TBR

Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for

Assessing CT Scans in Patients with Acute Stroke

Pembimbing :
dr. Hernawan, Sp.S

Disusun oleh :
Putra Mahardika

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for

Assessing CT Scans in Patients with Acute Stroke

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu
prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit
Kelamin RS Margono Soekarjo Purwokerto.

Disusun Oleh :
Putra Mahardika

Purwokerto, 25 Agustus 2017

Menyetujui
Dokter Pembimbing,

dr. Hernawan, Sp.S

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT, Sang pencipta alam
semesta yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, nikmat, serta kasih sayang-Nya
kepada penulis sehingga presentasi kasus yang berjudul “Use of the Alberta Stroke
Program Early CT Score (ASPECTS) for Assessing CT Scans in Patients with
Acute Stroke” berhasil diselesaikan tepat pada waktunya.
Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu Penyakit Saraf
yang diharapkan dapat memberikan sumbangsih kepada pembaca serta semua pihak
yang masyarakat Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk
perbaikan penulisan di masa yang akan datang.

Penulis ucapkan terima kasih dengan segala kerendahan hati kepada:

1. dr. Hernawan, Sp.S selaku dosen pembimbing.

2. Dokter-dokter spesialis saraf di SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD. Margono
Soekarjo.
3. Orangtua serta keluarga penulis atas doa dan dukungan yang tiada henti.
4. Rekan-rekan ko-assisten Bagian Ilmu Penyakit Saraf atas semangat, waktu,
dan bantuan terbaiknya.
Presentasi kasus Semoga presentasi kasus ini bermanfaat bagi semua pihak
yang ada di dalam maupun di luar lingkungan RSUD. Margono Soekarjo.

Purwokerto, 25 Agustus 2017

Penulis

3
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ 2

KATA PENGANTAR ......................................................................................... 3

DAFTAR ISI ........................................................................................................ 4

I. PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang dan Tujuan ........................................................................ 5
I.2 Metode ....................................................................................................... 5
I.3 Hasil ........................................................................................................... 5
I.4 Kesimpulan ................................................................................................ 6
II. ASPECTS
II.1 Tentang ASPECTS ................................................................................... 7
II.2 Metode ...................................................................................................... 8
III. HASIL
III.1 Bagaimana perbedaan dalam interpretasi ASPECTS (tabel 1) ............... 14
III.2 Kecocokan antar pengamat ..................................................................... 18
IV. PEMBAHASAN ............................................................................................ 19
V. KESIMPULAN .............................................................................................. 23
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 24

4
 I. PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang dan Tujuan

Dalam mengidentifikasi hasil CT scan, penggunaan 1/3 MCA rule (middle
cerebral artery) kurang aman bila pasien belum diberi terapi rekombinan tPA (tissue
plasminogen activator). 1/3 MCA rule merupakan metode yang kurang baik dalam
menentukan perkiraan volume infark serebral karena MCA. Sebuah penilaian
topografi dengan 10 poin, Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)
diperkenalkan. Sebuah peningkatan tajam jumlah ketergantungan dan kematian
ditemukan pada pasien dengan nilai ASPECT 7 atau kurang. Disini akan dijelaskan
bagaimana menggunakan ASPECTS dan mengapa bisa diaplikasikan pada CT scan
dengan pengambilan sudut potongan yang sering digunakan. Disini juga akan
dijelaskan kecocokan para pembaca hasil CT scan dari spesialitas dan pengalaman
yang berbeda dalam membaca CT scan dalam konteks penyakit stroke akut.

I.2 Metode
Sebanyak enam klinisi yang menyusun dan membuat ASPECTS, diminta
menjawab kuisioner tentang bagaimana menggunakan dan menginterpretasikan
ASPECTS. Penilaian ASPECT oleh masing-masing profesi dibandingkan satu
dengan lainnya dan dengan mengacu pada sumber literatur. Statistik κ (kappa)
digunakan untuk menentukan tingkat kepercayaan dari dua profesi yang menilai
ASPECTS, dibandingkan dengan 1/3 MCA rule.

I.3 Hasil
Metode pasti dalam menginterpretasi bervariasi diantara ke enam klinisi
yang meneliti, terbagi menjadi 3:3 atau 4:2 pada pertanyaan yang spesifik. Namun
secara keseluruhan, persetujuan diantara peneliti tergolong baik, dibandingkan
dalam metode 1/3 MCA rule.

5
I.4 Kesimpulan
ASPECTS merupakan metode yang kuat, sistematis, dan praktis yang dapat
diaplikasikan pada sudut potongan-potongan CT scan yang berbeda. Kecocokan
para klinisi dalam menilai ASPECTS dinilai lebih tinggi daripada 1/3 MCA rule.

6
 II. ASPECTS

II.1 Tentang ASPECTS

Rekombinan tissue plasminogen activator (tPA) yang diberi secara

intravena meningkatkan kondisi pasien setelah stroke iskemik akut. Percobaan yang
dilakukan The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) mempelopori
pendapat seberapa penting menilai lebih dini CT scan pada kasus iskemik yang
mengalami perubahan untuk memprediksi trombolisis intravena. Pada dua
percobaan yang dilakukan, keputusan acak dipilih berdasarkan pada apakah kurang
atau lebih dari sepertiga area pada otak yang diperdarahi oleh arteri serebral media
(MCA) yang terkena. Sayangnya, penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa
bahkan dokter spesialis stroke dan ahli radiologi kesulitan mengenali dan
menentukan perubahan pada hasil CT scan.

ASPECTS dibuat untuk memberikan tingkat kepercayaan dan kefaedahan

dari pemeriksaan CT scan standar dengan sistem penggolongan yang mudah untuk
menilai perubahan pada stroke iskemik (< 3 jam setelah onset) pada pasien yang
belum diterapi dengan stroke iskemik akut pada sirkulasi anterior. Penilaian CT
score ini sangat sederhana dan dapat dipercaya dan dapat mengidentifikasi pasien
namun tidak untuk menentukan terapi umum, hanya terapi dengan trombolitik.
Sebanyak 203 pasien berturut-turut dengan stroke iskemik diterapi dengan alteplase
intravena dalam waktu kurang dari 3 jam setelah onset, dan penilaian CT scan
mereka sebelum di treatment sesuai yang diharapkan. ASPECTS membagi teritori
MCA dalam 10 regio. Oleh karena itu, penilaian menggunakan ASPECTS
menggunakan metode topografi yang tidak membutuhkan klinisi untuk
memperkirakan volume dari gambar dua dimensi. Perubahan jaringan yang iskemik
pada CT scan terlihat pada 117 (75%) dari 156 pasien yang diterapi (23 pasien
mengalami iskemia pada sirkulasi posterior dan 24 pasien diterapi diluar protokol.
Jumlah nilai yang didapatkan pada penilaian ASPECTS berbanding terbalik dengan
tingkat keparahan dari skala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
(Spearman’s ρ = - 0.56, P < 0.001). Nilai pada ASPECTS dapat memprediksi
fungsionalits dan gejala perdarahan intraserebral (berlaku masing-masing, P <

7
0.001 dan P = 0.012). Nilai kepekaan ASPECTS untuk fungsionalitas adalah 0.78
dan spesifisitas 0.96; masing-masing nilai untuk perdarahan intraserebral
simtomatis adalah 0.90 dan 0.61. Peningkatan tajam pada ketergantungan atau
kefatalan terjadi pada ASPECTS 7 atau kurang. Tingkat kepercayaan pengamat
yang menilai ASPECTS tergolong baik dan sangat baik (κ = 0.71 – 0.89) dan lebih
superior dibandingkan 1/3 MCA rule antara pasangan pengamat dari spesialis yang
sama.

Dalam artikel ini, akan dijelaskan bagaimana ASPECTS digunakan dalam

pelatihan, mengilustrasikan metode dengan contoh, menentukan tanda dan
penentuan, menunjukkan mengapa dapat digunakan pada berbagai macam sudut
potongan CT scan, dan menegaskan bahwa dokter dari spesialitas yang berbeda dan
dengan pengalaman yang berbeda dalam menilai perubahan CT scan pada kasus
iskemik akut dapat sepakat dalam tingkat yang dapat diterima.

II.2 Metode

Pasien diambil dari Calgary dan Houston, TX. Untuk tujuan analisis,
informasi teknis tidak tersedia dari CT scan yang didapatkan di Houston (n = 70).
CT scan yang didapatkan di Calgary (n = 86) dilakukan pada pemindai heliks
generasi keempat. Untuk lebih dapat menentukan, masing-masing scan didapatkan
dengan menggunakan aksial bersebelahan dengan penampang sebesar 6 milimeter
dari foramen magnum sampai area suprasellar dan penampang bersebelahan 10 mm
pada sisa serebri yang belum diperiksa. 1/6 dari hasil CT scan didapatkan dengan
menggunakan garis orbitomeatal (OML), 1/3 menggunakan superior OML, dan ½
menggunakan inferior OML. Scanner diatur pada kV = 120, mAs = 400, dan mA =
200. Waktu penampang selama dua detik, ukuran matriks 512, dan titik fokus kecil
dengan algoritma digunakan untuk mengurangi artefak tulang dan memberikan
granularitas yang lebih baik. mA dikurangi pada daerah dekat puncak menjadi 150,
130, dan 120 mA, masing-masing untuk tiga potongan paling atas. Pengambilan
gambar dilakukan pada ketinggian 30 H dan dengan lebar 75 H. Semua CT scan di
interpretasikan dari film. Area yang dilihat adalah pada bagian otak yang dipotong

8
setiap 10 mm. Hasil gambar dilihat pada ruangan gelap, dan dibaca dari dekat, jauh
dan miring.

Pembaca hasil CT scan menggunakan metode ASPECTS untuk membaca

hasilnya. Dalam penilaiannya, ASPECTS ditentukan dari dua sudut potongan otak
secara horizontal (Gambar 1), yang pertama setinggi talamus dan ganglia basalis
dan yang kedua setinggi batas dari struktur ganglion yang paling atas, sampai seolah
tidak terlihat lagi. Pada dua potongan tersebut, akan dapat dilihat 10 poin area MCA
yang akan dinilai. Sebanyak 1 poin akan dikurangi bila ada area yang terlihat
iskemik pada onset awal, sebagaimana adanya bagian yang edema atau parenkim
otak yang mengalami hipoatenuasi, dari masing-masing area yang dinilai. Hasil CT
scan normal akan mendapatkan 10 poin pada penilaian ASPECTS. Nilai nol
menunjukkan keterlibatan jaringan iskemik yang tersebar merata pada seluruh area
MCA (Gambar 2-4). Gambaran hipoatenuasi pada parenkim otak adalah bagian
yang mengalami penurunan atenuasi struktur otak secara abnormal dibandingkan
dengan bagian lain yang sama pada sisi yang berlawanan pada hemisfer. Edema
serebri ditandai dengan adanya penyempitan pada ruang cairan serebrospinal
karena adanya kompresi dari struktur yang berdekatan, seperti kompresi ventricular
atau sulkus kortikal.

9
 FIG 1. ASPECTS study form and MCA variants. A and B, Right hemisphere, observer variations: lower and
upper ASPECTS slices show as shaded areas the minimal and maximal variations in size of the cortical areas
of the MCA (M1– M6) chosen by six expert observers. Left hemisphere, ASPECTS study form: A 5 anterior
circulation; P 5 posterior circulation; C 5 caudate head; L 5 lentiform nucleus; IC 5 internal capsule; I 5 insular
ribbon; MCA 5 middle cerebral artery; M1 5 anterior MCA cortex; M2 5 MCA cortex lateral to insular ribbon; M3 5
posterior MCA cortex; M4, M5, and M6 are anterior, lateral, and posterior MCA territories, respectively,
approximately 2 cm superior to M1, M2, and M3, respectively, rostral to basal ganglia. C and D, Cortical MCA
area variations with change of baseline. In the right hemisphere, the baseline is parallel to the inferior OML; in
the left hemisphere, the baseline is the superior OML. E and F, Normal vascular variations in MCA size on the
two ASPECTS slices. The right hemisphere shows the larger normal variations described by van der Zwan (18)
(light shading). The left hemisphere of each shows the smaller, textbook (17), variations (dark shading).

Sebanyak 3 dokter spesialis saraf yang memiliki spesialisasi kasus stroke

dan 3 ahli radiologi yang terlibat dalam pengembangan ASPECTS di interview dan
diminta mengisi kuisioner mengenai metode interpretasinya masing-masing.
Mereka juga diminta untuk membuat gambaran area kortikal dari M1 sampai M6
pada potongan diagram ASPECTS. Sebagai tambahan, mereka juga ditanya

10
bagaimana mereka membedakan infark lama dan infark baru dan apakah mereka
menggunakan teknik tersendiri untuk interpretasi. Dokter spesialis saraf dan ahli
radiologi memiliki setidaknya dua tahun pengalaman dalam menilai stroke iskemik
akut dengan CT scan. Meskipun ahli radiologi yang masih menjalani pelatihan
berpartisipasi dalam validasi ASPECTS, mereka tidak berpartisipasi dalam
pengisian kuisioner.

FIG 2. CT scans in a 65-year-old woman with left-sided hemiplegia, hemianopia, and neglect less than 3 hours
after symptom onset. A and B, Baseline CT scans show hypoattenuation with swelling and effacement
in regions M1, M2, insula (I), M4, and M5 (ASPECTS 5 5). Intravenous thrombolysis
was administered. C and D, Follow-up CT scans show a large area of hypoattenuation involving much of the
MCA territory. The patient was dependent at 3 months.

Kuisioner yang digunakan, disusun oleh ahli radiologi yang belum pernah
berpengalaman dengan ASPECTS, dikembangkan untuk melatih klinisi yang
belum memiliki pengalaman dalam penggunaan teknik penilaian ini. Karena
kecocokan antara pengamat hasil CT scan tentang penilaian ASPECTS bagus dan

11
sangat bagus, terbentuk hipotesis bahwa semua responden akan memberi jawaban
yang serupa.

Buku panduan belajar terbaru menerangkan bahwa stroke iskemik dapat

terlihat sekurang-kurangnya enam jam setelah onset gejala, mengutip abstrak dari
artikel lama oleh Tomura dkk tahun 1988 dan Tuwit dkk tahun 1990. Namun
kelompok sebelumnya dapat membuat diagnosis dalam waktu kurang dari 3 jam
pada 13 dari 15 pasien dengan hipoatenuasi lentiform nucleus (dari total 25 pasien),
sedangkan kelompok setelahnya membuat diagnosis pada 10 dari 13 pasien dengan
kehilangan insular ribbon (dari total 27 pasien). Pendeskripsian ini membentuk
dasar diagnosis pada dua area yang dinilai dalam ASPECTS. Namun, beberapa
pertimbangan masih ada; seperti, apakah seorang pasien kehilangan satu poin bila
hanya sebagian kecil bagian insular ribbon yang terkena ? kuisioner juga menggali
jawaban seberapa banyak dari tanda iskemik (atenuasi yang rendah pada substansi
alba, hilangnya batas antara substansi nigra dan substansi alba, dan penekanan pada
jaringan sekitar yang normal) harus ada untuk mengurangi satu poin jika ada daerah
yang terkena. Lalu, dimanakah batas antara masing-masing area M, dan apakah
pembaca hasil CT scan hanya melihat pada dua potongan saja ?

Dua potongan melintang pada CT scan yang digunakan dalam ASPECTS,

OML superior dan OML inferior, digambar dengan mengikuti garis pinggir gambar
pada contoh film. Dua potongan ASPECTS lalu digambar dengan dicocokan satu
dengan lainnya mengikuti baseline, dan garis perpotongannya ditandai sebagai
potongan 1/3. Sehingga jarak antara pertemuan sepertiga dua anterior dan sepertiga
dua posterior dapat diukur dengan menggunakan skala dari contoh scan (gambar
5).

Kami berhipotesis bahwa ASPECTS dapat memberikan standar diagnosis

dari perubahan stroke iskemik akut daripada 1/3 MCA rule. Hasil CT scan dibaca
dan di interpretasikan secara individu oleh dokter spesialis saraf yang memiliki
spesialitas di bidang stroke, oleh ahli radiologi, dan oleh dokter residen radiologi
dan dipisahkan satu dengan lainnya, pertama dengan tanpa informasi tentang
kondisi klinis lalu dengan informasi hanya bagian mana yang terkena. Pembacaan
CT scan minimal memakan waktu selama 3 minggu. Sebuah hasil CT scan milik

12
pasien stroke dari Calgary (n = 68) dipilih untuk menentukan tingkat kepercayaan
metode ini. Hanya hasil yang diberi informasi mengenai bagian yang terkena yang
disajikan, karena paling relevan dengan kondisi akut klinis. Tingkat kepercayaan
yang dinilai antara pasangan pengamat Ct scan untuk ASPECTS ditentukan
berdasarkan pembagian antara lebih dari 7 dan 7 atau kurang, dan untuk area MCA
yang kurang dari 1/3 atau lebih dari 1/3.

FIG 3. CT scans in a 68-year-old man with global aphasia and an NIHSS score
of 7. A and B, Baseline scans show a region of hypoattenuation involving the anterior insula (I) and
hypoattenuation and swelling in the M2 region (ASPECTS 5 8). C and D, Follow-up scans confirm the area of
infarction. The patient made a full neurologic recovery.

13
 III. HASIL

III.1 Bagaimana perbedaan dalam interpretasi ASPECTS (tabel 1)

Pada area lentiform, caudate, dan area insular, semua pengamat setuju pada
beberapa poin. Hipoatenuasi dari insular ribbon diartikan sebagai kehilangan
pembatas antara subkortikal putih dan substansi grisea dari korteks insular
(pengaburan batas substansi alba dan substansi grisea). Telah ditekankan bahwa
salah satu dari setengah bagian anterior dan posterior dapat hilang secara bebas.
Gambaran lentiform nukleus yang kabur diartikan sebagai penurunan kepadatan
dari seluruh bagian nukleus ini dan hilangnya batasan antara substansi alba dan
grisea. Sekali lagi, hanya bagian depan caudate yang mengabur atau menunjukkan
hipoatenuasi supaya dapat mengurangi satu poin. Bagian depan caudate seringkali
memiliki dua sumber pendarahan, dari MCA dan arteri serebral anterior (gambar
1E). Perbandingan gambaran kelainan seringkali dilakukan dengan hemisfer
sebelahnya yang normal. Gambaran kehilangan batasan pada lentiform nukleus
pada kedua hemisfer meningkatkan kemungkinan diagnosis diferensial infark baru
bilateral, atau satu infark baru dengan infark lama pada sisi kontralateral. Semua
pengamat menginterpretasikan lesi yang mengalami hipoatenuasi sangat jelas
sebagai lesi lama. Tidak akan diperiksa lebih lanjut.
Pada area M1 sampai M6, ahli radiologi harus menemukan hipoatenuasi
yang abnormal dengan batas substansi alba dan grisea yang memudar dan/atau
penekanan jaringan sekitar sebelum mereka menganggap sebuah area tidak normal,
tapi dua dari tiga dokter spesialis saraf hanya butuh satu dari tiga kriteria untuk
mengurangi satu poin. Seorang ahli radiologi dan dua dokter spesialis saraf hanya
melihat penekanan jaringan pada M area, yang lainnya membutuhkan tambahan
hipoatenuasi untuk mengurangi score. Semua pengamat CT scan membagi area
MCA dalam tiga bagian setingkat M4 dan M6. Semua dokter spesialis saraf lebih
menyukai membagi antara batas superior dan inferior untuk M5, sedangkan dua
ahli radiologi menggambarkan batas paralel. Area M5 memanjang kearah medial
sampai batas ventrikel lateral. Semua pengamat menganggap posisi M1 lebih ke
anterior dari ujung anterior fisura sylvian dan masih menjadi bagian dari operkulum
frontalis. Semua pengamat mengidentifikasi ujung depan dari lobus temporal

14
adalah batas anterior dari M2, namun batas posterior yang cenderung miring dapat
bervariasi.

FIG 4. CT scans in a 79-year-old woman with left-sided weakness and NIHSS score of 15, 2 hours after
symptom onset. A and B, Baseline CT scans show hypoattenuation of the right lentiform nucleus (L) and
caudate nucleus (C) on two axial cuts (ASPECTS 5 8). C and D, Follow-up scans at 24 hours confirm the area
of infarction. The patient made a full neurologic recovery after thrombolysis.

Setidaknya terdapat selisih satu sentimeter dari ukuran minimal dan

maksimal dari tiap area M yang digambar para pengamat (gambar 1A dan 1B,
hemisfer kanan). Sebagai perbandingan, hemisfer kanan pada gambar 1C dan 1D
menunjukkan wilayah MCA yang biasanya terdapat pada potongan pada OML
inferior sedangkan hemisfer kiri menunjukkan wilayah tersebut pada potongan
OML superior. Gambar 1E dan 1F menunjukkan gambaran potongan ukuran MCA
yang biasanya terdapat pada buku teks panduan belajar pada hemisfer kiri dan dari
van der Zwan pada hemisfer kanan.

15
 Untuk bagian kapsula interna berbeda lagi. Dua dokter spesialis saraf dan
satu ahli radiologi saraf menilai hanya bagian posterior dari kapsula interna;
sementara yang lain menilai kedua sisi dan mengurangi poin bila ada salah satu
bagian tersebut terkena. Dalam penilaian keseluruhan mereka, pada pengamat tidak
sepakat dalam beberapa hal. Sebanyak empat dari enam klinisi menyukai menilai
CT scan tanpa informasi klinis dahulu dan membaca ulang setelah mengetahui
bagian hemisfer yang terkena. Ini merupakan cara yang baik untuk menghindari
membaca ulang hasil CT scan. Bila seorang dokter tidak dapat menentukan bagian
hemisfer mana yang terlibat dan dokter lain membaca scan tanpa mengetahui
informasi klinis terlebih dahulu, penilaian ASPECTS akan lebih dari 8. Semua ahli
radiologi saraf memeriksa semua CT scan, sedangkan dua dari tiga dokter spesialis
saraf hanya memeriksa dua potongan yang penting pada ASPECTS. Ahli radiologi
saraf menggunakan penilaian ini untuk menentukan apakah ada perkiraan volume
atau infark, sedangkan dokter spesialis saraf memeriksa sisi yang berlawanan atau
pada sisi yang bersebelahan untuk memastikan diagnosisnya. Dua ahli radiologi
saraf lebih berhati-hati dan masih memakai cara lama untuk CT scan, dan satu
dokter spesialis saraf lebih cepat dan inisiatif dalam menginterpretasi dibanding
ketiga klinisi lain.

FIG 5. Maximal variation of ASPECTS sections with baseline alteration. The two ASPECTS sections with two
different baselines: superior OML (solid line) and parallel two slices, and inferior OML (dashed line) and parallel
two slices. The respective upper and lower slices are divided into thirds. Cuts are through the basal ganglia and
roof of the lateral ventricle to show that disagreement is not more than 2 cm.

Area yang mengalami hipoatenuasi sangat jelas diinterpretasi oleh semua

pengamat sebagai lesi lama, tetapi keputusan ini murni didapat secara kualitatif dan
berdasarkan kedua konsep, bahwa hipoatenuasi yang sangat jelas tidak terjadi
dalam 3 jam dari onset stroke dan menurut pengalaman pribadinya masing-masing.

16
Menilai dari sudut dan jarak yang berbeda sangat membantu dalam mengenali
perubahan dari hipoatenuasi yang sangat halus. Khususnya, dapat membantu dalam
melihat potongan yang sangat penting secara bebas. Ini dilakukan dengan
menggunakan tangan yang ditangkupkan atau gulungan kertas (meneropong).
Atrofi lokal yang diartikan sebagai pelebaran sulkus atau pembesaran ventrikel,
juga memberi kesan suatu infark lama. Bila terdapat infark lama pada ganglia
basalis pada hemisfer yang asimtomatis, terkadang sulit (dan kadang tidak
memungkinkan) untuk menentukan daerah mana dengan hipoatenuasi abnormal
atau pemudaran batas pada ganglia basalis dari hemisfer yang terlibat yang
termasuk infark lama atau infark baru.

Bila hasil CT scan menunjukkan bahwa kepala pasien tidak terposisi secara
simetris dalam scanner, apakah miring atau berputar ke kanan atau kiri, semua
pengamat harus membandingkan sebisa mungkin daerah yang sama pada kedua
hemisfer, meskipun terdapat pada potongan CT scan lainnya.
Dikerenakan hasil CT scan tidak selalu sama, ukuran dapat berbeda
sebanyak satu sentimeter pada daerah rostrokaudal-anteroposterior dari fokus yang
diperiksa saat digunakannya potongan CT scan yang berbeda pada ganglia basalis;

17
dan perbedaan sebanyak dua sentimeter dapat terjadi pada potongan yang
memotong ujung atas ventrikel lateral diatas ganglia basalis (gambar 5).

III.2 Kecocokan antar pengamat

Pada tabel 2 dapat dilihat nilai κ untuk kecocokkan antar pengamat diantara
semua pengamat saat mereka menggunakan 1/3 MCA rule dan nilai ASPECTS
dibagi dibawah 7 dan diatas 7. Kecocokan pengamat antara pasangan dokter saraf
dengan spesialisasi stroke (κ = 0.61 untuk 1/3 MCA rule dan 0.85 untuk
ASPECTS), ahli radiologi saraf (κ = 0.52 dan 0.89, dan residen ahli radiologi (κ =
0.64 dan 0.71). Sisanya, menunjukkan bahwa kecocokan antara pengamat dengan
spesialitas yang berbeda dengan jelas menunjukkan lebih baik pada ASPECTS (κ
= 0.56–0.83) dibandingkan 1/3 MCA rule (κ = 0.21–0.51). Hanya satu dari duabelas
hasil yang menunjukkan tingkat kepercayaan kurang baik untuk ASPECTS,
sedangkan sebanyak sebelas hasil dari 1/3 MCA rule menunjukkan tingkat
kepercayaan yang biasa saja, yang berarti 1/3 MCA rule adalah penilaian yang lebih
buruk dari ASPECTS.

18
 IV. PEMBAHASAN

Perubahan awal stroke iskemik yang terlihat pada CT scan yang diperoleh
dalam beberapa jam pertama setelah stroke terjadi menunjukkan edema sitotoksik
dini dan mungkin terbentuk kerusakan permanen. Banyak artikel yang
menerangkan bahwa penggunaan MRI dapat menghasilkan gambaran lebih baik
dibanding CT scan, tapi sampai sekarang MRI belum dapat membedakan jaringan
otak yang masih dapat diselamatkan sehingga dianggap mengalami kerusakan yang
tidak dapat disembuhkan. Meskipun MRI dapat menjadi metode pilihan, mayoritas
dokter yang mengobati stroke masih akan bergantung pada CT scan karena lebih
dapat diandalkan. Namun, kemampuan dokter untuk menginterpretasikan tanda
dini stroke akut pada hasil CT scan dengan benar masih penuh dengan keberatan
dan perdebatan. Kami yakin ASPECTS akan dapat memberikan solusi untuk
masalah ini.

ASPECTS merupakan sarana pembatu klinis yang kuat untuk beberapa

alasan. Pertama, ASPECTS memiliki tingkat kepercayaan yang baik untuk menilai
keadaan klinis, jauh lebih baik dari 1/3 MCA territory rule. Ketika keadaan klinis
sudah diketahui, ASPECTS dapat diaplikasikan lebih baik diantara klinisi yang
memiliki latar belakang dan pengalaman yang berbeda di bidang klinis. Tingkat
kecocokan antara klinisi dengan menggunakan ASPECTS sangat baik daripada saat
pengaplikasian 1/3 MCA rule (nilai κ meningkat dari 0.20–0.64 ke 0.56–0.89).
Terapi stroke akut membutuhkan klinisi yang mengobati pasiennya nyaman dalam
menentukan keparahan dari temuan CT scan dari sisi tempat tidur pasien dan
komunikasi antara sejawat dapat lebih baik. Kami telah menunjukkan bahwa
kecocokan antara ahli radiologi saraf dan dokter spesialis stroke sangat baik (κ =
0.62–0.71). Ini sangat penting dalam memfasilitasi proses perawatan pasien dan
melakukan percobaan klinis. Berdasarkan analisis CT scan ECASS-1 ditemukan 52
(8.4%) dari 620 bacaan yang salah pembacaannya. Setelah tiga ahli radiologi saraf
meninjau ulang CT scan ECASS-1, menilai hasil menggunakan 1/3 MCA rule,
penentuan pasangan klinisi yang paling cocok sangat rendah (κ = 0.23–0.51)
meskipun sebanyak 90-91% cocok. Pada tinjauan ulang 50 CT scan dari studi
Atlantis (yang menggunakan 1/3 MCA rule), antara tiga ahli radiologi saraf sebagai

19
peninjau cukup baik kecocokannya (dengan koefisien pasangan κ = 0.44–0.65)
walaupun kecocokan antara peninjau dapat tercapai dalam 72% kasus. Namun,
hanya ahli radiologi saraf yang menginterpretasi CT scan di ECASS dan studi
Atlantis, dan hasil scan didapatkan dalam enam jam sejak onset terjadi. Kedua,
ASPECTS adalah metode yang sistematis. Wardlaw dan Seller menunjukkan
bahwa pendekatan yang sistematis untuk menentukan infark serebral pada CT scan
menghasilkan hasil yang maksimal. Dalam studi tersebut, hasil statistik κ antara
dua ahli radiologi saraf yang berpengalaman membaca 119 CT scan otak dalam
menentukan letak dan ukuran tanpa informasi klinis sangat baik (κ = 0.69–0.87).
Analisis kami menunjukkan bahwa tingkat kepercayaan yang cukup baik dapat
tercapai dengan ASPECTS bila gejala stroke diketahui, meskipun terdapat beberapa
variasi pada interpretasi yang tepat dari tanda iskemia dini dan penggunaan dua
diagram ASPECTS. Oleh karena itu, harus disimpulkan bahwa peningkatan hasil
dari studi 10 area spesifik pada hasil CT scan, pada daerah mana harus
dibandingkan dengan sisi sebelahnya.

Cukup menarik mengingat petunjuk penggunaan ASPECTS diartikan

secara berbeda oleh dokter saraf dan ahli radiologi saraf. Mengapa ASPECTS
berjalan saat ada perbedaan interpretasi pastinya ? Pertama, dua dokter spesialis
saraf yang hanya menggunakan dua potongan untuk menilai ASPECTS, hanya
melewatkan suatu infark yang terpencil dekat dengan puncak, dan itu kejadian yang
sangat jarang. Ini tidak akan berpengaruh banyak pada perhitungan statistik 156 CT
scan. Faktanya, satu dokter spesialis saraf dan satu ahli radiologi saraf awalnya
membaca CT scan dengan ketidaktahuan tentang kondisi klinis yang mencerminkan
kecepatan dan keyakinan mereka bekerja. Tidak satupun dari tiga dokter spesialis
saraf yang dapat membedakan antara infark dan volume rata-rata dengan membaca
semua hasil scan, tapi dokter spesialis saraf masih membanding-bandingkan, yang
sepertinya dapat membantu mereka.

Kedua, dengan digunakannya konsep ASPECTS yang terbilang dangkal

untuk menilai tingkat iskemia MCA, dua dokter spesialis stroke yang tidak setuju
hanya menggunakan dua potongan ASPECTS. Namun dalam praktik klinis, mereka
dapat memikirkan untuk memberikan obat trombolitik kuat, tPA, dan pada protokol

20
riset mereka telah menilai CT scan menggunakan 1/3 MCA rule. Oleh karena itu,
mereka harus membaca semua hasil CT scan bila merupakan suatu keharusan.
Penggunaan CT scan pada awalnya adalah untuk membedakan perdarahan, tumor,
dan dalam konteks ini untuk melihat trombosis vena.

Sebanyak enam orang pengamat dibagi secara merata dalam

menginterpretasi apa yang terbentuk di dalam kapsula interna untuk kepentingan
penilaian ASPECTS. Herannya, ini tidak berpengaruh besar pada nilai yang
sebelumnya diharapkan. Hanya pembagian nilai diatas 7 dan dibawah 7 yang
memungkinkan untuk dipakai. Seringkali, caudate head, lentiform nukleus, dan
insula mengalami infark dalam waktu yang bersamaan, dan menjadikan nilai
maksimal untuk ASPECTS hanya 7, tergantung seberapa banyak, bila ada, area
korteks M yang terkena. Separuh pengamat kami menilainya dengan angka7 atau
kurang. Pengamat yang mengurangi nilai karena keterlibatan dari setengah anterior
kapsula interna akan memberi nilai 6 atau kurang. Karena adanya tingkat
pembagian dua sisi, tidak akan mempengaruhi hasil akhir. Pertanyaan 4 dan 5
sepertinya untuk menunjukkan bahwa dalam menilai area kortikal M, kombinasi
pasti dari tanda iskemia tidak berarti. Yang terpenting adalah pengamat harus
melihat secara teliti pada semua bagian. Metode lirikan mata untuk membaca CT
scan tidak akan berhasil bila hanya terjadi perubahan halus yang terlihat pada infark
akut yang kurang dari tiga jam dari onset.

Ketiga, dalam penggunaan ASPECTS menggunakan teknik CT scan yang

berbeda. Teknik sudah dijelaskan oleh Graeb dan Russell dan yang paling optimal
dipilih, dengan penggunaan mA yang tinggi. Lev dkk telah mendiskusikan
keuntungan menggunakan peralatan itu, mereka menunjukkan bahwa penemuan
iskemik parenkim otak difasilitasi dengan lebar window yang bervariasi dan pusat
pengaturan untuk meningkatkan kontras antara jaringan normal dan edem. Penulis
diatas awalnya menggunakan lebar window 32 H dan tinggi 8 H. Lalu peninjau
ulang dapat mengganti pengaturan untuk melihat perbedaannya. Dengan
menggunakan tinggi window yang sempit untuk melihat ulang CT scan dapat
meningkatkan temuan dini infark akut, seperti sepuluh tahun lalu saat memfasilitasi

21
diagnosis isoatenuasi pada hematoma subdural. Desain studi orisinil ASPECTS
tidak menjelaskan penggunaan workstation.

Sistem ASPECTS dapat digunakan dengan tiga cara penggunaan CT scan

yang berbeda. Hasil CT scan kepala didapatkan setingkat pada OML superior, tapi
beberapa instansi sudah berubah menjadi OML atau OML inferior. Ada perbedaan
ukuran sekitar satu sentimeter dari masing-masing area M antara minimum dan
maksimum yang telah dipilih oleh masing2 pengamat kami; variasi ukuran MCA
yang normal mungkin lebih besar dari ini. Pada level ganglion, pembagian
potongan anatomik oleh pengamat selalu berdasarkan posisi dari ujung fisura
sylvia. Oleh karena itu, perubahan suatu baseline tidak akan memberikan dampak
yang bermakna pada interpretasi. Pada level atap ventrikel, perubahan baseline
dapat mengubah perbedaan rostrocaudal-anteroposterior sebanyak dua sentimeter
pada lokasi dimana masih termasuk region M4 sampai M6. Terdapat tiga faktor
variabel yaitu perbedaan dari interpretasi pengamat, variasi baseline, dan variasi
anatomi pendarahan. Karena yang terakhir adalah variabel yang paling banyak,
kami berpendapat bahwa ini adalah alasan mengapa ASPECTS dapat digunakan
dengan baik pada scan yang didapatkan pada semua sudut baseline, yang mana
belum tentu dapat digunakan pada 1/3 MCA territory rule.

22
 V. KESIMPULAN

Dalam dunia kedokteran modern, dengan adanya peralatan CT scan yang

relatif cepat dan mudah penggunaannya, membuat CT scan menjadi peralatan yang
sering dipakai di rumah sakit besar untuk mengetahui penyakit stroke iskemik akut.
Meskipun penggunaan MRI dapat menunjukkan informasi mengenai patofisiologi
yang detail, penggunaan dan pengaplikasiannya harus dibaca dalam waktu tiga jam
pertama setelah onset stroke. ASPECTS adalah suatu metode yang membutuhkan
hasil CT scan dalam pengaplikasiannya, menawarkan hasil yang lebih akurat, lebih
kuat, dan praktis dalam menilai stroke iskemik akut dibandingkan dengan 1/3 MCA
rule. Kami sangat merekomendasikan penggunaannya oleh klinisi dan ahli
radiologi untuk menerapkannya dalam praktik.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Pexman, J.H.W, Barber, P.A, Hill, M.D, Sevick, R.J, Demchuk, A.M, Hudon, M.E,
Hu, W.Y, dan Buchan, A.M. 2001. “Use of the Alberta Score Program Early
CT Score (ASPECTS) for Assessing CT Scans in Patients with Acute
Stroke”. AJNR Am J Neuroradiol. 22: 1534–1542.

24