PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANG
Jl. Raya Gondang, Ds. Gondang, Kec. Gondang, Kab. Tulungagung
Telp. (0355) 326404 Email : puskesmasgondang@gmail.com Kode Pos : 66263
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANG
Nomor : 440/ /103.28/2017

TENTANG
KESEPAKATAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS GONDANG DENGAN FORUM
KOMUNIKASI MASYARAKAT PEDULI PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANG

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Sukarno
NIP : 19700622 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gondang
Alamat : Jalan Raya Gondang , Kec. Sokobanah, Kab. TULUNGAGUNG
2. Nama : Imam Abu Cholik, SIP
Jabatan : Ketua Forum Komunikasi Masyarakat Peduli Puskesmas (FKMPP)
Alamat : Desa Bira Tengah, Kec. Sokobanah , Kab. TULUNGAGUNG
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala UPTD Puskesmas Gondang sesuai
dengan jabatannya, yang selanjutnya disesbut PIHAK PERTAMA. Dalam hal ini
bertindak untuk diatas maka Ketua Forum Komunikasi Masyarakat Perduli Puskesmas
Kecamatan Sokobanah Kabupaten TULUNGAGUNG sesuai dengan jabatannya, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan tidak mengurangi ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat ijin-
ijin maupun kewenangan yang dimiliki dari institusi yang berwenang, menyatakan
sepakat mengadakan kerja sama dalam rangka kemitraan Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat dengan memperhatikan serta mematuhi ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam naskah ini yang dimaksud dengan:
1. Kegiatan kemitraan adalah upaya saling memberikan bantuan dan dukungan baik
tenaga, moril, maupun pikiran dalam rangka meningkatkan pencapaian program
pelayanan kesehatan.
2. Kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat adalah upaya penyelenggaraan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat khususnya upaya preventif dan promotif.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini didasari olej
keinginan untuk saling membantu dan saling menguntungkan dengan berpedoman pada
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Pihak pertama dan kedua sepakat bahwa kerjasama ini bertujuan :
a. Meningkatkan derajat kesehatan khususnya kecamatan Gondang
b. Meningkatkan pencapaian program pelayanan kesehatan

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. Menyediakan fasilitas kesehatan gratis kepada seluruh anggota paguyuban sesuai
aturan Perundang-undnagan yang berlaku
b. Menyediakan sarana dan prasarana yang berlaku
c. Memberikan fasilitasi peningkatan kapasitas dengan memberikan brifing setiap enam
bulan sekali
d. Memberikan pendampingan penyusunan proposal untuk kebutuhan pelayanan
masyarakat
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. Menjadi tenaga pendamping untuk memberi advokasi kepada masyarakat supaya
aktif datang ke unit pelayanan kesehatan yang ada
b. Menjadi tenaga pendamping petugas kesehatan dalam melakukan kunjungan rumah

BAB IV
PELAKSANAAN
Pasal 6
Teknik pelaksanaan
1. Pelaksanaan kegiatan yang menyangkut kedua belah pihak akan di atur sesuai dengan
asas manfaat ata persetujuan kedua belah pihak

Pasal 7
1. Menyelenggarakan penelitian yang dilakukan oleh pihak pertama dan pihak kedua
pelaksanaannya diatur dan di awasi bersama berdasarkan persetujuan tertulis oleh
kedua belah pihak
2. Hasil-hasil penelitian dimanfaatkan oleh kedua belah pihak

BAB V
ADMINISTRASI DAN PEMBIAYAAN
Pasal 9
1. Biaya proses pelaksanaan yang diperlukan yang diperlukan untuk kegiatan yang
direncanakan dibebankan kepada biaya operasional UPTD Puskesmas Gondang

BAB VI
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 11
1. Perjanjian kerjasama ini mulai berlaku sejak ditanda tangani bersama pada hari dan
tanggal tersebut diatas untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan dapat di
perpanjang dan atau diubah maupun diakhiri berdasarkan kesepakatan kedua belah
pihak
2. Apabila salah satu pihka bermaksud untuk memperpanjang atau mengakhiri perjanjian
kerjasama ini, harus menyampaikan secara tertulis kepada pihak lainnya 3 (tiga) bulan
sebelum masa berlaku perjanjian kerjasama ini berakhir
 BAB VII
PENUTUP
Pasal 11
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan di
musyawarahkan kemudian oleh kedua belah pihak
2. Setiap permasalahan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian kerjasama
ini, akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
3. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas bermatrai cukup
danmempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masinguntuk pihak pertama dan
kedua

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Paguyuban Kader Kepala Puskesmas Gondang

IMAM ABU CHOLIK, SIP H. ROMSAH, S.Kep

NIP. 19690817 199203 1 025