MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

DENGAN CAMPAK
No. Dokumen : -
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit : -
TILIK Halaman : 1
PUSKESMAS
MALAIMSIMSA
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas menanyakan kepada ibu

identitas anak ?
2 Apakah Petugas melihat tanda bahaya umum ?

3 Apakah Petugas menanyakan apakah demam,

jika demam sudah berapa lama anak
demam,apakah anak menderita campak
3 bulan terakhir ?
4 Apakah Petugas memeriksa dan melihat tanda
campak saat ini : ruam kemerahan di
kuit,batuk,pilek,dan adanya secret pada
mata ?
5 Apakah Petugas menimbang BB mengukur TB
dan juga Mengukur LILA pada usia > 6
bulan ?
6 Apakah Petugas mengklasifikasi sesuai gejala?

7 Apakah Petugas memberikan edukasi pada ibu ?

8 Apakah Petugas memberikan pengobatan bila

perlu di konsultasikan kedokter ?

9 Apakah Dokter memberikan therapy sesuai

gejala ?
10 Apakah Apabila perlu di rujuk dokter
memberikan rujukan dan menjelaskan
perlunya rujukan ?
11 Apakah Petugas dokter mengarahkan ibu untuk
mengambil obat di ruang farmasi ?
12 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil
pemeriksaan therapy dan tindakan ?
13 Apakah Petugas mencuci tangan ?

Total

CR = ………………..%

Sorong,
Pelaksana / Auditor