UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Nama : Andris Tapa

Stambuk : N 111 17 107
Pembimbing : dr. Nurfaisah Sp, S ., M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2019
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :

2
 STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. R Tgl Pemeriksaan : 1 Februari 2019

Umur : 25 Tahun dr. Pembimbing : dr. Nurfaisah Sp, S., M.Kes
Kelamin : Laki-Laki Bangsal/kamar : poli
Agama : Islam Masuk RS. Tgl..1/2/2019...........jam........
Suku/bangsa : Bugis/ Indonesia Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : jln Trans sulawesi Tondo Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk : Bell’s Palsy

Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Mulut Mencong ke kanan
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan mulut mencong ke kanan yang di alami sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan muncul pada pagi hari saat pasien bangun tidur,
keluhan terjadi secara tiba-tiba, keluhan baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Keluhan
dirasakan disertai dengan mata yang tidak menutup sempurna sebelah kanan dan
mengeluarkan air mata. Keluhan lain pasien merasa nyeri kepala sebelah kanan tertapi
hilang timbul, tinitus (-), mual (-) dan muntah (-), Hipertensi(-), BAB dan BAK lancar.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien merupakan wiraswasta dan tinggal bersama keluarga

3
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : sakit sedang - Tensi : 140/80 mmHg - Anemi : -
- Kesadaran : compos mentis - Nadi : 80x/ menit - Ikterus : -
0
- Gizi : baik - Suhu : 36,7 C - Sianose :-
- Pernafasan :20 x/ menit
TORAKS : - Inspeksi : simetris bilateral
- Palpasi : Vocal Fremitus Kanan = Kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi :Vesicular +/+
*Jantung : - Perkusi : Batas Jntung normal
- Auskultasi : Bunyi Jantung reguler murni
ABDOMEN : - Inspeksi : Datar
- Palpasi/Perkusi : tympani Lemas/Tegang : lemas
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Sesuai - Penyerapan :
- Proses berfikir : baik - Kemauan :
- Kecerdasan : tidak dilakukan pemeriksaan - Psikomotor :
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : sentral - Bentuk/ Ukuran : Normochepal
- Penonjolan :- - Auskultasi :-
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan normal normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis + --
- Exoftalmus -- --
- Posisi bola mata sentral sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk 2,5 mm 2,5 mm
- Isokor/anisokor isokor isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi + +
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah -- --
- Nistagmus -- --

4
- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : baik
- N.V2 : baik
- N.V3 : baik
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : (+) normal
*Refleks dagu/masseter : (+) normal
*Refleks Cornea : (+) normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : -/+ -/+ -/+
- Gerakan mimik : -/+ -/+ -/+
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak ada gangguan pengecapan

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : baik
*Test rinne/weber : tidak dilakukan pemeriksaan
*fungsi vestibularis : tidak dilakukan pemeriksaan

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : sentral, tidak ada lateralisasi
*Refleks telan/muntah : baik
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
*Fonasi : --
*Takikardi/bardikardi : --

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : baik
*Angkat bahu : (+) tidak ada kelemahan

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : tidak ada lateralisasi
*Fasciculasi :--
*Atrofi :--
*Tremor :--
*Ataxia :--

5
 3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :
- Kernig’s sign : --
*Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar
*Arteri karotis : Palpasi : normal
Auskultasi : normal
*Kelenjar gondok : tidak ada massa teraba
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : +
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : tidak ada penonjolan - palpasi : tidak ada massa teraba
- pergerakan : terdapat keterbatasan gerak - perkusi : tidak nyeri saat perkusi
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan ........B......... .......B.......... .....B............ ....B.............
 Kekuatan ......5........... ......5........... .....5............ ....5.............
 Tonus otot .......N.......... .....N............ .....N............ .....N............
 Bentuk otot ......N........... ......N........... ......N........... ......N...........
- Otot yang terganggu :
- Refleks fisiologis :
 Biceps .........N........ ........N......... KPR .............. .........N........
 Triceps ........N......... ........N......... APR ................. ..........N.......
 Radius ................. .................
 Ulna ..........--....... ......--...........

- Klonus Lutut : N
Kaki : N
- Refleks patologis : Hoffman : ...........--...... Babinski : .........--........
Tromner : .........--........ Chaddock : .......--..........
Gordon : ......--...........
Schaefer : ......--...........
Oppenheim: .....--............
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri ...normal... ...normal... .normal..... ..normal....
- Suhu ....normal.... ....normal.... .normal..... ..normal....

6
 - Rasa raba halus
 Propioseptif
- Rasa sikap
- Rasa nyeri dalam
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi
- stereognosis
........--......... ..........--....... ...........--..... ........--.........
........--......... ........--......... .........--........ ......--...........
........--......... ................. ................. .................
.........--........ ........--......... ........--......... .......--..........
.........--........ ..........--....... ......--........... ......--...........

7. Pergerakan abnormal yang spontan : tidak ada

8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : -- - tes tumit : tidak dilakukan
- tes pronasi-supinasi : -- - tes pegang jari : tidak dilakukan
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg :
10. Gait :
11. pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : eutimia - fungsi psikosensorik (gnosis) : --
- fungsi bicara : baik
- intelegensia : -- - fungsi psikomotorik (praksia) :--

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah :

- Urine :

- LCS :

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

7
V. RESUME
Pasien laki-laki umur 25 Tahun Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan mulut mencong ke
kanan yang di alami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan muncul pada pagi hari saat
pasien bangun tidur, keluhan terjadi secara tiba-tiba, keluhan baru pertama kali dirasakan oleh
pasien. Keluhan dirasakan disertai dengan mata yang tidak menutup sempurna sebelah kanan dan
mengeluarkan air mata. Keluhan lain pasien merasa nyeri kepala sebelah kanan tertapi hilang
timbul, tinitus (-), mual (-) dan muntah (-), Hipertensi(-), BAB dan BAK lancar.

Pada pemeriksaan didapatkan ptosis sebelah kanan dan kelemahan otot wajah sebelah kiri (+)

VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : parese N. VII
- Diagnosa topis : Nervus facialis perifer
- Diagnosa etiologi : Bell’s Palsy

VII. DIAGNOSA BANDING : Non-Hemoragic Stroke

VIII. TERAPI
IVFD Rl 20 Tpm
Calsium Chanel Blocker ( Amlodipin) 5 mg 1x1
Kortikosteroid (Methylprednisolon ) 40 mg 3x1
Neurotropik (Mecobalamin) 1 amp/ 12 jam

8
IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : Dubia ad bonam
- Qua ad sanationem : Dubia ad Bonam

X. ANJURAN
CT Scan Kepala
Fisioterapi

9
XI. FOLLOW UP

10