SMS LAB01/LK-006

Lembar Kerja Kalibrasi ECG Recorder

No. Label : / / . /

Merek :
Model/Tipe :
No. Seri :
Tanggal Kalibrasi :
Nama Ruang :
Tempat Kalibrasi :
Metode Kalibrasi :

I. Kondisi Ruang
1. Suhu : O
C
2. Kelembaban : % RH

II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat

1. Fisik : BAIK / TIDAK BAIK
2. Fungsi : BAIK / TIDAK BAIK

III. Hasil Pengukuran Keselamatan Listrik

No. Parameter Ambang Batas
Hasil Ukur
Yang Diijinkan
1 Tegangan Jala-jala Terukur Volt ±10% dari 220 Volt
2 Tahanan Isolasi Kabel Catu Daya dengan Chassis MW >20 MW
3 Tahanan Hubungan Pentanahan ( Khusus Kelas I ) W <0,2 W
4 Arus bocor pada chasis dengan pembumian mA <100 mA
5 Arus bocor pada chasis tanpa pembumian mA <500 mA
6 Arus bocor pada chasis polaritas terbalik dengan pembumian mA <100 mA
7 Arus bocor pada chasis polaritas terbalik tanpa pembumian mA <500 mA
8 Arus bocor elektroda RA terhadap pembumian mA <10 mA
9 Arus bocor elektroda LA terhadap pembumian mA <10 mA
10 Arus bocor elektroda RL terhadap pembumian mA <10 mA
11 Arus bocor elektroda LL terhadap pembumian mA <10 mA
12 Arus bocor elektroda RA terhadap semua elektroda mA <10 mA
13 Arus bocor elektroda LA terhadap semua elektroda mA <10 mA
14 Arus bocor elektroda RL terhadap semua elektroda mA <10 mA
15 Arus bocor elektroda LL terhadap semua elektroda mA <10 mA
16 Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap pembumian mA <10 mA
17 Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap semua elektroda mA <10 mA
IV. Hasil Pengukuran Kinerja ECG
Setting Pembacaan Pada Standar
Kesalahan maksimal yg
No Parameter
Pada I II III IV V VI diijinkan
Alat
1 Sensitivitas 0.5
( mV ) 1 5%
2
2 Kecepatan
Kertas 25 2%
(mm/s) 50

Setting Pembacaan Pada Alat Kesalahan maksimal yg

diijinkan
No Parameter
Pada I II III IV V VI
Standar
3 Frekuensi 30
Heart Rate 60
(BPM) 5%
120
180

V. Keterangan :
1. Alat yang diukur berdasarkan klasifikasi pengukuran keselamatan listrik adalah kelas I tipe CF.
2. Ketidakpastian Pengukuran dilaporkan pada Tingkat Kepercayaan 95 % dengan Faktor Cakupan k = 2.

VI. Alat Yang Digunakan :

1. Modular Patient Simulator, Merek : Datrend, Model/Type : MPS-2
2. Digital Caliper, Merek : Krisbow
3. Therma-Hygrometer, Merek : Corona, Model : GL - 99
4. Safety Analyzer, Merek : Fluke Biomedical, Model/Type : ESA 615

VII. Petugas Kalibrasi :

1.
2.

Di buat oleh di setujui oleh

JABATAN : PELAKSANA MANAGER TEKNIK

RACHMAT ALIF M, AMd.TEM SYAIFUDIN, ST . MT

TANGGAL 1-Jun-14 1-Jun-14
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA Nama Tanggal Paraf
Laboratorium Kalibrasi Dibuat Oleh :
Jl. Pucang Jajar Timur No 10 Surabaya Penyelia :

Hasil Kalibrasi ECG Recorder

Nomor. Label :

Merek :
Model/Tipe :
No. Seri :
Tanggal Kalibrasi :
Tempat Kalibrasi :
Nama Ruang :
Metode Kerja :

I. Kondisi Ruang
1. Suhu 23.8 °C
2. Kelembaban 31.7 % RH
II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat
1. Fisik : Baik
2. Fungsi : Baik
III. Hasil Pengukuran Keselamatan Listrik
No. Parameter Hasil Ukur Ambang Batas
Yang Diijinkan
1 Tegangan Jala-jala Terukur Volt ±10% dari 220 Volt
2 Tahanan Isolasi Kabel Catu Daya dengan Chassis MW >20 MW
3 Tahanan Hubungan Pentanahan ( Khusus Kelas I ) W <0,2 W
4 Arus bocor pada chasis dengan pembumian mA <100 mA
5 Arus bocor pada chasis tanpa pembumian mA <500 mA
6 Arus bocor pada chasis polaritas terbalik dengan pembumian mA <100 mA
7 Arus bocor pada chasis polaritas terbalik tanpa pembumian mA <500 mA
8 Arus bocor elektroda RA terhadap pembumian mA <10 mA
9 Arus bocor elektroda LA terhadap pembumian mA <10 mA
10 Arus bocor elektroda RL terhadap pembumian mA <10 mA
11 Arus bocor elektroda LL terhadap pembumian mA <10 mA
12 Arus bocor elektroda RA terhadap semua elektroda mA <10 mA
13 Arus bocor elektroda LA terhadap semua elektroda mA <10 mA
14 Arus bocor elektroda RL terhadap semua elektroda mA <10 mA
15 Arus bocor elektroda LL terhadap semua elektroda mA <10 mA
16 Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap pembumian mA <10 mA
17 Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap semua elektroda mA <10 mA

IV. Hasil Pengukuran Kinerja ECG

Pembacaan Pada Standar Terukur Rata- Kesalahan Kesalahan
Setting Ketidakpastian
No Parameter rata Pada Kesalahan Relatif maksimal yg
Pada Alat I II III IV V VI Pengukuran
Standar (%) diijinkan
Amplitudo 0.5 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.00 0.60 ± 0.83
1 ( mV ) 1 1.03 1.03 1.03 1.03 1.03 1.03 1.03 0.03 3.00 + 5% ± 0.83
2 2.01 2.01 2.01 2.01 2.01 2.01 2.01 0.01 0.40 ± 0.83
Kecepatan
2 Kertas 25 24.77 24.77 24.77 24.77 24.77 24.77 24.77 -0.23 -0.92 + 2% ± 0.83
(mm/s) 50 49.52 49.52 49.52 49.52 49.52 49.52 49.52 -0.48 -0.96 ± 0.83

Setting Pembacaan Pada Alat Kesalahan Kesalahan

Terukur Rata- Ketidakpastian
No Parameter Pada Kesalahan Relatif maksimal yg
I II III IV V VI rata Pada Alat Pengukuran
Standar (%) diijinkan
Frekuensi 30 30.29 30.29 30.29 30.29 30.29 30.29 30.29 0.29 0.97 ± 0.83
Heart Rate 60 60.58 60.58 60.58 60.58 60.58 60.58 60.58 0.58 0.97 ± 0.83
3 (BPM) + 5%
120 121.95 121.95 121.95 121.95 121.95 121.95 121.95 1.95 1.63 ± 0.83
180 182.48 182.48 182.48 182.48 182.48 182.48 182.48 2.48 1.38 ± 0.83
V. Keterangan
1. Alat yang diukur berdasarkan klasifikasi pengukuran keselamatan listrik adalah kelas I tipe CF.
2. Ketidakpastian Pengukuran dilaporkan pada Tingkat Kepercayaan 95 % dengan Faktor Cakupan k = 2.
3. .............................................

VI. Alat Yang Digunakan

1. Modular Patient Simulator, Merek : Datrend, Model/Type : MPS-2
 2. Digital Caliper, Merek : Krisbow
3. Therma-Hygrometer, Merek : Corona, Model : GL - 99
4. Safety Analyzer, Merek : Fluke Biomedical, Model/Type : ESA 615

VII. Petugas Kalibrasi

1. ................
2. ………………
Menyetujui :
Kepala Instalasi Kalibrasi

…………………………….
NIP. …………………
 Pengisian Analisa Data dari Data Mentah

Amplitudo (mV)
0.5 5.03 5.03 5.03 5.03 5.03 5.03
1 10.30 10.30 10.30 10.30 10.30 10.30
2 20.08 20.08 20.08 20.08 20.08 20.08
Kecepatan kertas ( mm/s )
25 24.77 24.77 24.77 24.77 24.77 24.77
50 49.52 49.52 49.52 49.52 49.52 49.52

Frekuensi ( BPM )
30 49.52 49.52 49.52 49.52 49.52 49.52
60 24.76 24.76 24.76 24.76 24.76 24.76
120 12.30 12.30 12.30 12.30 12.30 12.30
180 8.22 8.22 8.22 8.22 8.22 8.22

Koreksi di Sertifikat Standar Kesalahan di Sertifikat Standar

30 BPM 0.4 -0.4
60 BPM 0.3 -0.3
120 BPM 0.3 -0.3
180 BPM 0.3 -0.3
 Uncertainty Budget ECG Recorder
Nomor. Label :

( BPM + 0,1 ) ( 0,01mm )

Setting UA U Standar U CALPR Udrift Udrift UC U95
pada Alat ( + 0,6 ) ( 0,01mm ) Standar Caliper
0.5 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327
1 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327
2 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327

25 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327

50 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327

Setting UA U Standar U Caliper Udrift Udrift UC U95

pada Alat ( + 0,6 ) ( 0,01mm ) Standar Caliper
30 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327
60 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327
120 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327
180 0.0000 0.3000 0.0050 0.2887 0.0000 0.4164 0.8327

Koreksi 30 BPM = 0,4

Koreksi 60 s/d 180BPM = 0,3

µ
A
 Hasil Kalibrasi ECG Recorder
Nomor. Label :

Merek :
Model/Tipe :
No. Seri :
Tanggal Kalibrasi :
Tempat Kalibrasi :
Nama Ruang :
Metode Kerja :

I. Kondisi Ruang
1. Suhu 23.8 °C
2. Kelembaban 31.7 % RH
II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat
1. Fisik : Baik
2. Fungsi : Baik
III. Hasil Pengukuran Keselamatan Listrik
No. Parameter Hasil Ukur Ambang Batas
Yang Diijinkan
1 Tegangan Jala-jala Terukur 0.0 Volt ±10% dari 220 Volt
2 Tahanan Isolasi Kabel Catu Daya dengan Chassis 0.0 MW >20 MW
3 Tahanan Hubungan Pentanahan ( Khusus Kelas I ) 0.0 W <0,2 W
4 Arus bocor pada chasis dengan pembumian 0.0 mA <100 mA
5 Arus bocor pada chasis tanpa pembumian 0.0 mA <500 mA
6 Arus bocor pada chasis polaritas terbalik dengan pembumian 0.0 mA <100 mA
7 Arus bocor pada chasis polaritas terbalik tanpa pembumian 0.0 mA <500 mA
8 Arus bocor elektroda RA terhadap pembumian 0.0 mA <10 mA
9 Arus bocor elektroda LA terhadap pembumian 0.0 mA <10 mA
10 Arus bocor elektroda RL terhadap pembumian 0.0 mA <10 mA
11 Arus bocor elektroda LL terhadap pembumian 0.0 mA <10 mA
12 Arus bocor elektroda RA terhadap semua elektroda 0.0 mA <10 mA
13 Arus bocor elektroda LA terhadap semua elektroda 0.0 mA <10 mA
14 Arus bocor elektroda RL terhadap semua elektroda 0.0 mA <10 mA
15 Arus bocor elektroda LL terhadap semua elektroda 0.0 mA <10 mA
16 Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap pembumian 0.0 mA <10 mA
17 Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap semua elektroda 0.0 mA <10 mA

IV. Hasil Pengukuran Kinerja ECG

Terukur Rata- Kesalahan Kesalahan
Setting Ketidakpastian
No Parameter rata Pada Kesalahan Relatif maksimal yang
Pada Alat Pengukuran
Standar (%) diijinkan
Sensitivitas 0.5 0.50 0.00 0.60 ± 0.83
1 ( mV ) 1 1.03 0.03 3.00 + 5% ± 0.83
2 2.01 0.01 0.40 ± 0.83
Kecepatan
2 Kertas 25 24.77 -0.23 -0.92 + 2% ± 0.83
(mm/s) 50 49.52 -0.48 -0.96 ± 0.83

Setting Kesalahan Kesalahan

Terukur Rata- Ketidakpastian
No Parameter Pada Kesalahan Relatif maksimal yang
rata Pada Alat Pengukuran
Standar (%) diijinkan
Frekuensi 30 30.29 0.29 0.97 ± 0.83
Heart Rate 60 60.58 0.58 0.97 ± 0.83
3 (BPM) + 5%
120 121.95 1.95 1.63 ± 0.83
180 182.48 2.48 1.38 ± 0.83

V. Keterangan
1. Alat yang diukur berdasarkan klasifikasi pengukuran keselamatan listrik adalah kelas I tipe CF.
2. Ketidakpastian Pengukuran dilaporkan pada Tingkat Kepercayaan 95 % dengan Faktor Cakupan k = 2.
3. .............................................

VI. Alat Yang Digunakan

1. Modular Patient Simulator, Merek : Datrend, Model/Type : MPS-2
2. Digital Caliper, Merek : Krisbow
3. Therma-Hygrometer, Merek : Corona, Model : GL - 99
4. Safety Analyzer, Merek : Fluke Biomedical, Model/Type : ESA 615

VII. Petugas Kalibrasi

1. ................
2. ………………

Menyetujui :
Kepala Instalasi Kalibrasi

…………………………..…..
NIP. …………………
Halaman 2 dari 2 halaman