BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Data Pengkajian
Tanggal pengkajian : Jum`at, 12 Oktober 2018
Tanggal masuk : Senin, 8 Oktober 2018
Ruang : Ruang ICU RSUD Jombang
Jam : 14.40 WIB
Sumber data : Pasien, keluarga pasien, catatan medis, dan keperawatan, tim
kesehatan lain
Metode pengkajian : Wawancara, Observasi, pemeriksaan fisik dan dokumen
1. Identitas klien :
a. Klien
Nama : Ny. A
Tempat tanggal lahir : Rembang, 10 Oktober 1973
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Indonesia
Alamat lengkap : Sarang, Rembang Jawa Tengah
Tgl. Masuk : 8 Oktober 2018
Nomor register : 1243267
Diagnosis medis : Parkinson
b. Penanggung jawab klien
Nama : Ny. C
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Indonesia
Huungan dg klien : Anak
Alamat lengkap : Sarang, Rembang Jawa Tengah

40
4.2 Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan kaku pada ekstremitas atas dan bawah.
b. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengatakan adanya tremor pada tangan kanannya. Adanya kesulitan menulis,
berdiri tegak dan mengalami kesulitan dalam berbicara.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu ayah dari klien.

4.3 Pemeriksaan fisik

A. Vital sign
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS 456
- TD : 170/110 mmHg
- N : 60 x / menit
- S : 36.5 derajat
- RR : 22 x / menit
B. Pemeriksaan kepala : normal
- Pemeriksaan leher : meningeal sign (-), bruzinski I (-)
- Toraks : tidak ada kelainan
C. B1 (Breathing)
- Inspeksi,penurunan kemampuan untuk batuk efektif,peningkatan produksi
sputum,sesak napas,dan penggunaan otot bantu napas
- Palpasi,ditemukan taktil premitus seimbang kanan dan kiri
- Perkusi,ditemukan adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru
- Auskultasi,ditemukan bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi,stridor,ronkhi
D. B2 (Blood)
Hipotensi postural
E. B3 (Brain)
Perubahan pada gaya berjalan,tremor secara umum pada seluruh otot,dan kaku pada
seluruh gerakan
F. B4 (Bladder)

41
 Penurunan refleks kandung kemih perifer dihubungkan dengan disfungsi kognitif dan
persepsi klien secara umum.Ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan,dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan
postural
G. B5 (Bowel)
Penurunan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang
karena kelemahan fisik umum dan kesulitan dalam menelan,konstipasi karena
penurunan aktivitas
H. B6 (Bone)
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,kelelahan otot,tremor dan kaku
pada seluruh gerakan memberikan risiko pada trauma fisik bila melakukan aktivitas
I. Pemeriksaan fungsi serebri
Status mental : penurunan status kognitif,penurunan persepsi,dan penurunan memori
baik jangka pendek dan memori jangka panjang
J. Sistem motorik
- Inspeksi gaya berjalan,tremor dan kaku pada ekstremitas atas dan bawah.
- Tonus otot,ditemukan meningkat.
- Keseimbangan dan koordinasi,ditemukan mengalami gangguan karena adanya
kelemahan otot,kelelahan,perubahan pada gaya berjalan,tremor dan kaku pada
seluruh gerakan.
K. Sistem Sensorik
Mengalami penurunan terhadap sensasi sensorik secara progresif
L. Pemeriksaan saraf kranial
1. Saraf I
Fungsi penciuman tidak ada kelainan
2. Saraf II
Penurunan ketajaman penglihatan
3. Saraf III,IV,dan VI
Sewaktu melakukan konvergensi penglihatan menjadi kabur karena tidak mampu
mempertahankan kontraksi otot-otot bola mata
4. Saraf V
Adanya keterbatasan otot wajah menyebabkan ekspresi wajah klien mengalami
penuunan,saat bicara wajah .
5. Saraf VII

42
 Persepsi pengecapan dalam batas normal
6. Saraf VIII
Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi yang berhubungan dengan proses senilis
dan penurunan aliran darah regional
7. Saraf IX dan X
Ditemukan kesulitan dalam menelan makanan
8. Saraf XI
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius
9. Saraf XII
Lidah simetris,tidak ditemukan deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi.

4.4 Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah keperawatan
Data subjektif : Gangguan mobilitas fisik
10. Klien mengatakan
kaku pada ekstremitas
atas dan bawah.
11. Klien mengatakan
kesulitan menulis, berdiri
tegak.
Data Objektif :
12. Klien nampak
tremor saat memegang
benda.
Data subjektif : Gangguan kounikasi verbal
13. Klien mengatakan
mengalami kesulitan
dalam berbicara.
Data Objektif :
14. Kata- kata yang
diucapkan klien tidak
jelas, pelo dan gagap.

43
4.5 Diagnosa keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Gangguan komunikasi verbal
4.6 Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan
Gangguan mobilitas fisik
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam klien mampu mencapai
kriteria hasil sebagai berikut
: pergerakan sendi dan
NOC :
Pergerakan (0208)
1. Keseimbangan (3)
2. Cara berjalan ( 3)
3. Gerakan otot (3 )
4. Gerakan sendi (3)
5. Bergerak dengan mudah
(4)
44
Intervensi
NIC :
Terapi latihan : Mobilitas
Pergerakan Sendi ( 0224 )
1. Tentukan batasan
efeknya terhadap fungsi
sendi.
2. Kolaborasikan dengan
ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan
menerapkan sebuah
program latihan.
3. Jelaskan pada klien atau
keluarga manfaat dan
tujuan melakukan
latihan sendi.
4. Lakukan latihan ROM
pasif atau ROM dengan
bantuan, sesuai indikasi.
5. Instrusikan pasien /
keluarga cara
melakukan latiahan
ROM pasif, ROM
dengan bantuan atau
ROM aktif.
6. Bantu untuk melakukan
 pergerakan sendi yang
ritmis dan teratur.

Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan NIC :

verbal keperawatan selama 3 x 24 Peningkatan Komunikasi :
jam klien mampu mencapai Kurang Bicara ( 4976 )
kriteria hasil sebagai berikut 1. Moitor kecepatan
: bicara, tekana,
NOC : kecepatan, kuantitas,
Komunikasi ( 0902 ) volume dan diksi.
1. Menggunkan bahasa 2. Sediakan metode
isyarat (3) alternatif untuk
2. Menggunakan bahasa berkomunikasi dengan
non verbal ( 3) berbicara ( misalnya :
3. Mengenali pesan yang menulis dimeja,
diterima (3) menggunakan kartu,
4. Pertukaran pesan yang kedipan mata, papan
akurat dengan orang komunikasi, dengan
lain (3) gambar dan huruf, tanda
dengan tangan atau
postur )
3. Ulangi apa yang
disampaikan klien untuk
menjamin akurasi.
4. Instrusikan klien untuk
bicara pelan.ungkapkan
pertanyaan dimana
pasien dapat menjawab
dengan menggunakan
jawaban sederhana ya
atau tidak, waspada
akan klien dengan
kondisi expressive

45
 aphasia yang mungkin
memberikan respons
otomatis yang tidak
tepat.
5. Kolaborasi bersama
keluarga dan ahli/
terapis bahasa patologis
untuk mengembangkan
rencana agar bisa
berkomunikasi secara
efektif.

46