LAPORAN PEMAKAIAN OBAT JK

PONKESDES/PUSTU : TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : JANUARI 2018

PENERI
No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL
MAAN
A B C D E F
1 Amlodipin 5 mg tablet 404
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445
4 Asam ascorbat tablet 99
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 2
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 400
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% bit 5 ml 7,040 8
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42
14 Kotrim syrup botol 2,140
15 Lexapram Sirup botol 8,500 5
16 Metronidazol 500mg tablet 160
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118
19 Vitamin B. complek tablet 115
20 Guafenesin tablet 99 200
21 tablet
22 tablet
23 tablet
24
25
JUMLAH : 15 600

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung Petugas Kamar Obat
di Kecamatan Gondang UPTD Puskesmas Gondang

SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES TSAMROTUN NADHIROH

Penata Tk.1 NIP.19710714 199303 2 004
NIP.19670412 198811 1 002
N PEMAKAIAN OBAT JKN

PERSE PEMA SISA HARGA SISA STOK PERMINT PEMBERI KET.

DIAAN KAIAN STOK STOK OPT AAN AN
G H I J K
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2 2 -
- - -
- - -
- - -
400 23 377 41,847
- - -
- - -
8 - 0 -
- - -
- - -
5 - 5 42,500
- - -
- - -
- - -
- - -
200 - 200 19,800
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
615 25 582 104,147

Yang Menyerahkan Gondang, 31 Januari 2018

Petugas Kamar Obat Yang menerima / Melaporkan
D Puskesmas Gondang Petugas Ponkesdes Tawing

MROTUN NADHIROH PALUPI, S.Kep.Ners

19710714 199303 2 004
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT J

PONKESDES/PUSTU TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : FEBRUARI 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN

A B C D E F
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 -
4 Asam ascorbat tablet 99 -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 377
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% bit 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 -
14 Kotrim syrup botol 2,140 -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 5
16 Metronidazol 500mg tablet 160 -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 -
19 Vitamin B. complek tablet 115 -
20 Guafenesin tablet 99 200
21 tablet 2,750 -
22 tablet 2,400 -
23 tablet -
24 -
25 -
JUMLAH : 582 -

Yang Meminta Yang Menyera

Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung Petugas Kam
di Kecamatan Gondang UPTD Puskesma

SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES TSAMROTUN N

Penata Tk.1 NIP.19710714 199
NIP.19670412 198811 1 002
N PEMAKAIAN OBAT JKN

PERSE PEMA SISA HARGA SISA STOK PERMINT PEMBERI

KET.
DIAAN KAIAN STOK STOK OPT AAN AN
G H I J K
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
377 333 44 4,884 500 200
- - -
- - -

- - -
- - -
5 4 1 8,500 10
- - -
- - -
- - -
- - -
200 25 175 17,325
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
582 362 220 30,709

Yang Menyerahkan Gondang,26 Februari 2018

Petugas Kamar Obat Yang menerima / Melaporkan
UPTD Puskesmas Gondang

TSAMROTUN NADHIROH PALUPI, S.Kep.Ners

NIP.19710714 199303 2 004
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT JKN

PONKESDES/PUSTU TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : MARET 2018

PERSE
No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN
DIAAN
A B C D E F G
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 - -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 - -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 - -
4 Asam ascorbat tablet 99 - -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 - -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 - -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 - -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 - -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 - -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 - -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 44 200 244
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 - -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 - -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040 - -
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 - -
14 Kotrim syrup botol 2,140 - -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 1 1
16 Metronidazol 500mg tablet 160 - -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 - -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 - -
19 Vitamin B. complek tablet 115 - -
20 Guafenesin tablet 99 175 175
21 - -
22 - -
23 - -
24 -
25 -
JUMLAH : 220 200 420

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ka.UPTD .PKM Gondang Dinkes Kab Tulungagung Petugas kamar obat
di kecamtan gondang UPTD Puskesmas gondang

SIGIT JAKA PURNAMA SKM.M.Kes TSAMROTUN NADHIROH

Penata Tk.1 NIP.19710714 199303 2 004
NIP.19670412 198811 1 002
MAKAIAN OBAT JKN

PEMA SISA HARGA SISA PERMINTA PEMBERIA

STOK OPT KET.
KAIAN STOK STOK AN N
H I J K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
141 103 11,433
- -
- 0 - 5
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- - 700
83 92 9,108
- -
- -
- -

- -
225 195 20,541

Gondang, 26 Maret 2018

Yang menerima / Melaporkan
Petugas Ponkesdes Tawing

PALUPI, S.Kep.Ners
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT JKN

PONKESDES/PUSTU : DUKUH
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : APRIL 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN

A B C D E F
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 -
4 Asam ascorbat tablet 99 -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 103
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 -
14 Kotrim syrup botol 2,140 -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 -
19 Vitamin B. complek tablet 115 -
20 Guafenesin tablet 99 92
21
22
23
24
25
JUMLAH : 195 -

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ka.UPTD .PKM Gondang Dinkes Kab Tulungagung Petugas kamar obat
di kecamtan gondang UPTD Puskesmas gondang

SIGIT JAKA PURNAMA SKM.M.Kes TSAMROTUN NADHIROH

Penata Tk.1 NIP.19710714 199303 2 004
NIP.19670412 198811 1 002
N PEMAKAIAN OBAT JKN

PERSE PEMA SISA HARGA SISA STOK PERMINTA PEMBERI

KET.
DIAAN KAIAN STOK STOK OPT AN AN
G H I J K
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
103 100 3 333 500
- - -
- - -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
92 66 26 2,574 300 300

- - -
195 166 29 2,907

enyerahkan Gondang, 27 April 2018

kamar obat Yang menerima / Melaporkan
kesmas gondang Petugas Ponkesdes Tawing

PALUPI, S.Kep.Ners
UN NADHIROH
14 199303 2 004
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT J

PONKESDES/PUSTU : GONDANG
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : MEI 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN

A B C D E F
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 -
4 Asam ascorbat tablet 99 -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 3
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 -
14 Kotrim syrup botol 2,140 -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 -
19 Vitamin B. complek tablet 115 -
20 Guafenesin tablet 99 26
21
22
23
24
25
JUMLAH : 29 -

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Kamar Obat Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
UPTD Puskesmas Gondang di Kecamatan Gondang

TSAMROTUN NADHIROH SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19710714 199303 2 005 NIP.19670412 198811 1 002
N PEMAKAIAN OBAT JKN

PERSE PEMA SISA HARGA SISA PERMINT PEMBERI

STOK OPT KET.
DIAAN KAIAN STOK STOK AAN AN
G H I J K
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
3 3 0
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
26 26 0 -

- - -
29 29 - -

eminta Gondang, 28 Mei 2018

Dinkes Kab. Tulungagung Yang menerima / Melaporkan
n Gondang Petugas Ponkesdes Tawing

AMA SKM. M.KES PALUPI, S.Kep.Ners

198811 1 002
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT J

PONKESDES/PUSTU : DUKUH
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : JANUARI 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN

A B C D E F
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 -
4 Asam ascorbat tablet 99 -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 -
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 -
14 Kotrim syrup botol 2,140 -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 -
19 Vitamin B. complek tablet 115 -
20 Guafenesin tablet 99 -
21
22
23
24
25
JUMLAH : - -

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Kamar Obat Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
UPTD Puskesmas Gondang di Kecamatan Gondang

TSAMROTUN NADHIROH SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19710714 199303 2 005 NIP.19670412 198811 1 002
MAKAIAN OBAT JKN

PERSE PEMA SISA HARGA SISA STOK PERMINTA PEMBERI

KET.
DIAAN KAIAN STOK STOK OPT AN AN
G H I J K
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - - -

a Gondang,…………………….
es Kab. Tulungagung Yang menerima / Melaporkan
ndang Petugas Pustu Dukuh

SKM. M.KES RENI PURWANTI

11 1 002 NIP 19861010 200901 2 007
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT J

PONKESDES/PUSTU : DUKUH
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : JANUARI 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN

A B C D E F
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 -
4 Asam ascorbat tablet 99 -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 -
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 -
14 Kotrim syrup botol 2,140 -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 -
19 Vitamin B. complek tablet 115 -
20 Guafenesin tablet 99 -
21
22
23
24
25
JUMLAH : - -

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Kamar Obat Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
UPTD Puskesmas Gondang di Kecamatan Gondang

TSAMROTUN NADHIROH SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19710714 199303 2 005 NIP.19670412 198811 1 002
MAKAIAN OBAT JKN

PERSE PEMA SISA HARGA SISA STOK PERMINTA PEMBERIA

KET.
DIAAN KAIAN STOK STOK OPT AN N
G H I J K
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - - -

a Gondang,…………………….
es Kab. Tulungagung Yang menerima / Melaporkan
ndang Petugas Pustu Dukuh

SKM. M.KES RENI PURWANTI

11 1 002 NIP 19861010 200901 2 007
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT JKN

PONKESDES/PUSTU : TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : AGUSTUS 2018

STOK PENERIM PERSE

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA
AWAL AAN DIAAN
A B C D E F G
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 - -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 - -
botol 2,445
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
- -
4 Asam ascorbat tablet 99 - -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 - -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 - -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 - -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 - -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 - -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 - -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 - -
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 - -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 - -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4
13
mg tablet 42 - -
14 Kotrim syrup botol 2,140 - -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 - -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 - -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 - -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 - -
19 Vitamin B. complek tablet 115 - -
20 Guafenesin tablet 99 - 300 300
21
22
23
24
25
JUMLAH : - 300 300

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab.
Petugas Kamar Obat
Tulungagung
UPTD Puskesmas Gondang di Kecamatan Gondang

TSAMROTUN NADHIROH SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19710714 199303 2 005 NIP.19670412 198811 1 002
MAKAIAN OBAT JKN

PEMA SISA HARGA STOK PERMINT PEMBE

KET.
KAIAN STOK SISA STOK OPT AAN RIAN
H I J K
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
56 244 24,156

56 244 24,156

Gondang, 30 Agustus 2018

Yang menerima / Melaporkan
Petugas Ponkesdes Tawing

PALUPI, S.Kep.Ners
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT JKN

PONKESDES/PUSTU : TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : SEPTEMBER 2018

PERSE
No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN
DIAAN
A B C D E F G
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 - -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 - -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 - -
4 Asam ascorbat tablet 99 - -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 - -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 - -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 - -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 - -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 - -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 - -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 - -
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 - -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 - -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 - -
14 Kotrim syrup botol 2,140 - -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 - -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 - -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 - -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 - -
19 Vitamin B. complek tablet 115 - -
20 Guafenesin tablet 99 244 244
21
22
23
JUMLAH : 244 - 244

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Kamar Obat Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
UPTD Puskesmas Gondang di Kecamatan Gondang

TSAMROTUN NADHIROH SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19710714 199303 2 005 NIP.19670412 198811 1 002
MAKAIAN OBAT JKN

PEMA SISA HARGA SISA STOK PERMINT PEMBE

KET.
KAIAN STOK STOK OPT AAN RIAN
H I J K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
123 121 11,979

123 121 11,979

Gondang, 29 September 2018

Yang menerima / Melaporkan
Petugas Ponkesdes Tawing

PALUPI, S.Kep.Ners
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT J

PONKESDES/PUSTU : TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : OKTOBER 2018

PERSE
No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN
DIAAN

A B C D E F G
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 - -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 - -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 - -
4 Asam ascorbat tablet 99 - -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 - -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 - -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 - -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 - -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 - -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 - -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 - -
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 - -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 - -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 - -
14 Kotrim syrup botol 2,140 - -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 - -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 - -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 - -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 - -
19 Vitamin B. complek tablet 115 - -
20 Guafenesin tablet 99 121 300 421
21
22
23
24
25 -
JUMLAH : 121 300 421

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Kamar Obat Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
UPTD Puskesmas Gondang di Kecamatan Gondang

TSAMROTUN NADHIROH SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19710714 199303 2 005 NIP.19670412 198811 1 002
MAKAIAN OBAT JKN

PEMA SISA HARGA SISA STOK OPT PERMINTAAN PEMBERIAN

KET.
KAIAN STOK STOK

H I J K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
102 319 31,581

- -
102 319 31,581

Gondang,31 Oktober 2018

Yang menerima / Melaporkan
Petugas Ponkesdes Tawing

PALUPI, S.Kep.Ners
 LAPORAN PEMAKAIAN O

PONKESDES/PUSTU : TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : NOVEMBER 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN

A B C D E F
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 -
4 Asam ascorbat tablet 99 -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 -
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 -
14 Kotrim syrup botol 2,140 -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 -
19 Vitamin B. complek tablet 115 -
20 Guafenesin tablet 99 319
21
22
23
24
25
JUMLAH : 319 -

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Kamar Obat Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
UPTD Puskesmas Gondang di Kecamatan Gondang

TSAMROTUN NADHIROH SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19710714 199303 2 005 NIP.19670412 198811 1 002
N PEMAKAIAN OBAT JKN

PERSE PEMA SISA HARGA SISA STOK OPT PERMINTAAN PEMBERIAN

KET.
DIAAN KAIAN STOK STOK

G H I J K
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
319 114 205 20,295

- - -
319 114 205 20,295

Gondang, 28 November 2018

s Kab. Tulungagung Yang menerima / Melaporkan
dang Petugas Ponkesdes Tawing

SKM. M.KES PALUPI,S.Kep.Ners

1 1 002
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT

PONKESDES/PUSTU : TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : DESEMBER 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN

A B C D E F
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 -
4 Asam ascorbat tablet 99 -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 -
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 -
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 -
14 Kotrim syrup botol 2,140 -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 -
16 Metronidazol 500mg tablet 160 -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 -
19 Vitamin B. complek tablet 115 -
20 Guafenesin tablet 99 205 300
21 -
22 -
23 -
24
25
JUMLAH : 205 300

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Kamar Obat Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
UPTD Puskesmas Gondang di Kecamatan Gondang

TSAMROTUN NADHIROH SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19710714 199303 2 005 NIP.19670412 198811 1 002
N PEMAKAIAN OBAT JKN

PERSE PEMA SISA HARGA SISA STOK PERMINTA PEMBERIA

KET.
DIAAN KAIAN STOK STOK OPT AN N
G H I J K
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
505 130 375 37,125
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
505 130 375 37,125

minta Gondang,…………………….
Dinkes Kab. Tulungagung Yang menerima / Melaporkan
n Gondang Petugas Ponkesdes Tawing

AMA SKM. M.KES PALUPI, S.Kep.Ners

198811 1 002
 LAPOR

PONKESDES/PUSTU : TAWING
UPT KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : TRIBULAN 1

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL

A B C D E
1 Amlodipin 5 mg tablet 404 -
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 -
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 -
4 Asam ascorbat tablet 99 -
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 -
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 -
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 2
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 -
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 -
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 -
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 -
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 -
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 -
12 Kloramphenikol tetes mata 0,5% btl 5 ml 7,040 8
13 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 -
14 Kotrim syrup botol 2,140 -
15 Lexapram Sirup botol 8,500 5
16 Metronidazol 500mg tablet 160 -
17 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 -
18 piridoksin/ vit b6 tablet 118 -
19 Vitamin B. complek tablet 115 -
20 Guafenesin tablet 99 -
21 tablet -
22 tablet -
23 tablet -
24
25
JUMLAH : 15

Yang Meminta Yang Meny

Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
di Kecamatan Gondang

SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19670412 198811 1 002
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT JKN

HARGA HARGA
HARGA PENERI HARGA PENE PERSE PEMA SISA
PERSE PEMA
STOK AWAL MAAN RIMAAN DIAAN KAIAN STOK
DIAAN KAIAN
F G H I
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
2,760 0 - 2 2,760 2 2,760 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 600 66,600 600 66,600 497 55,167 103
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
56,320 0 - 8 56,320 8 56,320 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
42,500 0 - 5 42,500 5 42,500 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 200 19,800 200 19,800 108 10,692 92
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- 0 - - - - - 0
- - - - - 0

800 815 620 195

Yang Menyerahkan
Petugas Kamar Obat
UPTD Puskesmas Gondang

TSAMROTUN NADHIROH
NIP.19710714 199303 2 005
HARGA SISA STOK PERMINT PEMBERI KET.
STOK OPT AAN AN
J K
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11,433
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9,108
-
-
-
-
-
20,541

Gondang, 31 Januari 2018

Yang menerima / Melaporkan
Petugas Ponkesdes Tawing

PALUPI, S.Kep.NERS
 LAPOR

UPTD PUSKESMAS : GONDANG

UNIT PELAYANAN : PUSTU DUKUH
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN :

STOK
No. NAMA OBAT SATUAN HARGA
AWAL

A B C D E
1 Amlodipin 5 mg
tablet 404 0
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261 0
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445 0
4 Asam ascorbat
tablet 99 0
5 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 198 0
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520 0
Betametason krim 0.1% tablet 1,380 2
7 Garam Oralit untuk 200 ml air saset 288 0
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650 0
9 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 179 0
Ibuprofen tablet 400 mg tablet 111 0
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 0
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 0
12 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 0
13 Kotrim syrup botol 2,140 0
14 Lexapram Sirup botol 8,500 5
15 Metronidazol 500mg tablet 160 0
16 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 0
17 piridoksin/ vit b6 tablet 118 0
18 Vitamin B. complek tablet 115 0
19 Guafenesin tablet 99 0
20 0 0
JUMLAH : 22,654 7
 Yang Menyerahkan
Petugas Kamar Obat
UPTD Puskesmas Gondang

TSAMROTUN NADHIROH
NIP.19710714 199303 2 005
LAPORAN PEMAKAIAN OBAT JKN
TAHUNAN 2018

HARGA HARGA
stok awal PENERI HARGA PERSE persediaan PEMAKAIAN
MAAN PENERIMAAN DIAAN

F G H
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
2,760 - - 2 2,760 2
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 600 3 600 3 600
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
42,500 - - 5 42,500 5
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 900 1,029 900 1,029 525
0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
45,260 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
 Yang Meminta
Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
di Kecamatan Gondang

SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19670412 198811 1 002
 HARGA
pemakaian SISA HARGA SISA
STOK STOK

I J
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
2,760 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
3 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
42,500 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
1,029 375 -
Err:509 0 -
Err:509 375
Gondang,…………………….
Yang menerima / Melaporkan
Petugas Pustu Dukuh

RENI PURWANTI
NIP 19861010 200901 2 007
UPTD PUSKESMAS : GONDANG
UNIT PELAYANAN : PUSTU DUKUH
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : APRIL, MEI, JUNI 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL

A B C D E
1 tablet 404
Amlodipin 5 mg 0
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261
0
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445
0
4 tablet 99
Asam ascorbat 0
5 198
Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 0
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520
0
Betametason krim 0.1% tablet 1,380
0
7 Garam Oralit untuk 200 ml air 288
saset 0
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650
0
9 Ibuprofen tablet 400 mg 179
tablet 0
Ibuprofen tablet 400 mg 111
tablet 103
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 0
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 0
12 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 0
13 Kotrim syrup botol 2,140 0
14 Lexapram Sirup botol 8,500 0
15 Metronidazol 500mg tablet 160 0
16 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 0
17 piridoksin/ vit b6 tablet 118 0
18 Vitamin B. complek tablet 115 0
19 Guafenesin tablet 99 92
20 0
JUMLAH : 195

Yang Menyerahkan
Petugas Kamar Obat
UPTD Puskesmas Gondang

TSAMROTUN NADHIROH
NIP.19710714 199303 2 005
 LAPORAN TRI BULAN II TAHUN 2018 JKN

HARGA STOK HARGA HARGA

PENERI MAAN PERSE DIAAN
AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

F G H I J

0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
11,433 - - 103 11,433
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
0 - - - -
9,108 - - 92 9,108
0 - - - -
20,541 - - 195 20,541

Yang Meminta
Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
 di Kecamatan Gondang

SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19670412 198811 1 002
 HARGA
PEMAKAIAN
PEMAKAIAN
SISA STOK HARGA SISA STOK KET.

K L M N O
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
103 11,433 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- -
- - -
- - -
- - -
92 9,108 -
- - -
195 20,541 - -

Gondang,…………………….
Yang menerima / Melaporkan
 Petugas Pustu Dukuh

RENI PURWANTI
NIP 19861010 200901 2 007
 LA

UPTD PUSKESMAS : GONDANG

UNIT PELAYANAN : PUSTU DUKUH
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PELAPORAN BULAN / TAHUN : JULI,AGUSTUS,SEPTEMBER 2018

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA STOK AWAL

A B C D E
1 tablet 404
Amlodipin 5 mg 0
2 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 261
0
3 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 2,445
0
4 tablet 99
Asam ascorbat 0
5 198
Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 0
6 Betametason krim 0.1% tablet 1,520
0
Betametason krim 0.1% tablet 1,380
0
7 Garam Oralit untuk 200 ml air 288
saset 0
8 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650
0
9 Ibuprofen tablet 400 mg 179
tablet 0
Ibuprofen tablet 400 mg 111
tablet 103
10 Kaptopril tablet 25 mg tablet 68 0
11 Kloramphenikol salep mata tube 1,798 0
12 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 42 0
13 Kotrim syrup botol 2,140 0
14 Lexapram Sirup botol 8,500 0
15 Metronidazol 500mg tablet 160 0
16 Paracetamol tablet 500 mg tablet 79 0
17 piridoksin/ vit b6 tablet 118 0
18 Vitamin B. complek tablet 115 0
19 Guafenesin tablet 99 92
20 0
JUMLAH : 195
 Yang Menyerahkan
Petugas Kamar Obat
UPTD Puskesmas Gondang

TSAMROTUN NADHIROH
NIP.19710714 199303 2 005
 LAPORAN TRI BULAN III TAHUN 2018 JKN

HARGA STOK HARGA HARGA

PENERI MAAN PERSE DIAAN PEMAKAIAN
AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

F G H I J K

0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
11,433 - - 103 11,433 103
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
9,108 300 29,700 392 38,808 392
0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
20,541 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
 Yang Meminta
Ka. UPTD. PKM Gondang Dinkes Kab. Tulungagung
di Kecamatan Gondang

SIGIT JAKA PURNAMA SKM. M.KES

NIP.19670412 198811 1 002
 HARGA
PEMAKAIAN
SISA STOK HARGA SISA STOK KET.

L M N O
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
11,433 -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
38,808 -
Err:509 -
Err:509 - -
Gondang,…………………….
Yang menerima / Melaporkan
Petugas Pustu Dukuh

RENI PURWANTI
NIP 19861010 200901 2 007