PANITIA PEMBANGUNAN

MASJID NURUL YAQIN

DESA LAGIAGI KEC.CAMPALAGIAN
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
TAHUN ANGGARAN 2018

UNTUK
PEMBANGUNAN MASJID NURUL YAQIN

TAHUN ANGGARAN
2018
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL YAQIN
RAPPOGADING MATOA DESA LAGIAGI
KECAMATAN CAMPALAGIAN

Rappogading Matoa, 30 Desember 2018

Nomor : 05 / PP / MNY / VII / 2018 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Rangkap Yth. Bapak Gubernur Sulawesi Barat
Perihal : Laporan Penggunaan Belanja Cq. Kepala Biro Kesra
Hibah Tahun 2018 Prov. Sulawesi Barat
Di –
Mamuju

Assalamualaikum Wr. WB

Sehubungan dengan belanja hibah uang tahun 2018 yang kami

terima sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) yang
peruntukannya untuk pembangunan masjid, berikut kami sampaikan
laporan penggunaan belanja tersebut.

Adapun jumlah bantuan hibah uang yang kami terima adalah sebesar
Rp.50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah) untuk pembelian :

No Penggunaan Jumlah Ket

1 Bahan Material Rp. 45.000.000,-
2 Upah Tukang Rp. 5.000.000,-
3
Jumlah Rp. 50.000.000,-

Laporan Penggunaan belanja hibah telah disusun sesuai dengan

fakta kejadi dan bukti-bukti yang dapat dipertanggung jawabkan dan
terlampir kami kirimkan laporan dan bukti penggunaan bantuan hibah
tersebut.

Untuk tujuan transparansi dan akutablitas penggunaan belanja

bantuan, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh
instansi pengawasan fungsional sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami

ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Panitia Pembangunan
Masjid Nurul Yaqin

MUNU
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL YAQIN
RAPPOGADING MATOA DESA LAGIAGI
KECAMATAN CAMPALAGIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH UANG
Nomor : / PPM-1 / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Munu selaku Ketua Panitia pembangunan
Masjid Nurul Yaqin Dusun Rappogading Matoa Desa Lagiagi Kecamatan
Campalagian Kabupaten Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Barat menyatakan
bertanggung jawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai NPHD,
membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai peruntukannya

Demikian Surat Pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rappogading Matoa, 30 Desember 2018

Ketua Panitia Pembangunan

Masjid Nurul Yaqin

MUNU
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL YAQIN
RAPPOGADING MATOA DESA LAGIAGI
KECAMATAN CAMPALAGIAN

Rappogading Matoa, 30 Desember 2018

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Rangkap Yth. Gubernur Sulawesi Barat
Perihal : Permohonan Dana Cq. Kepala Dinas Sosial
Hibah Tahun 2018 Prov. Sulawesi Barat
Di –
Mamuju

Bahwa berdasarkan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD

2018, bersama ini kami mengajukan pemohonan pencairan belanja
hibah (uang) sebesar Rp.50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) dengan
rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan

persyaratan pencairan belanja sesuai dengan peraturan Gubernur
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
pertanggung jawaban dan pelaporan serta monitoring dan evalusasi
belanja hibah yang bersumber dari anggaran penapatan dan belanja
daerah.

Demikian permohonan kami, atas perkenaan dan bantuan bapak

diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Panitia Pembangunan
Masjid Nurul Yaqin

MUNU
 KATA PENGANTAR

Assalamu Alaikum Wr.WB

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat Rahmat dan
karunia-Nya sehingga kita semua masih dalam lindungan-Nya dan diberikan nikmat
kesehatan dan keselamatan serta kemudahan dalam menjalankan tugas keseharian
kita.

Dalam Rangka mengembangkan syiar islam dan untuk lebih mendekatkan

fasilitas rumah ibadah (masjid) ke tengah-tengah masyarakat khsususnya warga
Rappogading Matoa Desa Lagiagi Kecamatan Campalagian Kabupaten Polewali
Mandar, kami panitia pembangunan masjid nurul yaqin sementara melaksanakan
pembangunan masjid.

Masjid Nurul Yaqin telah mendapatkan bantuan berupa hibah uang dari
pemerintah Provinsi Sulawesi barat dalam tahun anggaran 2018, dana bantuan
tersebut membantu dalam pembangunan dimana saat ini sementara dalam proses
pembangunan dengan menggunakan dana hibah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi
Barat tersebut disamping sumbangan-sumbangan dari donatur.

Kami atas nama panitia pembangunan beserta warga dusun Rappogading

Desa Lagiagi mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada Bapak Gubernur Sulawesi Barat beserta jajarannya, kepada Pihak pihak
yang telah membantu dalam proses pemberian hibah kepada Masjid Nurul Yaqin
semoga Allah SWT senantiasa memberkati dan memberikan amalan kepada semua
pihak yang telah memberikan bantuan dan semoga Sulawesi Barat semakin
sejahtera, maju dan berkembang.

Semoga Allah SWT senantiasa, meridhoi kita semua. Amin

Wassalamu Alaikum Wr.Wb

Rappogading Matoa, 30 Desember 2018

Ketua Panitia Pembangunan

Masjid Nurul Yaqin

MUNU
 DATA POKOK PENERIMA HIBAH

Jenis Bantuan : Hibah Uang

Judul Kegiatan : Pembangunan Aula Masjid Nurul Yaqin
Lokasi Kegiatan : Rappogading Desa Lagiagi Kec. Campalagian
Kab. Polewali Mandar
Karakteristik Kegiatan : Pembangunan Fisik dan Pembelian Bahan Material
untuk Pembangunan Aula Masjid Nurul Yaqin
Nama Organisasi : Masjid Nurul Yaqin Rappogading Matoa
Dusun Rappogading Desa Lagiagi Kec. Campalagian
Kab. Polewali Mandar
Provinsi Sulawesi Barat
Alamat Surat : Panitia Pembangunan Masjid Nurul Yaqin
Rappogading Matoa Dusun Rappogading Desa
Lagiagi Kec. Campalagian Kab. Polewali Mandar
Provinsi Sulawesi Barat
Pengurus : Ketua : MUNU
Sekretaris : BAHTIAR
Bendahara : NURSAMSI
I. LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang
Masjid Nurul Yaqin Dusun Rappogadin Desa Lagiagi Kecamatan
Campalagian Kabupaten Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Barat
adalah masjid yang dibangun atas dasar swadaya masyarakat / warga
sehingga dibentuk panitia pembangunan untuk membangun masjid.
Proses pembangunan masjid sementara berjalan sampai saat ini dengan
menggunakan dana sumbangan dari donatur dan warga serta bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat
2. Maksud dan tujuan
Maksud dan tujuan permintaan dana hibah tersebut digunakan untuk
pembangunan / renovasi
3. Ruang Lingkup Kegiatan
# Pembelian Bahan Material
# Pembangunan Aula Masjid
4. Realisasi Pelaksannaan Kegiatan
Pembangunan / Renovasi Masjid Nurul Yaqin sementara dalam proses
pembangunan dengan menggunakan dana bantuan dari Pemerintah
Provinsi Sulawesi Barat dan sumbangan dari warga serta para donatur,
insya Allah dengan bantuan hibah tersebut masjid kami sudah dapat
digunakan oleh warga untuk shalat berjamaah dan kegiatan keagamaan
lainnya antar lain tempat pengajian Al-Quran dan Majelis Taklim untuk
warga setempat dengan baik.
5. Daftar Personalia Pelaksana
Panitia Pembangunan Masjid Masjid Babul Jannah terdiri dari
Ketua : MUNU
Sekretaris : BAHTIAR
Bendahara : NURSAMSI
6. Penutup
Puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT atas bantuan dana hibah
yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat sehingga dana
yang digunakan itu dapat membantu menyelesaikan pembangunan
masjid dan tentunya warga dapat menggunakan masjid tersebut untuk
shalat berjamaah dan kegiatan keagamaan lainnya.
Kami segenap panitia menyampaikan ucapat terima kasih atas bantuan
dana yang telah diberikan, semoga tuhan anggaran berikut kami dapat
berjalan secara berkesinambungan dimasa yang akan datang. Amin

Penerima Belanja Hibah

MUNU
II. LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan Bantuan

Relalisasi Penerimaan Hibah tahun 2018 adalah sebesar Rp. 50.000.00,-
(Lima Puluh Juta Rupiah)
Dana bantuan tersebut diterima melalu Rekening Atas Nama Masjid
Nurul Yaqin Nomor : 503301018334534 pada Bank BRI Unit
Campalagian pada Tanggal 3-9-2018
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana
Realisasi Penerimaan Dana hibah tahun 2018 adalah sebesar
Rp.50.000.00,- (Lima Puluh Juta Rupiah) dan penggunaan dananya
kami laporkan sebesar Rp.50.000.00,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
sehingga saldo dananya sudah NIHIL.
Realisasi penggunaan dana hibah sampai dengan tanggal pelaporan ini
telah mencapai 100%
Rincian penggunaan dan hibah yang diterima pada Tahun Anggaran
2018 dapat diperinci sebagai berikut
No Uraian Jumlah (Rp)
1 Pembelian Terlampir
2 Pembelian Terlampir
3 Pembelian Terlampir
4 Pembelian Terlampir
5 Pembelian Terlampir
Total

Ketua Penerima Hibah Bendahara Penerima Hibah

MUNU NUR SAMSI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUNU
Masjid : Nurul Yaqin
Jabatan : Ketua Pembangunan Masjid Nurul Yaqin
Alamat : Kappung Lelupang
Pekerjaan : Petani (Sesuai KTP)
No. HP : 0852 9968 4977 (Yang Aktif)

Dengan ini menyatakan bahwa akan segera melaporkan hasil pertanggung

jawaban atas penggunaan Bantuan Hibah yang telah diberikan oleh Pemerintah
Provinsi Sulawesi Barat Tahun Anggaran 2018 sebesar Rp. 50.000.000,- laporan
tersebut akan kami serahkan kepada Bapak Gubernur Cq. Kepala Dinas Sosial
Provinsi Sulawesi Barat

Demikian Surat Pernytaan ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan
kami tersebut, maka kami bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum /
aturan yang berlaku.

Rappogading Matoa, 30 Desember 2018

Yang Membuat Pernyaan

MUNU
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA

NO NAMA BARANG BANYAK HARGA

1. Semen Tonasa 83 Zak Rp. 4.561.000
2. Semen Bosowa 34 Zak Rp. 1.498.000
3. Pasir 3 Res Rp. 1.000.000
4. Kerikil 2 Res Rp. 1.500.000
5. Batu Pondasi 2 Res Rp. 1.200.000
6. Batu Merah 5000 Biji Rp. 2.750.000
7. Bambu 20 Batang Rp. 300.000
8. Timbungan 4 Res Rp. 1.000.000
9. Besi 10 mm 60 Batang Rp. 3.460.000
10. Besi 8 mm 10 Batang Rp. 500.000
11. Besi 6 mm (behel) 31 Batang Rp. 747.000
12. Papan 30 Lembar Rp. 859.000
13. Balok 27 Lembar Rp. 688.000
14. Kawat 5 Kg Rp. 112.000
15. Pipa 2 Inci 6 Batang Rp. 428.000
16. Kree (Sambungan) 6 Buah Rp. 36.000
17. Tripleks 6 mm 13 Lembar Rp. 975.000
18. Pipa Listrik 3 Batang Rp. 30.000
19. Kabel Tunggal 2 Rol Rp. 680.000
20. Isolasi 1 Buah Rp. 7.000
21. Sadel Pipa (Atap) 10 Buah Rp. 10.000
22. Spandek 54 Lembar Rp. 4.412.000
23. Paku Beton 2 Kotak Rp. 70.000
24. Ring Taso 20 Batang Rp. 885.000
25. Kanal Taso 20 Batang Rp. 1.620.000
Jumlah Tabel I Rp. 29.328.000
NO NAMA BARANG BANYAK HARGA
26. Baut Spandek 5 Kotak Rp. 650.000
27. Mur 1 Kg Rp. 18.000
28. Mata Gerinda 3 Buah Rp. 15.000
29. Aplus 17 Zak Rp. 1.016.000
30. Lem Fox 15 Bungkus Rp. 164.000
31. Kape 2 Buah Rp. 10.000
32. Cat 8 Kg Rp. 394.000
33. Kabel 2 x 1,5 10 m Rp. 70.000
34. Stand Lampu 7 buah Rp. 35.000
35. Saklar Tunggal 2 buah Rp. 30.000
36. Kayu Sadel Kotak 1 buah Rp. 10.000
37. Balon 5 Wat & 12 Watt 7 buah Rp. 67.000
38. Holo Baja Ringan 2 x 4 36 Batang Rp. 732.000
39. Gipsong (Platpon) 16 Lembar Rp. 1.088.000
40. Les Kayu 5 cm 7 Batang Rp. 85.000
41. Tegel 74 Kotak Rp. 4.097.000
42. Amplas 1 Buah Rp. 10.000
43. Kuas 1 Buah Rp. 15.000
44. Nat Tegel 2 Bungkus Rp. 33.000
45. Pagar Besi 1 Unit Rp. 670.00
46. Batako 3000 Biji Rp. 6.000.000
47. Transportasi Admnistrasi, dll - Rp. 463.000
Jumlah Tabel II Rp. 15.672.000
TOTAL PENGGUNAAN DANA

Jumlah Tabel I : Rp. 29.328.000

Jumlah Tabel II : Rp. 15.000.000
Rp. 45.000.000
Upah Tukang : Rp. 5.000.000
Jumlah Total : Rp. 50.000.000

Ketua Penerima Hibah Bendahara Penerima Hibah

MUNU NUR SAMSI