RESPONSI

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing:
dr. Pandji Moeljono, Sp.PD, K-EMD

Penyusun:
Eric Romy Candra

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
RSAL Dr. RAMELAN SURABAYA
2018

LEMBAR PENGESAHAN

RESPONSI
Responsi dengan judul “Sirosis Hepatis” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu
tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Penyakit
Dalam

Surabaya, 20 Agustus 2018

dr. Pandji Moeljono, Sp.PD, K-EMD

SUBJEKTIF

I. Identitas Pasien (Tanggal pemeriksaan 15 Agustus 2018 oleh eric)

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 29 tahun

Alamat : Sidodadi

Pekerjaan : Tukang becak

Status pernikahan : Menikah

Tanggal MRS : 16 September 2018 pukul 15:47 (MRS pertama)

Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2018 (19:30)

Ruang : RUANG Teratai 216 B

II. Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan

Keluhan Utama : Perut membuncit sejak 3 hari yang lalu
Anamnesis (Tanggal pemeriksaan 15 Agustus 2018 oleh Eric)
A. Anamnesis Khusus (Autoanamnesis):
Pasien datang ke UGD pada hari Kamis, tanggal 4 Agustus 2018 dalam keadaan
sadar dengan keluhan demam dan mual. Pasien rawat inap di ruang BII dan pulang
tanggal 10 Agustus 2018. Pasien datang lagi ke UGD tanggal 15 Agustus 2018 dengan
keluhan perut membesar selama 3 hari dengan diikuti nyeri perut, mual, badan tambah
kurus dan demam selama 3 hari. Dan rawat inap lagi tanggal 15 Agustus 2018

B. Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi (-), Diabetes (-)
C. Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-), Hipertensi (-), Sakit kuning (+), asma (-)
D. Anamnesa psikososial
- Pekerjaan pasien sebagai tukang becak
- Pasien tinggal di rumah bersama anaknya
- Pasien memiliki riwayat merokok
- Pasien tidak memiliki alergi obat
E. Anamnesa gizi
- Pasien makan tidak teratur
- Karbohidrat : nasi
- Protein: Tempe, Tahu dan Ayam
- Lemak: makanan berminyak
- Merokok selama 10 tahun sehari 1 pack
- Pernah minum alkohol
Anamnesa Umum:
- Review of system
- Sistem CNS : parestesi (-), parese (-), gangguan kesadaran (-)
- Sistem CV : sinkop (-), edema perifer (-), hipertensi (-)
- Sistem pernafasan : sesak nafas (-) , batuk (-)
- Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-) , diare (-)
- Sistem Hepatobilier : pembesaran hepar (-), sakit kuning (-)
- Sistem Ginjal : nyeri pinggang (-), kencing keruh (-), nyeri saat BAK
(-)
- Sistem musculoskeletal : bekas luka pada perut kanan (-)
- Sistem Endokrin : riwayat DM (-) , riwayat hipertirod (-)
- Sistem Hematologi : riwayat kurang darah (-), mimisan (-)
- Sistem Rematologi : kaku sendi (-) ,nyeri sendi (-),bengkak disendi (-)
- Sistem Tropikal medik : riwayat DHF (-), demam tifoid (-), malaria (-)
- Sistem alergi dan imunologi : riwayat alergi obat (-), makanan (-)

OBJEKTIF
I. Pemeriksaan Fisik (16 Agustus 2018 di ruang III pukul 17.00)
A. Keadaan Umum
1. Tampak sakit :-
2. TB / BB : 163 cm / 55 kg
3. Gizi : Normal
4. A/I/C/D : -/-/-/-
B. Vital sign :
1. BP : 110/60
2. Nadi : 92 x/mt, reg
3. RR : 20 x/mt
4. Suhu : 37 ºC aksiler
5. SPO2 : 97%
6. Kesadaran : Compos mentis, GCS = 456

C. Kepala
1. Rambut : Pendek lurus
Tidak mudah dicabut (+)
Warna hitam
2. Bentuk wajah : Bulat
3. Kerutan dahi : simetris
4. Bentuk kepala : normocephal
5. Alis : Simetris
6. Mata : Edema palpebra (-)
Sklera ikterus (-)

Konjungtiva anemis (-)

Pupil Bulat Isokhor (+)

Refleks cahaya (+)

Lensa jernih (+)

Jarak penglihatan Kabur (-)

7. Telinga : Daun telinga simetris

 Membran timpani intak
Sekret (-)
Darah (-)
Pendengaran berkurang (-)
8. Hidung : Bentuk simetris (+)
Deviasi septum nasi (-)
Sekret (-)

Epistaxis (-)

Pernapasan cuping hidung (-)

9. Rongga mulut : Mukosa bibir pucat (-)

Sianosis (-)
Pembesaran tonsil (-)
Gusi berdarah (-), gusi bengkak (-), gigi tanggal (-)
Lidah kotor (-) , tepi lidah hiperemi (-), lidah tremor (-)
Bau nafas aseton/amonia (-)

D. Leher
KGB : Pembesaran (-) Trachea :
Deviasi (-) Tiroid :
Pembesaran (-) Kaku kuduk (-)

E. Thorax
Bentuk: Normal
Spider nevi (-), Kolateral (-), ginecomasti (-)

1. Paru :
- Inspeksi: dbn
Depan:
Bentuk : Normochest
 Otot bantu pernafasan : (-)
Ruang antar iga : Normal
Pergerakan : Simetris, bombering (-), retraksi (-)
Belakang:
Bentuk : Normochest
Otot bantu pernafasan : (-)
Ruang antar iga : Normal
Pergerakan : Simetris, bombering (-), retraksi (-)

- Palpasi:
Depan : Pergerakan simetris, fremitus raba simetris, nyeri (-).
Belakang : Pergerakan simetris, fremitus raba simetris, nyeri (-)
- Perkusi
Anterior Posterior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

- Auskultasi:
Anterior Posterior
Kanan Kiri Kanan Kiri
 Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesiculer
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Wheezing: (-) Ronkhi (-)

2. Jantung
Inspeksi : Pulsasi dan ictus cordis tidak kuat angkat, tidak
melebar
Palpasi : Pulsasi dan ictus cordis tidak kuat angkat, tidak
melebar, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan : garis parasternal kanan
Batas kiri : garis midclavicular kiri
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

F. Abdomen
Inspeksi : cembung, ascites
Bentuk : Datar, Umbilicus masuk ke dalam
Kulit : Mengkilat (-), Kolateral (-), Sikatriks (-)
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-)
hepar, renal: Tidak teraba

Perkusi :
Timpani Timpani Timpani
Timpani Timpani Timpani
Timpani Timpani Timpani
Batas paru hepar dari sonor ke redup
Auskultasi : Bising usus normal (5-10x/menit)

G. Extremitas
+ +
 Akral hangat + + Edema - -
- -

- Eritema Palmaris - / - - Clubbing finger - / -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium (16 September 2018)

- WBC : 5.28 x10^3/uL N (N= 4.0-10.0 x10^3/uL)
- Neu% : 83.5 %  (N= 50.0-70.0 %)
- Lym% : 10.2 %  (N= 20.0-40.0 %)
- Mon% : 5.5 % N (N= 3.0-12.0 %)
- Eos% : 0.0 %  (N= 0.5-5.0 %)
- Bas% : 0.8 % N (N= 0.0-1.0 %)
- RBC : 5.24 10^6/uL N (N= 3.5-5.5 10^6/uL)
- HGB : 12.7 g/dL N (N= 11.0-16.0 g/dL)
- HCT : 37.7%  (N= 37-54 %)
- MCV : 71.9 fL  (N= 80.0-100.0 fL)
- MCH : 24.2 pg  (N= 27.0-34.0 pg)
- MCHC : 33.7 g/dL N (N= 32.0-36.0 g/dL)
- RDW-CV : 14.0 % N (N= 11.0-16.0 %)
- RDW-SD : 36.4 fL N (N= 35.0-56.0 fL)
- PLT : 50 x10^3/uL  (N= 100-300 x10^3/uL)
- MPV : 86 fL N (N= 7.0-11.0 fL)
- PDW : 15.2 N (N= 9.0-17.0)
- PCT : 0.311 %  (N= 0.108-0.282 %)
- P-LCC : 61 x10^3/uL N (N= 30-90 x10^3/uL)
- P-LCR : 17.0 % N (N= 11.0-45.0 %)
- RET# : 0.0653 x10^12/L N (N= 0.02-0.2)
- RET% : 2.08%  (N= 0.5-1.5)
-
- Urea Nitrogen : 11.4 mg/dL N (N= 8.0-24.0 mg/dL)
- Creatinine : 1.4 mg/dL  (N= 0.5-1.3 mg/dL)
- Glukosa : 113 mg/dL  (N= 70-115 mg/dL)
-
- Natrium : 129 mmol/L  (N= 135.00-145.00)
- Kalium : 3.6 mmol/L N (N= 3.50-5.00)
- Chlorida : 96.1 mmol/L N (N= 95.00-108.00)
- ALB : 2.93 g/dl (N 3.40-4.80)
- ALP : 198 U/L (N 30-120)
- Total. BIL : 1.95 mg/dl  (N 0.10-1.00)
- Dir. BIL : 1.29 mg/dl  (N 0-0.20)
 - Ind. BIL : 0.14 mg/dl (N 0-0.75)
- SGPT : 93 U/L (N <23)
- APTT : 60.5 detik (31-47)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

(17 September 2018)
WBC : 5.52 x10^3/uL N (N= 4.0-10.0 x10^3/uL)
Neu% : 75.8 %  (N= 50.0-70.0 %)
Lym% : 18.3 %  (N= 20.0-40.0 %)
Mon% : 5.4% N (N= 3.0-12.0 %)
Eos% : 0.0 %  (N= 0.5-5.0 %)
Bas% : 0.5 % N (N= 0.0-1.0 %)
RBC : 4.49 10^6/uL N (N= 3.5-5.5 10^6/uL)
HGB : 10.8 g/dL  (N= 11.0-16.0 g/dL)
HCT : 32.0  (N= 37-54 %)
MCV : 71.3 fL  (N= 80.0-100.0 fL)
MCH : 24.1 pg  (N= 27.0-34.0 pg)
MCHC : 33.8 g/dL N (N= 32.0-36.0 g/dL)
RDW-CV : 14.0 % N (N= 11.0-16.0 %)
RDW-SD : 36.2 fL N (N= 35.0-56.0 fL)
PLT : 43 x10^3/uL  (N= 100-300 x10^3/uL)
MPV :- N (N= 7.0-11.0 fL)
Tes widal: S. Typhi O negative
S. Typhi H negative
S. Paratyphi A negatf
S. paratyphi B negatif
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(18 September 2018)
WBC : 10.93 x10^3/uL  (N= 4.0-10.0 x10^3/uL)
Neu% : 78.0 %  (N= 50.0-70.0 %)
Lym% : 13.9 %  (N= 20.0-40.0 %)
Mon% : 7.6% N (N= 3.0-12.0 %)
Eos% : 0.0 %  (N= 0.5-5.0 %)
Bas% : 0.5 % N (N= 0.0-1.0 %)
RBC : 4.43 10^6/uL N (N= 3.5-5.5 10^6/uL)
HGB : 10.7 g/dL  (N= 11.0-16.0 g/dL)
HCT : 31.2  (N= 37-54 %)
MCV : 70.4 fL  (N= 80.0-100.0 fL)
MCH : 24.2 pg  (N= 27.0-34.0 pg)
MCHC : 34.3 g/dL N (N= 32.0-36.0 g/dL)
RDW-CV : 14.3 % N (N= 11.0-16.0 %)
RDW-SD : 36.0 fL N (N= 35.0-56.0 fL)
PLT : 48 x10^3/uL  (N= 100-300 x10^3/uL)
MPV : - N (N= 7.0-11.0 fL)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(19 September 2018)
WBC : 10.90 x10^3/uL  (N= 4.0-10.0 x10^3/uL)
Neu% : 76.0 %  (N= 50.0-70.0 %)
Lym% : 13.4 %  (N= 20.0-40.0 %)
Mon% : 10% N (N= 3.0-12.0 %)
Eos% : 0.0 %  (N= 0.5-5.0 %)
Bas% : 0.6 % N (N= 0.0-1.0 %)
RBC : 4.53 10^6/uL N (N= 3.5-5.5 10^6/uL)
HGB : 10.7 g/dL  (N= 11.0-16.0 g/dL)
HCT : 31.8  (N= 37-54 %)
MCV : 70.2 fL  (N= 80.0-100.0 fL)
MCH : 23.6 pg  (N= 27.0-34.0 pg)
MCHC : 33.6 g/dL N (N= 32.0-36.0 g/dL)
RDW-CV : 14.6 % N (N= 11.0-16.0 %)
RDW-SD : 36.4 fL N (N= 35.0-56.0 fL)
PLT : 53 x10^3/uL  (N= 100-300 x10^3/uL)
MPV :- N (N= 7.0-11.0 fL)
Natrium : 134 mmol/L  (N= 136-146 mmol/L)
Kalium : 3.3 mmol/L  (N= 3.5-5.0 mmol/L)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

(19 September 2018)
WBC : 9.95 x10^3/uL N (N= 4.0-10.0 x10^3/uL)
Neu% : 73.1 %  (N= 50.0-70.0 %)
Lym% : 18.1 %  (N= 20.0-40.0 %)
Mon% : 8.3% N (N= 3.0-12.0 %)
Eos% : 0.0 %  (N= 0.5-5.0 %)
Bas% : 0.5 % N (N= 0.0-1.0 %)
RBC : 4.57 10^6/uL N (N= 3.5-5.5 10^6/uL)
HGB : 11.0 g/dL  (N= 11.0-16.0 g/dL)
HCT : 32.9  (N= 37-54 %)
MCV : 72.0 fL  (N= 80.0-100.0 fL)
MCH : 24.1 pg  (N= 27.0-34.0 pg)
MCHC : 33.4 g/dL N (N= 32.0-36.0 g/dL)
RDW-CV : 14.9 % N (N= 11.0-16.0 %)
RDW-SD : 38.5 fL N (N= 35.0-56.0 fL)
PLT : 84 x10^3/uL  (N= 100-300 x10^3/uL)
MPV :- N (N= 7.0-11.0 fL)
Total. BIL :0.88 mg/dL N (N 0.10-1.00)
Dir. BIL : 0.52 mg/dl  (N 0-0.20)
Ind. BIL : 0.36 mg/dl N (N 0-0.75)
SGPT : 73 U/L N (N 12-78)