SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Nicho Saputra Nugraha
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 16 September 1996
Alamat Rumah : Apartement GP Plaza, lt 21 kamar no 2106.
Jalan Gelora II No.1, RT.1/RW.1, Gelora, kec slipi kel
palmerah Kota Jakarta Barat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 10270, Indonesia
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di:
1. Tempat Praktik ke 1 (satu) : Klinik Vaxine Care
Alamat Praktik : Ruko Cleon Park Nomor 11, Jakarta Garden City, Kel.
Cakung Timur, Kec. Cakung, Kota Jakarta Timur,
Prov. DKI Jakarta 13910

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, 14 Maret 2022
Yang membuat pernyataan,

ttd+materai

(dr. Nicho Saputra Nugraha)