CEKLIS SUPERVISI / BIMBINGAN TEKNIS

PROGRAM UKS Ke Sekolah

NAMA SEKOLAH :
DESA /KEL :
HARI/TANGGAL : ........./........../
DATA UMUM :
Data Sekolah jumlah Data ruangan jumlah Sarana jumlah
Luas lahan R.Kelas Km/Wc
Luas bangunan R.Kepsek TPS
Luas halaman R.Guru S.CTPS
Jumlah siswa R.tata usaha SAB
Jumlah Guru R.Perpus SPAL
Pegawai lain Musolla
Pegelola kantin kantin
R.UKS

NO INDIKATOR YA TIDAK Keterangan

A Tim Pelaksana UKS Tk Sekolah
1 Apakah Tim Pelaksana UKS sudah
dibentuk
2 Apakah sudah ada SK Tim pelaksana
UKS dan Tufoksi oleh kepala sekolah..
3 Apakah Tim Pelaksana UKS sekolah.
Sudah diorentasi program UKS
4 Apakah sudah ada pertemuan Tim
Pelaksana UKS minimal tiap 3 bulan
sekali di sekolah.
5 Apakah sudah ada rencana kerja Tim
Pelaksana UKS setiap tahunnya.
6 Apakah sudah dibuat hasil kegiatan
Tim Pelaksana UKS sekolah dan di
rekapitulasi setiap bulannya.
7 Apakah ada visualisasi data hasil
kegiatan Tim pelaksna UKS di sekolah
8 Apakah Tim pelaksana UKS sekolah
sudah membuat laporan bulanan ke
Puskesmas
9 Apakah sudah ada struktur Tim
Pelaksana UKS
10 Apakah Kepala Sekolah sudah di
berikan orentasi tentang program UKS
di tk Puskesmas.

B PELKSANAAN TRIAS UKS

Pendidikan Kesehatan
1 Pendidikan Intrakurikuler :
Apakah sudah ada jadwal kegiatan
pendidikan kurikuler bagi siswa di
setiap kelas terdiri dari :
a. 5S
( senyum,salam,sapa,sopan,santu
n
b. CTPS
c. Sarapan Bersama
d. Sikat Gigi Bersama
e. Lierasi Sekolah :
= Raport Kesehatanku
2
 Apakah sudah ada laporan jumlah
kegiatan kulikuler setiap bulanya
3
Pendidikan Ektrakulikuler :
Apakah sudah ada kegiatan pendiikan
ektrakulikuler di sekolah, jenisnya :
a. ...........................
b. .............................
c. ............................
d. .............................
4 e. ............................
Apakah sudah ada jadwal kegiatan
Ektrakulikuler di sekolah
5
Apakah sudah dibuat laporan kegiatan
ektrakulikuler setiap bulanya
6
Apakah sudah membuat Visualisasi data
7 di papan data UKS sekolah.
Apakah sekolah memeilki alat peraga
8 pendidikan kesehatan
apakah sudah ada kemitraan dengan
instansi terkait seperti Puskesmas,
Pertanian, Kepolisian Ketahanan
pangan dll

PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan kesehatan Promotif :
1 Apakah sekolah sudah mendapatkan
penyuluhan kesehatan termasuk
kesehatan Gigi.
2 Frekwensi penyuluhan kesehatan dan
kesehatan gigi dalam sebulan
3 Apakah sekolah sudah melaksankan
konseling.kesehatan remaja
4 Berapa jumlah siswa yang sudah di
konseling dalam satu bulan
5 Apakah sekolah memiliki media
kesehatan :
= Poster
= Leplet
= Bener
= Buku Panduan UKS
= Buku dokter kecil
= Buku-buku lain
6 Apakah media itu telah di tempel di
ruang kelas, R. UKS, R.Guru, pagar
sekolah, KM/WC dll
7 Apakah ada catatan inventaris barang
UKS di sekolah
8 Apakah sekolah sudah memiliki Dana
sehat sekolah.

Pelayanan kesehatan Preventif

1 Apakah sekolah sudah melaksanakan
sikat gigi masal
2 Apakah sekolah sudah melaksanakan
BIAS.
3 Apakah sekolah sudah melaksanakan
penjaringan kesehatan.
4 Apakah sekolah sudah melakukan
pengukuran TB dan BB dan mencatat di
KMS AS.
5 Apakah sekolah sudah melaksanakan
pengukuran kesegaran jasmani.
6 Apakah sekolah sudah melaksanakan
pengawasan kantin sekolah.

Pelyanan kesehatan Kuratif

1 Apakah sekolah memiliki Dokter Kecil
minimal 10 %.
2 Apakah sekolah memiliki Ruang UKS
3 Apakah sekolah memiliki kotak P3K
dan P3P dan isinya.
4 Apakah sekolah sudah melaksanakan
kegiatan P3K dan P3P.
5 Apakah sekolah sudah membuat
laporan kasus P3K dan P3P

Pelayanan Rehabilitatif
1 Apakah sekolah sudah membuat
rujukan.

LINGKUNGAN SEKOLAH
1 Apakah sekolah sudah memiliki sarana
sanitasi dasar :
a. SAB yg cukup dan memenuhi
syarat kesehatan.
b. Tempat cici tangan dengan air
mengalir
c. WC siswa dan guru yang
memenuhi syarat. Ratio 1;20
orang.
d. Tempat sampah ada di setiap
ruangan kelas.
e. SPAL yang tertutup.
2 Pengelolaan Kantin sekolah
a. apakah sekolah memiliki kantin
di sekolah
b. apakah sekolah memiliki
Petugas kantin yang bersih dan
sehat
c. apakah kantin sekolah memiliki
sarana cuci peralatan, makan.
d. apakah sekolah memiliki kantin
yang menyediakan menu
seimbang.

3 Pemanfaatan pekarangan
a. Adanya taman dan kebun
sekolah. 30 % dari luas halaman
b. Adanya Pojok UKS
c. Apakah sekolah melaksankan
kegiatan 3m setiap minggu.

4 Kesehatan tata ruang Kelas, Guru dll

a. Ventilasi
b. Pencahayaan
c. Lantainisasi.

5 PHBS di sekolah :
a. Apakah siswa melaksanakan
CTPS
b. Apakah sekolah menggunakan
jamban yg bersih
c. Apakah sekolah melaksanakan
PSN dg 3 M
d. Apakah di sekolah membuang
sampah ditempatnya
e. Apakah disekolah tidak ada yg
 merokok
f. Apakah disekolah dilaksanakan
olahraga
g. Apakah sekolah melakukan
pengukuran BB
h. Apakah sekolah menyiapkan
jajanan sehat.
i. Strata PHBS sekolah :
= Merah
= Kuning
= Hijau
= Biru

STRATA UKS
1 strata UKS Sekolah
a. Minimal
b. Standar
c. Optimal
d. Paripurna