RESPONSI

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing:

dr. Sri Sarwosih Indah Sp.P

Penyusun:

Andre Mas Akbar (2017.04.200.0193)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA

2018
 RESPONSI ILMU PENYAKIT DALAM
RSAL DR RAMELAN SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
Nama: : ANDRE MAS AKBAR
: : 2017.04.200.0193
NIM

I. IDEENTITAS PASIEN
Nama :Ny. N
No. RM : 543531
Umur/TTL : 56 tahun/01-06-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tukang pasang kancing pakaian
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat :Surabaya
Tanggal MRS :29-06-2018

II. SUBJEKTIF
AUTOANAMNESA
 Keluhan Utama : Batuk Darah
 Keluhan Tambahan : Demam, sesak, nafsu makan
menurun, penurunan berat badan
 Riwayat Penakit Sekarang :
Pasien dating ke IGD pada tanggal 20 juni 2018 pukul 02:44
dengan keluhan utama batuk darah. Pasien mulai batuk darah
sejak jam 00:00 dengan jumlah kurang leebih 1 sdm. Darah
berwarna merah segar dan terdapat gumpalan darah, bau
normal. Pasien juga mengeluh sesak waktu tiduran dan
setelah aktivitas. Terdapat penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan.
 ANAMNESA UMUM

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pasien mengaku sudah pernah batu darah sejak 1
tahun yang lalu namun sudah sembuh, namun kambuh
lagi dan mrs di RSAL pada bulan puasa kemaren.
 MRS bulan juni : TB paru + hemoptoe
 TB paru sejak 2006.
 Alergi ikan laut
 Hipertensi disangkal
 Diabetes disangkal
 Asma disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Diabetes militus disangkal
 Asma disangkal
 Hipertensi disangkal

 RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

 Salbutamol, codein, as. Mefenamat.

ANAMNESA PSIKOSOSIAL

 Pekerjaan : Tukang pasang kancing pakaian

 Status : Menikah
 Pasien tidak merokok, namun dulu suami adalah seorang
perokok
 Dulu 2 teman kerja nya juga mengalami batuk
darah,sebelum pasien mengeluh batuk darah.

ANAMNESA MAKANAN

Pasien sebelum sakit yag sekarang makan 3x

sehari,namun sekarang nafsu makan menurun,bias Cuma 2x
 sehari. Sumber makanan dari karbohhidrat, seditkit protein
hewani dan nabati, sayuran serta sedikit mengkonsumsi buah.

Review of System

 Kulit
 Akral hangat (+)
 Sistem saraf
 Gangguan kesdaran (-)
 Sistem pendengaran
 Pendengaran tidak ada gangguan
 Sistem pembauan
 Cuping idung (-)
 Secret pada hidung (-)
 Sistem pengecapan
 Lidah dalam batas normal
 Hiperemi (-)
 Sistem pernafasan
 Sesak nafas (+)
 Dyspnea on effort (+)
 Orthopneu (+)
 Batuk produktif (+)
 Hemoptoe (+)
 Sistem cardiovascular
 Nyeri dada (-)
 Palpitasi (-)
 Sinkop(-)
 Edema tungkai (-)
 Sistem GIT
 Nafsu makan turun
 Nyei epigastric (-)
 Diare (-)
 Konstipasi (-)
  Mual (-)
 Muntah (-)
 H/L/R tidak teraba
 Sistem endokrin dan metabolic
 Riwayat diabetes militus (-)
 Riwayat hipertiroid (-)
 Displidemia (-)
 Sistm urogenital
 Hematuria (-)
 Dysuria (-)
 Polyuria (-)
 Oligouria (-)
 Sistem rematologi
 Osteoarthritis (-)
 Sistem alergi dan imunologi
 Riwayat alergi makanan (+)
 Riwayat alegi obat (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
 Inspeksi umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 4-5-6-
 Status gizi :
Tinggi badan = 155 cm
Berat badan = 40 kg

B. VITAL SIGN
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 89 x/min regular
Respiratory rate : 21 x/min
 Suhu tubuh : 36 C axillar

C. KEPALA DAN LEHER

Pernapasan cuping hidung :-
Konjungtiva : Tampak anemis
Sklera : Tidak tampak icterus
Turgor kulit : Normal
Mata cowong :-
Sianosis perioral :-
Reflek pupil : Reflek caha +/+
Gerak bola mata : Simetris
JVP : Tidak meningkat
Pembesaran KGB : -/-
Pembesaran kelenja tiroid : tidak tampak
Deviasi trakea : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada

D. THORAX
a. Pulmo
Inspeksi : Normochest
Gerak napas (simetris)
Intercosta (tidak melebar)
Otot bantu nafas (-)
Palpasi : Gerak napas (simetris)
Fremitus raba normal simetris
Perkusi :
Anterior Posterior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi :
suara nafas
Anterior Posterior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Ronki
Anterior Posterior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- - - -
- - - -
- - - -

Wheezing
Anterior Posterior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- - - -
- - - -
- - - -

Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas kanan = ICS V parasternal line dextra
Batas kiri = ICS V midclavicular line sinistra
A : S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
E. ABDOMEN

Inspeksi : Flat simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Timpani
Perkusi : Hepa/Lien/Renal : tidak teraba
Tidak ada nyeri tekan

F. EKSTREMITAS

Akral hangat
+ +
+ +

Edema
- -
- -

G. Tulang belakang
 Skoliosis (-)
 Lordosis(-)
 Kofosis (-)

IV. RESUME
Subjektif :
 Batuk berdarah
 Batuk bedarah disertai demam
 Nafsu makan menurun
 Penurunan berat badan
 Sesak nafas
  Lemas
 Riwayat penyakit dahulu : TB paru sejak tahun 2006
 Riwayat penyakit keluarga : -
 Riwayat penggunaan obat : Salbutamol, codein, as.
Mefenamat.

Objektif

 Tampak sakit sedang

 Tampak anemis
 Lain-lain dalam batas normal
V. ASSESMENT

Diagnose kerja : hemoptoe et causa TB

Diagnosa banding : Bronkiektasis, tumor paru

VI. PLANNING

1. Planning diagnostic
- Darah lengkap
- Kultur sputum BTA
- Kultur bakteri
- Foto thorax
2. Planning terapi
- Infus RL :D5 1:1, 14 tetes/menit
- Codein 3x1
- Inj. Tansamine 3x1
- Untuk TB kat 2
2 HRZES/1 HRZE-5 H3R3.
3. Planning monitoring
- Tanda-tanda vital
- Keluahan pasien
- Intake dan output
 4. Planning edukasi
- Edukasi terkait penyakit pasien dan prognosis
- Edukasi terkait pentingnya personal hygiene dan cara
penularan penyakit
- Edukasi untuk bed res

VII. FOLLOW UP

05 juli 2018

S : Batuk darah (+), sesak berkurang

O:
- Keadaan umum tampak sakit sedang
- Compos mentis/ GCS 4-5-6
- Vital sign :
- Tensi : 110/70mmHg
- HR : 74 x/min
- RR : 21 x/min
- Temp : 360c
- A/I/C/D : +/-/-/-
-K/L : JVP (-), tidak ada pembesaran KGB
- Thorax :
- Pulmo :Suara nafas vesikuler, sonor +|+,Wh -|-, rh -|-
-Jantung: Ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba,
batas jantung dbn, S1 S2 tunggal, G -, M –

-Abdomen : flat simetris, BU + normal, timpani, nyeri tekan

(-)

-Ekstremitas : akral hangat di kedua tangan dan kaki. Edema

(-)

A : Hemoptoe ec susp. TB

P:
  Infus RL : D5= 1:1-15 tetes/mnt
 Inj. Tansamine 3x1
 Inj. Vit K 3x1
 Codein 3x1

06 juli 2018

S : Batuk darah (+), sesak (-),demam (-)

O:
- Keadaan umum tampak sakit sedang
- Compos mentis/ GCS 4-5-6
- Vital sign :
- Tensi : 120/65 mmHg
- HR : 77 x/min
- RR : 18 x/min
- Temp : 360c
- A/I/C/D : +/-/-/-
-K/L : JVP (-), tidak ada pembesaran KGB
- Thorax :
- Pulmo :Suara nafas vesikuler, sonor +|+,Wh -|-, rh -|-
-Jantung: Ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba,
batas jantung dbn, S1 S2 tunggal, G -, M –

-Abdomen : flat simetris, BU + normal, timpani, nyeri tekan

(-)

-Ekstremitas : akral hangat di kedua tangan dan kaki. Edema

(-)

A : Hemoptoe ec susp. TB

P:

 Infus RL : D5= 1:1-15 tetes/mnt

 Inj. Tansamine 3x1
  Inj. Vit K 3x1
 Codein 3x1

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Lengkap (29 juni 2018)

Analysis Result Unit Ref. range

Modules

WBC 9.2 10^3/uL 4.0-10.0

Lymph# 1.2 10^3/uL 0.8-4.0
Mid# 0.5 10^3/uL 0.1-1.5
Gran# H 7.5 10^3/uL 2.0-7.0
Lymph% L 13.5 % 20.0-40.0
Mid% 5.8 % 2.0-8.0
Gran% H 80.7 % 50.0-70.0
RBC L 4.24 10^6/uL 4.30-6.00
HBG L 10.1 g/dL 11.5-16.0
HCT L 33.8 % 35.0-45.0
MCV L 79.6 fL 82.0-92.0
MCH L 23.8 Pg 27.0-31.0
MCHC L 29.9 g/dL 32.0-37.0
RDW-CV 14.9 % 11.0-16.0
RDW-SD 42.1 fL 35.0-56.0
PLT H 405 10^3/uL 150-400
MPV 8.3 fL 6.5-12.0
PDW 15.4 9.0-17.0
PCT H 0.336 % 0.108-0.282
P-LCC H 92 10^3/uL 30-90
P-LCR 22.8 % 11.0-45.0

Renal Function Test (29 juni 2018)

 Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

BUN 9.2 mg/dL 8.0-24.0

Creatinine 1.1 mg/dL 0.5-1.3

GDP (29 juni 2018)

Parameter Hasil Satuan Flag Nilai Normal

Glucose 113 mg/dL 70-115

Serum Elektrolit (29 juni 2018)

Parameter Hasil Satuan Flag Nilai Normal

Natrium 131.1 mmol/L L 135.0-145.0

Kalium 4.84 mmol/L 3.50-5.00

Klorida 102.3 mmol/L 95.0-108.0