LAPORAN DIAGNOSIS HOLISTIK

DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KOMPLIKASI GAGAL GINJAL

KRONIK PADA LANSIA MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN
KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

Disusun Oleh :
Fulristami Zaenab
1102014110

Pembimbing :
DR. Rifqatussa’adah, SKM, M.Kes

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2018
 PERNYATAAN PERSETUJUAN

Laporan hasil studi kasus pasien dengan judul “DIABETES MELITUS TIPE 2
DENGAN KOMPLIKASI GAGAL GINJAL KRONIK PADA LANSIA
MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS
KECAMATAN CEMPAKA PUTIH” ini telah disetujui oleh pembimbing untuk
dipublikasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas dalam Kepaniteraan
Klinik Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI.

Jakarta, Januari 2019

2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wa Rahmatullahii wa Barakaatuh

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji dan syukur senantiasa penulis ucapkan
atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada
penulis sehingga Laporan Diagnostik Holistik dengan judul “DIABETES
MELITUS TIPE 2 DENGAN KOMPLIKASI GAGAL GINJAL KRONIK
PADA LANSIA MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA
DI PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH” ini dapat diselesaikan
dengan baik.
Penulisan dan penyusunan laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas
kepaniteraan klinik Kedokteran Keluarga bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. Penulis juga berharap agar laporan ini
dapat berguna sebagai salah satu sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama
pengetahuan mengenai Ilmu Kesehatan Masyarakat dan sebagai salah satu bahan
pertimbangan evaluasi salah satu pengetahuan herpes zoster.
Penyelesaian laporan ini tidak terlepas dari bantuan para dosen
pembimbing, staf pengajar, dokter dan tenaga medis Puskesmas, serta orang-orang
sekitar yang terkait. Oleh karena itu, penulis ingin mengucapkan terima kasih
yang sebesar- besarnya kepada:
1. Rifqatussa’adah, SKM, M.Kes, selaku staf pengajar bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI dan dosen pembimbing
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas Universitas YARSI yang telah
membimbing dan memberi masukan yang bermanfaat
2. dr. Erlina Wijayanti, MPH, DipIDK, selaku kepala bagian Kepaniteraan
Ilmu Kesehatan Masyarakat dan staf pengajar bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

3
3. dr. Yusnita, M.Kes, DipIDK, selaku koordinator kepaniteraan Kedokteran
Keluarga bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas
YARSI.
4. dr. Dini Widianti, M.KK, selaku koordinator kepaniteraan Kedokteran
Komunitas dan staf pengajar bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI
5. DR. Kholis Ernawati, S.Si, M.Kes, selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Komunitas Universitas YARSI
6. Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih.
7. Seluruh tenaga kesehatan yang terkait di Puskesmas Kecamatan Cempaka
Putih.
8. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerjasama
sehingga tersusun laporan ini.
Kesadaran bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun dari pembaca sangat diharapkan
untuk perbaikan di masa mendatang. Semoga laporan ini dapat memberi manfaat
bagi semua pihak.
Wassalamu’alaikum wa Rahmatullahi Wabarakaatuh.

Jakarta, Januari 2019

Penulis

4
 BAB I
BERKAS PASIEN

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M
Umur : 67 tahun
Alamat : Jl. Pemuda IIIA RT 10/RW 02
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tempat Berobat : Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih
Tanggal Berobat : 3 Januari 2019

1.2. Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 3 dan 5 Januari 2019

1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh sering lemas sehingga mudah jatuh
2) Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh mudah lelah dan sakit pinggang
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sering merasa lemas
sehingga mudah jatuh, mudah lelah dan sakit pinggang. BAK sering dan
BAB teratur. Nyeri dada disangkal, keluhan mata kabur disangkal, dan
luka pada kaki disangkal.

Pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak tahun 2000.

Pasien jarang kontrol ke dokter untuk penyakit diabetes melitus tersebut,
namun pasien sering membeli obat metformin sendiri di apotek. Paien
mengatakan gula darah pasien pernah mencapai 600 g/dl. Pada tahun 2017

1
 pasien juga menderita hipertensi dan sering meminum obat yang dibelinya
sendiri di apotek.

Pada awal desember 2018 pasien pernah jatuh di kamar mandi dan di
rawat di RS selama 5 hari. Dokter di RS mengatakan bahwa fungsi ginjal
Ny. M sudah menurun akibat diabetes melitus yang tidak terkontrol.

Pasien khawatir jika fungsi ginjalnya semakin menurun sehingga harus

cuci darah. Pasien berharap agar ada perbaikan dari fungsi ginjalnya
sehingga bisa hidup bersama cucu dan anaknya. Keluarga pasien tetap
mendukung pengobatan Ny. M walaupun harus bolak-balik kontrol ke RS.

Pasien beranggapan bahwa sakit ini adalah akibat dari kebiasaan nya
dahulu yang tidak sering kontrol ke dokter dan sering meminum minuman
kemasan manis. Pasien juga percaya bahwa sakit yang ia alami adalah
ujian dari Allah SWT agar ia lebih dekat dengan Allah SWT dan dengan
adanya sakit ini pasien percaya dosa-dosanya akan dihapuskan. Penyakit
yang datang dari Allah SWT dan Allah SWT juga yang akan
menyembuhkan melalui perantara seorang dokter. Pasien selalu
menjalakan shalat 5 waktu dan mengaji serta selalu berdoa atas
kesembuhan sakitnya tersebut.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat diabetes mellitus (DM) : (+)

b. Riwayat alergi : disangkal
c. Riwayat asma : disangkal
d. Riwayat hipertensi : (+)
e. Riwayat penyakit jantung : disangkal
f. Riwayat penyakit yang sama : (+)

2
5) Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat hipertensi dalam keluarga : disangkal

b. Riwayat DM dalam keluarga : disangkal
c. Riwayat asma dalam keluarga : disangkal
d. Riwayat alergi dalam keluarga : disangkal

6) Riwayat Pengobatan
Pasien sering meminum obat metformin yang dibelinya di apotek namun
tidak dengan kontrol dokter.

7) Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Ny. M tinggal dalam satu rumah bersama suami Tn. Z. Rumah yang
ditempati Ny. M dan keluarganya merupakan rumah sendiri. Ny. M setiap
hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tn. Z merupakan seorang pensiunan
PNS dan menerima uang pensiunan sebesar Rp4.000.000/ bulan. Pasien
juga mendapat penghasilan tambahan dari anaknya yang bekerja di sebuah
perusahaan swasta sebanyak Rp.500.000 setiap bulannya. Menurut Pasien
Uang yang didapatkan setiap bulannya cukup untuk memenuhi kebutuhan
hidup bersama dengan suaminya setiap bulannya.

8) Riwayat Makan
Sebelum terdiagnosa diabetes mellitus dan hipertensi, riwayat kebiasaan
makan pasien dalam sehari adalah 3 kali/hari. Mengkonsumsi makanan yang
manis, juga meminum minuman manis seperti jus kemasan sebanyak minimal
2 botol sehari yang dibelinya di warung. Kebiasaan ini diakui Ny. M
dilakukan sudah lama. Semenjak terdiagnosa diabetes mellitus dan hipertensi
Ny. M dan suami mulai mengurangi manis dan garam walaupun susah untuk
memulai kebiasaan tersebut.

3
 9) Riwayat Kebiasaan

Pasien sehari-hari bangun pagi pukul 05.00 untuk shalat subuh, kemudian
menyiapkan sarapan untuk suaminya. Sehari-hari pasien melakukan
pekerjaan rumah seperti menyapu rumah, mencuci baju, memasak, menonton
TV dan bermain dengan cucu diwaktu senggang.

Pasien mengatakan bahwa ia menikmati kegiatan sehari-harinya. Pasien biasa

tidur malam pukul 21.30 dan terkadang tidurnya tidak pulas terutama akhir-
akhir ini dikarenakan selalu terfikir mengenai penyakitnya.

1.3. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

2) Kesadaran : Compos Mentis
3) Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 36,6 oC
d. Respirasi : 24 x / menit
4) Status Gizi
a. Berat Badan : 58 Kg
b. Tinggi Badan : 155 Cm
c. IMT
IMT = BB (kg)/TB(m2)  24,16 (normal)
d. Berat badan ideal :
90% X (TB-100) : 90% X 55 : 49,5 Kg
e. Status Gizi = Normal

5) Status Generalis
a. Kepala : Normocephal

4
b. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Reflek
Cahaya Langsung (+/+), Reflek Cahaya Tidak Langsung
(+/+), Pupil bulat dan isokor.
c. Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), keluar sekret dari telinga
(-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
d. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-)
e. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 Hiperemis (-)
f. Leher : KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-),
pembesaran kelenjar tiroid tidak tampak.
g. Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea mid clavicular
Sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat sikatrik
Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vocal simetris kanan dan
kiri,
tidak teraba masa dan pelabaran sela iga.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, peranjakan paru – hati
(+)
Auskultasi : Suara napas utama vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
h. Abdomen :
Inspeksi : Simetris, kelainan kulit (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-), ketok
ginjal (+)

5
 i. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
j. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB

1.4. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin 9 11,7-15,5 g/dl

Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 234 < 110 mg/dl
HbA1c 7,4 4,8-5,9 %

Kreatinin darah 3,0 <1,4 mg/dl

1.5. Diagnosis Klinis

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan komplikasi gagal ginjal kronik
1.6. Diagnosis Banding
-
1.7. Terapi Klinis
Asam folat 2x1
CaCo3 3x1
Amlodipin 1x1
Glikuidon 1x1

6
 BAB II
BERKAS KELUARGA
2.1. Profil Keluarga

2.1.1. Karakteristik keluarga

1) Identitas Kepala Keluarga

Nama : Tn. Z
Usia : 71 tahun
2) Identitas Pasangan
Nama : Ny. M
Usia : 67 tahun
3) Struktur Komposisi Keluarga

Tabel 2. Daftar Anggota Keluarga Tn. T yang tinggal serumah

Kedudukan
Jenis Umur
No Nama dalam Pendidikan Pekerjaan
Kelamin (thn)
Keluarga
1 Tn. Z Suami Laki-laki 71 SMA Pensiunan
Ibu rumah
2 Ny. M Istri Perempuan 67 SMP
tangga

2.1.2. Family Map

1) Bentuk Keluarga
Keluarga Ny. M ini merupakan keluarga usila yaitu keluarga terdiri dari
Tn.Z dan dari Ny. M berdua sedangkan seluruh anaknya sudah tinggal
terpisah.
2) Tahapan Siklus Keluarga

7
 Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari
Duvall (1985) dan Miller (1998), keluarga Ny.M merupakan keluarga di
tahap delapan yaitu keluarga dengan usia lanjut.

3) Fungsi Keluarga
1. Biologis :

Keluarga Tn. Z dan Ny. M memiliki 3 orang anak dan 5 orang cucu
yang sudah dirawat hingga kini. Keluarga Ny. M merasa cukup untuk
memenuhi kebutuhan makanan sehari-hari dan sudah sesuai dengan
pola gizi seimbang yaitu mengonsumsi buah, sayur mayur, serta
susu, , namun masih belum menerapkan diet rendah gula dan garam.
Keluarga Ny. M jarang melakukan aktivitas fisik secara teratur seperti
berolah raga.
2. Psikologis :

Tn. Z dan Ny. M saling menyayangi satu sama lain. Tn. Z dan Ny. M
saling mengurus satu sama dalam kegiatan sehari-hari mapun untuk
pengobatan dikarenakan Tn. Z juga menglami hipertensi.
3. Sosial :

Lingkungan tempat keluarga tinggal termasuk lingkungan padat

penduduk. Lingkungan rumah pasien bersih. Keluarga Ny. M dikenal
sebagai keluarga yang baik
4. Ekonomi :

Penghasilan per bulan cukup untuk kebutuhan sehari-hari keluarga.

Penghasilan keluarga ini didapat dari pendapatan uang pensiunan Tn.
Z sebesar Rp 4.000.000/bulan dan kiriman dari anaknya sebesar
Rp500.000/bulan . Keluarga Ny. M mempunyai BPJS sebagai asuransi
kesehatan.

8
 5. Pendidikan :

Keluarga Ny. M menyadari akan pentingnya mengenyam

pendidikan setinggi mungkin. Pendidikan terakhir Tn. Z adalah SMA
dan Ny. M adalah SMP.
6. Budaya
Sebagian besar penduduk di sekitar rumah Ny. M adalah suku Jawa
namun ada pula yang bersuku betawi dan sunda demikian pula dengan
Tn. Z dan Ny. M. Keluarga Ny. M dapat tinggal dan bersosialisasi
dengan baik kepada warga sekitar.
7. Fungsi Spiritual
Tn. Z dan Ny. M rutin melaksanakan ibadah wajib dan kewajiban lain
sesuai syariat Islam tanpa adanya hambatan dalam keluarga. Tn. Z dan
Ny. M selalu sholat Subuh dan Isya berjamaah.
4) Dinamika Keluarga
Ny. M dan Tn. Z terbiasa saling membantu satu sama lain jika ada
masalah. Jika ada masalah, pengambilan keputusan dilakukan secara
musyawarah sehingga Ny. M maupun Tn. Z bisa menyampaikan
pendapatnya secara bebas.
Tn. Z sebagai suami senantiasa menenangkan, memberikan kasih sayang
dan membantu memberikan solusi jika ada masalah. Tn. Z dan Ny. M
terkadang jalan-jalan setiap hari sabtu atau minggu bersama cucu dan
anaknya. Dalam pembagian keuangan tidak ada masalah karena Ny. M
sebagai pengatur keuangan keluarga dapat membagi keuangan sesuai
kebutuhan.

9
5) Family Map

Gambar 1. Genogram Keluarga Ny. M

Keterangan gambar:

10
2.2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal

Gambar 2. Denah Rumah Ny. M

Kepemilikan Rumah : Rumah sendiri
Daerah Pemukiman : Padat penduduk

11
 Tabel 3. Pedoman Penilaian Rumah Sehat Komponen Rumah
KOMPONEN
RUMAH
No KRITERIA NILAI BOBOT
YANG
DINILAI
KOMPONEN
I 31
RUMAH
1 Langit-langit a.Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan
1 2
kecelakaan
c.Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a.Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan
bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak 2
3
kedap air.
c.Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang
3
diplester) papan kedap air.
3 Lantai a.Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan
1 2
tanah/plesteran yang retak dan berdebu.
c.Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2
4 Jendela kamar a.Tidak ada 0
1
tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a.Tidak ada 0
keluarga 1
1
b. Ada
6 Ventilasi a.Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas
1 2
lantai
c.Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
7 Lubang asap a.Tidak ada 0
dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas
1
lantai dapur
2
c.Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada 2
exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis.
8 Pencahayaan a.Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk
0
membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
1 2
membaca dengan normal
c.Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan
2
untuk membaca dengan normal.
TOTAL HASIL PENILAIAN 15 465

12
 Tabel 4. Pedoman Penilaian Rumah Sehat Komponen Sanitasi
KOMPONEN
No
RUMAH KRITERIA NILAI BOBOT
YANG DINILAI
SARANA
II 25
SANITASI
1 Sarana Air Bersih a.Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
1
PAH) memenuhi syarat kesh.
c.Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
2
kesh. 3
d. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
3
kesh.
e.Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
4
kesh.
2 Jamban (saran a.Tidak ada. 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
1
kotoran) disalurkan ke sungai / kolam
c.Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan
2 4
ke sungai atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic
3
tank
e.Ada, leher angsa, septic tank. 4
3 Sarana a.Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
0
Pembuangan halaman
Air Limbah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
(SPAL) sumber air (jarak sumber air (jarak dengan 1
sumber air < 10m).
2
c.Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari
3
sumber air (jarak dengan sumber air > 10m).
e.Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran
4
kota) untuk diolah lebih lanjut.
4 Saran Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah/Tempat b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
3
Sampah c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3
TOTAL HASIL PENILAIAN 12 300

13
 Tabel 5. Pedoman Penilaian Rumah Sehat Komponen Perilaku Penghuni
KOMPONEN
NO BOBO
RUMAH KRITERIA NILAI
T
YG DINILAI
PERILAKU
III 44
PENGHUNI
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Ruang Keluarga b. Kadang-kadang 1 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Mebersihkan rumah a. Tidak pernah 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 2
c. Setiap hari 2
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam
0
4 Membuang tinja bayi sembarangan
2
dan balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam
0
5 Membuang sampah sembarangan
2
pada tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2
SUB TOTAL HASIL PENILAIAN 8 352

Keterangan :
Hasil Penilaian : Nilai x Bobot
I. Komponen Rumah = 15 x 31 = 465
II. Sarana Sanitasi = 12 x 25 = 300
III. Perilaku penghuni = 8 x 44 = 352
Total = 1117

Kriteria
1. Rumah Sehat : 1068 – 1200
2. Rumah Tidak Sehat : < 1068

Kesimpulan : Rumah Ny.M (total skor 1117) termasuk dalam kategori rumah
sehat.

b. Kepemilikan barang – barang berharga

 Kendaraaan : 1 unit mobil dan 1 unit sepeda motor

 Elektronik : 2 buah televisi, 3 buah kipas angin, 2 buah ac, 2 buah

14
 handphone

 Peralatan RT : 1 buah kompor gas, 1 buah setrikaan, 1 buah rice

cooker, 1 buah dispenser

c. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

1) Perilaku Terhadap Sakit dan Penyakit
Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga Ny. M terlebih
dahulu meminum obat yang beli di warung atau di apotek alasannya
karena cepat dan males menunggu antrian jika ke puskesmas. Jika tidak
membaik, keluarga Ny. M baru datang berobat ke Puskesmas Kecamatan
Cempaka Putih.

2) Perilaku terhadap Pelayanan Kesehatan

Tn. Z dan Ny. M memiliki Jaminan Kesehatan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS).
3) Perilaku terhadap Makanan
Keluarga Tn. Z mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga kali sehari.
Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. Z didapatkan dari masakan Ny.
M.
Lauk yang sering dikonsumsi keluarga Tn. Z yaitu ayam, ikan, tempe,
tahu dan telur. Ny. M sering mengonsumsi buah jeruk atau apel dan
beberapa sayur-sayuran. Keluarga Tn. Z rajin minum air putih, lebih dari 8
gelas per hari.
4) Perilaku terhadap Lingkungan Kesehatan
Apabila tidak membaik, maka Tn. Z akan membawa keluarganya yang
sakit tersebut ke Puskesmas.

15
d. Sarana Pelayanan Kesehatan

Tabel 6. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara Mencapai Pasien berobat ke
Kendaraan pribadi
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kecamatan
Tarif Pelayanan Badan Penyelenggara Cempaka Putih dengan
Kesehatan Jaminan Sosial (BPJS) menggunakan kendaraan
pribadi miliknya
(motor/mobil). Pasien
Kualitas Pelayanan mengaku merasa puas
Memuaskan
Kesehatan dengan pelayanan
kesehatan yang ada di
puskesmas.

e. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

1) Kebiasaan Makan
Keluarga Tn. Z mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga kali sehari.
Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan malam hari. Makanan yang
dimakan oleh keluarga Tn. Z dimasak oleh Ny. M.
Mereka membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan mereka
setelah selesai makan.

2) Menerapkan Pola Gizi Seimbang

Untuk penerapan pola gizi seimbang Ny. M sebaiknya mengikuti
Pedoman Gizi Seimbang yang dijabarkan menjadi 10 pesan dasar dari
Departemen Kesehatan, sebagai berikut :

1. Syukuri dan nikmati aneka ragam makanan

2. Banyak makan sayuran dan cukup buah-buahan
3. Biasakan mengonsumsi lauk pauk yang mengandung protein
tinggi
4. Biasakan mengonsumsi aneka ragam makanan pokok
5. Batasi konsumsi pangan manis, asin dan berlemak

16
 6. Biasakan Sarapan
7. Biasakan minum air putih yang cukup dan aman
8. Biasakan membaca label pada kemasan pangan
9. Cuci tangan pakai sabun dengan air bersih mengalir
10. Lakukan aktivitas fisik yang cukup dan pertahankan berat badan
normal
Keluarga Tn.. Z memahami bagaimana menerapkan pola gizi seimbang.
Gizi seimbang adalah makan yang cukup mengandung karbohidrat dan
lemak sebagai sumber zat tenaga, protein sebagai sumber zat pembangun,
serta vitamin dan mineral sebagai zat pengatur. Namun, keluarga Tn. Z
belum menerapkan pola gizi seimbang karena Ny. M jarang melakukan
aktivitas fisik yang cukup.

Tabel 7. Food Record Pola Makan Ny. M Selama Tiga Hari Terakhir
6 Januari 2019
Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein

Nasi putih 1 porsi 175 kkal 40 gr 4 gr -

Daging ayam dengan

1 potong 95 Kkal - 10 gr
kulit
PAGI
Minyak goreng 2 sdm 180 Kkal - -

Teh manis 1 sdm 55 kal 14.3 gr -

Jumlah 505 kkal 54.3 gr 14 gr

Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein

Nasi putih 1 porsi 175 Kkal 40 gr 4 gr

Ikan Balado 1 potong 163 kkal 2 gr 21 gr

SIANG
Sayur Asam 1 porsi 80 kkal 13 gr 3.1 gr 2.7 gr

Jumlah 418 Kkal 55 gr 28.1 gr

Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein

17
 6 Januari 2019
Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein

Nasi Putih 1 porsi 175 Kkal 40 gr 4 gr

Sayur Asam 1 porsi 80 kkal 13 gr 3.1 gr

PAGI
Tempe Goreng 2 buah 68 Kkal 3.6 gr 4 gr
MALAM
Minyak goreng 2 sdm 180 Kkal - -

Jumlah 503 Kkal 56.6 gr 11.1 gr

7 Januari 2019

Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein

Bubur ayam 1 porsi 372 Kkal 36 gr 27 gr

Pisang goreng 65gr 129 Kkal 24,5 gr 1,3 gr

PAGI
Teh manis 1 gelas 55 kal 14.3 gr -

Jumlah 591 Kkal 74.8 gr 28.3 gr

Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein

Nasi putih 1 posi 175 Kkal 40 gr 4 gr

Sayur Tauge 1 porsi 25 Kkal 5 gr 1 gr

SIANG
Tempe goreng 1 potong 40 Kkal 4 gr 3 gr

Minyak goreng 2 sdm 180 Kkal - -

Jumlah 420 Kkal 49 gr 7 gr

MALAM Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein

Nasi putih 1 porsi 175 Kkal 40 gr 4 gr

Daging ayam dengan

1 potong 95 Kkal - 10 gr
kulit
Minyak goreng 2 sdm 180 Kkal - -

18
 6 Januari 2019
Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein
PAGI
Jumlah 450 Kkal 40 gr 14 gr

8 Januari 2019
Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Nasi Goreng 1 porsi 333 kkal 41 gr 12 gr 12 gr

PAGI Telor dadar 1 butir 98 kkal 1 gr 7 gr 7

Minyak goreng 2 sdm 180 Kkal - - 10 gr

Jumlah 611 Kkal 42 gr 19 gr 29 gr

Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Nasi putih 1 porsi 175 Kkal 40 4 -

Sayur buncis 1 porsi 25 Kkal 5 1 -

SIANG Ayam goreng dengan

1 potong 150 Kkal - 7 13
kulit

Minyak goreng 2 sdm 180 Kkal - - 10 gr

Jumlah 530 Kkal 45 gr 12 gr 23 gr

Menu Jumlah Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Nasi putih 1 porsi 175 Kkal 40 4 -

Sayur buncis 1 porsi 25 Kkal 5 1 -

Ayam goreng dengan

1 potong 150 Kkal - 7 13
MALAM kulit

Minyak goreng 2 sdm 180 Kkal - - 10 gr

Semangka 1 buah 40 Kkal 10 g

Jumlah 570 Kkal 55 gr 12 gr 23 gr

19
20
Interpretasi terhadap food record pasien Ny. M :
Dari tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa Ny.M mendapat total kalori per hari:
 Tanggal 6 Januari 2019 : 1426 kkal
 Tanggal 7 Januari 2019 : 1461 kkal
 Tanggal 8 Januari 2019 : 1711 kkal
Rata-rata asupan pasien selama 3 hari, adalah 1532,6 kkal.
Keterangan : Rata-rata asupan kalori yang dikonsumsi adalah 1532,6 kkal,
dengan rata-rata asupan karbohidrat 52.4 gr, protein 16,1 gr, dan lemak 17,4 gr

 Berat Badan Ideal : (BBI) = 90% X (TB-100)

= 90% X 55
= 49,5 Kg
 Indeks Massa Tubuh (IMT) = BB / TB2 (m)
= 58 / (1.55)
= 24,16 kg/m2

 Perhitungan kalori
Kebutuhan Kalori Basal
 Aktivitas
Aktivitas fisik ringan
 Usia
Usia 60-69 tahun
 Kebutuhan Kalori Total
= BBI x kalori perempuan
= 49,5 x 25 = 1237 kkal
= 20% x 1237 kkal = +248 kkal
= -10% kalori
= 10% x 1237 Kkal = - 123 Kkal
= KKB + aktivitas fisik
= 1237 + 248 - 123
= 1362 kkal

Kebutuhan gizi pasien:

Karbohidrat (60-70%) = 70% x 1.237 kkal = 865 kkal
Protein (10-15%) = 10% x 1.237 kkal = 123 kkal
Lemak (20-25%) = 20% x 1.237 kkal = 248 kkal

21
Interpretasi terhadap food record pasien :
Setelah menghitung kebutuhan kalori, juga dengan melihat food record
pasien selama 3 hari bahwa secara keseluruhan menu makan pasien lebih dari
jumlah kalori yang dibutuhkan. Pasien disarankan untuk mengurangi makanan
berlemak atau bersantan serta meningkatkan konsumsi sayur dan buah agar
kebutuhan kalori tercukupi dengan baik Selain itu, pasien dianjurkan untuk
berolahraga.

f. Pola Dukungan Keluarga

1) Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga

 Pasien mulai mau menjalani pengobatan, didukung dengan
keluarga, suami pasien mengantar pasien berobat
 Adanya keinginan Ny. M untuk menjalani pengobatan
 Tempat pelayanan kesehatan yang tidak terlalu jauh
 Keluarga memiliki layanan gratis berobat (BPJS)
2) Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga
Anak Ny. M yang tidak tinggal bersama lagi sehingga kurangnya
komunikasi antara pasien dan anak-anaknya dikarenakan kesibukan
masing-masing.

Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam Keluarga

Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini,
yaitu:
1) Masalah dalam fungsi biologis: Saat ini pasien sedang menderita
penyakit anemia dalam kehamilan serta asupan gizi dalam makanan
yang kurang baik dalam keluarga.
2) Masalah dalam fungsi psikologis: Tn. T bekerja dari pagi sampai sore
sehingga kurang memperhatikan Ny. W saat ia berada dirumah
sendirian.
3) Masalah lingkungan: Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan
lingkungan cukup padat penduduk dengan letak rumah yang berdekatan

22
 satu sama lainnya, jarang membersihkan perabotan rumah tangga, serta
jendela tidak dibuka setiap hari.
4) Masalah perilaku kesehatan: Ny. W jarang memasak sendiri dan lebih
sering membeli makan diluar. Selain itu, kurangnya pengetahuan Ny. W
dan Tn. T tentang penyakit yang diderita oleh Ny. W sehingga perilaku
masih kurang dalam menghindari faktor-faktor yang dapat menyebabkan
kambuhnya penyakit

2.3. Diagnosis Holistik

1) Aspek Personal
 Alasan Datang :
Pasien datang ke puskesmas karena ingin kontrol mengenai
penyakitnya. Pasien mengeluh sering lemas, mudah jatuh, mudah
lelah dan sakit pinggang.
 Kekhawatiran :
Pasien khawatir jika fungsi ginjalnya semakin menurun sehingga
harus cuci darah.
 Harapan :
Pasien berharap agar ada perbaikan dari fungsi ginjalnya sehingga
bisa hidup bersama cucu dan anaknya.
 Persepsi Penyakit :
Pasien beranggapan bahwa sakit ini adalah akibat dari kebiasaan nya
dahulu yang tidak sering kontrol ke dokter dan sering meminum
minuman kemasan manis
 Persepsi Religi :
Pasien juga percaya bahwa sakit yang ia alami adalah ujian dari Allah
SWT agar ia lebih dekat dengan Allah SWT dan dengan adanya sakit
ini pasien percaya dosa-dosanya akan dihapuskan. Penyakit yang
datang dari Allah SWT dan Allah SWT juga yang akan
menyembuhkan melalui perantara seorang dokter.

23
2) Aspek Klinis
Pasien datang berobat ke puskesmas karena ingin kontrol mengenai
penyakitnya. Pasien mengeluh sering lemas, mudah jatuh, mudah lelah dan
sakit pinggang.
Pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak tahun
2000. Pasien jarang kontrol ke dokter untuk penyakit diabetes melitus
tersebut, namun pasien sering membeli obat metformin sendiri di apotek.
Paien mengatakan gula darah pasien pernah mencapai 600 g/dl. Pada tahun
2017 pasien juga menderita hipertensi dan sering meminum obat yang
dibelinya sendiri di apotek.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva terlihat anemis, ketok

ginjal (+) dan tekanan darah yang tinggi yaitu 150/90 mmHg. Dari hasil
laboratorium, didapatkan kadar Hb yang rendah yaitu 9 g/dl, kreatinin
darah yang tinggi yaitu 3 mg/dl, dan gula darah sewaktu yang tinggi yaitu
234 mg/dl. Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa:

Diagnosis Kerja : Diabetes Melitus Tipe 2 dengan komplikasi gagal

ginjal kronik
3) Aspek Risiko Internal:
Faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien adalah :
 Pasien yang jarang kontrol ke dokter dan meminum obat metformin
yang pasien beli di apotek sendiri tanpa kontrol oleh dokter
 Pola makan yang sering meminum minuman botol kemasan yang
manis dan masih belum mengontrol makanan asin
 Pasien juga tidak pernah berolahraga, karena ia beranggapan
pekerjaan rumah dan aktivitas sehari-hari sudah sama seperti berolah
raga.

24
4) Aspek Risiko Eksternal - Psikososial Keluarga
Faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien adalah :
 Anak-anak Ny. M yang tidak tinggal bersama lagi sehingga
kurangnya komunikasi antara pasien dan anak-anaknya dikarenakan
kesibukan masing-masing sehingga tidak mengingatkan untuk
berobat, kontrol gula darah atau minum obat, dan kurang
memperhatikan pola diet pasien.

5) Aspek Fungsional
Secara fungsional pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 1
berdasarkan ICPC-2 (International Classification of Primary Care)
yaitu tidak ada keterbatasan fungsi sehingga dapat melakukan semua
aktivitas sehari-hari secara mandiri.

25
 2.4. Rencana Pelaksanaan
Tabel 8. Rencana Tatalaksan

HASIL YANG
ASPEK MASALAH KEGIATAN SASARAN WAKTU FOLLOW UP
DIHARAPKAN
Pasien datang ke
puskesmas karena ingin Pasien mencoba lebih
Memberikan dukungan sering kontrol ke dokter
kontrol mengenai Pasien dapat lebih
terhadap pasien untuk tetap walaupun pasien
ASPEK sering kontrol ke
penyakitnya. Pasien Pasien Puskesmas mengeluh malas untuk
PERSONAL konsisten berobat/kontrol ke dokter dan minum
mengantri namun
mengeluh sering lemas, obat dengan teratur
dokter dan meminum obat pasien sudah teratur
mudah jatuh, mudah minum obat
lelah dan sakit pinggang.
Menjelaskan bahwa gagal
ginjal kronis dengan ureum
Pasien khawatir jika
yang tinggi harus di cuci Pasien tidak Pasien masih
ASPEK fungsi ginjalnya semakin Home khawatir lagi untuk menimbang-nimbang
daraha agar membuang zat- Pasien
PERSONAL menurun sehingga harus Visit melakukan cuci kembali untuk cuci
zat yang tidak berguna di darah darah
cuci darah.
tubuh agar tidak menumpuk
di dalam tubuh

26
 HASIL YANG
ASPEK MASALAH KEGIATAN SASARAN WAKTU FOLLOW UP
DIHARAPKAN
Pasien mengetahui
Pasien berharap agar ada Memberikan edukasi bahwa bahwa bahwa
Pasien mencoba lebih
perbaikan dari fungsi penyakitnya bisa tidak penyakitnya bisa
sering kontrol ke dokter
ASPEK ginjalnya sehingga bisa bertambah parah apabila Home tidak bertambah
Pasien walaupun pasien
PERSONAL hidup bersama cucu dan pasien rutin kontrol ke dokter Visit parah apabila pasien
mengeluh malas untuk
anaknya. dan mengikuti instruksi dari rutin kontrol ke
mengantri
dokter dokter mengikuti
instruksi dari dokter
Pasien beranggapan
Pasien sudah
bahwa sakit ini adalah
Pasien memahami memahami
Menyarankan kepada pasien
akibat dari kebiasaan nya dan mengurangi penyebab dan faktor
untuk mengurangi kebiasaan
ASPEK Home menonsumsi risiko terjadi diare dan
dahulu yang tidak sering meminum minuman yang Pasien
PERSONAL Visit minuman yang sudah berusaha
manis dan maknnan asin serta
kontrol ke dokter dan manis dan maknnan mengurangi kebiasaan
lebih sering kontrol ke dokter
asin membeli makanan
sering meminum
diluar
minuman kemasan manis
ASPEK Pasien percaya bahwa Memberikan pemahaman Pasien Home Pasien dapat Pasien sudah
PERSONAL sehat dan sakit datangnya agama mengenai konsep Visit memahami konsep mengetahui konsep
hanya dari Allah SWT. datangnya penyakit dalam datangnya penyakit datangnya penyakit
Islam dan diingatkan untuk dalam Islam dan dalam Islam
tidak meninggalkan ibadah diingatkan untuk

27
 HASIL YANG
ASPEK MASALAH KEGIATAN SASARAN WAKTU FOLLOW UP
DIHARAPKAN
tidak meninggalkan
ibadah wajib serta
wajib serta meningkatkan
meningkatkan
ibadah sunnah
ibadah sunnah

Diabetes Melitus Tipe 2 Mengobati pasien dengan Keadaan klinis

dengan komplikasi gagal terapi farmakologis: pasien dapat
ginjal kronik Metronidazole 250 mg 3x1 membaik
Pasien sudah mulai
Antasida DOEN Tablet
merasa keluhan dirasa
ASPEK KLINIS Kombinasi 3x1 Pasien Puskesmas
sudah berkurang
Kombinasi Kaolin 55mg +
Pektin 20 mg (Diaform) 2x1
Garam Oralit Kombinasi 4x1
Ranitidin 150mg Tablet 2x1
Pasien yang jarang
Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga
kontrol ke dokter dan dapat memahami mulai mengonsumsi
Memberikan penjelasan dan mengetahui makanan sesuai anjuran
meminum obat
mengenai pola gizi seimbang kandungan gizi dokter dan mulai
ASPEK RISIKO Pasien dan Home
metformin yang pasien dan mengenalkan kandungan yang terdapat dalam mengonsumsi lebih
INTERNAL Keluarga Visit
gizi yang terdapat dalam makanan sehari-hari banyak sayuran namun
beli di apotek sendiri
makanan sehari-hari belum terlalu sering
tanpa kontrol oleh dokter mengonsumsi buah-
buahan

28
 HASIL YANG
ASPEK MASALAH KEGIATAN SASARAN WAKTU FOLLOW UP
DIHARAPKAN
Pola makan yang sering
meminum minuman
Pasien dan keluarga
Menyarankan kepada pasien
botol kemasan yang diharapkan dapat Pasien dan keluarga
dan keluarga untuk
ASPEK RISIKO Pasien dan Home membatasi mulai membatasi
manis dan masih belum membatasi konsumsi
INTERNAL Keluarga Visit konsumsi makanan konsumsi makanan
makanan yang pedas dan
mengontrol makanan yang pedas dan pedas dan berlemak
berlemak
berlemak
asin

Pasien dan keluarga

Pasien juga tidak pernah Memberikan pemahaman dan diharapkan dapat
Pasien mulai
berolahraga, karena ia menyarankan kepada pasien memasak sendiri
mengurangi kebiasaan
dan keluarga untuk memasak makanan yang
membeli makanan
ASPEK RISIKO beranggapan pekerjaan sendiri makanan yang Pasien dan Home dikonsumsi atau
diluar dan mulai
INTERNAL rumah dan aktivitas dikonsumsi atau benar-benar Keluarga Visit dapat
memperhatikan
memperhatikan kebersihan memperhatikan
sehari-hari sudah sama suatu kebersihanan makanan
makanan sebelum kebersihan
yang dikonsumsi
seperti berolah raga membeli atau mengonsumsi. makanan sebelum
dikonsumsi
ASPEK Anak-anak Ny. M yang Memberikan penjelasan Pasien dan Home Pasien dan Pasien dan suaminya
EKSTERNAL mengenai penyebab dari Suami Visit suaminya memahami penyebab
tidak tinggal bersama
DAN penyakit yang dialami pasien memahami dari penyakit yang
PSIKOSOSIAL lagi sehingga kurangnya dan memberikan pemahaman penyebab dari dialami pasien dan
KELUARGA untuk mengurangi kebiasaan penyakit yang mengurangi kebiasaan
komunikasi antara pasien
membeli makanan diluar dan dialaminya dan membeli makanan

29
 HASIL YANG
ASPEK MASALAH KEGIATAN SASARAN WAKTU FOLLOW UP
DIHARAPKAN
dan anak-anaknya
dikarenakan kesibukan
masing-masing sehingga
tidak mengingatkan mengurangi
kebiasaan membeli
untuk berobat, kontrol konsumsi makanan diluar dan konsumsi
yang makanan diluar dan
makanan yang pedas
gula darah atau minum pedas dan berlemak konsumsi makanan
dan berlemak
yang pedas dan
obat, dan kurang berlemak
memperhatikan pola diet
pasien.

Menurut skala Home

International Visit
Classification of Primary
Mengingatkan pasien agar
Care (ICPC) pasien Kondisi pasien Pasien beraktivitas
ASPEK selalu istirahat yang cukup
termasuk derajat 1, yaitu Pasien membaik dan sesuai dengan kondisi
FUNGSIONAL dan menjaga kesehatan
pasien masih dapat kembali sehat tubuhnya
tubuhnya
melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa
bantuan orang lain.

30
2.5. Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

31
32