19

BAB III
GAMBARAN KASUS

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama pasien : Ny.R
Umur : 62 tahun
Tanggal Lahir : 31-12-1956
Jenis kelamin : Perempuan
No. MR : 00955632
Diagnosa Medik : CHF,HHD
Suku Bangsa : Melayu
Tanggal masuk : 01 Appril 2019
b. Primery survey
1) Circulation (C)
TD: 149/90mmHg
N: 121x/m
CRT < 3 detik, konjungtiva tidak anemis, akral teraba hangat, nadi teraba
kuat dan cepat
2) Airwey (A)
Jalan napas paten,tidak ada hambatan jalan napas, tidakada secret
3) Brathing (B)
RR: 30x/m
Pasien mengalami sesak (dipsnea), pernapasan cepat dan dangkal, pasien
suara napas vesikuler, terdapat retraksi dinding dada
4) Disability
GCS: E:4, V:5, M: 6 total: 15
Kesadaran: Composmentis
Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri : 5
 20

Kaki kiri dan kanan : 5

Pupil : +2 kiri dan kanan
5) Eksposure
Pasien tidak adajejas, tidak ada luka, pasien terpasang infus ditangan
kanan IV no 22
6) Foley cateter
Pasien tidak terpasang selang cateter
7) Gastric tube
Pasien tidak terpasang selang selang NGT
8) Heart monitor
TD:149/90 mmHg RR: 30x/m
HR:121x/m S :36,0oC
c. Secondary survey
1) Allergy
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan
2) Medikasi
Pasien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat jangka panjang
3) Post illness
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi,
4) Last meal
Pasien mengatakan terakhir makan nasi dan jajan ciki-ciki
5) Event/evirontment
Pasien menatakan sebelum masuk IGD,pasien sedang menggendong
cucunya, dan setelah pasien menggendong cucunya tersebut, pasien
mengakatakn badanya lemas, jantung berdebar-debar, dan sulit untuk
bernapas, serta berat dan nyeri diarea dada sebelah kanan ketika untuk
bernapas
d. Pengkajian head to toe
1) Kepala
 21

a) Rambut dan kulit kepala

Warna rambut hitam campur putih, tebal, tekstur lembut, bersih, tidak
ada masa dan nyeri tekan pada kepala, bentuk wajah simetris
b) Mata
Kedua alis mata simetris, kondisi tulang orbtalutuh, kedua mata
simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak iketrik, pupil positif
saat diberi rangsangan cahaya, pergerakan bola mata normal
c) Telinga
Kondisi aurikula normal, tulang mastoid utuh, kemampuan
pendengaran baik, tidak ada benda asing
d) Hidung
Hidung simetris, tulang hidung utuh, lubang hidung bersih, terpasang
oksigen nasal canul 4 liter, daya penciuman baik
e) Mulut
Mulut simetris, terlihat berwarna hitam kecokelatan, terlihat kering,
terlihat bersih, gigi terlihat tidak lengkap lengkap, pergerakan lidah
normal,tidak ada gigi palsu
2) Leher
Kondisi otot leher normal, trakea simetris, tidak terlihat ada lesi, tidak
terlihat ada masa, arteri karotis normal,
3) Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : Tidak terlihat adanya masa, kedua lapang paru
simetris, tidakada jejas, dan hiperpigmentasi warna kulit
terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, dan nyeri tekan
Perkusi : Kiri : ICS 1,2 (sonor) Kanan: ICS 1,2,3,4
(sonor)
 22

Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan, suara vesicular

(normal)
b) Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, dan nyeri tekan,
Perkusi : perkusi jantung redup
Auskultasi : S1-S2 normal, irama jantung ireguler
4) Payudara dan Aksila
Terlihat bentuk payudara simetris, nipel menonjol, tidak ada discharge,
warna ariola cokelat tua, tidak terlihat adanya masa/pembengkakan dan lesi
dan tidak ada nyeri tekan
5) Tangan
Tangan terlihat simetris kiri dan kanan, CRT < 3 detik, warna kulit terlihat
kuning langsat, tidak ada keterbatasan rentang gerak, tidak terlihat adanya
clubbing finger, tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat ada lesi, tidak
terlihat adanya edema, tidak terlihat adanya tanda-tanda fraktur, tidak
terlihat ada luka, terpasang infus ditangan kanan, Kulit lembap berkeringat,
teraba hangat, simetris nadi kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
masa, tidak ada krepitasi.
6) Abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat ada masa, tidak
terlihat ada discharge, Tidak ada hiperpigmentasi warna
Auskultasi : Bising usus 10x/menit.
Palpasi : Tidak ada masa dan nyeri tekan
Perkusi : Kuadran kiri atas, kiri bawah, dan kanan bawah : timfani,
dan pekak pada kuadaran kanan atas. tidak terdapat masa.
7) Genitalia dan perkemihan
Bersih, tidak terpasang kateter,
8) Rektum dan Anus : bersih dan tidak ada hemoroid
 23

9) Kaki
Terlihat kaki simetris kiridan kanan, terlihat warna kulit kuning langsat,
tidak terlihat adanya masa-nodus, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat
adanya tanda-tanda fraktur, rentang gerak sendi baik,suhu akral hangat,
kulit lembab tekstur elastis
10) Punggung
Turgor kulit elastis, kulit lembut dan lembab, pergerakan punggung
baik, tidak ada luka

e. Hasil laboratorium :
Tanggal Hasil Nilai Normal
02-04- Haemoglobin: 13.1 g/dl (N) 12.0 – 16.0
2019 Leukosit: 7.53 10^3/L (N) 4.80 – 10.80
Trombosit: 256 10^3/L (N) 150 – 450

Eritrosit: 4.35 10^6/L (N) 4.20 – 5.40

Hematokrit: 40.0 % (N) 37.0 – 47.0

Kimia klinik
Albumin : 4.5 g/dL 3.4 – 5.0

AST :12 U/L (L) 15 – 37

ALT :12 U/L (L) 13 – 63

GDS: 113 md/Dl (H) 74 – 106

Ureum : 24 mg/dL 15 – 41

Kreatinin : 0.74 mg/dL 0.55 1.30

Elektrolit:
Na+ : 148 mmol/L (H) 135 – 145

K+ : 4.0 mmol/L 3.5 – 5.5

CL : 111 mmol/L (H) 97 – 107

 24

f. Hasil EKG : Adanya AF (Atrial Fibrilasi), irama jantung irregular

g. Medikasi/obat-obatan yang diberikan saat ini :

Ranitidin (IV), ketorolac (IV), Lasix (IV)
h. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS: beban tekanan Penurunan
Pasien mengatakan badanya jantung curah jantung
terasa lemah, pasien berlebihan
mengatakan mudah lelah
dan letih saat beraktivitas, beban systole
pasien mengatakan nyeri
dibagian dada sebelah kontraktilitas
kanan, nyeri seperti ditimpa
beban berat, nyeri menetap, hambatan
skala nyeri 6, nyeri pengosongan
dirasakan terus menerus ventrikel

DO: Cardiac Output

Pasien tampak lemah atau
 25

lemas, pasien tampak Beban jantung

gelisah, kulit tampak
lembab, irama jantung CHF
ireguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan murmur Gagal pompa
(-), ttv didapatkan: ventrikel
TD:149/90 mmHg
RR: 30x/m (dipsnea) perubahan
HR:121x/m(takikardi) kontraktilitas
S :36,0oC
Penurunan curah
jantung
Ds 1. : pasien mengatakan CHF Ketidakefektifan
sulit bernafas, atau sesak pola napas
napas Gagal pompa
Do : ventrikel kiri
Pasien tampak sulit
bernapas, terdapat retraksi Tekanan vena
dinding dada, gelisah, irama pulmonalis
pernapasan teratur, cepat
dan dangkal, suara napas Tekanan kapiler
vesikuler ttv didapatkan: me
TD:149/90 mmHg
RR: 30x/m (dipsnea) hipertrofi
HR:121x/m(takikardi) ventrikel kanan
S :36,0oC
penyempitan
ventrikel kanan
 26

ketidakefektifan
pola napas

i. Diagnosa
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2. Ketidakefektifan pola napas b..d berkurangya kadar oksigen didalam paru-
paru
j. Intervensi
No. Diganosa NOC NIC
keperawatan
1. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung :
curah asuhan keperawatan 1. Evaluasi nyeri dada (intensitas, lokasi,
jantung b.d dalam waktu 1x 10 radiasi, durasi, faktor pemicu dan yang
perubahan jam, pasien menguranginya.
irama menunjukkan curah 2. Rekam EKG
jantung jantung normal 3. Monitor EKG sebagaimana mestinya,
kembali dengan apakah terdapat perubahan irama
kriteria hasil: jantung
1. TD Sistolik dalam 4. Monitor irama jantung dan kecepatan
batas normal jantung
3 5 5. Auskultasi suara jantung
2. TD diastolik 6. Auskultasi suara paru-paru apakah
dalam batas ronkhi atau suara tambahan lain
normal 4 5 7. Pertahankan lingkungan yang kondusif
 27

3. RR dalam batas untuk meningkatkan istirahat dan

normal 3 5 penyembuhan
4. Irama jantung 8. Kelola obat-obatan untuk
menjadi teratur membebaskan atau mencegah nyeri
atau regular dan iskemik sesuai kebutuhan
3 4 Manajemen nyeri:
5. Nyeri berkurang 1. Kaji nyeri komprehensif: lokasi,
3 5 karakteristik, onset frekuensi, kualitas,
6. Lemas/letih intensitas, atau beratnya nyeri dan
berkurang 4 5 factor pencetus.
2. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
dapat menurunkan atau menaikkan
nyeri
3. Gali penggunaan metode farmakologi
yang dipakai pasien saat ini untuk
menurunkan nyeri
4. Pastikan perawatan analgesic bagi
pasien dilakukan dengna pemantauan
yang ketat
5. Berikan informasi mengenai nyeri (ex:
penyebab, berapa lama nyeri akan
diraskaan dan antipasti dari
ketidaknyamanan prosedur)
6. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menangani nyeri dengan tepat
7. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
 28

8. Dukung istirahat dan tidur pasien

dengan adekuat untuk membantuu
penurun nyeri
Ketidakefekt Setelah dilakukan Pengaturan posisi:
ifan pola asuhan keperawatan 1. Tempatkan pasien diatas
napas b.d 1x10 jam, matras/tempat tidur pasien
berkurangya diharapkan pola 2. Monitor status oksigenisasi sebelum
kadar napas efektif dan sesudah perubahan posisi
oksigen kembali dengan 3. Posisikan pasien semifowler untuk
didalam kriteria hasil: menurunkan dyspnea (sesak napas)
paru-paru 1. Sesak berkurang Terapi oksigen:
4 5 1. Amati tanda-tanda hipoventilasi
2. Tanda-tanda vital induksi oksigen
dalam batas 2. Monitor peralatan O2 untuk
normal 4 5 memasstikan bahwa alat tersebut tidak
3. RR dalam batas mengganggu upaya pasien untuk
normal 4 5 bernapas
4. Irama napas 3. Bersihkan mulut, hidung denga tepat
teratur 4 5 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Tidak gelisah 5. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
4 5 melalui system humidifier
6. Tidak 6. Berikan O2 tambahan seperti yang
menggunakan diprioritaskan
otot bantu 7. Sediakan O2 ketika pasien
pernapasan dibawa/dipindahkan.
4 5
 29

k. Implementasi
Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi SOAP
jam
Senin DX 1 1. Memasang heart monitor S: pasien mengatakan
01-04- 2. Memonitot tanda-tanda vital badanya masih lemas,
2019 pasien namun jantungnya sudah
22: 00 TD: 145/89 mmHg tidak terlalu berdebar-
WIB RR: 23x/m debar, dada sebelah
HR:119x/m kanannya masih nyeri
S :36,0oC nyeri berkurang dengan
3. mengvaluasi nyeri dada skala nyeri 5
(intensitas, lokasi, radiasi, durasi, O: pasien tampak lemas
faktor pemicu dan yang TD: 145/89 mmHg
menguranginya RR: 23x/m
nyeri dada berkurang dari skala 6 HR:119x/m
ke 5 S :36,0oC
4. merekam EKG A:masalah belum
Irama ireguler teratasi
5. Memonitor irama jantung dan P :intervensi dilanjutkan
kecepatan jantung dengan melakukan
Irama jantung ireguler dan nadi: tindakan 1-9, pasien
119x/m pindah keruangan
6. Auskultasi suara jantung
Tidak ada suara jantung tambahan
7. Pertahankan lingkungan yang
kondusif untuk meningkatkan
istirahat dan penyembuhan
 30

Memberikan pasien skerem

8. Mengajarkan tenik tarik napas
dalam kepada pasien
9. Kelola obat-obatan untuk
membebaskan atau mencegah
nyeri dan iskemik sesuai
kebutuhan
Pemberian analgesic ketorolac
Senin DX 2 1. mempatkan pasien diatas S: pasien mengatakan
01-04- matras/tempat tidur pasien sesak sudah berkurang,
2019 2. Memposisikan pasien semifowler O: pasien terpasang
22: 00 untuk menurunkan dyspnea (sesak oksigen nasal kanul 4
WIB napas) liter, pasien tidak
3. Memberikan tenik napas dalam tampak retraksi dinding
untuk mengurangi sesak dada ttv didapatkan:
4. Memonitor peralatan O2 untuk TD: 145/89 mmHg
memasstikan bahwa alat tersebut RR: 23x/m
tidak mengganggu upaya pasien HR:119x/m
untuk bernapas S :36,0oC
8. membersihkan mulut, hidung A: masalah belum
pasien denga tepat teratasi
9. mempertahankan kepatenan jalan P :intervensi dilanjutkan
napas dengan memonitor
10. menyiapkan peralatan oksigen tanda-tanda vital,
nasal canul dan berikan melalui memonitor adanya otot
system humidifier 4 liter bantu pernapasan, dan
pasien dipindahkan
keruangan
31