KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon: (0711) 354088 Faksimile: (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email:
rsmh@rsmh.co.id

Palembang, 20 Februari 2018

No :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil pemeriksaan jenazah a.n. Alvandi Raiman Simorangkir

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Selasa, tanggal dua puluh Februari dua ribu delapan belas pukul
sembilan belas lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah
Sakit Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Resort Kota
Palembang, dengan nomor polisi , penyidik Kepala Resor Kota
Palembang , telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh dr. Baringin Sitanggang, dokter umum Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang, dibantu
oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode
sembilan belas Februari sampai dua puluh enam Maret dua ribu delapan belas.--------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, dengan keterangan
Visum et Repertum tertera sebagai berikut: --------------------------------------------------
Nama : Alvandi Raiman Simorangkir --------------------------------------
Jenis kelamin :Laki-laki---------------------------------------------------------------
Umur :16 tahun----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan :Indonesia---------------------------------------------------------------
Agama : Kristen-----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Rosela II Talang Jambe RT 015 RW 004 Kecamatan
Sukarami----------------------------------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: --------------------------------------------------

PEMERIKSAAN
1. Label Mayat : Tidak ada.----------------------------------------------------
2. Segel Mayat : Tidak ada.-----------------------------------------------------
3. Penutup Mayat : Tidak ada.-----------------------------------------------------
4. Pakaian Mayat : Ada, memakai baju kemeja lengan panjang bewarna
putih bermerk Dunhill ukuran 2L, Jas hujan bewarna
ungu, celana berbahan dasar berwarna hitam,
memakai ikat pinggang berwarna hitam dengan
kepala ikat pingga berwarna silver berbahan metal
bertuliskan LEVI’S 501, celana dalam berwarna
coklat bermerk piaoli, memakai tali ID Card
bertuliskan SMK Perbankan Palembang-----------------
5. Perhiasan : Tidak ada.----------------------------------------------------
6. Benda di samping tubuh korban: Tidak ada.--------------------------------------------
7. Tanda-Tanda Kematian --------------------------------------------------------------------
a. Lebam mayat : Ada. Terdapat lebam mayat pada punggung,
pergelangan tangan, berwarna merah keunguan, hilang
dengan penekanan.----------------------------------------------
b. Kaku mayat : Ada. Terdapat di kelopak mata, rahang atas, rahang
bawah, leher, kedua tangan dan kedua kaki ----------------
c. Pembusukan : Tidak ada. ----------------------------------------------------
8. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah laki-laki atas nama,
Alvandi Raiman Simorangkir, usia tujuh belas tahun,
perawakan gemuk, panjang badan seratus enam puluh
tujuh sentimeter, warna kulit sawo matang.-------------
9. Identifikasi khusus : Tidak ada. ----------------------------------------------------
A. Pemeriksaan Luar --------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Bentuk simetris. Rambut lurus berwarna hitam, panjang
rambut dua belas koma lima sentimeter. Terdapat memar
pada dahi sebelah kanan, jarak dari tengah tubuh empat
sentimeter, ukuran memar dengan panjang tujuh
sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter, terdapat
cekungan pada pelipis kanan atas, Gigi geligi belum
lengkap, gigi geraham tiga belum tumbuh.--------------------
2. Wajah :Bentuk simetris, alis mata berwarna hitam, lurus, tidak
mudah dicabut.----------------------------------------------------
3. Mata : Simetris, mata kiri terbuka nol koma empat sentimeter,
mata kanan tertutup. Tidak terdapat bintik perdarahan
pada mata kanan dan kiri, selaput pelangi berwarna coklat
tua, selaput bening keruh pada mata kanan dan kiri.
Terdapat warna kehitaman pada sekitar mata.----------------
4. Hidung : Simetris. Terdapat darah yang keluar dari hidung.
Ditemukan jaringan otak berwarna putih pada hidung.
Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang
hidung.-------------------------------------------------------------
5. Telinga : Simetris. Terdapat darah yang keluar dari telinga kanan
dan kiri. Ditemukan jaringan otak berwarna putih pada
telinga kiri. Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda
patah tulang telinga. ---------------------------------------------
6. Mulut : Simetris, mulut tertutup, warna biru pucat, lidah tergigit di
sisi kiri, terdapat darah yang keluar dari mulut. Pada
perabaan tidak didapatkan patah tulang rahang atas dan
bawah. Gigi geligi belum lengkap, berwarna putih-kuning-
---------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAN GIGI GELIGI

8ue 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8ue

8ue 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8ue
Kesimpulan :
- Gigi geligi belum lengkap, berwarna putih-kuning.-------------------------------------
7. Leher : Simetris. Tidak terdapat jejas pada leher dan pada
perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang leher. ----
8. Dada : Simetris. Tidak terdapat luka lecet. Pada perabaan tidak
didapatkan tanda patah tulang dada dan tulang iga.----------
9. Perut : Simetris, cembung. Tidak terdapat luka lecet.----------------
10. Genitalia : Bentuk normal. Laki-laki, belum disunat, keluar cairan
mani berwarna putih pucat kental dan lengket serta
beraroma bunga akasia dari lubang penis pada saat
ditekan. Terdapat rambut kemaluan warna hitam, tidak
mudah dicabut.----------------------------------------------------
11. Punggung : Tidak terdapat luka lecet.----------------------------------------
12. Bokong : Bentuk simetris, tidak terdapat tanda-tanda kekerasan. -----
13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,
tidak ditemukan tinja yang keluar dari dubur. ---------------
1. Anggota Gerak Atas : Asimetris. Kuku jari tangan berwarna merah
keunguan. Terdapat satu buah luka di jari manis tangan
kiri. Ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan
lebar nol koma tujuh sentimeter.----------------------------
Pada perabaan didapatkan patah tulang humerus kanan
dengan jarak lima belas sentimeter dari siku.-------------
2. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Kuku jari kaki pucat. Terdapat dua buah
memar di paha kanan atas.-----------------------------------
- Memar I: Panjang lima sentimeter dan lebar nol
koma enam sentimeter.----------------------------------
- Memar II: Panjang empat koma lima sentimeter dan
lebar nol koma enam sentimeter.-----------------------
 Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang kaki.-------
B. Pemeriksaan Dalam ----------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam. ----------------------------------------------------

KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki remaja, dikenal, atas nama Alvandi Raiman
Simorangkir, usia tujuh belas tahun, perawakan gemuk dengan panjang badan seratus
enam puluh tujuh sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan Terdapat
memar pada dahi sebelah kanan, cekungan pada pelipis kanan atas, terdapat warna
kehitaman pada sekitar mata, terdapat darah dan jaringan otak yang keluar dari
hidung, terdapat darah dan jaringan otak yang keluar dari telinga. Bibir berwarna
biru pucat dan lidah tergigit di sisi kiri. Dari hasil pemeriksaan luar diambil
kesimpulan bahwa sebab kematian korban ini adalah pecahnya dasar tengkorak yang
mengakibatkan rusaknya jaringan otak. Perkiraan waktu kematian korban adalah
sekitar dua jam..-----------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP .....................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan
sumpah jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh
tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu .............................

Dokter yang memeriksa,

dr. Baringin Sitanggang

NIP.1976100520064101
DokterMuda:
Citta Ananggadipa Putri, S.Ked 04084821719192
Frischa Trirosalia, S.Ked 04084821719172
Hasna Mujahidah, S.Ked 04084821719190
Muhammad Ma’ruf Agung, S.Ked 04054821820143
Safitri Muhlisa, S.Ked 04084821710194
Savero Evan Abisha, S.Ked 04054821719135