Lampiran

Format Pengkajian

 Identitas klien

Nama : Ny. Y

Umur : 41 tahun

Suku/Bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh pabrik

Alamat : Jl. Hibrida No. 7 Bengkulu

Tanggal masuk RS : 08 Desember 2010

Tanggal pengkajian : 08 Desember 2010

Catatan kedatangan : Berjalan

 Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama/umur : Tn.C No. Telepon: 087830xxxx

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. Hibrida No. 7 Bengkulu

Sumber informasi : Pasien, keluarga, orang terdekat

 Riwayat kesehatan/Keperawatan:

a. Keluhan utama/ alasan masuk RS:

Seorang perempuan bernama Ny. Y berumur 41 tahun datang ke poliklinik

kulit dan kelamin RSUD M. Yunus dan mengeluh sudah 2 minggu ini

penyakit kulitnya kambuh, timbul bercak-bercak merah bersisik tebal

diseluruh tubuh yang sangat gatal. Keluhan dirasakan di kaki, tangan,

badan, leher hingga muka. Keluhan kembali muncul beberapa hari setelah

obat habis. Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari. Pasien

juga mengeluhkan susah tidur dan aktifitas menjadi terganggu. Pasien

pernah dirawat inap sebanyak 3 kali sejak 3 tahun lalu bila penyakit yang

diderita kambuh. Kambuh dirasakan setiap obat habis. Tidak ada riwayat

alergi dan obat-obatan pada pasien. Riwayat penyakit serupa di keluarga

tidak ada.

b. Riwayat kesehatan sekarang:

 Factor pencetus: klien mengatakan keluhan kembali muncul beberapa

hari setelah obat habis. Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar

matahari.

 Sifat keluhan (mendadak/perlahan-lahan/terus-menerus/hilang timbul

atau berhungan dengan waktu): klien mengatakan rasa gatal terus

menerus terutama saat terkena sinar matahari.

 Lokalisasi dan sifatnya (menjalar/menyebar/berpidah-pindah/menetap:

klien mengatakan rasa gatal dirasakan di kaki, tangan, badan, leher

hingga muka.
  Berat ringannya keluhan: klien mengatakan timbul bercak-bercak

merah bersisik tebal diseluruh tubuh yang sangat gatal sejak 2 minggu

yang lalu.

 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi: klien mengatakan Pasien

pernah dirawat inap sebanyak 3 kali sejak 3 tahun lalu bila penyakit

yang diderita kambuh untuk Keluhan saat pengkajian: pasien tidak

mengeluhkan rasa sakit saatpengkajian

 Diagnosa medis: Psoriasis Vulgaris Tanggal: 08 Desember 2010

c. Riwayat kesehatan dahulu

 Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk

mengatasi, riwayat masuk RS): klien mengatakan Pasien pernah

dirawat inap sebanyak 3 kali sejak 3 tahun lalu bila penyakit yang

diderita kambuh.

 Alergi: klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

d. Riwayat kesehatan keluarga:

 Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga: klien mengatakan

tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa

dengan dirinya.

e. Pola fungsi kesehatan (Gordon):

 Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit: klien mengatakan akibat penyakit yang

dideritanya aktivitas sehari-hari menjadi terganggu.

 Pola nutrisi dan metabolism

Diet suplemen khusus : k/ mengatakan tidak ada diet suplemen

khusus. Instruksi diet sebelumnya: psien dilarang makan makanan

yang berminyak dan pedas. Nafsu makan(normal, meningkat,

menurun): klien mengatakan nafsu makannya berkurang

 Pola aktivitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri:

0= Mandiri 3= Dibantu orang lain dan peralatan

1= Dengan alat bantu 4= ketergantungan/tidak mampu

2= Dibantu orang lain

Keluhan saat beraktivitas: klien mengatakan rasa gatal saat beraktivitas

di tambah dengan terkena nya matahari.

 Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 6 jam/malam, 1 jam tidur siang

Waktu: 23.00-05.00 WIB

Kebiasaan menjelang tidur: tidak ada

Masalah tidur: klien mengatakan susah tidur akibat rasa gatal yang

dideritanya dan Kesulitan tidur pada malam hari karena stress dan

mimpi buruk.

 Pola kognitif dan persepsi

Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak): status mental pasien

sadar.

Bicara: Normal Kemampuan berkomuniaksi: ya

 Kemampuan memahami: ya Tingkat ansietas: berat

Pendengaran: DBN Penglihatan: DBN

Vertigo: ada Ketidaknyamanan/ nyeri: tidak ada

Penatalaksanaan nyeri: tidak ada

Persepsi diri dan konsep diri : klien mengatakan perasaan tidak

percaya diri atau minder dan Perasaan terisolasi.

 Pola peran hubungan

Pekerjaan : klien seorang buruh pabrik

System pendukung : pasangan dan keluarga serumah

 Pola seksual dan reproduksi

Gangguan pemenuhan kebutuhan biologis dengan pasangan dan

Penggunaan obat KB mempengaruhi hormon.

 Keyakinan dan kepercayaan

Agama: Islam

Pengaruh agama dalam kehidupan: berdo’a dan berikhtiar untuk

kesembuhan

 Pemeriksaan fisik

1. Penampilan umum: klien tampak wajah terdapat plak eritem,

dengan skuama kasar, berwarna putih, melekat, sebagian

deskuamasi, bentuk lentikular hingga numular atau plakat berbatas

tegas, multipel, generalisata.

2. Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: klien sakit karena merasa gatal.

Kesadaran: kompos mentis BB: 50 kg TB: 160 m

3. Tanda-tanda vital:

TD: 120/80 ND: 100x/I RR:24x/I S: 38 oC

4. Kulit:

Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll: eritema

Kelembapan: kulit pasien agak lembab Turgor kulit: tidak baik

Ada atau tidaknya edema: ada

5. Kepala/rambut:

Inspeksi: adanya kelainan Palpasi: ada kelainan

6. Mata:

Fungsi pengihatan: DBN

Palpebra: tertutup Ukuran pupil: simetris isokor

Konjuntifa: normal sclera: normal Lensa/iris: normal

Oedema palpebra: tidak ada

7. Telinga

Fungsi pendengaran: baik Fungsi keseimbangan: baik

Kebersihan: bersih Secret: ada sedikit

Daun telinga: simetris Mastoid: tidak ada

8. Hidung dan sinus

Inspeksi: pernapasan lewat hidung normal Secret: tidak ada

Fungsi penciuman: normal Pembengkakan: tidak ada

Perdarahan: tidak ada Kebersihan: bersih

 9. Mulut dan tenggorok

Membrane mukosa: agak kering kebersihan mulut: bersih

Keadaan gigi: bersih

Tanda radang(bibir, gusi, lidah): tidak ada radang

Kesulitan menelan: tidak ada

10. Leher

Trakea: simetris Carotid bruid: tidak ada

JVP: normal

11. Thorak/paru

Inspeksi: normal Palpasi: normal

Perkusi: normal Auskultasi: bunyi napas normal

12. Jantung

Inspeksi: normal Palpasi: normal

Perkusi: normal Auskultasi: normal

13. Abdomen

Insfeksi: normal Auskultasi: normal

Perkusi: normal Palpasi: normal

 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah periksa darah rutin,

kimia darah, gula darah, kolesterol, asam urat untuk mengetahui penyebab

psoriasis. Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan biopsi

jaringan dan gambaran histopatologi.

 Penatalaksanaan pengobatan

Pengobatan pada pasien diberikan secara sistemik dan topical.

Pengobatan Sistemik menggunakan antimetabolit Methotrexate. Pasien

juga mendapat antihistamine berupa Interhistin untuk mengurangi rasa

gatal dan derajat keparahan penyakit. Penggunaan Methotrexate untuk

psoriasis diutamakan pada pasien dengan penyakit berat atau residif

dengan tipe plak yang memerlukan pengobatan sistemik. Pada pasien yang

ideal adalah pasien dengan penyakit kulit berat tetapi dalam keadaan sehat

dan berusia muda. Methotrexate merupakan antagonis asam folat yang

menghambat sintesis DNA pada jaringan dengan kecepatan pembentukan

keratosit tinggi.

Pengobatan topikal biasanya digunakan kortikosteroid potensi

sedang, dikombinasikan dengan agen topikal lain (asam salisilat) untuk

lesi kronis. Pada awal pemakaian, kortikosteroid dapat menyembuhkan

psoriasis, tetapi jika obat ini dihentikan penyakit dapat kambuh kembali,

bahkan lebih berat daripada sebelumnya. Penghentian mendadak

kortikosteroid dapat mencetuskan timbulnya psoriasis. Regimen salep

pada pasien ini menggunakan kombinasi Desoximethasone, asam salisilat,

LCD, serta vaselin.

Pasien pada kasus ini diberikan informasi tentang pengobatan yang

gagal, serta kemungkinan kegagalan terapi berikutnya, anjuran mengelola

kondisi emosional, serta meningkatkan pemahaman pasien terhadap

penyakit.
 Terapi

Pasien mendapat terapi preparat antimetabolit Methotrexate tablet

2,5 mg sebanyak 6 tablet untuk diminum 2 tablet setiap 12 jam. Diberikan

pula antihistamin Interhistin tablet 50 mg sebanyak 10 tablet yang

diminum 1 tablet setiap 12 jam. Salep yang diberikan berupa kombinasi

Inerson 30 mg, LCD 3%, asam salisilat 3%, serta vaselin yang doleskan di

daerah luka 2 kali sehari. Pengobatan diberikan untuk 5 hari, kemudian

pasien disarankan untuk control setelah obat habis atau jika keluhan

bertambah. Pasien juga diberikan edukasi agar menjaga kondisi emosional

tetap stabil, sikap menerima, serta pengetahuan pada kondisi yang sedang

dihadapi karena berpengaruh terhadap manajemen terapi. Diet pada pasien

disarankan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein.

 Analisa data

Nama kilen : Ny. Y

Ruang Rawat : Ruang RSUD M. Yunus Bengkulu

Diagnosa medic : Psoriasis Vulgaris

 Data subjektif

 Klien mengatakan timbul bercak-bercak merah bersisik tebal

diseluruh tubuh yang sangat gatal.

 Klien mengatakan Keluhan dirasakan di kaki, tangan, badan, leher

hingga muka.

 Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari.

  Pasien juga mengeluhkan susah tidur dan aktifitas menjadi

terganggu.

 Data objektif

Status dermatologi pada regio ekstremitas superior dan inferior,

trunkus, colli

 Wajah pasien terdapat plak eritem

 Pada kulit pasien juga terdapat skuama kasar, berwarna putih,

melekat, sebagian deskuamasi, bentuk lentikular hingga numular

atau plakat berbatas tegas, multipel, generalisata. Tidak dijumpai

Auspitz sign, kelainan selaput lendir, kuku, serta rambut.

 Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara

dermal-epidermal sekunder.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan Kerusakan

integritas kulit dapat teratasi.

Kriteria hasil :

1. Area terbebas dari infeksi lanjut.

2. Kulit bersih, kering, dan lembab

 Intervensi

1) Kaji keadaan kulit

R : Mengetahui dan mengidetifikasi kerusakan kulit untuk

melakukan intervensi yang tepat.

2) Kaji keadaan umum dan observasi TTV

R : Mengetahui perubahan status kesehatan pasien.

3) Pertahankan agar daerah yang terinfeksi tetap bersih dan kering.

R : Megetahui keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinya

komplikasi.

4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan

R : Membantu mempercepat proses penyembuhan.

2. Ketakutan berhubungan dengan perubahan penampilan

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan ketakutan

teratasi.

Kriteria hasil :

1. Klien menyatakan peningkatan kenyamanan psikologis dan

fisiologis.

2. Dapat menjelaskan pola koping yang efektif dan tidak efektif.

3. Mengidentifikasi respons kopingnya sendiri.

Intervensi

1) Kaji ulang perubahan biologis dan fisiologis.

R : Reaksi fisik kronis terhadap stresor-stresor menunjukkan

adanya penyakit kronis dan ketahanan rendah.

2) Gunakan sentuhan sebagai toleransi

R : Kadang-kadang dengan memegang secara hangat akan

menolongnya mempertahankan kontrol.

3) Dukung jenis koping yang disukai ketika mekanisme adaftif

digunakan.

R : Marah merupakan respon yang adaptif yang menyertai rasa

takut.

4) Anjurkan untuk mengekspresikan perasaannya.

R : Dapat mengurangi stres pada pasien.

5) Anjurkan untuk menggunakan mekanisme koping yang normal.

R : Ketepatan dalam menggunakan koping merupakan salah satu

cara mengurangi ketakutan.

6) Anjurkan klien untuk mencari stresor dan menghadapi rasa

takutnya.

R : Kesadaran akan faktor penyebabkan ketakutan akan

memperkuat kontrol dan mencegah perasaan takut yang makin

memuncak.
3. Gangguan konsep diri berhubungan dengan krisis kepercayaan diri

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan Gangguan

konsep diri teratasi.

Kriteria hasil

1. Dapat berinteraksi seperti biasa.

2. Rasa percaya diri timbul kembali.

Intervensi

1) Kaji perubahan perilaku pasien seperti menutup diri, malu

berhadapan dengan orang lain.

R : Mengetahui tingkat ketidakpercayaan diri pasien dalam

menentukan intervensi selanjutnya.

2) Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan

pasien

R : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara

perawat-pasien Meningkatkan perilaku positif.

3) Beri harapan dalam parameter situasi individu.

R : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku

koping positif

4) Dorong interaksi keluarga.

R : Mempertahankan garis komunikasi dan memberikan dukungan

terus-menerus pada pasien.

 Implementasi

1) Mengkaji keadaan kulit

2) Mengkaji keadaan umum dan observasi TTV

3) Mempertahankan agar daerah yang terinfeksi tetap bersih dan kering.

4) Mengkaji ulang perubahan biologis dan fisiologis.

5) Menggunakan sentuhan sebagai toleransi

6) Mendukung jenis koping yang disukai ketika mekanisme adaftif

digunakan.

7) Menganjurkan untuk mengekspresikan perasaannya.

8) Menganjurkan untuk menggunakan mekanisme koping yang normal.

9) Menganjurkan klien untuk mencari stresor dan menghadapi rasa

takutnya.

10) Mengkaji perubahan perilaku pasien seperti menutup diri, malu

berhadapan dengan orang lain.

11) Memberikan bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada

penyuluhan pasien

12) Memberi harapan dalam parameter situasi individu.

Berikan penguatan positif terhadap kemajuan

13) Mendorong interaksi keluarga

 Evaluasi
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara

dermal-epidermal sekunder.

Evaluasi :

 S:

 Klien mengatakan bercak-bercak merah bersisik tebal diseluruh

tubuh sudah mulai berkurang dan rasa yang sangat gatal sudah

berkurang

 Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari sudah

tidaka ada lagi

 O:

 Plak eritem pada wajah pasien sudah berkurang

 Skuama kasar pada kulit pasien sudah mulai hilang

 A

 Masalah teratasi

 Tidak ada lesi baru yang timbul

 Kulit pasien sudah mulai halus

 P

 Intervensi di hentikan

2. Ketakutan berhubungan dengan perubahan penampilan

  S

 Klien mengatakan bercak-bercak merah bersisik tebal diseluruh

tubuh sudah mulai berkurang dan rasa yang sangat gatal sudah

berkurang

 Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari sudah

tidaka ada lagi

 Klien mengatakan tidak lagi terganggu pada saat melakukan

aktifitas

 O

 Plak eritem pada wajah pasien sudah berkurang

 Skuama kasar pada kulit pasien sudah mulai hilang

 Rasa gatal pada pasien sudah berkurang

 A

 Masalah teratasi

 Rasa takut pada pasien sudah hilang

 P

 Intervensi dihentikan

3. Gangguan konsep diri berhubungan dengan krisis kepercayaan diri

 S

 Klien mengatakan bercak-bercak merah bersisik tebal

diseluruh tubuh sudah mulai berkurang dan rasa yang sangat

gatal sudah berkurang

  Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari sudah

tidaka ada lagi

 Klien mengatakan tidak lagi terganggu pada saat melakukan

aktifitas

 Klien mengatakan kesulitan tidur tidak ada lagi

 O

 Plak eritem pada wajah pasien sudah berkurang

 Skuama kasar pada kulit pasien sudah mulai hilang

 Rasa gatal pada pasien sudah berkurang

 A

 Masalah teratasi

 Pasien mengembangkan kesadaran untuk penerimaan diri

 P

 Intervensi dihentikan