FORMAT PENGKAJIAN

PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES ICME JOMBANG

NamaPuskesmas Citra harapan medika No. Register

Nama Perawat Miftahul JM, dkk Tanggal Pengkajian 30 November 2018
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. A Bahasa sehari-hari Jawa
Alamat Rumah & Telp Jombang Yankesterdekat, Jarak Puskesmas, 8 KM
Pekerjaan Swasta Alat transportasi Sepedah ontel
Agama & Suku Islam & Jawa Status Ekonomi Penghasilan Rp 700.000/bln
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar
1. Tn. A 60 th L Jawa SD Pensiun TB: 170 cm TD: 160/100
BB: 62 kg mmHg , Tidak
BMI : 21,5 N: 90x/menit, Lengkap
O
S: 36 c,
P: 23x/menit
2. Ny. B 57 th P Jawa SD Pedagang TB: 164 cm TD: 140/90mmHg
BB: 50 kg N: 76x/menit Tidak
o
BMI: 19 S: 36,8 c Lengkap
P: 23x/menit

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
1 Tn. A Tidak ada Stroke Hipertensi
2 Ny N Tidak ada Tidak ada Diabetes Mellitus

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : Tn. A dengan Post Stroke

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : Keluarga dengan lansia
Tugas Perkembangan Keluarga :
Keluarga usia lanjut
 Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan
 Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik dan pendapatan
 Mempertahankan keakraban suami istri dan saling merawat
 Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat

 Melakukan “life review”

C. STRUKTUR KELUARGA
Komunikasi :
 Baik ( dua arah) Disfungsional (satu arah)
Peran Dalam Keluarga :
No Nama Peran Formal Peran Informal
1 Tn.A Pensiun Kepala keluarga/suami
2 Ny B Pedagang Istri

Nilai/Norma : Nilai/norma yang di terapkan dalam keluarga ini adalah selalu mengucapkan salam jika hendak keluar rumah,
atau masuk rumah
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Pengambilan keputusan dalam keluarga ini ialah dilakukan secara musyawarah mufakat.

D. FUNGSI KELUARGA
 Fungsi Afektif :
 Berfungsi Berfungsi sebagian Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial :
 Berfungsi Berfungsi sebagian Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi :
 Cukup baik Baik Kurang Baik

Fungsi Reproduksi : Ny.B sudah menopause dan Tn A juga mengalami disfungsi seksual
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Tidak, karena keterbatasan
wawasan
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Tidak , karena
keterbatasan wawasan
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :Tidak,
karena keterbatasan wawasan
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tetangga
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tn A meyakini bahwasannya hal tersebut sudah biasa, maka dari itu tidak perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk
tindakan upaya peningkatan kesehatan)
Tidak, karena jarak puskesmas yang cukup jauh sekitar 8 meter
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Tidak , karena kurangnya wawasan
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak, karena kurangnya
wawasan
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan : Tidak, karena mengeluh mudah lelah
E. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
Tidak, karena keluarga Tn A tidak mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat (seperti bertanya atau datang
ke puskesmas)

F. POLA KOPING KELUARGA

Stressor yg dihadapi keluarga : Stressor jangka pendek
Mekanisme koping : Efektif

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen Ya
Lantai : keramik  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya
Kepemilikan rumah : sendiri  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya
Baik  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
(10-15% dari luas lantai): ya Ya
Jendela setiap hari dibuka: Ya  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
PencahayaanRumah : Kurang Ya
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Tidak, karena kurang
 Saluran Buang Limbah : Terbuka wawasan
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Air Bersih : Ya
Sumber air bersih: sumur  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya
  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya
Kepemilikan jamban : ya  Menggunakan jamban sehat :
Jenis jamban : leher angsa Ya
Jarak septic tank dengan sumber air : 5 meter  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Tidak, hanya menguras bak kamar mandi saja tanpa melakukan
 Tempat Sampah: mengubur dan menutup sumber jentik nyamuk berkembang biak.
Kepemilikan tempat sampah ;Ya  Makan buah dan sayur setiap hari : Tidak
Jenis : Terbuka  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya
Tidak merokok di dalam rumah : Tidak
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Penggunaan alkohol dan zat adiktif :tidak
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
 Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU SEBAGAI BERIKUT :

 AnggotaKeluarga 1 2 Hemiparesis Ya -
Nyeri spesifik: ROM kurang Ya -
Lokasi - - Gangg.Keseimb Ya -
Tipe - - Sistem pencernaan: 1 2
Durasi - - Intake cairan kurang - -
Intensitas - - Mual/muntah - -
Status mental: 1 2 Nyeri perut - -
Bingung - - Muntah darah - -
Cemas - - Flatus - -
Disorientasi - - Distensi abdomen - -
Depresi - - Colostomy - -
Menarik diri - - Diare - -
Sistem integumen: 1 2 Konstipasi - -
Cianosis - - Bising usus - -
Akral Dingin - - Terpasang Sonde - -
Diaporesis - - Sistem persyarafan: 1 2
Jaundice - - Nyeri kepala - -
Luka - - Pusing - -
Mukosa mulut kering - - Tremor - -
Kapiler refil time - - Reflek pupil anisokor - -
lebih 2 detik Paralisis : Lengan - -
Sistem Pernafasan 1 2 kiri/ Lengan kanan/
Stridor - -
Wheezing - - Kaki kiri/
Ronchi - - Kaki kanan
Akumulasi sputum - - Anestesi daerah - -
Sistem perkemihan: 1 2
perifer
Disuria - -
Riwayat 1 2
Hematuria - -
pengobatan
Frekuensi - -
Alergi Obat - -
Retensi - -
Jenis obat yang - -
Inkontinensia - -
Sistem 1 2 dikonsumsi
muskuloskeletal
Tonus otot kurang - -
Paralisis - - PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Laboratorium
GDP/2JPP/acak - - - - -
Asam Urat - - - - -
Cholesterol - - - - -
Hb - - - - -