STASE KEPERAWATAN GERONTIK

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. “W” DENGAN

HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI WISMA ISOLASI BALAI PANTI SOSIAL
TRESNA WERDHA UNIT ABIYOSO YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
JONI KURNIAWAN
183203018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. “W” DENGAN

HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI WISMA ISOLASI BALAI PANTI SOSIAL
TRESNA WERDHA UNIT ABIYOSO YOGYAKARTA

Disahkan pada :

Hari/Tanggal :
Oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( .,Ns. ) ( ) ( )
 KATZ INDEX

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

Poin : 0 (1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun didampingi Dengan pemantauan, perintah, pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau hanya Mandi dengan bantuan lebih dari satu bagian tuguh, masuk dan
Poin : 0 memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu keluar kamar mandi. Dimandikan dengan bantuan total
(punggung, genital, atau ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju
Poin : 0 bantuan unutk memakai sepatu secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, Butuh bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau
Poin : 0 membersihkan genital tanpa bantuan menggunakan telepon
PINDAH POSISI (1 poin) (0 poin)
Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi tanpa Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau
Poin : 0 bantuan. Alat bantu berpindah posisi bisa diterima dibantu total

KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)

Mampu mengontrol secara baik perkemihan dan buang Sebagian atau total inkontinensia bowel dan bladder
Poin : 1 air besar
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Membutuhkan bantuan sebagian atau total dalam makan, atau
Poin : 1 Persiapan makan bisa jadi dilakukan oleh orang lain. memerlukan makanan parenteral
-
TOTAL POIN : 3 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat
tergantung)
Berdasarkan hasil kartz index didapatkan hasil dengan jumlah 2 yang berarti gangguan fungsi berat
 BRADEN SCALE

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Joni Kurniawan

PERSEPSI 1.Keterbatasan Total 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada

SENSORI Gangguan
Tidak berspon pada Hanya berespon Berespon pada
Kemampuan rangsang nyeri karena terhadap rangsang perintah verbal, Berespon pada
untuk mengenal menurunnya nyeri tapi tidak selalu perintah verbal/
adanya tekanan kesadaran Tidak mampu mengkomunikasik Tidak
ketidaknyamana atau menyatakan an adanya menderita
n Terbatasnya ketidakmampuan, ketidaknyamanan gangguan
kemampuan untuk hanya berupa rintihan atau sensori
merasakan nyeri di atau gelisah Menderita
seluruh tubuh atau beberapa
Menderita gangguan gangguan sensori
sensori yang yang membatasi
membatasi kemampuan
kemampuan merasakan
merasakan nyeri/ketidaknyam
nyeri/ketidaknyamana anan pada satu
n dihampir separuh atau dua
tubuhnya ekstremitas
KELEMBAPA 1.Selalu lembab 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Jarang
N lembab

Keadaan kulit selalu Kulit sering lembap, Kulit kadang Kulit biasanya
Derajat basah oleh keringat, tapi tidak selalu. lembap, linen kering linen
kelembaban kulit urine, dll. Hal ini Linen harus diganti seharusnya diganti diganti sesuai
diketahui saat pasien setidaknya 1x/shift setiap hari tindakan rutin
bergerak atau
berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks 4. Walk
occasionally frequently

Tingkat aktivitas Hanya berbaring di Tidak mampu Jarang berjalan,

fisik tempat tidur berjalan/berdiri. hanya jarak dekat
Tidak mampu dengan atau tanpa
menahan berat badan bantuan. Lebih
sendiri, harus dibantu banyak berbaring
menuju kursi atau duduk

MOBILITAS 1.Imobilitasi total 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada

batasan

Kemampuan Tidak mampu Mampu merubah Mampu merubah Mampu dan

unutk berubah an merubah posisi tubuh posisi tubuh, tapi posisi tubuh sendiri sering berubah
tanpa bantuan
mengatur posisi tidak sering mampu posisi tubuh
tubuh begerak sendiri tanpa bantuan
NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan 3.Adekuat 4.Excellent
adekuat

Pola makan Tidak pernah makan Jarang makan, Memakan separuh

habis, hanya 1/3 hanya ½ porsi. lebih porsi, 4 porsi
porsi. Kurang makan Mengkonsumsi protein
protein/hari, kuran supplement atau
minum atau Menggunakan NGT
atau Menerima kurang atau mendapat TPN
Puasa dan atau dari jumlah optimal yang memenuhi
terpasang IV line dat=ri makanan cair nutrisi yang
lebih dar i 5 hari per-NGT dibutuhkan
FRICTION & 1.Bermasalah 2.Potensi terjadi 3.Tidak ada masalah
SHEAR masalah
Bergerak di tempat
Membutuhkan Bergerak dengan tidur dan kursi
bantuan maksimal memerlukan secara mandiri,
dalam bergerak. bantuan minimal memiliki kekuatan
Tidak mampu otot untuk
mengangkat badan mengangkat badan
tanpa bergesekan sempurna
dengan alas sebelumbergerak.
Mampu
mempertahankan
posisi saat duduk
ataupun tidur
Score : 13 (resiko sedang)
15 – 18 berisiko (15)
13 – 14 resiko sedang
10 – 12 resiko tinggi
≤ 9 resiko sangat tinggi.
IDENTITAS KLIEN Catatan Khusus:
Nama klien : Ny. W
Usia : 73 Tahun Keluhan utama :
Status perkawinan : Janda  Klien Ny.”W” mengatakan nyeri pada
Pendidikan : Tidak tamat SD tulang pinggang dan lutut kaki sebelah
Suku bangsa : Jawa kanan dan pegel linu pada setiap
persendiannya
 Klien mengatakan tidak bisa berjalan
karena jika perjalan kakinya akan terasa
sangata sakit

Riwayat penyakit keluarga: Klien Ny.”W”

mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
asma, darah tinggi, jantung dan diabetes melitus.
Penyakit paling sering : Klien Ny. ”W”
mengatakan penyakit yang sering dialami nyeri
persendian
Masalah-masalah sosial yang berat dalam
keluarga : klien Ny.”W” mengatakan tidak ada
masalah yang berat di dalam keluarga.
Faktor resiko : - Resiko jatuh yang berhubungan dengan faktor resiko usia > 65 tahun

Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : Mesocepal
Rambut : Penyebaran rambut rata, rambut tampak berantakan dan kotor.
Mata : Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pandangan klien sudah
berkurang dan kurang bisa emelihat
Hidung : Klien dapat mencium berbagai bau.
Telinga : Sistem pendengaran klien masih normal dan tidak mengalami gangguan.
Mulut : Mulut bersih, mukosa lembab, klien masih bisa merasakan manis, asam, asin, dan pahit.
 Gigi : Terdapat karang gigi, gigi sudah banyak yang tanggal.
b. Leher : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid.
c. Thorax
Paru
I : Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada otot bantu pernapasan.
Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak ada ketertinggalan gerak, getaran kedua lapang paru
sama.
Pe : Sonor pada kedua lapang paru
A : Suara napas vesikuler
Jantung
I : Iktus cordis tidak terlihat
Pa : Iktus cordis teraba kuat, HR : 85 x/ menit, HR : 130/80 mmHg
Pe : Suara perkusi jantung redup
A : S1, S2, tidak ada suara tambahan.
d. Abdomen
I : Bentuk simetris, tidak ada jejas.
A : Bising usus 12 x/menit.
Pe : Suara perkusi abdomen thympani.
Pa : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran, tidak ada pembesaran ginjal.
e. Ekstremitas :, pergerakan aktif pada kedua tangan dan kaki, tidak ada kelainan/ cacat, jumlah jari
lengkap, kuku pendek dan kotor.
f. Kekuatan otot:
4 4
2 2

g. Genetalia : Klien mengatakan genelatianya sering dibersihkan ketika mandi, BAB dan BAK.
h. Integumen
Turgor kulit: Kulit tampak keriput, elastisitas cukup, kulit lembab.
Data Fokus
DS :
 Klien Ny.”W” mengatakan nyeri pada sendi kaki dan pegel linu pada sendi sendi yang disebabkan
karena klien punya sakit asam urat.
 Klien Ny.”W” mengtakan Nyeri pada sendi-sendi kaki dengan skala 6 terasa nyut-nyutan, klien
mengatakan nyeri hilang timbul.
DO :
1. TD : 130/80 mmhg P : di persendian T : hilang timbul
2. HR : 85 x/menit Q : seperti disayat-sayat
3. RR: 22 x/menit R : persendian
4. Klien meringis menahan nyeri. S : 4
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri kronik berhubungan dengan gangguan pasca trauma
NOC :
Paint control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x pertemuan diharapkan masalah nyeri klien Ny.”W”
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri).
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal 130/80 mmHg
NIC :

Paint management
-. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,durasi , frekuensi ,kualitas ,dan
faktor prepitasi.
-. Obsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
-. Ajarkan teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam, distraksi).
-. Kolaborasi pemberian analgesik.
Implementasi:
. -. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,durasi , frekuensi ,kualitas ,dan
faktor prepitasi.
-. Mengobsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
-. Mengajarkan teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam).
Evaluasi :
S : - Klien Ny. “W” mengatakan setelah dilakukan teknik nafas dalam nyeri berkurang (dari skala 6
menjadi skla 4)
-. Klien Ny.”W” mengatakan akan melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam jika nyeri kembali
terasa
O:
 Klien tampak lebih rilexs setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 Klien dapat mempraktekan teknik non farmakologi tarik nafas dalam
 TTV:TD:130/80 mmhg
HR:85 x/menit
RR: 22x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian
-. Mampu mengontrol nyeri (mampu melakukan teknik nonfarmakologi tarik nafas dalam untuk
mengontrol nyeri ).
-. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
-. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
-. Tanda vital dalam rentang normal.
P : Lanjut intervensi
-. Kaji nyeri secara komprehensif
-. Motivasi penggunaan teknik non farmakologi yang sudah diajarkan.

Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri

DS :
 Klien mengatakan tidak dapat berjalan karena kaki terasa nyeri jika digerakan

DO:
 klien tampak mengalami hambatan jika mengerakan kakinya, tangan klien tampak
memegangi kaki
 klien tampak tampak tidak nyaman jika duduk terlalu lama
 klien tampak kesulitan membolak balikan badan dengan memeganggi kaki sebelah kiri
 klien mengalami penurunan rentan gerak pada kaki sebelah kiti
 Pengkajian nyeri:
P : nyeri bertambah jika dari posisi duduk atau baring, nyeri berkurang saat istirahat. (post jatuh)

Q : nyut-nyutan
R :ekstermitas bagian bawah
S : 6 nyeri sedang
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1xpertemuan, diharapkan masalah gangguan mobilitas
fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Keseimbangan
1. Mampu mempertahankan keseimbangan saat duduk tanpa sokongan dari punggung
2. Mampu mempertahankan keseimbangan sementara menggeser badan satu kaki kekaki yang lain

Pergerakan
1. Mampu mengerakan otot dan sendi
 2. Mampu bergerak dengan mudah

NIC
Terapi latihan: mobilitas sendi
1. Memonitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan ketidaknymanan elama
pergerakan/aktivitas
2. Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi
3. Lakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai indikasi
4. Edukasi klien untuk melakukan pergerakan sendi untuk mengurangi spasme
5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan yang lain megenai terapi yang diberikan

Implementasi
1. Memonitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan ketidaknymanan elama
pergerakan/aktivitas
2. menetukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi
3. melakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai indikasi
4. memberikan edukasi klien untuk melakukan pergerakan sendi untuk mengurangi spasme
5. berolaborasi dengan tenaga kesehatan yang lain megenai terapi yang diberikan
S:
 Klien mengatakan belum bisa mengerakan dan menekuk bagian lutut
 Klien mengatakan sedikit terasa nyeri pada saat dilakukan ROM
 Klien mengatakan setelah selesai dilakukan ROM lebih terasa nyaman
O:
 Klien masih tampak mengalami kesulitan ketika mengerakan kaki
 Kaki klien masih tampak kaku
A : masalah gangguan mobilias fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi