BRADEN SCALE unutk memperkirakan resiko Pressure Sore (Dekubitus)

Nama Lansia : Ny. S Nama Pemeriksa : Rika Eldayanti

Skor TGL
PERSEPSI 1.Keterbatasan Total 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada 4
SENSORI Gangguan
Tidak berspon pada Hanya berespon Berespon pada perintah
Kemampuan untuk rangsang nyeri karena terhadap rangsang nyeri verbal, tapi tidak selalu Berespon pada
mengenal adanya menurunnya kesadaran Tidak mampu mengkomunikasikan perintah verbal/ Tidak
tekanan atau menyatakan adanya ketidaknyamanan menderita gangguan
ketidaknyamanan Terbatasnya kemampuan ketidakmampuan, hanya atau sensori
untuk merasakan nyeri di berupa rintihan atau Menderita beberapa
seluruh tubuh gelisah gangguan sensori yang
atau membatasi kemampuan
Menderita gangguan merasakan
sensori yang membatasi nyeri/ketidaknyamanan
kemampuan merasakan pada satu atau dua
nyeri/ketidaknyamanan ekstremitas
dihampir separuh
tubuhnya
KELEMBAPAN 1.Selalu lembap 2.Sangat lembap 3.Kadang lembap 4.Jarang lembap 3

Derajat kelembapan Keadaan kulit selalu Kulit sering lembap, tapi Kulit kadang lembap, Kulit biasanya kering
kulit basah oleh keringat, tidak selalu. Linen harus linen seharusnya diganti linen diganti sesuai
urine, dll. Hal ini diganti setidaknya setiap hari tindakan rutin
diketahui saat lansia 1x/shift
bergerak atau berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks occasionally 4. Walk frequently 4
Tingkat aktivitas fisik Hanya berbaring di Tidak mampu Jarang berjalan, hanya
tempat tidur berjalan/berdiri. Tidak jarak dekat dengan atau
mampu menahan berat tanpa bantuan. Lebih
badan sendiri, harus banyak berbaring atau
dibantu menuju kursi duduk

MOBILITAS 1.Imobilitasi total 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada batasan 4

Kemampuan unutk Tidak mampu merubah Mampu merubah posisi Mampu merubah posisi Mampu dan sering
berubah an mengatur posisi tubuh tanpa tubuh, tapi tidak sering tubuh sendiri berubah posisi tubuh
posisi tubuh bantuan mampu begerak sendiri tanpa bantuan
NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan in 3.Adekuat 4.Excellent 4
adekuaat
Pola makan Tidak pernah makan Memakan separuh lenih
habis, hanya 1/3 porsi. Jarang makan, hanya ½ porsi, 4 porsi protein
Kurang makan porsi. Mengkonsumsi atau
protein/hari, kuran supplement Menggunakan NGT atau
minum atau mendapat TPN yang
atau Menerima kurang dari memenuhi nutrisi yang
Puasa dan atau terpasang jumlah optimal dat=ri dibutuhkan
IV line lebih dar i 5 hari makanan cair per-NGT
FRICTION & 1.Bermasalah 2.Potensi terjadi masalah 3.Tidak ada masalah 3
SHEAR
Membutuhkan bantuan Bergerak dengan Bergerak di tempat tidur
maksimal dalam memerlukan bantuan dan kursi secara mandiri,
bergerak. Tidak mampu minimal memiliki kekuatan otot
mengangkat badan tanpa untuk mengangkat badan
 bergesekan dengan alas sempurna
sebelumbergerak. Mampu
mempertahankan posisi
saat duduk ataupun tidur

Score :
15 – 18 berisiko
13 – 14 resiko sedang
10 – 12 resiko tinggi
≤ 9 resiko sangat tinggi