli. Gejala ensefalopati sembuh pada semua pasien selama 18-26 jam ke
depan. [ 69 ]Tentu saja, prosedur seperti itu tidak diharapkan untuk memperbaiki kondisi
keseluruhan pasien. Pada akhir dari rata-rata 74 minggu masa tindak lanjut, hanya 5 dari 12
pasien yang tetap hidup dan dalam kondisi klinis yang baik.
Ensefalopati Hepatik Minimal
Subjek ensefalopati hepatik minimal — juga dikenal sebagai ensefalopati hepatik terselubung
— telah menarik perhatian yang semakin meningkat. Ensefalopati hepatik minimal
menggambarkan keadaan disfungsi kognitif tingkat rendah yang terjadi pada sebanyak 70%
pasien dengan sirosis. [ 70 ] Ini mungkin ditandai dengan penurunan perhatian dan fungsi
eksekutif, serta kecepatan psikomotorik dan aktivitas visuomotor. Biasanya, pasien dan orang-
orang di sekitar pasien, termasuk dokter, tidak menyadari bahwa kondisinya ada. Ensefalopati
hepatik minimal terdeteksi melalui pengujian psikometrik (misalnya, tes koneksi angka, uji
simbol angka, tes desain blok, waktu reaksi terhadap cahaya atau suara, dan waktu reaksi
terhadap gangguan dalam suatu tugas). [ 71, 72 , 73 ]
Ensefalopati hepatik minimal kemungkinan merupakan hasil dari hiperammonemia. Kadar
amonia yang meningkat terdeteksi pada sebagian besar pasien. Demikian pula, perubahan
neurologis halus ensefalopati hepatik minimal dapat ditingkatkan dengan pemberian
laktulosa. [ 74 ] Ensefalopati hepatik minimal merupakan pertimbangan diagnostik yang penting
pada pasien dengan sirosis. Ini terkait dengan penurunan kualitas hidup, [ 75 ] peningkatan risiko
jatuh, [ 76 ] dan gangguan kemampuan untuk mengoperasikan kendaraan bermotor. [ 77 , 78]Untuk
alasan ini, sejumlah penulis telah mengangkat kekhawatiran bahwa istilah "minimal" dapat
meremehkan kondisi ini dan telah mengusulkan bahwa tahap penyakit ini dinamai berganti
nama menjadi ensefalopati rahasia. [ 27 ]
Dua artikel telah mencatat bahwa rifaximin dapat membantu pasien dengan ensefalopati
hepatik minimal. Sidhu et al menemukan bahwa pengobatan rifaximin menyebabkan
peningkatan kualitas hidup terkait kesehatan. [ 57 ] Bajaj et al mencatat bahwa rifaximin
menyebabkan penurunan kesalahan mengemudi dibandingkan dengan plasebo ketika pasien
dengan ensefalopati hepatik minimal mengoperasikan simulator mengemudi. [ 79 ]
Pada saat ini, tidak ada pedoman yang membahas pengujian dan pengobatan ensefalopati
hepatik minimal pada pasien dengan sirosis. Tes neuropsikometrik biasanya digunakan untuk
mendiagnosis ensefalopati hepatik minimal dapat memakan waktu dan tidak praktis untuk
dilakukan di kantor dokter yang sibuk. Demikian pula, tidak ada konsensus yang dicapai
tentang bagaimana dokter harus mendekati masalah kebugaran pasien dengan ensefalopati
hepatik minimal untuk menggerakkan mobil. [80 ]