LAPORAN ASKEP KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JEND ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN : POST OPERASI HIL DEXTRA
DI RUANG : ANGGREK

Nama Mahasiswa : JONI KURNIAWAN

Tempat Praktik : RSUD WATES
Tanggal Praktik : 08 – 20 OKTOBER 2018
Tanggal Pengkajian : 10 OKTOBER 2018
Jam Pengkajian : 15.00 WIB
Sumber data : PASIEN, KELUARGA, DAN REKAM MEDIS

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 493747
Nama Klien : Tn. A
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kulon Progo, Wates
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk : 9 Oktober 2018
Ruang : Anggrek
Diagnosa Medis : Hil Dextra Residat

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS :

Pasien datang dengan keluhan ada benjolan di selengkangan sebelah kanan.

Pasien mengatakan benjolan tersebut sudah lama dan pasien mengatakan sudah
2 kali oprasi tapi tidak lama setelah dioperasi benjolan tersebut tumbuh lagi.
Pasien mengatakan sangat khawatir dengan kondisinya saat ini karena ini yang
ketiga kalinya operasi tapi belum kunjung sembuh. Pasien tampak kesakitan,
jika digerakkan terasa sakit dan pasien belum bisa berjalan secara normal
karena luka post operasi.

2. Keluhan utama saat ini :

 Klien kesakitan karena luka post operasi dan jika digerakkan terasa sakit
dan pasien mengatakan sangat khawatir dengan kondisinya saat ini. Ada
sayatan selengkngan sebelah kanan.

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

Keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit sebelumnya

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit

seperti ginjal, jantung, hipertensi, DM dan asma.
5. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Klien pernah melakukan operasi sebelumnya

6. Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan,

minuman maupun obat-obatan.

C. GENOGRAM

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal
 : serumah

: pasien

D. PENGKAJIAN FISIK.
1. Sistem Pernafasan

 Dispnea : tidak
 Sputum : tidak
 Riwayat penyakit bronkitis: Tidak; Asma: Tidak; TBC: Tidak;
Emphysema: Tidak; Pneumonia: Tidak
 Merokok: Tidak
 Respirasi: 16 x/menit; SpO2 :100%, Dalam; reguler; Simetris.
 Penggunaan otot bantu pernafasan: Tidak
 Nasal faring: Tidak
 Sianosis: Tidak
 Pemeriksaan thorax
a. Inspeksi :

Dada klien tampak bersih, warna merata, bentuk dada simetris,

tidak ada luka, ada penggunaan otot nafas tambahan.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi

c. Perkusi : Resonan

d. Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler.

2. Sistem Kardiovaskular

 Riwayat penyakit: Hipertensi: Tidak ; Penyakit Gangguan Jantung:

Tidak
 Edema kaki: Tidak; Plebitis: Tidak; Claudicasio: Tidak; Dysreflexia:
Tidak
 Palpitasi: Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Tidak
 Batuk darah: Tidak
 TD: 149/83 mmHg, Pengukuran di: Tangan; Posisi pengukuran: Tidur
 Nadi: 60 x/menit; Pengukuran di: Radial
 Kualitas nadi: Kuat; CRT: <2 detik
  Homans sign: Negatif
 Abnormalitas kuku: Tidak
 Perubahan kulit: Tidak
 Membran mukosa: Lembab dan tidak ada lesi
 Pemeriksaaan Kardio :

1) Inspeksi :

Dada klien tampak bersih, warna merata, tidak terdapat

lesi/luka, gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
iktus cordis tidak terlihat.

2) Palpasi : Iktus cordis teraba

3) Perkusi : Pekak di batas atas bawah ics 2 sampai 5.

4) Auskultasi : Suara S1 S2 reguler

3. Sistem Gastrointestinal

 Antropometri

a. BB: 55 kg; TB: 160 cm; IMT:

Gizi kurang
Gizi cukup
Gizi lebih
b. Ada perubahan BB: Tidak

 Clinical Sign BB: 18 kg, TB: 120 cm,

a. Turgor kulit: Elastis
b. Membran mukosa: Lembab

c. Edema kaki : Ya
- -
- -

d. Ascites: Tidak
e. Pembesaran tiroid: Tidak
 f. Kondisi gigi dan mulut: Bersih
g. Kondisi lidah: Bersih
h. Halitosis: Tidak
i. Hernia: Ya
j. Masa abdomen: Tidak
k. Bising usus: 12 x/menit
 Data tambahan dalam pemeriksaan abdomen:
 Inspeksi : Tidak ada massa maupun luka
 Auskultasi : BU 12 x/menit
 Perkusi : Terdengar timpani
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Diet

a. Pola makan sebelum dirawat: 3 kali/hari; waktu: pagi siang-

malam

b. Ada larangan/pantangan makanan: Tidak

c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak

d. Kehilangan nafsu makan: Tidak

e. Mual/Muntah: tidak

f. Alergi makanan: Tidak

g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak

h. Masalah dalam menelan: Tidak

i. Gigi palsu: Tidak

j. Penggunaan diuretik: Tidak

k. Pola makan selama sakit/dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi-

siang-malam

l. Kebutuhan cairan selama sakit: 2 liter

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Ya
 Sakit kepala: Ya
  Kesemutan/kebas/lemah: Tidak
 Riwayat stroke: Tidak
 Kejang: Tidak
 Kehilangan daya penglihatan: Tidak
 Glaukoma: Tidak; Katarak: Tidak
 Alat bantu penglihatan: Tidak
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak
 Alat bantu dengar: Tidak
 Pengecap: Klien mampu membedakan rasa asin, manis, dan pahit.
 Penghidu: Klien mampu membedakan bau-bauan dari bahan tertentu.
 Peraba: Klien mampu merasakan rangsangan yang diberikan berupa
sentuhan dengan benda tertentu.
 Status mental: Baik
 Orientasi: Waktu: Normal; Tempat: Normal; Orang: Normal; Situasi:
Normal
 Tingkat kesadaran: Compos Mentis
 GCS: E4 V5 M6; Total: 15
 Afek: Normal; Memori: Baik
 Pupil: Isokor; Ukuran: 3 mm; Reaksi cahaya: R mengecil/L mengecil.
 Facial droop: Tidak
 Postur tubuh: Tegap
 Reflek tendon: Positif (normal)
 Paralisis: Tidak
 Nyeri: ada.
P : karena luka post operasi.
Q: perih dan seperti ditusuk-tusuk
R : selengkangan dextra
S : 6.
T : saat disentuh dan digerakkan, hilang timbul.

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: tidak ada
 Kegiatan senggang: petani
 Kondisi keterbatasan: Tidak ada
 Tidur malam: Ya; Tidur Siang: tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya; Insomnia: Tidak
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak senang saat bangun tidur: Tidak
 Rentang gerak: Maksimal (normal)
 Kekuatan otot:
Kanan atas 1111 1111 Kiri atas
Kanan bawah 1100 1111 Kiri bawah
 Deformitas: Tidak ada
 Postur: Tegap (normal)
  Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3= independent, 2= butuh bantuan, 1= dependent)
No ADL’s 1 2 3
1 Buang air besar √
2 Buang air kecil √
3 Menggunakan toilet √
4 Berdandan √
5 Makan √
6 Berpakaian √
7 Berpindah tempat √
8 Mobilisasi √
9 Naik tangga √
10 Mandi √
SKOR 10
Ket: Kemampuan ADL’s Klien butuh bantuan untuk mandi, berpakaian,
makan, dan toileting.

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: Tidak ada
 Perubahan sistem imun: Tidak ada
 Transfusi darah: Tidak
 Temperatur kulit: 36,00C
 Diaphoresis: Ya
 Integritas kulit: Bagus; Scar: Tidak; Rash: Tidak; Laserasi: tidak ada
 Ulcer: Tidak ada
 Luka Bakar: Tidak
 Pressure ulcer: Tidak ada
 Edema: Tidak ada

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
1) Frekuensi BAB: selama di RS belum BAB
2) Karakteristik feses
 Konsistensi: Lembek
 Warna: Kuning
 Bau: khas veses
3) Penggunaan laxative: Tidak
4) Perdarahan per anus: Tidak
5) Hemoroid: Tidak
b. Bladder
1) Inkontinensia: Tidak
2) Urgensi: Tidak
3) Retensi urin: Tidak
4) Frekuensi BAK: 4-7 x/hari
 5) Karakteristik urin: Jernih
6) Volume urine: -
7) Nyeri/Kesulitan BAK: Tidak ada
8) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: Tidak ada
 Kegiatan seksual :-

E. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai/Kepercayaan
 Agama yang dianut: Islam
 Kegiatan keagamaan yang dijalani: Shalat lima waktu
 Nilai/Kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan: Tidak ada
 Gaya hidup: Klien jarang melakukan olahraga rutin tetapi rutin
melakukan aktivitas fisik sehari-hari di rumah.
 Perubahan gaya hidup: Tidak ada

2. Koping/Stres
 Pasien merasa stres: Ya
 Faktor penyebab stres: Kondisi sakit yang dialami dan hospitalisasi.
 Cara mengatasi permasalahan: Klien mengatakan berdoa
 Status emosional: Stabil

3. Hubungan
 Tinggal dengan: keluarganya
 Orang yang mendukung: anak dan keluarga
 Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/orang lain: Tidak ada
 Kegiatan masyarakat: -

4. Persepsi Diri
 Yang dirasakan terkait hospitalisasi: Klien mengatakan mempercayai
pengobatan yang dilakukan oleh dokter dan perawat tapi klien
mengatakan merasa takut saat diberikan perawatan.
 Perilaku klien sesuai dengan situasi: Ya

F. DEFISIT PENGETAHUAN/PENDIDIKAN KESEHATAN KLIEN

Bahasan utama: Perawatan luka
Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui cara mengganti balutan dan
membersihkan luka bekas operasi.
G. DISCHARGE PLANNING (DIABETES MELLITUS )
ASPEK RENCANA
Nutrisi Terapi tinggi protein.
 Aktivitas Pembatasan aktivitas terutama untuk aktivitas berat.
Lain-lain Minum obat rutin sesuai resep dokter dan lakukan
kontrol kesehatan sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

H. DATA PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,9 g/dl L 14 – 18 Normal
Hematokrit 46,6 % 42 – 52 Normal
Leukosit 6.1 10^3/ul 4.5 – 11.0 Normal
Eritrosit 5.00 10^3/ul 4.7 – 6.1 Normal
Trombosit 251 10^3/ul 150 – 440 Normal
MPV
PDW
INDEX
ERITROSIT
RDW-CV
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis Lekosit
Basofil
Monosit
Eosinofil
Limfosit
Neutrofil
KIMIA KLINIK
Fungsi hati
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Fungsi jantung
LDH
CK-MB
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
I. TERAPI YANG DIBERIKAN
Rut Dosis Indikasi
 Jenis
e
Terapi
Asering IV 18 tpm Untuk mengembalikan kesiembangan elektrolit pada
Infus keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik

Ceftriaxone IV 2gram/12 jam Untuk mengatasi infeksi

Ranitidine IV 30mg/12 jam Untuk mengurangi nyeri perut klien
Ketorolac IV 25 mg/24 jam Anti nyeri

Asam IV 500 mg/ 8 jam Mencegah dan mengurangi pendarahan

Tranexamat
A. ANALISA DATA

N WOC
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS: Klien kesakitan karena luka post Nyeri akut Agen cidera fisik
Pekerjaan berat, angkat beban, lompat, riwayat
(prosedur bedah)
operasi dan jika digerakkan terasa sakit jatuh, duduk terlalu lama

P : karena luka post operasi. Tekanan intra abdomen

Q: seperti ditusuk-tusuk
R : selengkangan sebelah kanan
S:6 Fasia terkoyak
T : saat disentuh dan digerakkan.
DO:Klien tampak kesakitan Hernia
Td: 149/83, Nadi : 60x/menit, RR:
16x/menit, .Suhu: 36OC
Prosedur pembedahan

Kerusakan integritas jaringan

Pelepasan mediator nyeri

(histamine, prostaglandin,
bradikinin)

Impuls ke SSP

Nyeri Akut
2. DS: Kerusakan integritas Faktor mekanik
DO: ada luka sayatan di Selangkangan
jaringan
dextra
: Td: 149/83, Nadi : 60x/menit, RR: (Pedera pada membran
16x/menit, .Suhu: 36OC mukosa, kornea, sistem
intugumen, fascia ,
muskular, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul
sendi, dan ligamen)
N DIAGNOSA
NOC
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 8 jam Manajemen Nyeri (1400):
cidera fisik diharapkan masalah pasien dapat teratasi dengan kriteria 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi
(prosedur bedah) hasil:
Tingkat Nyeri (2102):
1. Klien melaporkan nyeri berkurang/hilang.
2. Klien melaporkan durasi terjadinya nyeri berkurang.
3. Tidak ada ekspresi nyeri wajah klien.
4. Klien tidak diaphoresis/berkeringat dingin.
Kontrol Nyeri (1605):
1. Klien mampu mengenali kapan nyeri terjadi.
2. Klien mampu menggambarkan faktor penyebab nyeri.
3. Klien menggunakan tindakan pencegahan nyeri.
4. Klien mampu menggunakan manajemen nyeri non
farmakologi.
5. Melaporkan perubahan gejala nyeri pada perawat.
Status Kenyamanan: Fisik (2010) :
1. Klien mampu merelaksasikan otot.
NIC
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri.
2. Observasi adanya reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Berikan informasi mengenai penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat nyeri.
4. Ajarkan tekhnik manajemen nyeri nonfarmakologi (kompres
panas dingin) untuk mengurangi rasa nyeri.
5. Lakukan tekhnik manajemen nyeri non farmakologi kompres
panas dingin untuk mengurangi nyeri.
6. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi rasa
nyeri.
7. Evaluasi respon nyeri pasien.
Pemberian Analgesik (2210):
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien.
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi
obat analgesic yang di resepkan.
3. Cek adanya riwayat alergi obat.
4. Berikan terapi obat analgesic sesuai adveci dokter.
5. Evaluasi efek terapeutik dan efek samping dari pemberian
analgesic.
 2. Suhu tubuh dalam rentang normal (36oC-37,5oC).
3. Klien menyatakan/melaporkan rasa nyaman terhadap
fisik.

2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam Perawatan Luka:
jaringan diharapkan kerusakan integritas jaringan dapat teratasi dengan 1. Observasi keadaan luka : lokasi, kedalaman, karakteristik,
kriteria hasil : warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, dan tanda-tanda
berhubunngan
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes infeksi lokal).
dengan faktor 1. Nutrisi pasien tercukupi 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
mekanik. 2. Perfusi jaringan baik 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril.
3. Ketebalan dan tekstur jaringan normal 4. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi tekanan pada
4. Integritas kulit baik luka.
5. Kulit dalam keadaan bersih 5. Anjurkan klien dan keluarga untuk menjaga daerah luka agar
6. Tidak terdapat push pada luka tetap bersih dan kering.
6. Anjurkan klien untuk makan makanan yang tinggi protein
Penyembahan Luka: untuk mempercepat penyembuhan luka.
1. Menunjukkan proses penyembuhan luka 7. Beri terapi kolaborasi antibiotik jika perlu.
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak,
teraba hangat, dan tidak ada pus)
Perlindungan infeksi:
- Monitor tanda dan gejala infeksi iskemik dan local
- Monitor kerentanan infeksi
- Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi.
N TGL/JA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O M
DX
1. 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. DS:
komprehensif yang meliputi lokasi, - Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan - P: operasi hernia
intensitas nyeri. Q: panas
2. Lakukan tekhnik manajemen nyeri non R: Lipatan paha
farmakologi nafas dalam dan guimagenery S: 6
ded iuntuk mengurangi nyeri. T: terus-menerus
DO: klien tampak merasa kesakitan
2.DS:
- klien mengatakan sudah bisa melakukan teknik non
farmakologi
DO: klien sudah bisa melakukan teknik non farmakologi
yaitu teknik nafas dalam dan guided imagenery
S : -Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi
 P: operasi hernia
 Q: panas
 R: Lipatan paha
 S: 6
 T: terus-menerus
-klien mengatakan sudah bisa melakukan teknik non
farmakologi
O : klien tampak merasa kesakitan
: klien sudah bisa melakukan teknik non farmakologi
yaitu teknik nafas dalam dan guided imagenery
A : masalah teratasi sebagian
 - klien mengatakan sudah bisa melakukan teknik
non farmakologi
P: Lanjutkan Intervensi
- monitor tanda tanda vital
- Kaji karakteristik nyeri
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
anlagetik

2. 1. Mengobservasi keadaan luka : lokasi, 2. DS: -

kedalaman, karakteristik, warna cairan, DO:
granulasi, jaringan nekrotik, dan tanda-tanda - ada luka sayatan di Selangkangan dextra
S: -
infeksi lokal).
O: ada luka sayatan di selengkangan dextra
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
-kaji tanda-tanda adanya infeksi.
-lakukan perawatan luka dengan teknik steril
-kolaborasi dengan dokter dan tenaga kesehatan dalam
proses penyembuhan.