23

BAB 3
GAMBARAN KASUS

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama pasien : Ny.V
Umur : 25 tahun
Tanggal Lahir : 11 Agustus 1993
Jenis kelamin : Perempuan
No. MR : 996658
Diagnosa Medik : CHF, MS, Infark Miocard
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen
Tanggal masuk : 14 Oktober 2018
Hari rawat ke :2
Penanggung jawab : BPJS
b. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sesak napas yang disertai dengan nyeri dada sebelah
kanan menjalar ke punggung bagian kanan.
c. Riwayat penyakit yang diderita saat ini
Pasien mengatakan saat ini sesak napas, jantung berdeba-debar, pusing, nyeri
uluh hati (abdomen), nyeri dada bagian kanan dan menjalar ke punggung
bagian kanan. Saat ditanya perawat skala nyeri pasien 7-8.
P : Pasien mengatakan nyeri meningkat jika aktivitas berlebih
Q : Skala nyeri 7-8
R : Nyeri dirasakan pada daerah dada bagian kanan dan menjalar ke area
punggung bagian kanan.
S : Nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari.
T : Nyeri dirasakan sering, dan dalam waktu 5 menit.
 24

d. Riwayat kesehatan sebelumnya

Pasien mengatakan dahulu mengalami riwayat gastritis. Setelah dikaji lebih
dalam lagi serta dilihat dari catatan keperawatan pasien, pasien memiliki
riwayat AF, serta MS yang mengakibatkan diafragma mendesak ke atas
sehingga adanya nyeli uluh hati pada pasien.
e. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

f. Keadaan umum
1) Kesadaran/GCS : Composmentis/ E4V5M6
2) Tanda-tanda vital
TD : 90/70 mmHg N: 100x/menit
RR : 41x/menit T: 35,3℃
3) BB/TB : 35 Kg/140 cm LILA : 22 cm
IMT : (BB : (TB)2) = 35: (1,4)2 = 17,85 (Underweight)
g. Pengkajian head to toe
1) Kepala
a) Rambut dan kulit kepala
Inspeksi : Terlihat warna rambut hitam, berminyak, rambut tidak
terlalu tebal, kepala terlihat simetris, wajah terlihat
simetris.
Palpasi : Tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak teraba masa-
nodul.
 25

b) Mata
Inspeksi : Mata terlihat simetris, terlihat distribusi alis dan bulu
mata tebal, tidak ada edema pada palpebral, terlihat
conjungtiva anemis, sclera terlihat putih, tidak ada lesi
pada area mata, pergerakkan bola mata normal, lapang
pandang pasien bagus (normal), dan ketajaman pandang
normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area palpebral, tidak teraba
adanya masa-nodul, respon pupil bagus (vasokonstriksi)
: +2 (berespon terhadap cahaya).
c) Telinga
Inspeksi : Terlihat kondisi aurikula bersih, liang telinga bersih,
tidal terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya masa-
nodul, tidak terlihat adanya perdarahan, tidak terlihat
adanya tanda-tanda infeksi, kemampuan pendengaran
bagus, tidak ada alat bantu pendengaran, tidak terlihat
adanya benda asing.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, tidak ada
nyeri pada area aurikula, tidak teraba adanya masa-
nodul.
d) Hidung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya napas cuping hidung, terlihat
napas dibantu dengan bibir, terlihat bentuk hidung
simetris, berwarna sao matang, tidak terlihat adanya
masa, terlihat ada kotoran dihidung, terpasang nasal
kanul (4 ltr), tidak terpasang NGT, tidak terlihat adanya
tanda-tanda perdarahan, daya penciuman bagus.
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada nyeri tekan diarea sinus, jalan napas paten.
 26

e) Mulut
Inspeksi : Terlihat mulut pasien simetris, terlihat berwarna hitam
kecokelatan, terlihat kering, terlihat bersih, tidak ada
pembengkakkan gusi, gigi terlihat lengkap, tidak ada
pembengkakan di tonsil, orofaring normal, tidak terlihat
adanya lesi, tidak terlihat adanya masa, pasien mampu
menelan.
2) Leher
Inspeksi : Terlihat trakea simetris, tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat
ada masa, tidak terlihat denyutan arteri karotis yang hiper, tidak
terlihat ada jejas, tidak terlihat kaku kuduk, pasien mampu
menelan.
Palpasi : Tidak ada masa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, terdapat nyeri saat menelan.
3) Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : Tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat adanya lesi
dan jejas, terlihat ada alat bantu napas, dinding dada dan
pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak ada lesi ekspansi paru
normal (dada dan punggung), terdapat nyeri tekan dada
sebelah kanan (ICS 4)
Perkusi : Kiri : ICS 1,2 (sonor) Kanan: ICS 1,2,3,4
(sonor)
Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan, suara vesicular
(normal)
b) Jantung
Inspeksi : Terlihat iktus kordis
 27

Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak ada lesi.
Perkusi : Ditemukan letak jantung pada ICS 3, 4, 5, dan 6.
Auskultasi : Terdapat suara tambahan S3
4) Payudara dan Aksila
Inspeksi : Terlihat bentuk payudara simetris, nipel menonjol,
tidak ada discharge, warna ariola cokelat tua, terlihat
warna payudara cokelat, tidak terlihat adanya
masa/pembengkakan dan lesi.
Palpasi : tidak terdapat adannya masa, tidak ada nyeri tekan
5) Tangan
Inspeksi : Tangan terlihat simetris, warna kulit terlihat cokelat
rata, tidak ada keterbatasan rentang gerak, tidak terlihat
adanya clubbing finger, tidak terlihat adanya masa, tidak
terlihat ada lesi, tidak terlihat adanya edema, tidak
terlihat adanya tanda-tanda fraktur, tidak terlihat ada
luka, terpasang stripi, terlihat sianosis.
Palpasi : Kulit lembap berkeringat, teraba dingin, simetris nadi
kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa,
tidak ada krepitasi.
6) Abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat ada masa-nodul,
tidak terlihat ada edema, tidak terlihat ada discharge,
tidak terlihat ada tanda-tanda asites.
Auskultasi : Bising usus 12x/menit.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan kuadran kiri atas dan kuadran
kanan atas, tidak terdapat masa. Terdapat nyeri uluh
hati.
 28

Perkusi : Kuadran kiri atas, kiri bawah, dan kanan bawah :

timfani. Tidak terdapat ada masa.
7) Genitalia dan perkemihan
Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter, terlihat distribusi rambut pubis
sedikit, tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat adanya
lesi, tidak terlihat adanya discharge, pasien tidak dalam
kondisi menstruasi, urin bag terlihat kuning pekat
kemerahan.
Palpasi : Tidak terdapat masa-nodul, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada tanda-tanda inflamasi.
Perkemihan
Inspeksi : Blader tidak penuh
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area bladder
8) Rektum dan Anus : tidak terkaji dikarenaan pasien malu
9) Kaki
Inspeksi : Terlihat kaki simetris, terlihat warna kulit cokelat
merata, tidak terlihat adanya masa-nodus, tidak terlihat
adanya lesi, tidak terlihat adanya tanda-tanda fraktur,
tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi, pasien sesak
saat beralan, tidak terlihat adanya clubbing finger,
terlihat sianosis.
Palpasi : Teraba lembab, CRT: <3 detik, dan turgor kulit : <2
detik.
10) Punggung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya masa-nodus, tidak terlihat
adanya lesi, tidak terlihat adanya kelainan tulang, tidak
terlihat adanya decubitus, tidak terlihat adanya tanda-
tanda infeksi.
 29

Palpasi : Ekspansi paru normal, teraba hangat, terdapat nyeri

tekan vertebra.
h. Pola istirahat dan tidur : Pola istirahat dan tidur terganggu karena adanya
nyeri dan sesak napas, pada saat malam pasien mengatakan jantung berdebar-
debar dan nyeri
i. Pola aktivitas harian (ADL) : Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri namun sesak napas meningkat saat aktivitas meningkat seperti
mandi.
j. Cairan, nutrisi eliminasi
1. Intake oral/enteral
a) Jenis diit : makanan lunak (nasi lembek)
b) Makan berat : 3 kali/hari
c) Makan selingan : 5 kali/hari
2. Eliminasi
a) Urin : 1500 ml/hari
b) BAB : 1 kali/hari
k. Hasil laboratorium : Troponin : 45
l. Hasil EKG : Adanya AF (Atrial Fibrilasi), irregular, adanya ST elevasi
dikarenakan > dari 3 kotak kecil.
m. Medikasi/obat-obatan yang diberikan saat ini : Ranitidin (IV),
Bisoprolol (IM), Spironolag (oral).
n. Analisa data
n Data Etiologi Masalah
o keperawatan
1 Ds : beban tekanan Penurunan
a. pasien mengatakan nyeri
berlebihan curah jantung
dada menjalar sampai ke
beban systole
bahu dan punggung
b. ps. Mengatakan sesak
kontraktilitas
 30

saat aktivitas
c. Ps. mengatakan sesak hambatan
napas pengosongan
d. Ps. mengatakan nyeri
ventrikel
uluh hati
e. Ps. Mengatakn dada Cardiac Output
berdebar-debar saat
Beban jantung
malam hari
Do : CHF
a. TD: 90/70 mmHg
b. Sianosis Gagal pompa
c. Ps. Terlihat dyspnea
ventrikel dalam
d. RR: 41x/i
e. Kulit lembap memompa
f. Ps. Terlihat sesak saat
Penurunan curah
berbicara
g. Bunyi S3 jantung
h. Atrium fibrilasi
i. ST elevasi
3. DS: CHF Ketidakefektifa
a. Ps. mengatakan nyeri
n pola napas
Gagal pompa
dada setelah melakukan
ventrikel
aktivitas
b. Ps. Mengatakan sesak
Tekanan diastole
napas
bendungan
DO:
ventrikel kanan
a. TD : 90/70 mmHg
b. RR: 40x/i
bendungan vena
c. Ps terlihat sesak napas
sistemik
saat berbicara
d. Ps terlihat nyeri saat
hepar tidak cukup
bernapas
nutrisi
e. Ps. terlihat meringis
f. Ps terlihat napas dibantu
hepatomegaly
melalui mulut
g. Ps berkeringat dan akral mendesak
 31

terasa lembab diafragma

dyspnea

pola napas tidak

efektif

o. Diagnosa
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2. Ketidakefektifan pola napas b..d nyeri

p. Intervensi
No Diganosa keperawatan NOC NIC
.
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Perawatan jantung :
a. Evaluasi nyeri dada
b.d perubahan irama asuhan
(intensitas, lokasi,
jantung keperawatan dalam
radiasi, durasi, faktor
waktu 3x24 jam,
pemicu dan yang
pasien
menguranginya.
menunjukkan
b. Rekam EKG
bersihan jalan c. Monitor EKG
napas yang efektif. sebagaimana
Indicator :
mestinya, apakah
TD Sistolik 4 2
TD diastolik 3 2 terdapat perubahan
RR 4 2
segmen ST
Irama jantung
d. Monitor irama
4 2
Akral 4 2 jantung dan
Sianosis 3 2
kecepatan jantung
e. Auskultasi suara
 32

jantung
f. Auskultasi suara
paru-paru apakah
ronkhi atau suara
tambahan lain
g. Sediakan makan
sedikit tapi sering
h. Sediakan diet jantung
yang tepat (batasi
kafein, natrium,
kolesterol dan
makanan berlemak)
i. Pertahankan
lingkungan yang
kondusif untuk
istirahat dan
penyembuhan
j. Cegah pembentukan
thrombus perifer
(perubahan posisi tiap
jam dan kelola anti
koagulan dosis
ringan)
k. Kelola obat-obatan
untuk membebaskan
atau mencegah nyeri
dan iskemik sesuai
kebutuhan
l. Instruksikan pasien
dan keluarga tentang
tujuan keperawatan
 33

dan bagaiman
perkembangan yang
bisa diukur
m. Tawarkan dukungan
spiritual kepada
pasien.
Manajemen nyeri:
a. Kaji nyeri
komprehensif: lokasi,
karakteristik, onset
frekuensi, kualitas,
intensitas, atau
beratnya nyeri dan
factor pencetus.
b. Gali bersama pasien
factor-faktor yang
dapat menurunkan
atau menaikkan nyeri
c. Gali penggunaan
metode farmakologi
yang dipakai pasien
saat ini untuk
menurunkan nyeri
d. Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengna
pemantauan yang
ketat
e. Berikan informasi
mengenai nyeri (ex:
 34

penyebab, berapa
lama nyeri akan
diraskaan dan
antipasti dari
ketidaknyamanan
prosedur)
f. Amankan lingkungan
tetap nyaman
g. Ajarkan prinsip-
rinsip manajemen
nyeri
h. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri
dengan tepat
i. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologi 9ex:
hipnoterapi)
j. Berikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresapan analgesic
k. Gunakan tindakan
pengontrol nyeri
sebelum nyeri
bertamabah berat
l. Dukung istirahat dan
tidur pasien dengan
adekuat untuk
membantuu penurun
 35

nyeri
m. Evaluasi keefektifan
dari tindakan
pengontrol neyri yang
dipakai selama
pengkajian nyeri
dilakukan
n. Berikan informasi
yang akurat untuk
menaikkan
pengetahuan dan
respon keluarga
terhadap pengalaman
nyeri
o. Beritahu dokter jika
tindakan tidak
berhasil/jika keluhan
pasien saat ini
merubah signifikan
dari pengalaman
nyeri
p. Informasikan tim
kesehatan lain
mengenai strategi
nonfarmakologi yang
sedangn digunakan.
Manajemen cairan
a. Timbang BB/hari
b. Jaga intake/asupan
yang akurat dan catat
 36

output
c. Monitor status hidrasi
d. Monitor indikasi
kelebihan cairan
pasien
e. Monitor
makanan/cairan yang
dikonsumsi dan
hitung asupan kalori
ahrian
f. Berikan terapi IV
g. Monitor status gizi
h. Tingkatkan asupan
oral
i. Dukung pasien dan
keluarga dalam
pemberian makanan
j. Tawari makanan
ringan
k. Konsultasikan
dengan dokter jika
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan buruk.
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Manajemen nyeri:
napas b.d nyeri asuhan q. Kaji nyeri
keperawatan 3x24 komprehensif: lokasi,
jam, pasien mampu karakteristik, onset
mentoleransi frekuensi, kualitas,
aktifitas yang biasa intensitas, atau
dilakukan beratnya nyeri dan
factor pencetus.
 37

Indicator : r. Gali bersama pasien

1. Nyeri 4 2
factor-faktor yang
2. Ekspresi meringis
dapat menurunkan
4 2
3. Akral dingin atau menaikkan nyeri
4 2 s. Gali penggunaan
4. Berkeringat
metode farmakologi
4 2
5. RR 4 2 yang dipakai pasien
saat ini untuk
menurunkan nyeri
t. Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengna
pemantauan yang
ketat
u. Berikan informasi
mengenai nyeri (ex:
penyebab, berapa
lama nyeri akan
diraskaan dan
antipasti dari
ketidaknyamanan
prosedur)
v. Amankan lingkungan
tetap nyaman
w. Ajarkan prinsip-
rinsip manajemen
nyeri
x. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri
 38

dengan tepat
y. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologi 9ex:
hipnoterapi)
z. Berikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresapan analgesic
aa. Gunakan tindakan
pengontrol nyeri
sebelum nyeri
bertamabah berat
bb. Dukung istirahat dan
tidur pasien dengan
adekuat untuk
membantuu penurun
nyeri
cc. Evaluasi keefektifan
dari tindakan
pengontrol neyri yang
dipakai selama
pengkajian nyeri
dilakukan
dd. Berikan informasi
yang akurat untuk
menaikkan
pengetahuan dan
respon keluarga
terhadap pengalaman
 39

nyeri
ee. Beritahu dokter jika
tindakan tidak
berhasil/jika keluhan
pasien saat ini
merubah signifikan
dari pengalaman
nyeri
Informasikan tim
kesehatan lain mengenai
strategi nonfarmakologi
yang sedangn digunakan.
Pengaturan posisi:
a. Tempatkan pasien
diatas matras/tempat
tidur pasien
b. Monitor status
oksigenisasi sebelum
dan sesudah
perubahan posisi
c. Jelaskan kepada
pasien kalau
tubuhnya akan
diposisikan duduk
d. Jelaskan tujuan
kenapa posisi tersebut
dilakukan
e. Posisikan pasien
semifowler untuk
menurunkan dyspnea
f. Jangan menempatkan
 40

pasien pada posisi

yang meningkatkan
nyeri
g. Minimalisir gesekan
dan cedera ketika
memposisikan dan
membalikkan tubuh
pasien
h. Instruksikan pasien
bagaimana
menggunakan postur
tubuh dan mekanika
tubuh yang baik
ketika beraktivitas
Terapi oksigen:
1. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
2. Monitor peralatan O2
untuk memasstikan
bahwa alat tersebut
tidak mengganggu
upaya pasien untuk
bernapas
3. Bersihkan mulut,
hidung dan sekresi
trakea dengan tepat
4. Pertahankan
kepatenan jalan napas
5. Siapkan peralatan
 41

oksigen dan berikan

melalui system
humidifier
6. Berikan O2 tambahan
seperti yang
diprioritaskan
7. Periksa perangkat
miring alat pemberian
O2 secara berkala
untuk memastikan
bahwa konsentrasi
yang telah ditentukan
sedang diberikan
8. Sediakan O2 ketika
pasien
dibawa/dipindahkan
9. Anjurkan pasien
mengenai pentingnya
meninggalkan
perangkat pengiriman
O2 dalam keadaan
siap pakai
10. Atur dan ajarkan
pasien mengenai
penggunaan
perangkat O2 yang
memudahkan
mobilitas
11. Konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain
 42

mengenai
penambahan O2.

q. Implementasi
Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi SOAP
Senin/15 1. Penurunan 3. memposisikan S:
1. pasien
oktober 2018 curah jantung pasien semi
mengatakan
b.d perubahan fowler
4. mengajarkan nyeri masih
irama jantung
teknik napas terasa dan
dalam sesak napas
5. memberikan
sudah
analgetik
berkurang
6. TTV
O:
1. sesak klien
1. Memberikan
terlihat
cairan IV
2. Ketidakefektif
2. Mengajarkan berkurang
an pola napas 2. RR: 39x/i
pasien dan
3. TD: 90/70
keluarga posisi 4. N: 100x/i
5. T: 35,3℃
dari tidur ke
A:
duduk dan berdiri Nyeri belum
dengan benar teratasi
3. Memberikan P:
Semua
oksigenisasi pada
intervensi
pasien
dilanjutkan

Selasa/16 Penurunan curah 1. Mengajarkan S:

1. pasien
oktober 2018 jantung teknik napas
mengatakan
dalam
2. TTV masih sesak
 43

menurun dan
Ketidakefektifan 1. Menghentikan
nyeri sudah
pola napas cairan IV
berkurang
2. Mengajarkan
skala 7 5
pasien dan
O:
keluarga posisi
1. RR : 25x/i
dari tidur ke
2. TD: 100/70
duduk dan berdiri 3. N: 100x/i
4. T : 35,3 ℃
dengan benar
3. Memberikan A: maslah teratasi
oksigenisasi pada sebagain
Rabu/17 pasien P:
Penurunan curah
oktober 2018 Lanjutkan
jantung
intervensi 1,2,3,
dan 5.
1. Mengajarkan S:
teknik napas Pasien
dalam mengatakan nyeri
2. TTV
menurun skala 5-
4
O:
RR: 24x/i
TD: 100/60
N : 100x/i
T: 36,5℃
A:
Maslah teratasi
sebagain
P:
 44

Lanjutan
intervensi 2, 3,
dan 5