LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO B BLOK 9

Kelompok 6
Muhammad Arif Naufal Ilham ( 04011181419009 )
Ilsya Pertiwi ( 04011181419013 )
Riska Mareta ( 04011181419047 )
Dika Dwiyasa ( 04011181419049 )
Cornellia Agatha ( 04011181419059 )
Tesar Arafat ( 04011181419203 )
Puspa Anggraini ( 04011181419215 )
M.Ma’ruf Agung ( 04011281419109 )
M.Ali Ridho ( 04011281419111 )
Catherine Ienawi ( 04011281419139 )

Tutor: dr. Henny Sulastri, SpPA

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas berkat dan karunia-Nya
laporan tutorial skenario b ini dapat terselesaikan dengan baik. Laporan tutorial ini
dibuat untuk memenuhi tugas dalam sistem pembelajaran KBK di Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Dalam pembuatan laporan tutorial ini, kami mengucapkan terima kasih

kepada dr Henny Sulastri SpPA selaku tutor kami yang telah mengarahkan kami.
Kami juga berterima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu pembuatan
laporan tutorial ini.

Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini masih memiliki banyak

kekurangan. Oleh karena itu, kami menerima kritik dan saran yang membangun
dari pembaca. Terima kasih.

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................... ii
SKENARIO .................................................................................................... 1
I. KLARIFIKASI ISTILAH ...................................................................... 3
II. IDENTIFIKASI MASALAH ................................................................. 4
III. ANALISIS MASALAH .......................................................................... 6
IV. KETERBATASAN ILMU PENGETAHUAN ..................................... 13
V. SINTESIS................................................................................................. 14
POLA PENURUNAN MENDEL ....................................................... 14
NEUROFIBROMATOSIS……………………………………………. 23
VI. KERANGKA KONSEP ........................................................................ 27
VII.KESIMPULAN ....................................................................................... 28
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 29

ii
SKENARIO
Seorang ibu datang ke PUSKESMAS membawa anak perempuannya,Raissa yang
masih berusia 1 tahun. Ia mencemaskan adanya bercak-bercak kecoklatan yang
makin bertambah banyak di tubuh putrinya. Ketika putrinya lahir, si Ibu
menyadari adanya sebuah tanda lahir yang cukup besar berupa bercak kecoklatan
di perut Raissa. Namun seiring bertambah usia, timbul bercak-bercak baru di
berbagai tempat di perut Raissa, di tambah dengan munculnya bintik-bintik kecil
kecoklatan di daerah ketiak. Si Ibu khawatir apakah putrinya akan menderita
penyakit yang sama seperti Ayahnya, karena Suaminya juga mengalami kondisi
yang serupa; di tambah dengan adanya benjolan benjolan kecil di sekujur tubuh
sang Suami (sang ibu kemudian menunjukan foto benjolan-benjolan kecil di tubuh
suaminya). Ibu tersebut juga mengatakan bahwa saat ini dia tengah
mengandung,dimana usia kehamilannya berkisar antara 13-14 minggu. Ia amat
cemas apakah janin yang di kandungnya juga akan menderita kondisi yang serupa
dengan ayah dan kakak perempuannya, karena dokter mengatakan bahwa
penyakit ini di sebabkan oleh adanya Mutasi genetik.

Ayah Ibu

Raissa kandungan

1
Hasil pemeriksaan fisik
Status Generalis

 Keadaan umum : Baik

 Tanda Vital : Dalam batas normal
 Berat badan : 20 Kg
 Panjang badan : 70 cm
 Lingkar kepala : 47 cm
Status Lokalis

 Regio Frontalis : Café-au-lait spot (+), diameter 1 cm

 Regio colli anterior
 Regio Axillaris dextra et sinistra
 Regio Thorax
 Regio Abdomen
 Regio femoralis dextra
 Regio Inguinalis
: Café-au-lait spot (+), diameter 3 cm
: Frecklings (+)
: Café-au-lait spot (+),diameter 5 cm
: Café-au-lait spot (+), diameter 8cm,2cm,3cm
: Café-au-lait spot (+), diameter 2cm dan 3 mm
: Frecklings (-)

Gambaran salah satu café au lait spot di region thorax Raissa

Gambaran Frecklings di salah satu region axillaris raissa (mirip)

2
Riwayat Keluarga

Ayah,Bibi,dan Nenek dari pihak ayah menderita keluhan yang sama

Ayah,Bibi,dan Nenek dari pihak ayah menderita hipertensi
Nenek dari Pihak ayah meninggal pada usia 63 tahun karena menderita keganasan

Foto Benjolan-benjolan kecil pada tubuh Ayah Raissa

1. KLASIFIKASI ISTILAH
1.1 . Cafe –au-lait-spot : Makula yang berwarna coklat muda yang
mencolok seperti yang terlihat pada neufibromatosis dan syndrom
albright

1.2 Frecklings : Bintik berpigmentasi di kulit yang di sebabkan oleh

penimbunan melanin yang di hasilkan dari pemajanan sinar
matahari

1.3 Regio Colli anterior : Regio pada leher sebelah anterior

1.4 Regio frontalis : Regio pada dahi

1.5 Regio Axillaris: Regio yang di batasi oleh lipatan ketiak ventralis
dan dorsalis

3
 1.6 Axillary frecklings : Bintik berpigmentasi pada regio axilla
(Crowe sign)

1.7 Regio Thorax : Bagian tubuh antara leher dan diafragma yang
dibugnkus oleh iga

1.8 Regio Abdomen : Bagian tubuh yang terletak di antara thorax dan
pelvis dan didalamnya terdapat rongga abdomen dan visceral.

1.9 Regio Femoralis Dextra: Regio pada paha sebelah kanan

1.10 Regio Ingunalis: Daerah pada selangkangan

2. IDENTIFIKASI MASALAH
NO PERNYATAAN KESEUAIAN KONSEN
Seorang ibu datang ke PUSKESMAS
membawa anak perempuannya,Raissa yang
2.1 masih berusia 1 tahun. Ia mencemaskan adanya
TS VVV
bercak-bercak kecoklatan yang makin
bertambah banyak di tubuh putrinya.
Ketika putrinya lahir, si Ibu menyadari adanya
sebuah tanda lahir yang cukup besar berupa
bercak kecoklatan di perut Raissa. Namun
2.2 seiring bertambah usia, timbul bercak-bercak TS VV
baru di berbagai tempat di perut Raissa, di
tambah dengan munculnya bintik-bintik kecil
kecoklatan di daerah ketiak.

Ayah Raissa juga mengalami kondisi yang

2.3 serupa; di tambah dengan adanya benjolan
benjolan kecil di sekujur tubuh sang Ayah TS V

Ibu tersebut juga mengatakan bahwa saat ini

dia tengah mengandung, dimana usia
2.4 kehamilannya berkisar antara 13-14 minggu. Ia
amat cemas apakah janin yang di kandungnya TS V
juga akan menderita kondisi yang serupa

4
 dengan ayah dan kakak perempuannya, karena
dokter mengatakan bahwa penyakit ini di
sebabkan oleh adanya Mutasi genetik.
Hasil pemeriksaan fisik
Status Generalis
 Keadaan umum : Baik
 Tanda Vital :Dalam batas normal
 Berat badan : 20 Kg
 Panjang badan : 70 cm
 Lingkar kepala : 47 cm
Status Lokalis
 Regio Frontalis : Café-au-lait spot (+),
diameter 1 cm
 Regio colli anterior : Café-au-lait spot (+),
2.5 diameter 3 cm TS V
 Regio Axillaris dextra et sinistra :
Frecklings (+)
 Regio Thorax : Café-au-lait spot
(+),diameter 5 cm
 Regio Abdomen : Café-au-lait spot (+),
diameter 8cm,2cm,3cm
 Regio femoralis dextra: Café-au-lait spot (+),
diameter 2cm dan 3 mm
 Regio Inguinalis : Frecklings (-)

Ayah,Bibi,dan Nenek dari pihak ayah

menderita keluhan yang sama
Ayah,Bibi,dan Nenek dari pihak ayah TS V
2.6
menderita hipertensi
Nenek dari Pihak ayah meninggal pada usia 63
tahun karena menderita keganasan

5
3. ANALISIS MASALAH
3.1 Seorang ibu datang ke PUSKESMAS membawa anak
perempuannya,Raissa yang masih berusia 1 tahun. Ia
mencemaskan adanya bercak-bercak kecoklatan yang makin
bertambah banyak di tubuh putrinya.
3.1.1 Bagaimana mekanisme terbentukanya bercak-bercak kecoklatan
tsb?
Mekanisme terjadinya makula CAL pada NF-1 masih belum
jelas, diduga merupakan akibat dari perubahan fungsi neurofibromin
(produk gen NF-1) sehingga terjadi penyimpangan pengaturan
melanogenesis. Penelitian yang lebih baru menyatakan bahwa
mekanisme hiperpigmentasi pada NF-1 mungkin berhubungan dengan
peningkatan dermal fibroblast derived stem cell factor dan hepatocyte
growth factor. Makula CAL dapat timbul secara kongenital atau didapat
pada saat lahir, segera setelah lahir atau saat masa kanak-kanak. Pada
bayi baru lahir, makula CAL mempunyai diameter antara 0,2 – 4 cm dan
ukuran bertambah sesuai dengan pertumbuhan tubuh.
Café au lait spot disebabkan oleh peningkatan kadar melanin,
sering kali dengan kehadiran melanosom raksasa. Sebuah peningkatan
yang signifikan dalam kepadatan melanosit tercatat di café au lait makula
pasien dengan NF1 dibandingkan dengan pasien yang telah diisolasi café
au lait makula tanpa keterlibatan NF1. Juga, peningkatan faktor sel induk
sitokin yang lebih sering diamati pada NF1 café au lait makula
dibandingkan non-NF1 café au lait makula

3.1.2 Apa penyebab adanya bercak-bercak kecoklatan tsb?

Café au lait spot disebabkan oleh peningkatan kadar melanin,
sering kali dengan kehadiran melanosom raksasa. Sebuah peningkatan
yang signifikan dalam kepadatan melanosit tercatat di café au lait makula
pasien dengan NF1 dibandingkan dengan pasien yang telah diisolasi café
au lait makula tanpa keterlibatan NF1. Juga, peningkatan faktor sel induk
sitokin yang lebih sering diamati pada NF1 café au lait makula
dibandingkan non-NF1 café au lait makula

3.1.3 Apa saja jenis-jenis bercak kecoklatan di tubuh?

 Tanda lahir : biasanya ada sejak lahir, tidak bertambah dan biasanya
akan terus ada.

6
  Pigmented naevi (moles) : tahi lalat adalah sejenis hiperpigmentasi
yang menyebabkan warna yang sangat gelap (coklat tua atau bahkan
coklat kehitaman)
 Melasma : penignkatan produksi melanin terutama saat hamil
ataupun meminum pil kontrol, sehingga akan gelap pada bagian-
bagian tertentu.
 Age spots : pengaruh umur, bentuknya lebih besar dari freckles dan
lebih ireguler.
 Liver spots : biasanya ada pada tempat-tempat yang terekspos pada
sinar matahari.
 Vitiligo : kehilangan pigmen jadi warna menjadi lebih gelap disatu
tempat dibandingkan dengan tempat yang kehilangan pigmen.
 Letingines : kecoklatan ataupun kehitaman, bentuknya seperti age
spots/liver spots/ freckles.
 Sebhorroic keratoses : bisa pucat/coklat/ bahkan hitam biasanya
bersisik
3.1.4 Apa penyebab bertambah banyakanya bercak kecoklatan?
Akibat dari progresi gen NF-1

3.2 Ketika putrinya lahir, si Ibu menyadari adanya sebuah tanda

lahir yang cukup besar berupa bercak kecoklatan di perut
Raissa. Namun seiring bertambah usia, timbul bercak-bercak
baru di berbagai tempat di perut Raissa, di tambah dengan
munculnya bintik-bintik kecil kecoklatan di daerah ketiak.

3.2.1 Bagaimana mekanisme munculnya bintik-bintik kecil kecoklatan di

daerah ketiak?
Adanya produksi melanin yang berlebihan oleh melanosit dan
adanya basal keratinosit yang berlebihan dikarenakan pembelahan yang
tidak terkontrol oleh tumor. Ini menyebabkan hiperpigmentasi pada satu
titik sehingga terbentuk titik-titik coklat.

3.2.2 Apa hubungan bercak kecoklatan dengan kasus?

Akibat dari malproduksi dari neurofibromin sehingga terjadi
hiperpigmentasi yang salah satunya adalah bercak kecoklatan

7
3.2.3 Apa hubungan bintik-bintik kecoklatan dengan kasus?
Akibat dari malproduksi dari neurofibromin sehingga terjadi
hiperpigmentasi yang salah satunya adalah bintik kecoklatan

3.2.4 Apakah ada pengaruh lokasi dengan timbulnya bercak-bercak

tersebut?
Lokasi timbulnya bercak dan frecklings jika pada penderita NF-1
merupakan lokasi yang biasanya tidak terkena sinar matahari

3.2.5 Bagaimana proses perkembangan penyakit pada kasus?

Biasanya perkembangan penyakit ini di mulai dari banyaknya
cafe au lait spot (lebih dari 6),kemudian timbulnya neurofibroma, lisch
nodules,axillary frecklings. Pada masa pertumbuhan akan terlihat adanya
deformitas tulang.

3.2.6 Apa perbedaan bercak padas kasus dengan tanda lahir pada
umumnya?
Makula café au lait (CAL) adalah makula atau bercak hiperpigm
entasi berwarna seperti kopi susu, biasanya berbentuk bulat atau oval, ber
batas tegas dengan permukaan halus dan ukuran yang bervariasi.1,2 Maku
la CAL dapat timbul secara kongenital atau didapat pada saat lahir, seger
a setelah lahir atau saat masa kanak-kanak. Pada bayi baru lahir, makula
CAL mempunyai diameter antara 0,2 – 4 cm dan ukuran bertambah sesua
i dengan pertumbuhan tubuh. Sedangkan pada anak yang lebih tua dan de
wasa, makula CAL dapat mencapai diameter 1,5 cm - 30 cm. Makula CA
L dapat tersebar diskret pada seluruh badan dengan predileksi pada daera
h bokong dan badan.3,4
Beberapa penelitian mengenai prevalensi makula CAL pada pop
ulasi normal menunjukkan bahwa rata-rata bayi dan anak mempunyai 2 –
3 makula CAL, sedangkan makula CAL berjumlah lebih dari 6 buah tan
pa bukti adanya gangguan neurokutan, hanya ditemukan pada sekitar 0,1
% anak.

8
3.2.7 Bagaimana cara pemeriksaan bercak kecoklatan?
Pemeriksaan Fisik : Di lihat dari jumlah bercakny

Pemeriksaan Lab : Banyaknya melanosit

3.3 Ayah Raissa juga mengalami kondisi yang serupa; di tambah

dengan adanya benjolan benjolan kecil di sekujur tubuh sang
Ayah

3.3.1 Bagaimana mekanisme benjolan kecil pada kasus?

Benjolan tersebut terjadi karena mutasi pada kromosom 17.
Neurofibromin adalah tumor supresor gen yang berfungsi utntuk
menghambat onkoprotein p21. Dengan tidak adanya kontrol
penghambatan ini supresor tumor pada onkoprotein, terjadi proliferasi
seluler tidak menenti dan tidak terkendali, yang mengakibatkan
proliferasi sel seluler dan perkembangan tumor yang tidak seimbang.

3.3.2 Bagaimana hubungan kondisi yang di alami ayah Raissa dengan

dirinya?
Kondisi yang di alami raissa sama sama dengan ayahnya karena
raissa terkena penyakit keturunan yang bersifat autosomal dominan yang
di miliki ayahnya sehingga berdampak juga kepada Raissa. , dengan kata
lain Raissa mengalami penyakit genetic yang di alami ayahnya.

3.3.3 Bagaimana pola pewarisan penyakit pada kasus?

Autosomal Dominan

3.3.4 Apa komplikasi dari penyakit pada kasus?

Komplikasi dari NF-1 ada beberapa yaitu:

 Tumor
 Hipertensu
 Kerusakan mata
 Skoliosis
 Bentuk tulang yang berubah
 Masalah system saraf tubuh

9
3.4 Ibu tersebut juga mengatakan bahwa saat ini dia tengah
mengandung, dimana usia kehamilannya berkisar antara 13-14
minggu. Ia amat cemas apakah janin yang di kandungnya juga
akan menderita kondisi yang serupa dengan ayah dan kakak
perempuannya, karena dokter mengatakan bahwa penyakit ini
di sebabkan oleh adanya mutasi genetik.
3.4.1 Apa jenis mutasi pada kasus?
Berdasarkan scenario, Raisa menderita Neurofibromatosis tipe 1.
Yang mana disebabkan oleh mutasi di gen NF1 pada kromosom 17q11.2.
mutasi pada kromosom 17 dapat menyebabkan terjadinya pemendekan
neurofibromin atau bahkan menyebabkan inaktivasi neurofibromin.
Jenis-jenis mutasi yang dapat terjadi pada gen NF1 yaitu delesi, insersi,
stop mutation, atau splicing mutation.

3.4.2 Mutasi pada gen apa yang terjadi pada kasus?

Gen NF-1 pada kromosom 17q11.2

3.4.3 Apa tata laksana yang harus di lakukan selanjutnya pada kasus ini?
 Umumnya dibiarkan jika tidak mengganggu.
 Dilakukan pembedahan jika hanya ditemukan satu benjolan.
 Jika ditemukan banyak benjolan, diperlukan persipan lebih matang unt
uk pembedahannya (eksisi paliatif), untuk menilai lebih lanjut saraf ya
ng mungkin terlibat.
 Bila neurofibroma tidak mengenai serabut saraf besar, saraf yang men
gandung tumor biasanya dioperasi. Bila terkena serabut saraf besar ma
ka, maka tumor dipisahkan dari serabut saraf lalu kemudian diangkat a
tau dibiarkan bila tidak ada keluhan.
 Namun untuk mengatasi beberapa gejala yang ditimbulkan oleh adany
a Neurofibromatosis, pengobatannya tergantung dari beberapa gejala y
ang timbul. Seperti adanya tekanan darah tinggi, maka perawatan yan
g bisa dilakukan ialah mengurangi jumlah garadalam makanan, rajin b
erolah raga, menjaga berat badan, serta menjauhi rokok serta minuma
n berakohol. Begitu juga dengan gejala lainnya, gejala gejala tersebut
memiliki penanganan secara khusus.

10
3.4.4 Bagaimana edukasi pada orang tua raissa di kasus ini?
 Orang tua harus diberikan edukasi bahwa jika salah satu dari mereka
merupakan penderita NF1 maka mereka harus paham bahwa anak
mereka akan memiliki kemungkinan 50% menderita NF1 disetiap
kehamilan
 Untuk Raissa harus di edukasi bahwa penyakit keturunan yang di
deritanya juga dapat berdampak pada keturunannya nanti, maka
sebelum mempunyai rencana ingin memiliki anak harus konsultasi
ke dokter dulu untuk bagaimana baiknya nanti
 Untuk masalah psikologis Raissa harus di ajarkan mental yang kuat
karena faktor lingkungan sendiri dapat mempengerahu tumbuh
kembang dan mental dari anak itu sendiri di lingkungan bermainnya.

3.4.5 Berapa persentase anak yang di kandung akan mengalami penyakit

yang serupa?
Persentasenya adalah 50% terpapar dan 50% normal.

3.5 Status Generalis

 Keadaan umum : Baik

 Tanda Vital :Dalam batas normal
 Berat badan : 20 Kg
 Panjang badan : 70 cm
 Lingkar kepala : 47 cm
Status Lokalis

 Regio Frontalis :Café-au-lait spot (+),

diameter 1 cm
 Regio colli anterior :Café-au-lait spot
(+), diameter 3 cm
 Regio Axillaris dextra et sinistra : Frecklings (+)
 Regio Thorax :Café-au-lait spot
(+),diameter 5 cm
 Regio Abdomen : Café-au-lait spot (+),
diameter 8cm,2cm,3cm
 Regio femoralis dextra : Café-au-lait spot (+),
diameter 2cm dan 3 mm
 Regio Inguinalis : Frecklings (-)

3.5.1 Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

 Berat badan = 20 kg, tidak normal berdasarkan grow chart who
 Panjang badan = 70 cm , normal, berdasarkangrowtchar who

11
  Lingkar kepala = 47 cm ,tidak normal (hidrosefali), berdasarkan growth
chart atau
 Perkembangan Normal ukuran lingkar kepala bayi
o Pada bayi baru lahir (0 bulan) : ukuran lingkar kepala normal
adalah 34 – 35 cm.
o Padabayiusia 0 – 3 bulan :Akan terjadi penambahan ukuran
lingkar kepala sebesar 2 cm per bulannya
o Pada bayi usia 4 – 6 bulan :akan bertambah 1 cm per bulannya
o Pada bayi usia 6 – 12 bulan :ukuran lingkar kepala akan
bertambah 0,5 cm per bulan
o Pada bayi usia 12 – 24 bulan (1 – 2 tahun) :ukuran lingkar kepala
akan bertambah 2 cm per tahun
 Café au lait berbagai ukuran di region frontalis, colli anterior , regio
femoralis dextra dengan berbagai ukuran = tidak normal
 Frrackling di region axilaris dextra et sinistrati = tidak normal

3.5.2 Mengapa terjadi keabnormalan tersebut?

Mekanisme terjadinya makula CAL pada NF-1 masih belum
jelas, diduga merupakan akibat dari perubahan fungsi neurofibromin
(produk gen NF-1) sehingga terjadi penyimpangan pengaturan
melanogenesis.Penelitian yang lebih baru menyatakan bahwa mekanisme
hiperpigmentasi pada NF-1 mungkin berhubungan dengan peningkatan
dermal fibroblast derived stem cell factor dan hepatocyte growth factor.

3.6 Ayah,Bibi,dan Nenek dari pihak ayah menderita keluhan yang

sama

Ayah,Bibi,dan Nenek dari pihak ayah menderita hipertensi

Nenek dari Pihak ayah meninggal pada usia 63 tahun karena

menderita keganasan

3.6.1 Apa hubungan hipertensi dengan penyakit pada kasus?

Hipertensi merupakan komplikasi dari penyakit
Neurofibromatosis tipe 1, yang mana akibat dari tumor mengganggu keja
normal ginjal, yang mana ginjal membantu menjaga tekanan dara pada
tingkat yang sehat.

12
 3.6.2 Apa penyebab terjadinya keganasan pada kasus?
Menjadi ganas karena jika penyakit ini sampai mempengaruhi bentuk
tubuh/ mengubah fisik tubuh itu akan menjadi tumor yang ganas yang
memliki gejala awal kanker. Penyakit ini juga dapat menjadi ganas akibat
dari faktor lingkungan sekitar.

3.6.3 Apakah semua yang terkena penyakit seperti pada kasus akan
mengalami keganasan?
Mungkin, karena komplikasi keganasan pada penyakit
neurofibromatosis sekitar 2-3% dari individu yang terkena NF1.

3.6.4 Apa semua yang terkena penyakit seperti pada kasus akan
mengalami hipertensi?
Sekitar 20% dari penderita NF-1 akan mengalami hipertensi

4. KETERBATASAN ILMU PENGETAHUAN

Pokok bahasan What i know What i dont What i have How i
know prove learn
Pola penurunan,
Pola Penurunan hukum mendel, - -
Mendel kelainan hokum Jurnal
mendel, hereditas Internet,
Definisi, Jenis, buku,
Neurofibromatosis Gejala,Penyebab, - - kamus
patofisiologi

13
5. SINTESIS
A) Pola Penurunan Mendel
PENURUNAN SIFAT (HEREDITAS)
Masalah penurunan sifat atau hereditas mendapat perhatian banyak
peneliti. Peneliti yang paling popular adalah Gregor Johann Mendel yang lahir
tahun 1822 di Cekoslovakia. Pada tahun 1842, Mendel mulai mengadakan
penelitian dan meletakkan dasar-dasar hereditas. Ilmuwan dan biarawan ini
menemukan prinsipprinsip dasar pewarisan melalui percobaan yang dikendalikan
dengan cermat dalam pembiakan silang. Penelitian Mendel menghasilkan hukum
Mendel I dan II.
Mendel melakukan persilangan monohibrid atau persilangan satu sifat
beda, dengan
tujuan mengetahui pola pewarisan sifat dari tetua kepada generasi berikutnya.
Persilangan ini untuk membuktikan hukum Mendel I yang menyatakan bahwa
pasangan alel pada proses pembentukkan sel gamet dapat memisah secara bebas.
Hukum Mendel I disebut juga dengan hukum segregasi.
Mendel melanjutkan persilangan dengan menyilangkan tanaman dengan
dua sifat beda, misalnya warna bunga dan ukuran tanaman. Persilangan dihibrid
juga merupakan bukti berlakunya hukum Mendel II berupa pengelompokkan gen
secara bebas saat pembentukkan gamet. Persilangan dengan dua sifat beda yang
lain juga memiliki perbandingan fenotip F2 sama, yaitu 9 : 3 : 3 : 1. Berdasarkan
penjelasan pada persilangan monohibrid dan dihibrid tampak adanya hubungan
antara jumlah sifat beda, macam gamet, genotip, dan fenotip beserta
perbandingannya.
Persilangan monohibrid yang menghasilkan keturunan dengan
perbandingan F2, yaitu 1 : 2 : 1 merupakan bukti berlakunya hukum Mendel I
yang dikenal dengan nama Hukum Pemisahan Gen yang Sealel (The Law of
Segregation of Allelic Genes). Sedangkan persilangan dihibrid yang menghasilkan
keturunan dengan perbandingan F2, yaitu 9 : 3 : 3 : 1 merupakan bukti berlakunya
Hukum Mendel II yang disebut Hukum Pengelompokkan Gen secara Bebas (The
Law Independent Assortment of Genes). Dengan mengikuti secara saksama hasil

14
percobaan Mendel, baik pada persilangan monohibrid maupun dihibrid maka
secara sederhana dapat kita simpulkan bahwa gen itu diwariskan dari induk atau
orang tua kepada keturunannya melalui gamet.
Persilangan monohibrida adalah persilangan sederhana yang hanya
memperhatikan satu sifat atau tanda beda. Sedangkan persilangan dihibrida
merupakan perkawinan dua individu dengan dua tanda beda. Persilangan ini dapat
membuktikan kebenaran Hukum Mendel II yaitu bahwa gen-gen yang terletak
pada kromosom yang berlainan akan bersegregasi secara bebas dan dihasilkan
empat macam fenotip dengan perbandingan 9 : 3 : 3 : 1. kenyataannya, seringkali
terjadi penyimpangan atau hasil yang jauh dari harapan yang mungkin disebabkan
oleh beberapa hal seperti adanya interaksi gen, adanya gen yang bersifat
homozigot letal dan sebagainya.

Hukum Pewarisan Mendel

Gambar 1

Alel/gen dominan dan resesif pada orang tua (1, P), anak (2, F1) dan cucu
(3, F2) menurut Mendel. Hukum Pewarisan Mendel adalah hukum mengenai
pewarisan sifat pada organisme yang dijabarkan oleh Gregor Johann Mendel
dalam karyanya “Percobaan mengenai Persilangan Tanaman”. Hukum ini terdiri
dari dua bagian: Hukum pemisahan (segregation) dari Mendel, juga dikenal
sebagai Hukum Pertama Mendel, dan Hukum berpasangan secara bebas
(independent assortment) dari Mendel, juga dikenal sebagai Hukum Kedua
Mendel.

15
Hukum Segregasi (Hukum Mendel I)

Gambar 2
Perbandingan antara B (warna coklat), b (warna putih), S (buntut pendek),
dan s (buntut panjang) pada generasi F2. Hukum segregasi bebas menyatakan
bahwa pada pembentukan gamet (sel kelamin), kedua gen induk (Parent) yang
merupakan pasangan alel akan memisah sehingga tiap-tiap gamet menerima satu
gen dari induknya. Secara garis besar, hukum ini mencakup tiga pokok:
1. Gen memiliki bentuk-bentuk alternatif yang mengatur variasi pada
karakter turunannya. Ini adalah konsep mengenai dua macam alel; alel
resisif (tidak selalu nampak dari luar, dinyatakan dengan huruf kecil,
misalnya w dalam gambar di sebelah), dan alel dominan (nampak dari
luar, dinyatakan dengan huruf besar, misalnya R).
2. Setiap individu membawa sepasang gen, satu dari tetua jantan (misalnya
ww dalam gambar di sebelah) dan satu dari tetua betina (misalnya RR
dalam gambar di sebelah).
3. Jika sepasang gen ini merupakan dua alel yang berbeda (Sb dan sB pada
gambar 2), alel dominan (S atau B) akan selalu terekspresikan (Nampak
secara visual dari luar). Alel resesif (s atau b) yang tidak selalu
terekspresikan, tetap akan diwariskan pada gamet yang dibentuk pada
turunannya.

Hukum Asortasi Bebas (Hukum Mendel II)

Hukum kedua Mendel menyatakan bahwa bila dua individu mempunyai
dua pasang atau lebih sifat, maka diturunkannya sepasang sifat secara bebas, tidak

16
bergantung pada pasangan sifat yang lain. Dengan kata lain, alel dengan gen sifat
yang berbeda tidak saling mempengaruhi. Hal ini menjelaskan bahwa gen yang
menentukan e.g. tinggi tanaman dengan warna bunga suatu tanaman, tidak saling
mempengaruhi. Seperti nampak pada Gambar 1, induk jantan (tingkat 1)
mempunyai genotipe ww (secara fenotipe berwarna putih), dan induk betina
mempunyai genotipe RR (secara fenotipe berwarna merah). Keturunan pertama
(tingkat 2 pada gambar) merupakan persilangan dari genotipe induk jantan dan
induk betinanya, sehingga membentuk 4 individu baru (semuanya bergenotipe
wR). Selanjutnya, persilangan/perkawinan dari keturuan pertama ini akan
membentuk indidividu pada keturunan berikutnya (tingkat 3 pada gambar) dengan
gamet R dan w pada sisi kiri (induk jantan tingkat 2) dan gamet R dan w pada
baris atas (induk betina tingkat 2). Kombinasi gamet-gamet ini akan membentuk 4
kemungkinan individu seperti nampak pada papan catur pada tingkat 3 dengan
genotipe: RR, Rw, Rw, dan ww. Jadi pada tingkat 3 ini perbandingan genotipe RR
, (berwarna merah) Rw (juga berwarna merah) dan ww (berwarna putih) adalah
1:2:1. Secara fenotipe perbandingan individu merah dan individu putih adalah 3:1.
Kalau contoh pada Gambar 1 merupakan kombinasi dari induk dengan
satu sifat dominan (berupa warna), maka contoh ke-2 menggambarkan induk-
induk dengan 2 macam sifat dominan: bentuk buntut dan warna kulit. Persilangan
dari induk dengan satu sifat dominan disebut monohibrid, sedang persilangan dari
induk induk dengan dua sifat dominan dikenal sebagai dihibrid, dan seterusnya.
Pada Gambar 2, sifat dominannya adalah bentuk buntut (pendek dengan genotype
SS dan panjang dengan genotipe ss) serta warna kulit (putih dengan genotipe bb
dan coklat dengan genotipe BB). Gamet induk jantan yang terbentuk adalah Sb
dan Sb, sementara gamet induk betinanya adalah sB dan sB (nampak pada huruf
di bawah kotak). Kombinasi gamet ini akan membentuk 4 individu pada tingkat
F1 dengan genotipe SsBb (semua sama). Jika keturunan F1 ini kemudian
dikawinkan lagi, maka akan membentuk individu keturunan F2. Gamet F1nya
nampak pada sisi kiri dan baris atas pada papan catur. Hasil individu yang
terbentuk pada tingkat F2 mempunyai 16 macam kemungkinan dengan 2 bentuk
buntut: pendek (jika genotipenya SS atau Ss) dan panjang (jika genotipenya ss);
dan 2 macam warna kulit: coklat (jika genotipenya BB atau Bb) dan putih (jika

17
genotipenya bb). Perbandingan hasil warna coklat:putih adalah 12:4, sedang
perbandingan hasil bentuk buntut pendek:panjang adalah 12:4. Perbandingan
detail mengenai genotype SSBB:SSBb:SsBB:SsBb: SSbb:Ssbb:ssBB:ssBb: ssbb
adalah 1:2:2:4: 1:2:1:2: 1.

Gambar 3
Contoh ke-3, dengan 1 faktor dominan warna: putih dan merah

Mendelian inheritance of single-gene disorders

Ada lima pola Mendelian patterns of inheritance, tergantung pada lokasi

kromosom pada gen (autosomal atau sex-linked):

A. Autosomal dominant
Gen dominan adalah gen yang secara fenotif di ekspresikan baik dalam
keadaan homozigot maupun heterozigot. Pada pola penurunan ini:

 Orangtua yang menderita kelainan akan mempunyai anak yang menderita

pula – keadaan ini sering disebut ‘vertical inheritance’.
 Anggota keluarga yang tidak menderita kelainan dengan pasangan yang
bukan penderita akan mempunyai anak normal (bukan penderita).
 Salah satu orangtua adalah normal sedang pasangannya adalah penderita
maka rasio anak normal dan anak penderita adalah 1:1

18
 Dalam kriteria penurunan autosom dominan, sifat heterozigot muncul pada
setiap generasi tanpa selang. Bagi orang tua yang menderita kelainan pada
autosom dominan, maka kelainan tersebut akan diwariskan ke setengah dari
jumlah anak. Sedangkan orang tua yang bukan merupakan penderita (normal)
tidak akan mewariskan sifat tersebut kepada anaknya. Pewarisan sifat ini tidak
dipengaruhi oleh jenis kelamin. Adapun berbagai kelainan yang diwariskan secara
autosom dominan yaitu neurofibromatosis dsb.

B. Autosomal recessive
Gen Autosomal recessive adalah gen yang diekspresikan (fenotif) dalam
keadaan homozigot saja. Pada pola penurunan ini:

 Seorang penderita biasanya memiliki orang tua yang secara fenotif

normal.keadaan ini biasanya disebut ‘horizontal inheritance’.
 Penderita dengan pasangan yang normal, maka semua anaknya akan menjadi
carrier
 Jika seorang carrier memiliki pasangan normal, maka ada kemungkinan 50 %
anak mereka akan menjadi carrier.

19
 Jika kedua orang tua bersifat heterozigot, maka ada kemungkinan anak lahir
dengan kelainan dengan frekuensi 1 dari 4

C. X-Linked Dominant

X -linked warisan dominant, kadang-kadang disebut sebagai dominasi

terkait-X , adalah modus warisan genetik dimana gen dominan dilakukan pada
kromosom X. X-linked dominan adalah cara langka yang sifat atau gangguan
dapat diturunkan melalui keluarga . Sebuah gen abnormal tunggal pada kromosom
X bisa menyebabkan penyakit yang dominan terkait-seks.
Pewarisan dominan terjadi ketika gen abnormal dari salah satu orangtua
mampu menyebabkan penyakit , meskipun gen yang sesuai dari orang tua lain
adalah normal . Gen abnormal mendominasi pasangan gen .
Untuk gangguan dominan X -linked : Jika ayah membawa gen X yang
abnormal, semua putrinya akan mewarisi penyakit dan tidak ada anak-anaknya
yang lelaki yang akan memiliki penyakit. Itu karena putri selalu mewarisi
kromosom X ayah mereka . Jika ibu membawa gen X yang abnormal, setengah
dari semua anak-anak mereka (putra dan putri) akan mewarisi kecenderungan
penyakit.
Dengan kata lain, jika ada empat anak ( dua laki-laki dan dua perempuan ) dan ibu
dipengaruhi (satu X yang abnormal atau dia memiliki penyakit ) tapi ayah tidak ,
statistiknya yakni:
a. Dua anak (satu perempuan dan satu laki-laki ) dengan penyakit
b. Dua anak (satu perempuan dan satu laki-laki) tanpa penyakit
Jika ada empat anak ( dua laki-laki dan dua perempuan ) dan ayah
dipengaruhi (abnormal X , ia memiliki penyakit ) tapi ibu tidak, statistiknya yakni
a. Dua gadis dengan penyakit
b. Dua anak laki-laki tanpa penyakit

20
 Saat ini, hanya ada beberapa yang dikenal manusia sifat dominan X –
linked yakni Xg blood group, vitamin D resistant rickets, Rett's syndrome, dan
Fragile X syndrome

Saat ini, hanya ada beberapa yang dikenal manusia sifat dominan X –linked yakni
Xg blood group, vitamin D resistant rickets, Rett's syndrome, dan Fragile X
syndrome

d. X-LINKED RESESIF

X-LINKED RESESIF adalah modus warisan di mana mutasi pada gen

kromosom X menyebabkan fenotip yang disalurkan kepada laki-laki ( yang tentu
homozigot untuk mutasi gen karena mereka hanya memiliki satu kromosom X )
dan pada wanita yang homozigot untuk mutasi gen ( yaitu mereka memiliki
salinan dari mutasi gen pada masing-masing dimana mereka mempunyai dua
kromosom X ).
Warisan X-Linked berarti bahwa gen menyebabkan sifat atau gangguan
terletak pada kromosom X. Wanita memiliki dua kromosom X, sedangkan pria
memiliki satu X dan satu kromosom Y. Perempuan pembawa yang hanya
memiliki satu salinan mutasi biasanya tidak mengekspresikan fenotip, meskipun
perbedaan dalam kromosom X dinonaktifkan dapat menyebabkan berbagai tingkat
ekspresi klinis pada wanita pembawa karena beberapa sel akan mengekspresikan
satu alel X dan beberapa akan mengekspresikan lainnya .

21
 Penyakit X-LINKED RESESIF pada wanita dapat diamati dalam kasus
yang jarang. Dosis kompensasi X - inaktivasi pembawa karena setengah acak dari
sel yang membawa kromosom gen normal biasanya akan diharapkan pada seorang
wanita , setengah lainnya dari kromosom X membawa gen mutan tidak aktif.
Namun, kadang-kadang karena inaktivasi kromosom X yang membawa gen
normal menunjukkan bahwa fenotipe penyakit itu sendiri.
Yang paling umum dari gangguan resesif terkait-X adalah:
a. Buta warna merah-hijau
Buta warna merah-hijau hanya berarti bahwa seseorang tidak dapat membedakan
warna merah dan hijau ( biasanya biru - hijau). Ketajaman visual mereka (
kemampuan untuk melihat ) adalah normal.
b. hemofilia A
Hemofilia A adalah kelainan di mana darah tidak bisa menggumpal baik karena
kekurangan faktor pembekuan yang disebut Factor VIII. Ini menghasilkan
perdarahan abnormal berat yang tidak akan berhenti , bahkan dari luka kecil .

e. Y-linked/holandric.
Karena hanya pria yang memiliki kromosom Y, maka hanya pria yang bisa
menurunkan kelainan akibat Y-linked dan hanya pria pula yang bisa menjadi
penderitanya. Kromosom Y mengandung beberapa gen yaitu:

 SRY – sex-determining region

 TDF – testis determining factor
 DAZ – deleted in azoospermia.
Terjadinya mutasi pada salah satu gen tersebut akan menyebabkan azoospermia
atau masalah fertilitas pada pria.

22
B) Neurofibromatosis
Neurofibromatosis adalah kelainan genetik dari sistem saraf. Kelainan ini
terutama mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan jaringan sel saraf, yang
dikenal sebagai neurofibromatosis tipe 1 (NF1) dan neurofibromatosis tipe 2
(NF2). NF1 adalah jenis neurofibromatosis yang lebih umum. Belum lama ini,
schwannomatosis telah diidentifikasi sebagai jenis ketiga dan lebih langka dari
neurofibromatosis, sehingga baru sedikit yang diketahui mengenai
schwannomatosis ini.

NF dapat dibedakan atas 3 jenis :

- NF tipe 1 (von Recklinghausen atau NF perifer)
- NF tipe 2
- Schwannomatosis

a. NF tipe 1
NF tipe ini adalah yang paling sering, kejadiannya adalah 1 diantara 2500
sampai 1 diantara 4000 dalam populasi manusia. NF tipe ini menimbulkan tumor
di syaraf-syaraf perifer terutama di syaraf yang berada di bawah kulit. Biasanya
penderita NF 1 dapat hidup normal namun penderita beresiko terkena keganasan
dan ada kemungkinan gangguan intelektual.
Manifestasi klinis dari NF tipe 1 adalah :
 Cafe-au-lait spots. Ini merupakan bercak kecoklatan pada kulit dan tidak
berbahaya.
 Frecklings (bintik-bintik coklat) pada bagian ketiak dan selangkangan.
 Benjolan-benjolan kecil dibawah kulit (neurofibrinoma), dapat pula satu
tumor tumbuh melibatkan lebih dari 1 syaraf (neurofibrinoma plexiform).
 Benjolan-benjolan kecil pada iris mata (Lisch Nodules). Biasanya tidak
akan membuat gangguan pada mata namun dapat mengganggu apabila
melibatkan syaraf optikus.
 Deformitas tulang (mis. Skoliosis)
 Learning disability (mild) dan ADHD
 Lingkar kepala yang besar
 Pendek
 Hipertensi
NF tipe ini disebabkan mutasi pada gen NF1 di kromosom 17. Yang
mengakibatkan tidak terbentuknya nerofibromin. NF dapat mengalami keganasan
namun ini terjadi dalam 3-5% kasus NF.

23
Untuk mendiagnosa NF digunakan :

 Physical examination
 Medical history
 Family history
 X-rays
 Computerized tomography (CT) scans
 Magnetic resonance imaging (MRI)
 Biopsy of neurofibromas
 Eye tests
 Tests for particular symptoms, such as hearing or balance tests
 Genetic Testing

Untuk mengetahui apakah itu NF tipe 1 atau bukan dapat digunakan panduan :

 Lebih dari 5 cafe au lait spots dan pada balita besarnya sama dengan atau
lebih besar dari 5 mm, jika pada remaja besarnya sama dengan atau lebih
dari 15 mm
 Adanya axillary atau inguinal frecklings
 Lebih dari 2 neurofibroma atau 1 neurofibroma plexiform.
 2 atau lebih Lisch nodules
 Deformitas tulang (tubuh pendek, lingkar kepala besar, skoliosis)
 Adanya keluarga yang menderita NF tipe 1

b. NF tipe 2
NF tipe ini lebih jarang dijumpai, yakni 1 diantara 25000, namun NF ini
dapat menganggu penderita misalnya dengan kebutaan, ketulian atau kebisuan.
Biasanya tanda utama adalah adanya tumor pada syaraf cranial ke 8
(vestibulocochlearis)
Manifestasi klinis dari NF tipe 2 adalah :
 Keseimbangan tubuh yang buruk
 Kemampuan mendengar yang semakin lama semakin menurun
 Juvenile katarak
 Gangguan penglihatan lainnya
NF tipe ini disebabkan mutasi gen NF2 di kromosom 22. Yang mengakibatkan
tidak terbentuknya merlin.Untuk mengethaui apakah itu NF2 atau tidak dapat
digunakan panduan :

 Bilateral atau unilateral vestibular schwannoma

 Glioma
 Meningioma
 Juvenile katarak
 Neurofibrinoma dimanapun
 Dapat pula adanya schwannoma

24
c. Schwannomatosis
NF tipe ini baru ditemukan, dia dulunya dianggap sebagai variasi dari NF
tipe 2 namun NF ini sangat khas yaitu adanya rasa sakit yang dapat terjadi dimana
saja dan juga adanya gangguan penglihatan.Schwannomatosis disebabkan karena
mutasi pada gen SMARCB1 yang ada pada kromosom 22 namun sepenuhnya
belum diketahui secara jelas.Namun Schwannomatosis tidak seperti NF2 tidak
akan mengakibatkan ketulian atau gangguan keseimbangan karena tumor tidak
tumbuh pada syaraf cranial ke 8.

Penyebab Neurofibromatosis

Neurofibromatosis seringkali diturunkan. Sekitar 30% sampai 50%

penderita kelainan ini tidak memiliki riwayat keluarga yang menderita
neurofibromatosis. Kelainan yang mereka alami muncul secara spontan akibat
mutasi gen. Setelah mutasi gen terjadi, maka gen mutan tersebut dapat diturunkan
ke generasi mendatang.

Prinsip patofisiologi

Neurofibromatosis tipe 1 adalah gangguan gen tunggal klasik dengan

tingkat tinggi mutasi baru. Gen NF1 terletak pada kromosom 17. Merupakan
produk protein, neurofibromin, yang terdiri dari 2.818 amino asam.Protein
termasuk domain dengan guanosin trifosfatase (GTPase) yang berfungsi untuk
mengaktifkan protein (GAP).Neurofibromin GAP mengatur konversi Ras-
guanosintrifosfat (GTP) untuk Ras- guanosindifosfat (GDP).Mutasi gen NF1
sangat beragam dan ditemukan di seluruh gen. Kebanyakan mutasi menyebabkan
kurangnya ekspresi produk gen. Beberapa korelasi genotipe-fenotipe diketahui,
meskipun penghapusan gen lengkap menyebabkan penyakit yang parah.
Hilangnya fungsi dari kedua alel NF1 di sel Schwann dari Neurofibroma
menunjukkan bahwa NF1 berfungsi sebagai gen tumor supresor. Neurofiroma
terdiri dari sel-sel Schwann dengan kedua alel NF1 bermutasi, bersama dengan
fibroblas heterozigot, perineurial sel, dan sel mast.Tumor ganas menyebabkan
hilangnya fungsi NF1, serta perubahan genetik tambahan

25
 Menonaktifkan mutasi pada NF 1 dan NF 2 gen, baik, warisan dan / atau
mutasi germline baru, bertanggung jawab untuk pengembangan fenotip dari
penyakit. Gen NF1, terletak di 17q11.2, mengkode untuk protein juga dikenal
sebagai neurofibromin. Fungsi neurofibromin sebagai penekan tumor dengan
mengatur negatif Ras mitogenik sinyal melalui protein GTPase mengaktifkan
(GAP), yang penting untuk tumorigenesis NF 1-terkait. Khususnya di jaringan
neurokutaneus, kehilangan-of-fungsi mutasi mengakibatkan peningkatan aktivitas
Ras, menyebabkan peningkatan proliferasi dan tumorigenesis [1,6,12-14].
Gen NF2 terletak di 22q12.2 dan mengkodekan untuk merlin
(schwannomin). Gen jauh lebih kecil dari neurofibromin, yang menjelaskan
tingkat mutasi jauh lebih rendah dari NF2 dibandingkan dengan NF1. Merlin
dianggap bertindak sebagai pengatur pertumbuhan, motilitas, dan renovasi seluler
dengan menghambat transduksi sinyal mitogenik ekstraseluler seperti CD44-
dimediasi-kontak tergantung penghambatan proliferasi. Sejalan dengan itu, Merlin
telah terbukti untuk mencegah reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR)
sinyal, yang dikenal untuk menginduksi proliferasi sel [1,15,18-20].

26
 6. KERANGKA KONSEP

Raissa, 1 tahun mewarisi NF-1

Kelainan gen NF-1,

Kromosom 17q11.2

Malproduksi Neurofibromin

Terhambat protein Terhambatnya Peningkatan DFDSC

p21 pada sel serabut protein p21 pada factor
saraf DFDSC

Neurofibroma Proliferasi
Melanosit

Melanin Banyak

Hiperpigmentasi

Frecklings Café-au-lait spot

27
7. KESIMPULAN
Raissa,1 tahun berdasarkan manifestasi klinis menderita penyakit
neurofibromatosis tipe 1 yaitu mutasi pada gen NF-1 di kromosom 17q11.2

28
 DAFTAR PUSTAKA

Bathoshesky, L. E. (2011) “Neurofibromatosis”. Tersedia di

http://kidshealth.org/parent/general/aches/nf.html#. [diakses pada 24 Mei 2015]

Campbell, Neihl., Reece, Jane B. 2008. Biologi Edisi Kedelepan Jilid 1. Terjemahan Oleh
Damaring Tyas Wulandari. Jakarta: Erlangga

Genetic Home Reference. 2012. “Neurofibromatosis Type 1”.

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/neurofibromatosis-type-1. 26 Mei 2015 (17.30 WIB).

Hsieh, D.T. et al. (2014) “Neurofibromatosis Type 1”. Tersedia di :

http://emedicine.medscape.com/article/1177266-overview#aw2aab6b2b2. [diakses pada
24 Mei 2015]

Korf BR, Rubenstein AE. Neurofibromatosis: A Handbook for Patients, Families, and Health
Care Professionals. New York: Thieme Medical Publishers; 2005.

Kumar, Vinay; Cotran, Ramzi S.; Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7,
Volume 1. Jakarta: EGC

Mayo Clinic Staff. (2013) “Disease and Condition : Neurofibromatosis”. Tersedia di :

http://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/neurofibromatosis/basics/complications/con-20027728. [diakses pada 24 Mei
2015]

National Institute of Neurological Disorders and Strokes. (2015) “Neurofibromatosis”

Tersedia di :
http://www.ninds.nih.gov/disorders/neurofibromatosis/neurofibromatosis.htm. [diakses
pada 24 Mei 2015]

Passarge, Eberhard.2007.Color Atlas of Genetics 3rd edition.New York: Thieme

29
Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. 2002. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Jilid 1. Terjemahan oleh Brahm U. Pendit dkk. Jakarta: EGC.

Price, Silvia A., Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Terjemahan oleh Brahm U. Pendit dkk Jakarta: EGC.

The Australian Handbook for General Practitioners. 2007. “Neurofibromatosis”.

https://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/your_health/egenetics/practioners/gems/sect
ions/14_neurofibromatosis.pdf. 26 Mei 2015 (17.00 WIB).

Tonsgard, JH. 2006. “Clinical Manifestations and Management of Neurofibromatosis Type

1”.http://www.nfnetwork.org/uploads/file/papers/Clinical_Man._NF1_.pdf. 26 Mei 2015
(16.20 WIB).

U.S. National Library of Medicine. (2014) “Neurofibromatosis”. Tersedia di :

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/neurofibromatosis.html. [diakses pada 24 Mei 2015]

30
31