PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI LAUR
ALAMAT :JALAN TRANS KALIMANTAN KEC. SUNGAI LAUR KODE POS 78872

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nama Puskesmas : Puskesmas Sungai Laur

Kecamatan : Sungai Laur
Tanggal Klaim :

Bersama ini kami ajukan klaim Jaminan Persalinan ( Jampersal ) bulan September sampai Desember 2018
di Puskesmas Sungai Laur, dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah bulan September 2018 adalah :
a. 5 orang pasien persalinan dengan rincian biaya Rp 4.000.000
b. 5 orang pasien KB dengan rincian biaya sebesar Rp 75.000

2. Jumlah bulan Oktober 2018 adalah :

a. 1 orang pasien persalinan dengan rincian biaya Rp 800.000
b. 1 orang pasien KB dengan rincian biaya sebersar Rp 15.000

3. Jumlah bulan November 2018 adalah :

a. 1 orang pasien persalinan dengan rincian biaya Rp 800.000
b. 1 orang pasien KB dengan rincian biaya sebesar Rp 15.000

Total keseluruhan pasien 7 orang dengan rician biaya Rp 5.705.000

TOTAL KLAIM Rp 5.705.000

Atas klaim yang kami ajukan di atas sepenuhnya tanggung jawab kami, apabila ternyata dikemudian hari
terdapat kerugian Negara akan dikembalikan sesuai aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat
dengan sebenarnya.

Ketapang, 05 Desember 2018

Pengelola keuangan Jampersal Bidan Koordinator

Dan BOK Puskesmas Sungai Laur

Abdul Huda, S. Kep Juwinarti, Amd. Keb

NIP. 19821007 200502 1 001 NIP. 19880609 201705 2 001

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI LAUR

M A H B I N, SM
NIP. 19650730 198603 1 010