KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK DENGAN KEJADIAN

INSOMNIAPADA REMAJA DI SMPN 2 BUA PONRANG

No Responden :

Petunjuk pengisian :
1. Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK
2. Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari
3. Jawaban diberikan dengan cara menceklis (√ ) di depan jawaban anda
Contoh cara memberikan jawaban :
Sering mengalami mimpi buruk
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
4. Selamat menjawab dan terimakasih.

A. Kebiasaan Merokok
1. Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ?
 < 10  10-20  >20
B. Gangguan Pola Tidur (Insomnia)
2. Kesulitan tidur pada saat jam tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
3. Sering terbangun saat tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
4. Bangun terlalu pagi
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
5. Tidak cukup tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
6. Tidur terjadi pada waktu yang tidak tetap
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu

7. Sering mengalami mimpi buruk

Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
8. Adanya sensasi seperti gaduh, panas, dingin atau nyeri saat tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
9. Merasa tegang di malam hari
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
10. Merasa gelisah di tempat tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
11. Cemas dan khawatir menjelang tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
12. Cemas dan khawatir karena kurang tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
13. Cemas dan khawatir dengan kemungkinan yang terjadi saat tidur
 Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
14. Tidur kurang baik menyebabkan anda stress
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
15. Stress menyebabkan tidur anda kurang baik
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
16. Tidur tidak membuat anda merasa segar
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
17. Kesulitan untuk bangun tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
18. Kesulitan dalam konsentrasi
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
19. Kesulitan mengingat sesuatu
Tidak Kadang-kadang  Sering  Selalu
20. Kesulitan berpikir jernih dan membuat keputusan
Tidak Kadang-kadang   Sering  Selalu

21. Merasa kelelahan dan penat

Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
22. Mengantuk atau tertidur sejenak di saat yang tidak diinginkan
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
23. Tidak yakin dalam mengatasi masalah
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
24. Suasana hati buruk karena mengalami gangguan tidur
Tidak Kadang-kadang
  Sering  Selalu
25. Merasa terganggu oleh orang lain meskipun mereka bersikap sopan
Tidak Kadang-kadang  Sering  Selalu
26. Kesulitan untuk mengontrol emosi
Tidak Kadang-kadang   Sering  Selalu
27. Kurang tidur mempengaruhi hubungan sosial anda
Tidak Kadang-kadang   Sering  Selalu
28. Merasa waktu berjalan lambat
Tidak Kadang-kadang   Sering  Selalu
29. Hanya mampu melakukan sesuatu sekedarnya/tidak optimal
Tidak Kadang-kadang   Sering  Selalu
30. Membutuhkan ketenangan saat berada di antara banyak orang
Tidak Kadang-kadang   Sering  Selalu