PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

DOKTER PENGELOLA KLINIK DENGAN PEMILIK SARANA KLINIK

Pada hari ini, hari _____ tanggal _____ bulan _____ tahun telah terjadi Perjanjian Kerja Sama antara
:

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas diri sendiri, sebagai dokter pengelola klinik yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas dirinya sendiri, sebagai pemilik sarana klinik yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu:

Bahwa PIHAK PERTAMA melakukan tugas pengabdian profesi dengan mengelola sebuah Klinik yang
mempergunakan sarana dari PIHAK KEDUA.

Sehubungan dengan hal tersebut Para Pihak sepakat mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Sama
ini dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Maksud dan tujuan Kerjasama ini adalah Untuk mengelola dan menjalankan sebuah KLINIK dengan
nama Balai Pengobatan _____ yang berlokasi di Jalan _____ Nomor _____ , Kecamatan _____
Kabupaten _____ .

Pasal 2

a. Dalam Kerja Sama ini PIHAK PERTAMA mengusahakan diperolehnya Izin-izin lain yang berkaitan
dengan Klinik. PIHAK PERTAMA menyumbangkan tenaga, kepandaian, keahlian, keterampilan,
dan kecakapan di bidang farmasi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan
sumpah jabatannya.
b. Bangunan yang menjadi milik dan atau berada dalam penguasaan dari PIHAK KEDUA beralih
penguasaan dengan sistem sewa atau kotrak kepada PIHAK PERTAMA dengan cara PIHAK
PERTAMA melakukan pembayaran dengan memberikan sharing profit kepada PIHAK KEDUA 10%
dari profit pemeriksaan pasien dan 25% dari profit penjualan obat

Pasal 3

a. Pengelolaan klinik dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Pengelolaan klinik sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor _____, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor: _____, serta ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan sumpah
jabatannya, diubah dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: _____ .

Pasal 4

a. PIHAK PERTAMA berkewajiban serta bertanggung jawab sepenuhnya untuk mengelola Klinik
meliputi :
 Bidang pelayanan kesehatan.
 Bidang material.
 Bidang administrasi dan keuangan.
 Bidang ketenagaan.
 Bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi Klinik.
b. PIHAK PERTAMA sebagai pengelola klinik berhak dan berkuasa mewakili kerja sama ini (Klinik) di
dalam dan di luar Pengadilan tentang segala hal dan kejadian, dan berhak mengikat Klinik
dengan pihak lain, dan pihak lain dengan klinik serta menjalankan segala tindakan, akan tetapi
dengan ketentuan harus mendapatkn persetujuan dari PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tindakan-tindakan :
 Meminjam dan atau meminjamkan uang;
 Mengikat Klinik sebagi Penjamin;
 pembelian, penjualan, kecuali penjualan sehari-hari yang berhubungan dengan
pelayanan Klinik kepada masyarakat atau barang-barang baik yang bergerak maupun
yang tidak bergerak.
 Menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan Klinik;
Haruslah mendapat persetujuan dari PIHAK KEDUA.
c. Apabila tindakan tersebut dilakukan PIHAK KEDUA haruslah mendapat persetujuan dari PIHAK
PERTAMA. Persetujuan cukup dibuktikan dengan surat yang ditanda tangani atau turut ditanda
tangani akta/surat yang berkenaan oleh PIHAK KEDUA/PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan pengelolaan Klinik bertanggung jawab penuh terhadap apa
yang dikelolanya.
e. PIHAK KEDUA bertanggung jawab hanya sampai dengan jumlah bagiannya yang dimasukan dalam
kerja sama ini.
f. Pengelola keuangan merupakan kewenanga PIHAK PERTAMA dan harus diatur sedemikian rupa,
sehingga dapat menjamin kerja sama yang baik antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
 Pasal 5

a. PIHAK PERTAMA wajib menjalankan tugasnya selama klinik dibuka sesuai dengan tupoksi
b. Bilamana PIHAK PERTAMA berhalangan untuk sementara selama jam kerja Klinik, maka PIHAK
PERTAMA dapat menunjuk Dokter pendamping.
c. Bilamana PIHAK PERTAMA dan Dokter Pendamping berhalangan melakukan tugasnya, maka
penunjukkan tersebut tunduk pada ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: _____ ,
diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: _____ . PIHAK PERTAMA
turut bertanggung jawab atas segala tindakan dari Dokter Pendamping dan/atau Dokter
Pengganti.
d. Bilamana tidak ada dokter pengganti yang dapat menggantikan tugas maka klinik harus ditutup
dan tidak boleh beroperasional tanpa terkecuali

Pasal 6

a. Dalam pengelolaan Klinik ini wajib dibuat pembukuan yang sebaik-baiknya dan menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.
b. Hasil bersih yang diperoleh Klinik selama bulan berjalan dibagi pada akhir bulan, dengan
perincian seperti yang telah disebutkan pada Pasal 2, atau dengan cara lain yang disetujui oleh
kedua belah pihak.
c. Apabila terjadi kerugian akibat peristiwa tak terduga (force majeur) antara lain bencana alam,
pencurian, dan lain-lain maka menjadi tanggung jawab kedua belah pihak.

Pasal 7

a. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu _____ (_____) tahun terhitung sejak
tanggal diberikan Surat Izin Klinik oleh Kantor Dinas Kesehatan _____ .
b. Perjanjian Kerja Sama ini berakhir karena:
 Berakhirnya jangka waktu kerja sama;
 Dicabutnya Surat Izin Klinik oleh yang berwajib karena;
 Melakukan Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi;
 PIHAK PERTAMA berhalangan menjalankan tugasnya lebih dari _____ (_____) tahun
berturut-turut, PIHAK PERTAMA meninggal dunia.
 PIHAK PERTAMA mengembalikan Surat Izin Ke Kantor Dinas Kesehatan.
c. Menyimpang dari ketentuan di atas, masing-masing pihak berhak mengakhiri kerja sama ini
dengan memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis 3 (tiga) bulan sebelumnya, serta
segala sesuatu yang berhubungan dengan pengunduran diri tersebut akan diselesaikan secara
musyawarah, PIHAK PERTAMA calon pengganti dicari oleh (PIHAK PERTAMA/PIHAK KEDUA/kedua-
duanya). Apabila tidak dapat memperoleh PIHAK PERTAMA Pengganti, Dokter Pengelola berhak
menutup Klinik dan menyerahkan Surat Izin Ke Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten _____ .
 Pasal 9

a. Dalam hal terjadi sengketa dalam pelaksanaan dan atau penafsiran Perjanjian ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah dan dengan penuh itikad baik.
b. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya kedua belah pihak memilih domisili yang tetap
dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri _____ .

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas, dan
masing-masing pihak mendapatkan 1 eksemplar yang sama kekuatan hukumnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

_____________ ___________

SAKSI-SAKSI

_______________ _________________