RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & MANAJEMEN BENCANA

PADA KLIEN TN. L DENGAN FRAKTUR PEDIS DEKSTRA

DI RUANGAN ICU RSUD MASOHI

Nama Mahasiswa : RAKIMA MAU

Ruangan Praktek : ICU
Tanggal Pengkajian : 03-01-2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. H Pendidikan : SD
Umur : 61 Tahun Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : perempuan Status : Menikah
Suku : jawa Agama : Islam
Alamat : Waipia No. RM : 074573
Sumber informasi : Pasien, Keluarga Pasien Diagnosa Medis : Fraktur Pedis Dekstra
& Perawat Ruangan ICU
II. TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam/Putih
III. KELUHAN UTAMA (saat pengkajian)
Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara
IV. KELUHAN MENYERTAI
Keluarga klien juga mengatakan klien sulit untuk bergerak dan beraktifitas juga tidak
dapat menggerkan seluruh anggota badan.
V. PRIMARY SURVEY (C-A-B-D-E)
1. Circulation
Nadi : Teraba Tidak Teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik

2. Airway
Jalan Napas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Napas : Snoring Gurgling/Ronchi Stridor N/A

3. Breathing
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Reguller Ireguller
Retraksi Otot dada : Ada N/A
Sesak napas : Ada N/A
RR : 22 x/menit

4. Disability
Respon : Alert Verbal Pain Unresponsive
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Kesadaran : CM Delirium Somnolen .............
Pupil : Isokor Unisokor Midriasis
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada
 5. Exposure/Environment
Temuan tanda dan gejala lain : lingkungan atau ruangan tempat klien dirawat
dalam kondisi baik (pencahayaan baik, lingkungn bersih).
Keamanan sekitar : Baik, tempat tidur pasien dipasang pengaman
(bed side rails)

VI. SECONDARY SURVEY (-F-G-H-I)

1. Full Vital Sign : TD : 140/70 mmHg, N : 90 x/m, RR : 22 x/m, S : 37,8
0
C
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk mesosepal, tidak ada lesi, warna rambut hitam bercampur
putih , kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada pembengkakan/penonjolan, tekstur rambut halus
b. Wajah
Inspeksi : Bentuk oval, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, edema (-)
c. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor kanan-kiri, respon
terhadap cahaya (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-).
d. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris kanan-kiri, liang telinga bersih, secret (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), pendengaran baik
e. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Bentuk normal, lesi (-), secret (-), sumbatan jalan napas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-)
f. Mulut dan Bibir :
Inspeksi : Warna bibir coklat-kehitaman,mukosa bibir kering,gigi tidak
lengkap, lesi (+), stomatitis (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, edema (-)
g. Leher
Inspeksi : Warna sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi : Arteri karotis teraba, tidak ada nyeri tekan, Edema (-)
h. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan-kiri, irama napas teratur,
pengembangan dada sesuai irama pernapasan, frekuensi napas 22
x/m
Palpasi : Pergerakan dada sesuai irama pernapasan, massa (-), lesi (-), taktil
fremitus sama antara paru kiri dan kanan
Perkusi : sonor pada daerah paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, warna kulit sawo matang, lesi (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus 15 x/menit
 Perkusi : timpani pada daerah lambung dan pekak pada daerah hati
Palpasi : asites (-),nyeri tekan (-)
j. Ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Inspeksi : Simetris kanan-kiri, tidak ada pergerakan, pada tangan kiri
terpasang cairan Glukosa (20 TPM), kekuatan otot Kiri-Kanan : 0 0
Palapasi : Terdapat pembengkakan pada tangan kanan dan kiri
k. Ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)
Inspeksi : Simetris kanan-kiri, posisi klien terlentang, kekuatan otot kaki kiri dan
kanan Adalah 1 1, tidak ada pergerakan kaki
Palpasi : terdapat pembengkakan pada kaki kanan dan kiri,
Genitalia : terdapat lesi pada bokong, pembengkakan (-), terpasang kateter
(urin 500 cc)
3. Riwayat Psikososial :
Keluarga Klien mengatakan merasa sedih karena selama klien sakit dan dirawat di
Rumah Sakit klien hanya berbaring di tempat tidur.
4. Riwayat Spiritual :
Keluarga Klien mengatakan selama klien sakit ibadahnya jadi terganggu, klien tidak
bisa pergi ke masjid dan ikut pengajian
5. Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Nutrisi

a. Makan
 Selera makan Baik Baik
 Cara makan Mandiri Dibantu
 Jenis Bubur dan ikan rebus Bubur saring
 Jumlah 1 porsi (1 piring makan) 200 cc
 Frekuensi 3 X sehari 3 X sehari
 Makanan yang disukai Lalapan Bubur
 makanan pantangan ada ada
Tidak Tidak
 pembatasan pola makan
Berdoa Berdoa
 ritual
b. Minum
 Jenis Air putih + teh Air putih
 Jumlah 6-8 gelas/hari 9 cc
 Frekuensi 6-8 kali/hari 6-8 kali/hari
 Minuman yang disukai White cofee Air putih
 Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
a. buang air besar (BAB)
 mandiri/bantuan/dengan Mandiri Menggunakan Pempers
alat
 frekuensi 1-2 kali sehari 1 kali sehari
 warna Kuning kecoklatan (khas Kuning kecoklatan (khas
feces) feces)
 konsistensi Lunak Lunak
 kesulitan dan cara Tidak ada Tidak ada
menanganinya
 pengguaan obat Tidak ada Tidak ada

b. buang air kecil (BAK)

 mandiri/bantuan/dengan Mandiri Menggunakan kateter
alat
 frekuensi 2-4 X/Hari (tergantung 2-4 X/Hari (tergantung
intake) intake)
 warna Kuning Muda Kuning Muda
 volume - ± 1500 ml/24 jam
(tergantung intake)
Cair Cair
 konsistensi
 kesulitan dan cara Tidak ada Tidak ada
menanganinya
 penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
3 Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 3 X Sehari 1 X Sehari
 Cara Berdiri Hanya melap badan
diatas tempat tidur

 Alat mandi Gayung, handuk, sabun, Kain kecil, ember, sabun,

sikat gigi , handuk, perlak

 Mandiri/dibantu Mandiri Dibantu oleh keluarga &

perawat
b. Cuci rambut
 Frekuensi Setiap Hari Rambut hanya dilap
2x/hari
 Pakai sampho/tidak Pakai Tidak pakai
c. Gunting kuku
1 minggu sekali Belum Pernah
 Frekuensi
d. Gosok gigi
 Frekuensi
3X/Hari Oral hygiene
 Pakai pasta gigi/tidak Pakai Tidak pakai
4 Istirahat Tidur
a. Jam tidur
 Siang…… jam 2 jam Tidak menentu karena
kesadaran klien
samnolen
 Malam…...jam 6 jam 6 jam
 Total tidur/hari……jam 8 jam/hari 7 jam/hari
b. Ritual tidur Nonton TV Berdoa
 c. Keluhan Tidak ada Klien selalu tidur

d. Bila tidak dapat tidur apa yang tidak ada

dilakukan Nonton TV
5 Aktivitas/latihan
a. Kegiatan sehari-hari Bekerja Hanya berbaring
b. Penggunaan alat bantu untuk Tidak ada Tidak ada
aktivitas
c. Kesulitan pergerakan Tidak Ya, karena klien terkena
tubuh/tidak afasia dan stroke maka
klien kesulitan berbicar
dan bergerak

6. Pemeriksaan Laboratorium :

JENIS NILAI NORMAL

TANGGAL HASIL
PEMERIKSAAN
03- 01- 2019 DARAH

SGDT 123 U/L Pr <30 lk <40

Ureum 30 mg/dl 10-50 mg/dl

Kreatinin 1,0 mg/dl 0,2-1,2 mg/dl

Albumin 2,1 g/dl 3,5-5,0 g/dl

7. Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak tidak berbicara

tidak bisa berbicar selama di - Klien hanya berbaring ditempat tidur
rawat di RS - Tidak dapat bergerak
- keluarga klien mengatakn klien
juga tidak bisa bergerak

- Keluarga klien mengatakan klien - Klien tanpak lemah

sulit bergerak - Mengalami kesulitan untuk bergerak
- TTV TD: 130/70
mmHg,N:78X/M,RR:21X/M,S:37°

8. Analisa Data
Data Etiologi Masalah

- DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa Hambatan

berbicar selama di rawat di RS komonikasi
- keluarga klien mengatakn klien juga tidak bisa
 bergerak

- DO :
- Klien tampak tidak berbicara
- Klien hanya berbaring ditempat tidur
- Tidak dapat bergerak
DS : Penurunan masa Gangguan
- Keluarga klien mengatakan klien sulit otot mobilitas fisik
bergerak
DO :
- Klien tanpak lemah
- Mengalami kesulitan untuk bergerak
- TTV TD: 130/70
mmHg,N:78X/M,RR:21X/M,S:37°
-

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan komoniksai verbal b/b
2. Gangguan mobilita fisik b/d penurunan masa otot

VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
Setelah di lakukan tindakan
keperwatan selama 1x24 jam di
harapkan hambatan
komonukasi klien dapat teratsi
dengan KH:
1. Komonikasi dan penerimaan
intrepretasi dan ekspresi
pesan,lisan,tulisan,dan non
verbal meningkat
2. Gerakan terkordinasi dan
mampu mengkordinasi
gerakan dalam menggunakn
isayrat
3. Mampu mengkomonikasikan
kebutuhan dengan likungan
social.
Gangguan  Adaptasi Terhadap
mobilitas fisik b.d Disabilitas Fisik
penuruanan masa Setelah dilakukan tindakan
otot keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah klien dapat
Intervensi
1. Dorong klien untuk
berkomonikasi secara
perlahan dan untuk
mengulangi permintaan
2. Beri anjuran kepada klien dan
keluarga tentang penggunaan
alat bantu bicara
(misalnya,prostesi,trakeosofa
gus dan laring buatan)
3. Berikan pujian posetif
asetelah mengajrakan klien
cara berbicara
4. Anjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi
stimulasi komonikasi
 Perawatan Tirah Baring
1. Pasang bed side
rails/pengaman tempat tidur
2. Bantu penuhi kebutuhan
pasien terkait makan-minum
 teratasi dengan KH : dan perawatan diri sampai
1. Mengidentifikasi rencana pasien mampu memenuhi
untuk memenuhi ADL kebutuhannya secara mandiri
2. Menerima kebutuhan akan
bantuan fisik
3. Mendapatkan bantuan dari
tenaga kesehatan
professional

IX. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/J No Diagnosa
Implementasi Hasil
am Keperawatan

Selasa 1. mendorong klien - klien belum dapat

11-12-18
I untuk berkomonikasi berkomonikasi
secara perlahan dan - klien belum
(20.00) untuk mengulangi menggunakn alat
permintaan banti bicara
2. memberi anjuran - pujian berupa
kepada klien dan bapak/ibu sangat
keluarga tentang hebat
penggunaan alat - keluaraga kurang
bantu bicara berkunjung
(misalnya,prostesi,tra
keosofagus dan
laring buatan)
3. memberikan pujian
posetif setelah
mengajrakan klien
cara berbicara
4. menganjurkan
kunjungan keluarga
secara teratur untuk
memberi stimulasi
komonikasi
(20.20)

(23.00)

(20.30) Membantu penuhi Kebutuhan pasien

II kebutuhan pasien terkait sehari-hari terkait
makan-minum dan makan-minum dan
perawatan diri sampai perawatan diri dibantu
pasien mampu oleh keluarga dan
 memenuhi perawat
kebutuhannya secara
mandiri

Memasang bed side bed side rails telah

rails atau pelindung dipasang
tempat tidur untuk
(20.50) mencegah pasien jatuh

(21.00) Menginstruksikan pasien Klien kooperatif dan

III untuk memanggil mengikuti instruksi
bantuan terkait perawat untuk
pergerakan dengan memanggil bantuan
tepat setiap kali ingin
melakukan pergerakkan

Memasang bed side bed side rails telah

rails atau pelindung dipasang
(21.05) tempat tidur untuk
mencegah pasien jatuh

X. Evaluasi

Hari/Tgl/jam Masalah Keperawatan Evaluasi

Selasa Nyeri Akut S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman
11-12-18 setelah melakukan relaksasi nafas dalam,
(23. 05 Wit) klien juga mengatakan nyeri yang
dirasakan mulai berkurang
O : - Klien telah diberikan analgesic sesuai
resep dokter yakni injeksi ketorolac
telah diberikan 1 Amp/8 jam
- Klien sudah bisa melakukan relaksasi
nafas dalam yakni :
 menarik nafas dalam melalu
hidung (dalam 3 hitungan)
 menahan nafas (dalam 3 hitungan)
 menghembuskan nafas melalui
mulut (dalam 3 hitungan)
- Posisi klien telah diatur dengan posisi
semifowler
- Klien tampak tenang
 - Wajah meringis klien mulai berkurang
P : Fraktur pedis dekstra-sinistra
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan-kiri
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul (± 1-2 manit)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- berikan analgesic sesuai resep dokter

Selasa Gangguan Mobilitas Fisik S:-

11-12-18 O : - Klien kooperatif dan mengikuti instruksi
(23. 10 Wit) perawat untuk memanggil bantuan
setiap kali ingin melakukan pergerakkan
- Kebutuhan pasien sehari-hari terkait
makan-minum dan perawatan diri
dibantu oleh keluarga dan perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu penuhi kebutuhan pasien terkait
makan-minum dan perawatan diri
Selasa Resiko Jatuh S:-
11-12-18 O : - Klien tampak tidak bisa menggerakkan
(23. 20 Wit) kedua kakinya
- Bed side rails telah dipasang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pasang bed side rails