LAPORAN SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEPRESI DENGAN PSIKOSIS AKUT DI

WISMA BIMA RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

Untuk Memenuhi Tugas Kelompok

Praktik Profesi Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :

Siwi Aji Pramudhita 15/359157/KU/16480

Sofyan Adetya Perkasa 13/359159/KU/16482
Reza FajarAmalia 15/390630 /KU/18347
Ghina Kusumawati 15/390584/KU/18390
Diva Viya Febriana 15/390672/KU/18384

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2016
 DEPRESI DAN PSIKOTIK

A. DEFINISI DEPRESI
Depresi adalah suatu kelainan alam perasaan berupa hilangnya minat atau kesenangan
dalam aktivitas-aktivitas yang biasa dan pada waktu yang lampau (Townsend,1998:179).
Rentang respon emosi individu dapat berfluktuasi dalam rentang respon emosi dari adaptif
sampai maladaptif. Respon depresi merupakan emosi yang maladaptif (Keliat,1996:2).

B. JENIS-JENIS DEPRESI
Penggolongan depresi dapat dibedakan (Wilkinson,1995:18 - 26):
1. Menurut gejalanya
a. Depresi neurotik
Depresi neurotik biasanya terjadi setelah mengalami peristiwa yang menyedihkan
tetapi yang jauh lebih berat daripada biasanya. Penderitanya seringkali dipenuhi
trauma emosional yang mendahului penyakit misalnya kehilangan orang yang
dicintai, pekerjaan, milik berharga, atau seorang kekasih. Orang yang menderita
depresi neurotik bisa merasa gelisah, cemas dan sekaligus merasa depresi. Mereka
menderita hipokondria atau ketakutan yang abnormal seperti agrofobia tetapi
mereka tidak menderita delusi atau halusinasi.
b. Depresi psikotik
Secara tegas istilah 'psikotik' harus dipakai untuk penyakit depresi yang berkaitan
dengan delusi dan halusinasi atau keduanya.
c. Psikosis depresi manik
Depresi manik biasanya merupakan penyakit yang kambuh kembali disertai
gangguan suasana hati yang berat. Orang yang mengalami gangguan ini
menunjukkan gabungan depresi dan rasa cemas tetapi kadang-kadang hal ini dapat
diganti dengan perasaan gembira, gairah, dan aktivitas secara berlebihan
gambaran ini disebut 'mania'.
d. Pemisahan diantara keduanya
Para dokter membedakan antara depresi neurotik dan psikotik tidak hanya
berdasarkan gejala lain yang ada dan seberapa terganggunya perilaku orang
tersebut.
2. Menurut Penyebabnya
a. Depresi reaktif
 Pada depresi reaktif, gejalanya diperkirakan akibat stres luar seperti kehilangan
seseorang atau kehilangan pekerjaan.
b. Depresi endogenus
Pada depresi endogenous, gejalanya terjadi tanpa dipengaruhi oleh faktor lain.
c. Depresi primer dan sekunder
Tujuan penggolongan ini adalah untuk memisahkan depresi yang disebabkan
penyakit fisik atau psiatrik atau kecanduan obat atau alkohol (depresi 'sekunder')
dengan depresi yang tidak mempunyai penyebab-penyebab ini (depresi 'primer').
Penggolongan ini lebih banyak digunakan untuk penelitian tujuan perawatan.
3. Menurut arah penyakit
a. Depresi tersembunyi
Diagnosa depresi tersembunyi (atau atipikal) kadang-kadang dibuat bilamana
depresi dianggap mendasari gangguan fisik dan mental yang tidak dapat
diterangkan, misalnya rasa sakit yang lama tanpa sebab yang nyata atau
hipokondria atau sebaliknya perilaku yang tidak dapat diterangkan seperti wanita
lanjut usia yang suka mengutil.
b. Berduka
Proses kesedihan itu wajar dan merupakan reaksi yang diperlukan terhadap suatu
kehilangan. Proses ini membuat orang yang kehilangan itu mampu menerima
kenyataan tersebut, mengalami rasa sakit akibat kesedihan yang menimpa,
menderita putusnya hubungan dengan orang yang dicintai dan penyesuaian
kembali.
c. Depresi pascalahir
Banyak wanita kadang-kadang mengalami periode gangguan emosional dalam 10
hari pertama setelah melahirkan bayi ketika emosi mereka masih labil dan mereka
merasa sedih dan suka menangis. Seringkali hal itu berlangsung selama satu atau
dua hari kemudian berlalu.
d. Depresi dan manula
Usia tua merupakan saat meningkatnya kerentanan terhadap depresi. Namun,
kadang-kadang depresi pada manula ditutupi oleh penyakit fisik dan cacat tubuh
seperti penglihatan atau pendengaran yang terganggu. Oleh karena itu, sangatlah
penting untuk mengingat kemungkinan terjadinya penyakit depresi pada orang
tua.
C. FAKTOR PREDISPOSISI DEPRESI
Terdapat 2 teori untuk menjelaskan faktor pendukung terjadinya depresi:
1. Teori Biologis
a. Genetik. Dari sejumlah penyelidikan yang telah dilakukan ditemukan bahwa
terdapat dukungan keterlibatan herediter dalam penyakit depresi. Luasnya akibat
pada pokoknya tampak menjadi lebih tinggi diantara individu-individu yang
memiliki hubungan keluarga dengan kelainan tersebut daripada diantara populasi
umum (DSM-III-R, 1987).
b. Biokimia. Ketidakseimbangan elektrolit tampak memainkan peranan dalam
penyakit depresif. Suatu kesalahan hasil metabolisme dalam perubahan natrium
dan kalium di dalam neuron. Teori biokimia yang lainnya menyangkut biogenik
amin norepinefrin, dopamin, dan serotinin. Tingkatan zat-zat kimia ini mengalami
defisiensi dalam individu dengan penyakit depresif.
2. Teori Psikososial
a. Psikoanalisa. Teori ini (Klein, 1934) melibatkan suatu ketidakpuasan dalam
hubungan awal ibu-bayi sebagai suatu predisposisi untuk penyakit depresif.
Kebutuhan bayi tidak terpenuhi, suatu kondisi yang digambarkan sebagai suatu
kehilangan. Respons berduka belum terpecahkan, dan kemarahan dan permusuhan
ditunjukkan kepada diri sendiri. Ego tetap lemah, sementara superego meluas dan
menjadi menghukum.
b. Kognitif. Ahli teori-teori ini (Beck et al, 1979) yakin bahwa penyakit depresif
terjadi sebagai suatu hasil dari kelainan kognitif. Kelainan proses pikir membantu
perkembangan evaluasi diri individu. Persepsi merupakan ketidakadekuatan dan
ketidakberhargaan. Pandangan untuk masa depan merupakan suatu kepesimisan
keputusasaan.
c. Teori Pembelajaran. Teori ini (seligman, 1973) mengemukakan bahwa penyakit
depresif dipengaruhi oleh keyakinan individu bahwa ada kurang kontrol atau
situasi-situasi kehidupannya. Ini dianggap bahwa keyakinan ini muncul dari
pengalaman-pengalaman yang mengakibatkan kegagalan (baik yang dirasakan
atau yang nyata). Setelah sejumlah kegagalan, individu merasa tidak berdaya
untuk berhasil dalam usaha-usaha yang keras, dan oleh karena itu berhenti
mencoba. Pembelajaran ketidakberdayaan ini digambarkan sebagai suatu
predisposisi untuk penyakit depresif.
 d. Teori Kehilangan Objek. Teori ini (Bowly, 1973) menyatakan bahwa penyakit
depresif terjadi jika pribadi tersebut terpisah dari atau ditolak orang terdekat
selama 6 bulan pertama kehidupan. Proses ikatan diputuskan, dan anak menarik
diri dari orang lain dan lingkungan.

D. FAKTOR PENCETUS
Ada empat sumber utama stresor yang dapat mencetuskan gangguan alam perasaan
(Sundeen,Stuart,1998:260):
1. Kehilangan keterikatan, yang nyata atau yang dibayangkan, termasuk kehilangan
cinta, seseorang, fungsi fisik, kedudukan, atau harga diri. Karena elemen aktual dan
simbolik melibatkan konsep kehilangan, maka persepsi pasien merupakan hal yang
sangat penting.
2. Peristiwa besar dalam kehidupan sering dilaporkan sebagai pendahulu episode
depresi dan mempunyai dampak terhadap masalah-masalah yang dihadapi sekarang
dan kemampuan menyelesaikan masalah.
3. Peran dan ketegangan peran telah dilaporkan mempengaruhi perkembangan depresi,
terutama pada wanita.
4. Perubahan fisiologik diakibatkan oleh obat-obatan atau berbagai penyakit fisik,
seperti infeksi, neoplasma, dan gangguan keseimbangan metabolik, dapat
mencetuskan gangguan alam perasaan.

E. PENGELOLAAN DEPRESI
1. Terapi fisik
a. Obat
Secara umum, semua obat antidepresan sama efektivitasnya. Pemilihan jenis antidepresan
ditentukan oleh pengalaman klinikus dan pengenalan terhadap berbagai jenis
antidepresan. Biasanya pengobatan dimulai dengan dosis separuh dosis dewasa, lalu
dinaikkan perlahan-lahan sampai ada perbaikan gejala.
b. Terapi Elektrokonvulsif (ECT)
Untuk pasien depresi yang tidak bisa makan dan minum, berniat bunuh diri atau retardasi
hebat maka ECT merupakan pilihan terapi yang efektif dan aman. ECT diberikan 1- 2 kali
seminggu pada pasien rawat nginap, unilateral untuk mengurangi confusion/memory
problem.Terapi ECT diberikan sampai ada perbaikan mood (sekitar 5 - 10 kali),
dilanjutkan dengan anti depresan untuk mencegah kekambuhan.
2. Terapi Psikologik
a. Psikoterapi
Psikoterapi individual maupun kelompok paling efektif jika dilakukan bersama-sama
dengan pemberian antidepresan. Baik pendekatan psikodinamik maupun kognitif
behavioursama keberhasilannya. Meskipun mekanisme psikoterapi tidak sepenuhnya
dimengerti, namun kecocokan antara pasien dan terapis dalam proses terapeutik akan
meredakan gejala dan membuat pasien lebih nyaman, lebih mampu mengatasi
persoalannya serta lebih percaya diri.
b. Terapi kognitif
Terapi kognitif - perilaku bertujuan mengubah pola pikir pasien yang selalu negatif
(persepsi diri, masa depan, dunia, diri tak berguna, tak mampu dan sebagainya) ke arah
pola pikir yang netral atau positif. Ternyata pasien usia lanjut dengan depresi dapat
menerima metode ini meskipun penjelasan harus diberikan secara singkat dan terfokus.
Melalui latihan-latihan, tugas-tugas dan aktivitas tertentu terapi kognitif bertujuan
mengubah perilaku dan pola pikir.
c. Terapi keluarga
Problem keluarga dapat berperan dalam perkembangan penyakit depresi, sehingga
dukungan terhadap keluarga pasien sangat penting. Proses penuaan mengubah dinamika
keluarga, ada perubahan posisi dari dominan menjadi dependen pada orang usia lanjut.
Tujuan terapi terhadap keluarga pasien yang depresi adalah untuk meredakan perasaan
frustasi dan putus asa, mengubah dan memperbaiki sikap / struktur dalam keluarga yang
menghambat proses penyembuhan pasien.
d. Penanganan Ansietas (Relaksasi)
Teknik yang umum dipergunakan adalah program relaksasi progresif baik secara langsung
dengan instruktur (psikolog atau terapis okupasional) atau melalui tape recorder.Teknik
ini dapat dilakukan dalam praktek umum sehari-hari. Untuk menguasai teknik ini
diperlukan kursus singkat terapi relaksasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada usia
lanjut :
a. Obat-obatan
Beberapa jenis obat seperti digoksin, L-dopa, steroid, penyekat beta dan anti
hipertensi lainnya, pemberian benzodiazepin jangka panjang, fenobarbiton, dan
pemakaian neuroleptik jangka lama dapat mengakibatkan depresi.
b. Neurobiologik
 Perubahan neuroendokrinologik seperti hormon, neurotransmiter (serotonin,
dopamin, dll) menyebabkan usia lanjut rentan terhadap depresi. Depresi pada usia
lanjut dapat diakibatkan oleh proses neurodegeneratif, misalnya depresi sebagai
gejala dari demensia.
c. Psikososial
- Kepribadian pasien sebelum sakit turut berperan dalam manifestasi gejala
depresi, misalnya orang yang pencemas semasa mudanya ketika mengalami
depresi di usia lanjut memperlihatkan gambaran depresi neurotik yang
menyolok.
- Dukungan sosial yang buruk, kapasitas membina keakraban yang lemah juga
berperan dalam terjadinya depresi.
- Berbagai peristiwa kehidupan seperti kematian pasangan, problem keuangan
yang berat, pindah rumah, peringatan peristiwa sedih, anak yang cacat
menanjak dewasa, dan sebagainya lebih sering terjadi pada pasien-pasien usia
lanjut dengan depresi dibandingkan dengan usia lanjut yang sehat.
F. DIAGNOSIS DEPRESI
Gangguan depresi dibedakan dalam depresi ringan, sedang dan berat sesuai dengan
banyak dan beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan seseorang.
Menurut ICD 10, pada gangguan depresi ada 3 gejala utama yaitu :
- Mood terdepresi (suasana perasaan hati murung / sedih),
- Hilang minat atau gairah,
- Hilang tenaga dan mudah lelah, yang disertai dengan gejala lain seperti :
- Konsentrasi menurun,
- Harga diri menurun,
- Perasaan bersalah,
- Pesimis memandang masa depan,
- Ide bunuh diri atau menyakiti diri sendiri,
- Pola tidur berubah,
- Nafsu makan menurun.
 Tabel 1 Pedoman Berat Ringannya Depresi
Depresi Gejala Gejala lain Fungsi Keterangan
Utama

Ringan 2 2 Baik Distress +

Sedang 2 3 atau 4 Terganggu Berlangsung
minimal 2
minggu

Berat 3 4 Terganggu Intensitas gejala

berat sangat berat

Sumber:Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2000

G. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN ALAM

PERASAAN
a. Pengkajian
1) Faktor Predisposisi
a) Faktor Genetik
Mengemukakan transmisi gangguan alam perasaan diteruskan melalui garis keturunan.
Frekuensi gangguan alam perasaan pada kembar monozigote dari dizigote.
b) Teori Agresi Berbalik pada Diri Sendiri
Mengemukakan bahwa depresi diakibatkan dari perasaan marah yang dialihkan pada
diri sendiri.
Diawali dengan proses kehilangan terjadi ambivalensi terhadap objek yang hilang tidak
mampu mengekspresikan kemarahan marah pada diri sendiri. c) Teori Kehilangan

Berhubungan dengan faktor perkembangan : misalnya kehilangn orang tua pada masa anak,
perpisahan yang bersifat traumatis dengan orang yang sangat dicintai. Individu tidak
berdaya mengatsi kehilangan.
d) Teori Kepribadian
Mengemukakan bahwa tipe kepribadian tertentu menyebabkan seseorang mengalami
depresi atau mania.
e) Teori Kognitif
Mengemukakan bahwa depresi merupakan masalah kognitif yang dipengaruhi
oleh penilaian negative terhadap diri sendiri, lingkungan dan masa depan.
 f) Teori Belajar Ketidakberdayaan
Mengemukakan bahwa depresi dilmulai dari kehilangan kendali diri, lalu menjdi pasif dan
tidak mampu menghadapi masalah. Kemidian individu timbul dengan keyakinan akan
ketidakmampuam mengendalikan kehidupan sehingga ia tidak berupaya mengembangkan
respon yang adaptif.
g) Model Perilaku
Mengemukakan bahwa depresi terjadi karena kurangnya pujian positif selama berinteraksi
dengan lingkungan.
h) Model Biologis
Mengemukakan bahwa depresi terjadi prubahan kimiawi, yaitu defisiensi
katekolamin, tidak berfungsi endokrin dan hipersekresi kortisol.
2) Faktor Presipitasi
Stresor yang dapat menyebabkan gangguan alam perasaan meliputi faktor biologis,
psikologis, dan social budaya. Faktor biologis meliputi perubahan fisiologis yang
disebabkan oleh obat-obatan atau berbagai penyakit fisik seperti infeksi, neoplasma
dan ketidakseimbangan metabolisme. Faktor psikologis meliputi kehilangan kasih
sayang, termasuk kehilangan cinta, seseorang dan kehilangan harga diri. Faktor social
budaya meliputi kehilangan peran, perceraian, kehilangan pekerjaan.
3) Perilaku dan Mekanisme Koping
Perilaku yang berhubungan dengan depresi bervariasi. Pada keadaan depresi kesedihan dan
kelambanan dapat menonjol atau dapat terjadi agitasi. Mekanisme koping yang digunakan
pada reaksi kehilangan yang memanjang adalah denial dan supresi, hal ini untuk menghindari
tekanan yang hebat.
1. Data subyektif:
Tidak mampu mengutarakan pendapat dan malas berbicara.Sering mengemukakan
keluhan somatik. Merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, tidak berarti, tidak ada
tujuan hidup, merasa putus asa dan cenderung bunuh diri.
2. Data obyektif:
Gerakan tubuh yang terhambat, tubuh yang melengkung dan bila duduk dengan sikap
yang merosot, ekspresi wajah murung, gaya jalan yang lambat dengan langkah yang
diseret.Kadang-kadang dapat terjadi stupor. Pasien tampak malas, lelah, tidak ada nafsu
makan, sukar tidur dan sering menangis. Proses berpikir terlambat, seolah-olah
pikirannya kosong, konsentrasi terganggu, tidak mempunyai minat, tidak dapat berpikir,
tidak mempunyai daya khayal Pada pasien
 psikosa depresif terdapat perasaan bersalah yang mendalam, tidak masuk akal
(irasional), waham Data Obyektifsa, depersonalisasi dan halusinasi. Kadang-kadang
pasien suka menunjukkan sikap bermusuhan (hostility), mudah tersinggung (irritable)
dan tidak suka diganggu.
b.Diagnosis Keperawatan
1. Resiko mencederai diri berhubungan dengan depresi
2. Gangguan alam perasaan: depresi berhubungan dengan koping
maladaptif. c.Rencana dan Tindakan Keperawatan
1. Tujuan umum: Klien tidak mencederai diri.
2. Tujuan khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
1. Perkenalkan diri dengan klien
2. Lakukan interaksi dengan pasien sesering mungkin dengan sikap empat
3. Dengarkan pemyataan pasien dengan sikap sabar empati dan lebih banyak
memakai bahasa non verbal. Misalnya: memberikan sentuhan, anggukan
4. Perhatikan pembicaraan pasien serta beri respons sesuai dengan keinginanny
5. Bicara dengan nada suara yang rendah, jelas, singkat, sederhana dan mudah
dimengerti
6. Terima pasien apa adanya tanpa membandingkan dengan orang lain.
2. Klien dapat menggunakan koping adaptif

1. Beri Data Obyektifrongan untuk mengungkapkan perasaannya dan

mengatakan bahwa perawat memahami apa yang dirasakan pasien.
2. Tanyakan kepada pasien cara yang biasa dilakukan mengatasi perasaan
sedih/menyakitkan
3. Diskusikan dengan pasien manfaat dari koping yang biasa digunakan
4. Bersama pasien mencari berbagai alternatif koping.
5. Beri Data Obyektifrongan kepada pasien untuk memilih koping yang paling
tepat dan dapat diterima
6. Beri Data Obyektifrongan kepada pasien untuk mencoba koping yang telah
dipilih
7. Anjurkan pasien untuk mencoba alternatif lain dalam menyelesaikan masalah.
 3. Klien terlindung dari perilaku mencederai diri
Tindakan:
1. Pantau dengan seksama resiko bunuh diri/melukai diri sendiri.
2. Jauhkan dan simpan alat-alat yang dapat digunakan olch pasien untuk
mencederai dirinya/orang lain, ditempat yang aman dan terkunci.
3. Jauhkan bahan alat yang membahayakan pasien.
4. Awasi dan tempatkan pasien di ruang yang mudah dipantau oleh
peramat/petugas.
5. Klien dapat meningkatkan harga diri

1. Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya.

2. Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu.
3. Bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan (misal: hubungan antar
sesama, keyakinan, hal-hal untuk diselesaikan).

5. Klien dapat menggunakan dukungan sosial

Tindakan:
1. Kaji dan manfaatkan sumber-sumber ekstemal individu (orang-orang
terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang
dianut).
2. Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas
keagamaan, kepercayaan agama).
3. Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal : konseling pemuka agama).
6. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat
Tindakan:
1. Diskusikan tentang obat (nama, Data Obyektifsis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat).
2. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien, obat, Data
Obyektifsis, cara, waktu).
3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping yang dirasakan.
4. Beri reinforcement positif bila menggunakan obat dengan benar.
2.PSIKOTIK

A. DEFINSI PSIKOTIK
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai
kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.
Psikotik yang dibahas pada modul ini yaitu psikotik akut dan kronik.
Gambaran utama perilaku:
 Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu :
 Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya
 Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal
 Kebingungan atau disorientasi
 Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan
berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa
serta marah-marah atau memukul tanpa alasa2. Pedoman diagnostik
B. DIAGNOSIS PSIKOTIK
Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut :
 Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar
suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya)
 Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh
kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh
tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain)
 Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
 Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)
 Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)
C. DIAGNOSIS BANDING
Selain diagnosis pasti, ada diagnosis banding untuk psikotik akut ini karena dimungkinkan
adanya gangguan fisik yang bisa menimbulkan gejala psikotik.
 Epilepsi
 Intoksikasi atau putus zat karena obat atau alkohol
 Febris karena infeksi
 Demensia dan delirium atau keduanya
 Jika gejala psikotik berulang atau kronik, kemungkinan skizofrenia dan gangguan
psikotik kronik lain
  Jika terlihat gejala mania (suasana perasaan meninggi, percepatan bicara atau proses
pikir, harga diri berlebihan), pasien mungkin sedang mengalami suatu episode maniak
 Jika suasana perasaan menurun atau sedih, pasien mungkin sedang mengalami depresi

D. INFORMASI PENTING UNTUK PASIEN DAN KELUARGA

Beberapa informasi yang perlu disampaikan pada pasien dan keluarga antara lain tentang :
 Episode akut sering mempunyai prognosis yang baik, tetapi lama perjalanan penyakit
sukar diramalkan hanya dengan melihat dari satu episode akut saja
 Agitasi yang membahayakan pasien, keluarga atau masyarakat, memerlukan
hospitalisasi atau pengawasan ketat di suatu tempat yang aman. Jika pasien menolak
pengobatan, mungkin diperlukan tindakan dengan bantuan perawat kesehatan jiwa
masyarakat dan perangkat desa serta keamanan setempat
 Menjaga keamanan pasien dan individu yang merawatnya:
1. Keluarga atau teman harus mendampingi pasien
2. Kebutuhan dasar pasien terpenuhi (misalnya, makan, minum, eliminasi dan
kebersihan)
3. Hati-hati agar pasien tidak mengalami cedera
E. KONSELING PASIEN DAN KELUARGA
 Bantu keluarga mengenal aspek hukum yang berkaitan dengan pengobatan psikiatrik
antara lain : hak pasien, kewajiban dan tanggung jawab keluarga dalam pengobatan
pasien
 Dampingi pasien dan keluarga untuk mengurangi stress dan kontak dengan stresor
 Motivasi pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari setelah gejala membaik

F. PENGOBATAN
Program pengobatan untuk psikotik akut :
1. Berikan obat antipsikotik untuk mengurangi gejala psikotik :
• Haloperidol 2-5 mg, 1 sampai 3 kali sehari, atau
• Chlorpromazine 100-200 mg, 1 sampai 3 kali sehari
Dosis harus diberikan serendah mungkin untuk mengurangi efek samping,
walaupun beberapa pasien mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi
(2). Obat antiansietas juga bisa digunakan bersama dengan neuroleptika untuk
mengendalikan agitasi akut (misalnya: lorazepam 1-2 mg, 1 sampai 3 kali sehari)
(3). Lanjutkan obat antipsikotik selama sekurang-kurangnya 3 bulan sesudah gejala hilang.
Apabila saudara menemukan pasien gangguan jiwa di rumah dengan perilaku di bawah
ini, lakukan kolaborasi dengan tim untuk mengatasinya.
• Kekakuan otot (Distonia atau spasme akut), bisa ditanggulangi dengan suntikan
benzodiazepine atau obat antiparkinson
• Kegelisahan motorik berat (Akatisia), bisa ditanggulangi dengan pengurangan dosis
terapi atau pemberian beta-bloker
• Gejala parkinson (tremor/gemetar, akinesia), bisa ditanggulangi dengan obat antiparkinson
oral (misalnya, trihexyphenidil 2 mg 3 kali sehari)

Penatalaksanaan
1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga.
tentang asuhan keperawatan pada pasien halusinasi, waham, isolasi sosial, defisit perawatan
diri. Beberapa informasi yang dapat saudara sampaikan pada pasien dan keluarga antara lain :
1. Gejala penyakit jiwa (perilaku aneh dan agitasi)
2. Antisipasi kekambuhan
3. Penanganan psikosis akut
4. Pengobatan yang akan mengurangi gejala dan mencegah kekambuhan
5. Perlunya dukungan keluarga terhadap pengobatan dan rehabililtasi pasien
6. Perlunya organisasi kemasyarakatan sebagai dukungan yang berarti bagi pasien dan
keluarga
Konseling pasien dan keluarga
Beberapa topik yang dapat menjadi fokus konseling adalah :
1. Pengobatan dan dukungan keluarga terhadap pasien
2. Membantu pasien untuk berfungsi pada taraf yang optimal dalam pekerjaan dan
kegiatan sehari-hari
3. Kurangi stress dan kontak dengan stres
 DAFTAR PUSTAKA

Dalami, E. dkk. 2009. Askep Klien Dengan Gangguan Jiwa. Jakarta: CV. Trans Info Media.
Hawari, D. 2001. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta: EGC
Keliat, B.A. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC
Jackson, M & Jackson, L. 2011. Seri Panduan Praktis Keperawatan Klinis. Jakarta:
Erlangga.
Kaplan, H. I. dkk. 1997. Sinopsis Psikiatri. Jakarta: Binarupa Aksara.
Maramis, W. F. 1900. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.
 Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA
(Format Pengkajian Awal)
Disusun oleh: Intansari Nurjannah
Staff Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Gadjah Mada

Pengkajian data demografi (menyesuaikan dengan format di setiap rumah sakit)

A. Identifikasi
Kamar/ruang : Isolasi Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2016
TGL Masuk RS : 15 Februari 2016 Waktu Pengkajian : 11.00
No Rekam Medis : 0.08.13.50
Nama inisial klien : M.S.
Umur : 24 tahun 8 bulan
Alamat : Jalan Drs Silondae No 64 Kendari, Sulawesi Utara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Mahasiswa/pelajar

B. Data Medik
I. Dikirim oleh :
o UGD 
o Dokter praktik
II. Diagnosa Medis :
- Saat masuk : Depresi dengan gejala Psikotik
- Saat pengkajian : F32.3 (Major depressive disorder, single episode, severe with psychotic features)
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
3 thSMRS pasien mulai muncul perubahan tingkah laku. 1 thSMRS pasien menunjukkan perilaku mengamuk, halusinasi, riwayat sulit
tidur, ingin bunuh diri, merasa tidak berguna. Pasien mengamuk dan memukul keluarga.

D. Keluhan Utama saat pengkajian

Pasien mengatakan dirinya tidak berguna, meminta dibunuh, ingin dilepas tali restrainnya, tidak ada keinginan untuk makan

A. Pengkajian Tekanan darah : 100/70 mm Hg Data lanjutan dan

tanda vital Denyut nadi/kualitas : 88 x/menit teraba kuat dignose
Pernafasan/kualitas : 20 x/menit keperawatan yang
o
ISDA Suhu tubuh : 36,4 C ditegakkan: -
Halaman 3-6 Berat Badan : 59 kg

B. Pengkajian Tingkat kesadaran : Compos Mentis Data lanjutan dan

Keamanan Adakah cedera? Lokasi cedera : Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ………………………………….. dignose
ISDA Adakah luka? Lokasi luka : Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ………………………………….. keperawatan yang
Halaman 7-8 Adakah patah tulang? Lokasi : Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ………………………………….. ditegakkan:
Adakah luka bakar? Lokasi, % : Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ………………………………….. Risk for falls
Keterangan: Adakah perdarahan? Lokasi : Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ………………………………….. Risk for others
TT = Tidak Allergi jika ada (obat, lateks,dll) : Ya ⃝ Tidak  TT ⃝
………………………………….. directed violance
terkaji
Adakah penurunan kemampuan motorik/koordinasi otot? Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ………………

Apakah klien memakai alat bantu (berjalan, melihat, gigi palsu, dll)? Sebutkan
Tidak  ………………………………..
Ya ⃝ TT ⃝

Adakah masalah dalam hal keseimbangan?: Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Apakah terdapat tanda-tanda awal dehidrasi

Pusing kepala Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Merasa lelah Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Mulut/bibir/mata kering Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Warna Urine gelap Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Adakah klien mengalami masalah sensori

Masalah pendengaran Tidak  Ya ⃝ TT ⃝
 Disfungsi sensori Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝

Penurunan sensasi penciuman Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Penurunan sensasi Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Adakah klien merasa lemah Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Adakah klien pingsan saat menolehkan kepala? Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Apakah klien kurang tidur? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Adakah klien mengalami masalah psikologi di bawah ini?

Riwayat bunuh diri? Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝

Riwayat kekerasan pada diri sendiri Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Riwayat kekerasan pada orang lain Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Distorsi kognitif/kesulitan dalam hal emosi Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

C. Pengkajian Adakah klien baru masuk RS/pindah bangsal? : Ya Tidak  TT ⃝ Data lanjutan dan
situasi Adakah akan dilakukan pembedahan? Sebutkan Tidak 
: Ya ⃝ TT ⃝ ……………………... dignose
khusus Adakah klien menggunakan ventilator mekanik? Tidak 
: Ya ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
ISDA Apakah klien sedang hamil? Tidak 
: Ya ⃝ TT ⃝ ditegakkan: -
Halaman 9 Jika Ya, lanjutkan pengkajian khusus ibu hamil (ISDA halaman 10-12)

D. Pengkajian Pengkajian sistem gastrointestinal (ISDA Halaman 13) Tidak  Data lanjutan dan
Fungsi Apakah ada masalah dalam menelan? : Ya ⃝ TT ⃝ dignose
Tubuh Apakah ada masalah dalam rongga mulut? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ …..……….. keperawatan yang
Adakah ada masalah dengan gigi? Tidak 
: Ya ⃝ TT ⃝
ditegakkan: -
Adakah masalah dengan buang air besar/defekasi Tidak 
: Ya ⃝ TT ⃝

Apakah klien merasa mual? Tidak 

: Ya ⃝ TT ⃝

Apakah klien muntah? Tidak 

: Ya ⃝ TT ⃝

Jika ada ya pada salah satu masalah di atas lanjutkan pengkajian resiko GI system (ISDA halaman 13)
Pengkajian sistem perkemihan (ISDA Halaman 14-15) Tidak  , Jika ya lanjutkan pengkajian

Apakah ada masalah buang air kecil di bawah ini? Ya ⃝

di bawah ini
 Dysuria : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Frequency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Hesitancy : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Nocturia : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Retensi urin : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Urgency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Inkontinensi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Enuresis : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Apakah mengalami gagal ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Adakah riwayat batu ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jika terdapat jawaban ya untuk salah satu pengkajian di atas dapat dilanjutkan ke pengkajian lebih
fokus (Pengkajian sistem perkemihan ISDA halaman 15)

E. Pengkajian Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas Data lanjutan dan

Aktifitas, Adakah klien mengalami masalah dalam pergerakan di bawah ini? dignose
Isitrahat Berpindah tempat Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
dan Kelelahan Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
pergerakan Keterbatasan dalam pergerakan fisik Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝ Risk for Acute
ISDA Perpindahan lokasi yang tidak bertujuan dan Confusion
Halaman 16 menyebabkan klien terpapar bahaya Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝

Keterbatasan perpindahan diantara dua permukaan

yang berdekatan Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝

Keterbatasan dalam berjalan Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Keterbatasan berpindah posisi di tempat tidur Ya Tidak  ⃝ TT ⃝

Apakah klien mengalami Immobilitas (penyebab apapun) Ya Tidak  Jika ya, lanjutkan
⃝

pengkajian di bawah ini

Imobilitas lebih dari 72 jam Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Keterbatasan imobilitas Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Melakukan perjalanan untuk periode yang lama Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Imobilitas dalam jangka waktu panjang Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

 Apakah klien mengalami paralisis? Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Apakah klien mengalami kesulitan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Perhatian yang berlebihan atau kurang pada

sisi tertentu tubuh Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Pengkajian aktifitas 
Mengikuti aktifitas/olah raga yang berlebihan Ya ⃝ Tidak TT ⃝

Kelelahan fisik pada klien yang mengkonsumsi

pengobatan neuroleptic Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Klien terlibat dalam aktifitas tertentu/sebutkan! Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ………..

Penurunan ketertarikan pada aktifitas rekreasi atau

aktifitas di waktu luang Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Kebiasaan yang ditandai dengan kurangnya

aktifitas fisik Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Penurunan/penurunan pergerakan aktifitas Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Pengkajian istirahat

Adakah masalah istirahat di bawah ini?

Kondisi peningkatan ketidakmampuan beristirahat Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝

Sleep apnea Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Tidak mampu untuk rileks Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Memiliki masalah tidur Ya  Tidak ⃝ TT⃝

F. Pengkajian Pengkajian rasa nyaman Tidak  Data lanjutan dan

rasa Adakah rasa nyeri dengan durasi kurang dari 6 bulan Ya ⃝ TT ⃝ dignose
nyaman, Adakah rasa nyeri dengan durasi lebih dari 6 bulan Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
kulit dan Apakah klien mengeluh nyeri di ekstremitas Ya Tidak  ⃝ TT ⃝ ditegakkan: -
integritas Apakah klien mengeluh gatal Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝

kulit Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa nyaman? Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

ISDA halaman Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa kepuasan? Tidak  Ya ⃝
TT
17 Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan relaksasi?Ya Tidak  ⃝ TT ⃝

Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan penyelesaian keluhannya?

Ya ⃝ Tidak  TT ⃝
 Pengkajian kulit dan integritas jaringan

Perubahan karakteristik kulit

Warna/Sebutkan perubahannya Ya Tidak  TT ⃝ ……………….
Elastisitas Ya Tidak  TT ⃝

Gangguan sensasi Ya Tidak  TT ⃝

Perubahan turgor kulit Ya Tidak  TT ⃝

Perubahan pigmentasi/sebutkan Ya Tidak  TT ⃝ …………………

Edema Ya Tidak  TT ⃝

Adakah destruksi jaringan

Kerusakan pada membrane mukosa/Lokasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Kerusakan pada kornea Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Kerusakan pada jaringan integument/Lokasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ……………….

Kerusakan pada jaringan subkutaneous/Lokasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ……………….

Ada lesi pada CNS Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Adanya lesi pada intracerebral Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Adanya lesi pada cerebral cortex Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Adanya lesi pada tulang punggung Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Muskuloskeletal

Tulang yang menonjol Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Gangguan neuromuscular/Sebutkan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Kelemahan berat Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

G. Pengkajian Apakah klien melaporkan merasa lapar Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ Data lanjutan dan
nutrisi Apakah ada alasan untuk makan selain karena lapar? Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ dignose
ISDA halaman Sebutkan ……………………………….. keperawatan yang
18 Apakah klien memiliki pola makan teratur? Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ditegakkan:
Apakah makan adalah alat untuk merasa nyaman/ hadiah? Ya ⃝ Tidak  TT ⃝
Hopelessness
Apakah konsentrasi makan pada malam menjelang tidur Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Adakah orang tua klien yang mengalami obesitas? Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

 Apakah mengkonsumsi cukup cairan dan makan? Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Sebutkan ………………………….
Apakah perilaku makan sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Sebutkan ………………………….
Apakah perilaku minum sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Sebutkan ………………………….
Apakah nafsu makan klien berlebihan? Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Apakah klien mengalami penurunan nafsu makan? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat?

TT 
Ya ⃝ Tidak ⃝

Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang

pilihan makanan yang sehat? TT 
Ya ⃝ Tidak ⃝

Apakah klien mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan nutrisi? TT  Ya ⃝ Tidak ⃝

Apakah klien mempunyai intoleransi terhadap makanan tertentu? TT  Ya ⃝ Tidak ⃝

Sebutkan ………………………….
Jika ada jawaban ‘ya’ bisa dilanjutkan pengkajian nutrisi lanjutan (ISDA halaman 18)
H. Pengkajian Terkait dengan pengambilan keputusan, klien melaporkan: Data lanjutan dan
Kondisi Tidak mampu melaksanakan pilihan tindakan/keputusannya sendiri TT  Ya ⃝ Tidak ⃝ dignose
Psikologis Ketidakpastian mengenai tindakan/keputusan yang akan diambil TT  Ya ⃝ Tidak ⃝ keperawatan yang
ISDA Tidak bisa mengambil keputusan TT  Ya ⃝ Tidak ⃝ ditegakkan:
Halaman Terlambat dalam mengambil keputusan TT  Ya ⃝ Tidak ⃝ Risk for suicide
19-20 Hopelessness
Apakah klien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝
Inefective Coping
Kegagalan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ………………….

Kehilangan/Sebutkan Ya  Tidak ⃝ TT ⃝ kemandirian

Kematian orang yang penting bagi klien Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ …………………

Kejadian traumatic/Sebutkan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ …………………

Kejadian yang penuh tekanan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ …………………

Kehilangan terkait tubuh (Fungsi, struktur) Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ …………………

Jika ya, lanjutkan respon terhadap kehilangan terkait tubuh

Menyatakan perubahan gaya hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Asyik dengan perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Asyik dengan kehilangannya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Depersonalisasi kehilangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Verbalisasi persepsi yang menggambarkan penilaian penampilan

Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Menolak memverifikasi perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait tempat

Berpindah dari rumah Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Dirawat di rumah sakit Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Kurangnya konseling sebelum meninggalkan lokasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Tinggal di setting non-tradisional (foster, grup) Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Remaja hidup di setting non-tradisional (tahanan) Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hukum

Kesulitan masalah legal/hukum Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Mengalami masalah dengan hukum Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Masalah kedisiplinan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan kekerasan

Riwayat penganiayaan seksual masa kanak-kanak Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Riwayat penganiayaan masak kanak-kanak Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Riwayat saksi kekerasan dalam rumah tangga Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan keluarga/status perkawinan

Riwayat ada anggota keluarga yang bunuh diri Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Mengalami perceraian Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hubungan dengan orang lain

Mengalami deskriminasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Tidak mampu menunjukkan perannya Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Menjadi korban perkosaan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

 Terkait dengan seksualitas Tidak 
Ya ⃝ TT ⃝

Peristiwa tidak menyenakan terkait dengan kehidupan dan perkembangan

Perubahan kehidupan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Menjelang ajal Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Bagaimana respon klien terhadap pengalaman yang tidak menyenangkan

Menilai diri negative Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Menganggap tidak ada alternative lain Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Menyatakan „saya tidak bisa‟ Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Mengkespresikan ketidakmampuan mengontrol situasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Menyatakan tindakan yang dilakukan tidak akan ada dampaknya Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Mencederai diri tanpa mengakibatkan kondisi fatal, bertujuan menurunkan ketegangan

Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Pemecahan masalah yang mencegah perilaku adaptif

Perilaku merusak terhadap diri atau orang lain Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Penyalahgunaan zat kimia Ya ⃝Tidak  TT ⃝

Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar Ya ⃝Tidak  TT ⃝

Mengingkari masalah/kelemahan dengan merasionalisasi kegagalan

Waham kebesaran Ya ⃝Tidak  TT ⃝

Proyeksi – menyalahkan Ya ⃝Tidak  TT ⃝

Mentertawakan dengan sikap bermusuhan Ya ⃝Tidak  TT ⃝

Hipersensitif terhadap kritik Ya ⃝Tidak  TT ⃝

Proyeksi tanggung jawab Ya ⃝Tidak  TT ⃝

Kurang partisipasi dalam terapi Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Perilaku konyol atau merasa lebih baik dari orang lain Ya Tidak
⃝  TT ⃝

Mengakhiri pembicaraan saat mendiskusikan kejadian yang penuh tekanan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Menunda mencari bantuan kesehatan Ya ⃝ TT  Tidak ⃝

Meminimalkan gejala Ya ⃝ TT  Tidak ⃝

Menolak perhatian perwatan kesehatan Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Menangani masalah sendiri Ya ⃝Tidak  TT ⃝

 Penurunan kemampuan untuk memelihara respon positif terhadap situasi atau krisis
Penurunan ketertarikan aktifitas akademik dan vokasional Ya Tidak ⃝  TT ⃝

Isolasi diri Ya Tidak ⃝  TT ⃝

Koping maladaptive (penggunaan obat, kekerasan) Tidak Ya ⃝  TT ⃝

Respon positive terhadap situasi Ya Tidak ⃝  TT ⃝

Sebutkan ……………………
I. Pengkajian Marah Tidak  Ya ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan
status Kecewa Tidak  Ya ⃝ TT ⃝ dignose
emosi Cemas Tidak  Ya ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
ISDA Iritabel Tidak  Ya ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
halaman Takut Tidak  Ya ⃝ TT ⃝ Hopelessness
21 Bingung Ya Tidak  ⃝ TT ⃝
Risk for suicide
Bosan Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Sedih Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Merasa tertekan Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Frustrasi Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Merasa bersalah Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Tertekan Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Ketidakpastian Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Rasa senang Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Cinta Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Kepuasan Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Memaafkan Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Kebebasan Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Ketidaksabaran Ya Tidak  TT ⃝

Ketegangan Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Keraguan terhadap diri Tidak  Tidak 

Ya ⃝ TT ⃝

Kegagalan untuk mencapai sensasi mengontrol Ya ⃝ TT ⃝

Keputusasaan Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Bermusuhan Ya Tidak  TT ⃝
 Tidak memiliki control Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Ekspresi kurang keberanian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 

Kurangnya arti dalam hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 

Kurang merasa damai Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 

Kurangnya tujuan hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Merasa menderita Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Merasa stress Ya Tidak ⃝ TT 
Merasa harga diri rendah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 

Jika ada ‘ya’ di salah satu jawaban di atas, lanjutkan pengkajian menggunakan ISDA halaman 21 dan Data lanjutan dan
2 dignose
2
keperawatan yang
ditegakkan: -

J. Pengkajian Komunikasi Klien Data lanjutan dan

kognitif Respon terhadap komunikasi lambat Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ dignose
dan Kurang komunikasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ keperawatan yang
persepsi Tidak mau bicara/bicara dengan kesulitan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ditegakkan:
ISDA Tidak komunikatif Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ Risk for other
halaman Ketrampilan komunikasi kurang Ya ⃝ Tidak  TT ⃝
directed violance
23 Penggunaan ketrampilan komunikasi yang efektifYa  Tidak ⃝ TT ⃝

Klien tampak lupa Ya Tidak  TT ⃝

Kemampuan berpikir
Sulit dalam berkonsentrasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Tampak mengalami halusinasi Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Pemikiran intrusive Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Asyik dengan pikirannya sendiri Ya Tidak  TT ⃝

Tidak mampu melakukan introspeksi Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Ekspresi masalah dalam mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Delusi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Rencana bunuh diri Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

 Pemikiran bloking Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Kemampuan penyelesaian masalah

Strategi pengelolaan konflik yang tidak efektif Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Tidak mampu menyiapkan tindakan sesuai situasiYa ⃝ Tidak ⃝ TT 
Koping yang buruk Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Ketidak mampuan mencari informasi perawatan Ya ⃝ TT  Tidak ⃝

Pengelolaan diri yang tidak adekuat Tidak TT  Ya ⃝ ⃝

Kognitif terkait pengetahuan

Kurang pengetahuan/sebutkan TT  Ya ⃝ Tidak ⃝

Kurang pendidikan mengenai keamanan/pencegahan TT  Ya ⃝ Tidak ⃝

Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari terpapar pada pathogen

TT  Ya ⃝ Tidak ⃝

Masalah terkait dengan kognitif

Masalah kognitif pada penerima perawatan Ya Tidak  ⃝ TT ⃝

Gangguan kognisi Tidak Ya ⃝ TT ⃝

Learning disability Ya Tidak  ⃝ TT ⃝

Attention deficit disorganization Ya Tidak  ⃝ TT ⃝

Decreased intellectual functioning Ya Tidak  ⃝ TT ⃝

Persepsi terhadap diri

Tidak mampu memeliharan integrasi& persepsi diri yang lengkap Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Harapan sesuai perkembangan yang tidak tepat Tidak  Ya ⃝ TT ⃝

Kesulitan dalam mempersepsikan realitas Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Persepsi yang tidak realistic dari kejadian dan kompetensi diri Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Perubahan persepsi terkait dengan per Tidak TT  Ya ⃝ ⃝

Pola persepsi atau ide tentang diri yang cukup untuk kesejahteraan dan dapat ditingkatkan
Ya ⃝ TT  Tidak ⃝

K. Pengkajian Kurangnya tujuan hidup TT  Ya ⃝ Tidak ⃝ Data lanjutan dan

nilai, Kesulitan menaati aturan kepercayaan dan ritual Ya Tidak TT  ⃝ dignose
pandangan Ekspresi tertekan secara emosi karena terpisah dari komunitasnya Ya Tidak  ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
spiritual ditegakkan: -
 dan relijius Eskpresi kebutuhan tersambung kembali dengan pola kepercayaan dan kebiasaan sebelumnya
ISDA Ya ⃝ Tidak 
TT ⃝

halaman Mempertanyakan pola kepercayaan/kebiasaan relijius Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

24 Gaya hidup ketergantungan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Perilaku tidak konsisten dengan nilai Ya ⃝ Tidak TT  ⃝

Mempertanyakan prinsip moral, aturan, kepercayaan personal, nilai personal pada saat mengambil
keputusan Ya ⃝ Tidak 
Untuk diagnosa resiko terkait dengan religiosity dapat dilihat di halaman 24 buku ISDA

L. Pengkajian Perilaku perawatan diri Data lanjutan dan

perilaku Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: mandi Ya Tidak 
⃝ TT ⃝ dignose
ISDA Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: berpakaian/berdandan Ya Tidak  TT ⃝ keperawatan yang
halaman Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: makan Ya Tidak  TT ⃝ ditegakkan:
24 Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: toileting Ya Tidak  TT ⃝ Hopelessness
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri sesuai usianya Ya Tidak 
⃝ TT ⃝ Risk for other
Tidak adekuatnya kebersihan mulut Ya Tidak 
⃝ TT ⃝
directed violence
Kegagalan memelihara standard kesehatan dan kesejahteraan yang diterima social Risk prone health
behavior
Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Perilaku menghindar Ya Tidak 

⃝ TT ⃝

Perilaku terkait dengan terapi/perawatan kesehatan

Tidak patuh pada aktifitas kesehatan Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Memenuhi kebutuhan tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan Ya Tidak 

⃝ TT ⃝

Gagal melakukan penanganan pada kehidupan sehari hari Ya TT Tidak ⃝

Melaporkan kesulitan dengan pengobatan yang diresepkan Ya TT Tidak ⃝

Kurangnya keterlibatan dalam perawatan Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Menolak minum obat, mengabaikan instruksi Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Gagal mengambil tindakan untuk mencegah masalah kesehatan Ya TT 

Tidak ⃝

Meminimalkan perubahan status kesehatan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Penerimaan status kesehatan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola dan atau

mencari pertolongan untuk memelihara Kesehatan Ya  Tidak ⃝ TT ⃝
 Perilaku bertahan pada saat diberikan solusi Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Perilaku tidak patuh

Perilaku menunjukkan kegagalan untuk patuh Ya ⃝ TT 
Tidak ⃝

Gagal memenuhi janji Ya ⃝ TT 

Tidak ⃝

Perilaku merusak/Sebutkan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ …………………………………

Perilaku aneh/sebutkan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ …………………………………
Perilaku berlebihan/sebutkan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ …………………………………
Perilaku terkait dengan orang lain
Tidak akurat dalam mengikuti instruksi Ya Tidak 
⃝ TT ⃝

Kurangnya kontak mata Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Terlalu familiar dengan orang asing Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Perilaku kurangnya ekspresi ketertarikan

dalam meningkatkan perilaku sehat Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

Perilaku terlibat dalam tindakan seksual Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Pengkajian lanjutan diagnosa resiko untuk perilaku dapat dilihat di ISDA halaman 27

M. Pengkajian Pengkajian seksualitas Data lanjutan dan

seksualitas Adanya perubahan fungsi seksualitas Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ dignose
dan aspek Sexual promiscuity (perilaku seks bebas) Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ keperawatan yang
social Eskpresi perhatian terhadap seskualitas diri Ya ⃝ Tidak  TT ⃝ ditegakkan: -
ISDA Pengkajian aspek sosial
halaman Disfungsi dalam interaksi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

28 Penurunan respon terhadap stimulus Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Pertukaran social tidak adekuat Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Pertukaran social berlebihan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Perasaan negative saat berinteraksi dengan orang lain Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Terisolasi secara fisik maupun social Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Terpaparnya tubuh Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Merasa dipermalukan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Mengalami treatment yang tidak manusiawi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Mengalami intrusion dari petugas kesehatan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

 Invasi terhadap privasi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Label stigma Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Penggunaan istilah medis yang tidak di definisikan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Data berhubungan dengan orang lain

Peningkatan hubungan yang positif dengan orang lain Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Pola partnership yang saling menguntungkan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Kesulitan membangun dan memelihara hubungan Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Mengekspresikan kurangnya penerimaan Ya Tidak  TT ⃝

Mengekspresikan ditinggalkan Ya Tidak  TT ⃝

Merasa kesepian Ya Tidak  TT ⃝

Menolak berinteraksi Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Pola partnership yang tidak menguntungkan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan
satu dengan yang lain Ya ⃝ Tidak  TT ⃝

Permasalahan terkait dengan peran

Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Ya ⃝ TT 
Tidak ⃝

Ketidakadekuatan kompetensi peran Ya ⃝ TT 

Tidak ⃝

Role ambivalence Ya ⃝ TT 
Tidak ⃝

Kebingungan peran Ya ⃝ TT 
Tidak ⃝

Konflik peran Ya ⃝ TT 
Tidak ⃝

Pengingkaran peran Ya ⃝ TT 
Tidak ⃝

Role dissociative Ya ⃝ Tidak TT  ⃝

Peran yang berlebihan Ya ⃝ TT 

Tidak ⃝

Ketegangan peran Ya Tidak TT 

N. Pengkajian Jika klien usia bayi/anak – ISDA halaman 29 Data lanjutan dan
untuk dignose
Bayi/Anak keperawatan yang
ISDA ditegakkan: -
halaman
29
O. Pengkajian Apakah orang yang memberikan perawatan di rumah megnelami kesulitan dalam memberikan Data lanjutan dan
Caregiver/ perawatan untuk klien? Ya
⃝ Tidak ⃝ TT 
dignose
 pemberi keperawatan yang
perawatan ditegakkan: -
ISDA
halaman
30
P. Pengkajian Adakah riwayat keluarga Data lanjutan dan
keluarga T erganggunya kehidupan keluarga Ya ⃝ Tidak ⃝ TT  dignose
ISDA Riwayat keluarga merusak diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT  keperawatan yang
halaman Penyalahgunaan alcohol Ya ⃝ Tidak ⃝ TT  ditegakkan: -
31 Adakah perubahan hubungan/fungsi dalam keluarga karena
ada salah satu anggota keluarga yang sakit? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Adakah dukungan keluarga/teman pada klien yang sakit Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Apakah program treatment dapat diintegrasikan dalam keluarga? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Fungsi pola asuh dalam keluarga
Menciptakan, memelihara lingkungan yang mendukung
pertumbuhan dan perkembangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Status orang tua ………………
Pengetahuan orang tua ……………..
Apakah orang tua lebih menyukai menghukum secara fisik? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Apakah terdapat harapan yang tidak realistic terhadap anak? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Apakah ada ketidakmampuan merespon tanda-tanda pada bayi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Apakah orang tua memiliki ketrampilan komunikasi yang buruk? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Apakah orang tua memilliki model peran pengasuhan yang buruk? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Apakah orang tua kurang menghargai pengasuhan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
APakah orang tua kurang memiliki model pola pengasuhan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT 
Apakah keluarga berperan sebagai pemberi perawatan? (Lihat ISDA halaman 31)

Q. Pengkajian Apakah klien memiliki dukungan social yang cukup? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan
Dukungan Apakah klien memiliki dukungan financial yang cukup? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝ dignose
social/sum Apakah klien mampu mengakses sumber daya yang ada? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
ber Apakah klien memiliki transportasi? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝
ditegakkan: -
 ISDA Apakah klien pakaian klien mencukupi kebutuhan berpakaian klien? Ya  Tidak ⃝ TT ⃝

halaman Apakah privasi klien terpelihara? Ya  Tidak TT

32
R. Pengkajian Diagnosa medis: Data lanjutan dan
penyakit Axis I: depresi dengan Psikotik dignose
ISDA Axis II: cenderung skizoid keperawatan yang
halaman Axis III: buelum ada ditegakkan:
35 Axis IV:tidak jelas Risk for suicide
Axis V: sedang Risk for other
directed violance

S. Pengkajian Prosedur perawatan/medis yang dilakukan terhadap klien: Data lanjutan dan
prosedur - Restrain dignose
ISDA - Injeksi Obat keperawatan yang
halaman - Isolasi ditegakkan:
42 Risk for Acute
Confusion

T. Pengobata Pengobatan yang diberikan pada klien: Data lanjutan dan

n Diazepam dignose
ISDA Lodomer keperawatan yang
halaman ditegakkan: -
45 PC: Antipsychotic
TAE

U. Hasil Hasil laboratorium Data lanjutan dan

laboratoriu Faal Ginjal dignose
m Ureum 186 keperawatan yang
ISDA Kreatinin 0,92 ditegakkan: -
halaman Pemeriksaan Penunjang
48 Hb 15,8 mg/dL
Leukosit 10.000
 KED 7
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 %
Basofil 0%
Neutrofil Batang 0%
Neutrofil Segment 77%
Limfosit 15%
Monosit 7%
Pemeriksaan Tambahan
Eritrosit 5,83 juta
Hematokrit 47,3%
Trombosit 243
Serologi
HBsAg negative
 FORMAT PELAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn M.S.
Umur : 24 tahun 8 bulan
Tanggal masuk : 15 Februari 2016
No. RM : 0.08.13.50

B. ALASAN MASUK /FAKTOR PRESIPITASI

Alasan masuk: Pasien mengamuk dan memukul keluarga
3 thSMRS pasien mulai muncul perubahan tingkah laku.
1 thSMRS pasien menunjukkan perilaku mengamuk, halusinasi, riwayat sulit tidur,
ingin bunuh diri, merasa tidak berguna.

C. DIAGNOSA MEDIS
Axis I: depresi dengan psikotik
Axis II: cenderung schizoid
Axis III: buelum ada
Axis IV:tidak jelas
Axis V: sedang

D. LABORATORIUM
Ureum 186 Monosit 7%
Kreatinin 0,92 Eritrosit 5,83 juta
Hb 15,8 mg/dL Hematokrit 47,3%
Leukosit 10.000 Trombosit 243
KED 7 HBsAg negative
Eosinofil 1 %
Basofil 0%
Neutrofil Batang 0%
Neutrofil Segment 77%
Limfosit 15%

E. PROSEDUR/TINDAKAN
Restrain Ekstremitas atas dan bawah
Injeksi Obat
Monitor perilaku
F. PENGOBATAN YANG TELAH DIDAPATKAN
No Nama Obat Rute Dosis
1 Lodomer Intramuskular 5mg
2 Diazepam Intramuskular

G. SKOR CCS
No Variabel Skor
1 Ide Bunuh Diri /Menciderai diri atau 50
orang lain
2 Komunikasi 14
3 Interaksi Sosial 5
4 ADL:
Makan 10
Mandi 7
Berpakaian 7
5 Tidur/Istirahat 7
6 Pengobatan oral/Injeksi 10
7 Kemampuan mengikuti instruksi:
Makan 10
Mandi 7
Berpakaian 7
TOTAL 134
INTERPRETASI : kategori krisis (>120)
 H. Proses Keperawatan Tahap awal (Berdasarkan Data Awal Masuk Rumah Sakit):
Tangga Prediksi Pengkajian fokus lanjutan untuk Konfirmasi Diagnosa dan Label
Data Subyektif dan Obyektif diagnosa/DD
l mengklarifikasi DDx (Formasi, PES, PE dan P )
x
16-02- DO: Risk for other DO: Pasien terlihat memberontak saat P: Risk for other directed violence
2016 - Riwayat kekerasan pada orang directed ditawari minum obat dan ditawari makan E: Halusination, psychotic disorder
lain (memukul keluarga) violence DS: Pasien mengatakan mendengar suara

- Kognitif Kemampuan berpikir (00138) kakaknya, pasien tidak mengetahui

tampak mengalami halusinasi keberadaannya

- Persepsi terhadap diri
Kesulitan dalam mempersepsikan
realitas

- Tingkah laku Menolak minum
obat, mengabaikan instruksi
16-02- DO: klien mengalami penurunan Hopelessness DO: Pasien terlihat agak gelisah P: Putus Asa
2016 nafsu makan, kurang partisipasi (00124) DS: Pasien mengatakan “saya tidak berguna”, E: isolasi sosial
dalam terapi tidak mau makan dan tidak mau minum obat. S: penurunan nafsu makan, gangguan
tidur,
DS:
Menilai diri negative
Menyatakan „saya tidak bisa‟
Menolak perhatian perawatan
kesehatan
16-02- DS: Pasien pernah mengalami Risk for DO: Pasien merupakan seorang laki-laki P: Risk for suicide

2016 pengalaman tidak menyenangkan suicide young adult (dewasa muda, 24 tahun), Pasien E: Halusination, Depression
kehilangan kemandirian (00150) terlihat putus asa
DO: Keputusasaan DS: Pasien meminta untuk ditikam, pasien
mengatakan orang tua telah mengambil
asset/uang miliknya, padahal ia berencana
untuk hidup mandiri.
16-02- DO: Risk for DO: Pasien seorang laki-laki terlihat P: Risk for acute confusion
2016 - Memiliki masalah tidur  acute direastrain ekstremitas. Mata pasien terlihat E:Restrain
fluktuasi siklus tidur bangun confusion sayu dan mengantuk
- Pasien dilakukan restrain (00173) DS: Pasien mengatakan ingin dilepas dari
tindakan restrain
 I. Perencanaan NOC dan NIC untuk Hasil Pendiagnosisan berdasarkan Alasan masuk RS
Kode Diagnosa
Keperawatan/ NOC, Indicator serta Baseline Score dan
Kolaboratif – NIC and Activities Chosen in NIC
Target
ditegakkan/Co
nfirmed
Risk for other Agression Self Restrain 1. Bantuan Kontrol Marah (anger control assistance)
directed Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 a. Bina hubungan saling percaya
violence jam, klien menunjukkan mengontrol diri sendiri terhadap - prinsip komunikasi terapetik
membahayakan orang lain yang ditandai dengan indikator: - pertahankan sikap yang konsisten : menepati janji, sikap terbuka,
No Indikator Awal Target kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat menimbulkan kesan
1 Menghindari 1 3 negatif.
mengganggu orang lain b. Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien.
2 Menahan diri m 1 3 c. Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan :
membahayakan orang - Emosi : jengkel, marah, persaan ingin merusak/memukul
lain
3 Mengontrol impuls 1 3 - Fisik : mengepalkan tangan, muka marah, mata melotot, pandangan
tajam, rahang tertutup,dsb.
Keterangan: - Sosial : kasar pada orang lain
1: never demonstrated - Intelektual : mendominasi
2: rarely demonstrated - Spiritual : lupa dengan Tuhan
3: sometimes demonstrated d. Jelaskan pada klien rentang respons marah
4: often demonstrated
5: consistently demonstrated e. Dukung dan fasilitasi klien untuk mencari bantuan saat muncul marah
2. Manajemen Lingkungan (environmental Manajemen)
Impuls Self Control a. Jauhkan barah yang dapat membahayakan klien dan dimanfaatkan klien.
Setelah dilakukan interaksi dengan 3x24 jam, b. Lakukan pembatasan (seklusi) terhadap perilaku kekerasan klien baik
klien dapat mengenal lebih awal tanda-tanda akan perilaku verbal maupun non verbal agar tidak menyakiti atau melukai
terjadi perilaku kekerasan dengan indikator/ orang lain.
kriteria hasil : c. Tempatkan klien pada lingkungan yang restrictive (isolasi : untuk
observasi)
No Indikator Awal Target d. Diskusikan bersama keluarga tentang tujuan tindakan seklusi
1 Mampu 1 3 3. Latihan Mengontrol Rangsang (Impulse Control Training)
a. Jelaskan pada klien manfaat penyaluran energi marah
 menyebutkan tanda-
tanda akan
melakukan
kekerasan, seperti
perasaan ingin
marah, jengkel, ingin
merusak, memukul,
dll
2 mengidentifikasi
dampak dari marah
3 melaporkan kepada
petugas kesehatan
setiap muncul tanda-
tanda akan
melakukan
kekerasan
Keterangan:
1: never demonstrated
2: rarely demonstrated
3: sometimes demonstrated
4: often demonstrated
5: consistently demonstrated
b. bantu klien memilih sendiri cara marah yang adaptif
c. bantu klien mengambil keputusan untuk mengeluarkan energi
marah/perilaku kekerasan yang adaptif
d. beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan cara yang dipilihnya
e. anjurkan klian mempraktikkan cara yang dipilihnya
f. beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan cara yang telah
dipraktikan
g. evaluasi perasaan klien tentang cara yang dipilih dan telah dipraktikkan
1 3 4. Libatkan keluarga dalam perawatan/penanganan klien (family
movilization)
1 3 a. Identifikasi peran, kultur, dan situasi keluarga dalam pengaruhnya
teryadap perilaku klien
b. Berikan informasi yang tepat tentang penanganan klien dengan perilaku
marah/kekerasan
c. Ajarkan ketrampilan koping efektif yang digunakan untuk pengangan
klien marah/perilaku kekerasan
d. Bantu keluarga memilih/menentukan bantuan dalam menghadapi klien
marah/perilaku kekerasan
e. Berikan konseling pada keluarga
f. Fasilitasi pertemuan keluarga dengan career/pemberi perawatan
g. Beri kesempatan pada keluarga untuk mendiskusikan cara yang dipilih
h. Anjurkan kepada keluarga untuk menerapkan cara yang dipilih.

Hopelesness Hope (1201) Hope Instillation (5310)

(00125) Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 a. Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi harapan dalam hidup
berhubungan jam, klien dapat membentuk harapan yang ditandai dengan b. Informasikan pada pasien tenttang apakah kondisi saat merupakan keadaan
dengan stress indikator: yang sementara
jangka panjang
c. Perluas kemampuan mekanisme koping pasien
No Indikator Awal Target
d. Bantu pasien memperluas spiritual diri
1 mengekspresikan 1 3
orientasi masa depan e. Hindari menutupi kebenaran
yang positif f. Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan dirinya
2 mengekspresikan alasan 1 3 g. Dorong hubungan terapeutik dengan significant other
untuk hidup h. Ajarkan keluarga tentang aspek-aspek positif harapan
 3 membuat tujuan 1 3 i. Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi pasien melakukan ibadah, dengan tepat
Keterangan::

1: never demonstrated
2: rarely demonstrated
3: sometimes demonstrated
4: often demonstrated
5: consistently demonstrated

Risk for Abuse Recovery:Emotional Suicide Prevention

suicide Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 a. Mengidentifikasi derajad resiko bunuh diri yang dimiliki oleh klien
jam, klien menunjukkan ….yang ditandai dengan b. Administrasi medikasi untuk mengurangi ansietas, agitasi serta mood
indikator:
stabilizer jika diperlukan
No Indikator Awal Target c. Monitor efek samping obat
1 Rasa percaya diri 1 3 d. Libatkan pasien dalam menyusun rencana perawatan jika
2 Harga diri 1 3 memungkinkan
3 Kontrol impulse 1 3 e. Ajarkan pasien tentang strategi koping (asertivness training, impulse
Keterangan: control, progressive muscle relaxation)
f. Buat kontrak dengan klien baik secara verbal maupun tertulis untuk
1: none
2: limited tidak membahayakan diri sendiri (no self-harm) dalam periode waktu
3: moderate tertentu dan ulangi kontrak dengan nterval waktu tertentu secara spesifik
4: substantsial g. Observasi adanya tanda-tanda ketidakpatuhan terhadap kontrak
5:extensive h. Hindarkan objek atau benda-benda yang dapat digunakan untuk melukai
diri sendiri atau orang lain
i. Berinteraksi dengan klien secara teratur dan berkala untuk menunjukka
caring dan memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
j. Bantu klien untuk mengidentifikasi sumber-sumber dukungan yang
dimiliki
k. Melakukan pengkajian resiko bunuh diri secara berkelanjutan
l. Gunakan intervensi protektif jika diperlukan (area restriksi, seklusi,
restrain fisik)
 m. Fasilitasi dukungan dari keluarga dan teman
n. Libatkan keluarga dalam menyusun discharge palnning
Risk for acute Cognitif Orientatin Reality Orientation
confusion Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 a. Sebut nama pasien ketika memulai berinteraksi
jam, klien mengidentifikasi orang, waktu, dan tempat yang b. Pendekatan pasien perlahan dan berhadapan dengan pasien
ditandai dengan indikator: c. Tetap kalem dan jangan terburu-buru ketika berinteraksi dengan pasien
d. Berikan pendekatan yang konsisten (yang bersahabat, lemah lembut)
No Indikator Awal Target
e. Berikan satu pertanyaan pada 1 waktu
1 Mengidentifikasi diri 2 4
sendiri f. Hindari untuk membuat frustasi pasien (misalnya, terus bertanya ketika pasien
2 Mengidentifikasi 2 4 tidak segera menjawab)beritahu pasien terkait nama, waktu, dan tempat sesuai
saudara/keluarga dengan yang semestinya
3 Mengidentifikasi tempat 2 4 g. Ulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien
saat ini h. Gunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung komunikasi
4 Mengidentifikasi hari 2 4 i. Anjurkan untuk tidur siang yang cukup
Keterangan: j. Monitor terhadap perubahan fungsi kognitif dan tingkah laku serta orientasi.

1: severely compromised
2: substantially compromised
3: moderately compromised
4: mildly compromised
5: not compromised
 Kode Diagnosa
Keperawatan/ Evaluation Compare Baseline Score with
Kolaboratif – Tanggal Implementation
Target (Tanggal)
ditegakkan/
Confirmed
Risk for other 16 08.00 S: Pasien mengatakan tidak mau makan, tidak
directed violence Februari Bina hubungan saling percaya mau minum obat, pasien mendengar suara
2015 Prinsip komunikasi terapetik suara dan menganggap itu suata kakaknya
Mengukur tekanan darah O: pasien masih terlihat gelisah, berada di
ruang isolasi,
08.15 Tekanan darah 137/97mmHg, nadi 107x/menit
Pertahankan sikap yang konsisten: menepati janji, sikap A:
terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat No Indikator A T C
menimbulkan kesan negatif. 1 Menghindari 1 3 1
Menjauhkan barang yang membahayakan pasien dan mengganggu orang lain
2 Menahan diri 1 3 1
dimanfaatkan klien. membahayakan orang
Melakukan pembatasan (seklusi) lain
Mempatkan pasien di ruang isolasi : untuk observasi 3 Mengontrol impuls 1 3 1
Keterangan:
09.00 1: never demonstrated
Memonitor pasien 2: rarely demonstrated
3: sometimes demonstrated
Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien 4: often demonstrated
5: consistently demonstrated
10.00
Menawari minum pasien
11.00 P: melanjutkan intervensi

Melakukan pengkajian pada pasien

12.00

Menawari makan untuk pasien

18 08.00 S: Pasien sudah mau makan, mau minum
Februari Bina hubungan saling percaya obat, pasien, sudah dapat diarahkan, merasa
2015 Prinsip komunikasi terapetik lebih nyaman karena ada temannya
Mengukur tekanan darah O: pasien sudah terlihat lebih tenang,
08.15 sudah tidak berada di ruang isolasi
Tekanan darah 128/91mmHg, nadi
Menginjeksi obat lodomer 5 mg intramuskular 148x/menit Injeksi lodomer (+)
Pertahankan sikap yang konsisten: menepati janji, sikap A:
terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat No Indikator A T C
menimbulkan kesan negatif. 1 Menghindari 1 3 2
mengganggu orang lain
09.00
2 Menahan diri 1 3 2
membahayakan orang
Memonitor pasien lain
Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien 3 Mengontrol impuls 1 3 2
Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda perilaku Keterangan:
kekerasan 1: never demonstrated
2: rarely demonstrated
10.00 3: sometimes demonstrated
4: often demonstrated
Menawari minum pasien 5: consistently demonstrated
11.30
P: melanjutkan intervensi
Memberikan diit pada pasien
Hopelesness 16 08.00 S: Pasien mengatakan merasa tidak berguna,
Februari Bina hubungan saling percaya tidak mau makan
2015 Prinsip komunikasi terapetik O: Pasien terlihat putus asa
A:
10.00 No Indikator A T C
Membantu pasien mengidentifikasi harapan dalam hidup 1 mengekspresikan 1 3 1
Informasikan pada pasien bahwa saat ini merupakan keadaan orientasi masa depan
yang sementara yang positif
Hindari menutupi kebenaran 2 mengekspresikan alasan 1 3 1
untuk hidup
12.00 3 membuat tujuan 1 3 1
Keterangan:
Menawari pasien untuk makan dan minum obat 1: never demonstrated
2: rarely demonstrated
3: sometimes demonstrated
4: often demonstrated
5: consistently demonstrated
P: melanjutkan intervensi

18 08.00 S: Pasien mengatakan sudah mau makan dan

Februari Bina hubungan saling percaya mandi, pasien mengatakan ingin kembali ke
2015 Prinsip komunikasi terapetik rutinitas bisnis jual beli online
Mengingatkan pasien untuk mandi (aktif dalam O: Pasien terlihat lebih tenang
perawatan diri) A:
No Indikator A T C
10.00 1 mengekspresikan 1 3 2
Membantu pasien mengidentifikasi apa yang ingin dilakukan orientasi masa depan
Memberikan motivasi pada pasien yang positif
2 mengekspresikan alasan 1 3 2
11.30 untuk hidup
3 membuat tujuan 1 3 2
Menawari pasien makan Keterangan:
Memberikan reinforcement positif 1: never demonstrated
2: rarely demonstrated
3: sometimes demonstrated
 4: often demonstrated
5: consistently demonstrated
P: melanjutkan intervensi

Risk for suicide 16 08.00 S: Pasien mengatakan “tikam saja aku”

Februari Bina hubungan saling percaya O: Pasien terlihat gelisah
2016 Prinsip komunikasi terapetik A:
No Indikator A T C
10.00 1 Rasa percaya diri 1 3 1
Menjauhkan objek atau benda-benda yang dapat 2 Harga diri 1 3 1
digunakan untuk melukai diri sendiri 3 Kontrol impulse 1 3 1
12.00 Keterangan:
1: none, 2: limited, 3: moderate, 4: substantsial,
Berinteraksi dengan pasien (caring) dan 5:extensive
memberikan kesempatan kepada klien untuk P: melanjutkan intervensi
mengungkapkan perasaannya

18 08.00 S: -
Februari Bina hubungan saling percaya O: Pasien terlihat lebih tenang
2016 Interaksi dengan pasien dengan prinsip komunikasi A:
terapetik No Indikator A T C
1 Rasa percaya diri 1 3 2
10.00 2 Harga diri 1 3 2
Menjauhkan objek atau benda-benda yang dapat 3 Kontrol impulse 1 3 2
digunakan untuk melukai diri sendiri dan orang lain Keterangan:

12.00 1: none, 2: limited, 3: moderate, 4: substantsial,

5:extensive
Berinteraksi dengan pasien P: melanjutkan intervensi
Risk for acute 16 08.00 S: Pasien tidak tau berada dimana
confusion Februari Menyebut nama pasien ketika memulai berinteraksi O: Pasien terlihat gelisah bingung
2016 Jangan terburu-buru ketika berinteraksi dengan pasien A:
Berikan pendekatan yang konsisten (yang bersahabat, lemah No Indikator A T C
lembut) 1 Mengidentifikasi diri 2 4 2
10.00 sendiri
2 Mengidentifikasi 2 4 2
Mengulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien saudara/keluarga
Menggunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung 3 Mengidentifikasi tempat 2 4 2
komunikasi saat ini
4 Mengidentifikasi hari 2 4 2
13.00 Keterangan:
Anjurkan untuk tidur siang yang cukup 1: severely compromised
2: substantially compromised
3: moderately compromised
4: mildly compromised
5: not compromised
P: melanjutkan intervensi
18 08.00 S: Pasien menanyakan saat ini berada dimana
Februari Menyebut nama pasien ketika memulai berinteraksi O: Pasien terlihat lebih tenang
2016 Mendekati pasien perlahan dan berhadapan dengan pasien A:
Jangan terburu-buru ketika berinteraksi dengan pasien No Indikator A T C
Berikan pendekatan yang yang bersahabat, lemah lembut 1 Mengidentifikasi diri 2 4 4
10.00 sendiri
Memberikan satu pertanyaan satu per satu 2 Mengidentifikasi 2 4 3
Memberitahu pasien terkait nama, waktu, dan tempat sesuai saudara/keluarga
dengan yang semestinya 3 Mengidentifikasi tempat 2 4 3
Menghindari untuk membuat frustasi pasien (misalnya, terus saat ini
bertanya ketika pasien tidak segera menjawab) 4 Mengidentifikasi hari 2 4 3
Mengulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien Keterangan:
Menggunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung 1: severely compromised
2: substantially compromised
komunikasi 3: moderately compromised
4: mildly compromised
5: not compromised
P: melanjutkan intervensi