ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : No. RMK 1235xxxx

Ruang/Kamar : Bayi RSUD Ulin Banjarmasin
Tgl. Masuk RS : 27 maret 2016 Jam
Tgl. Pengkajian : 29 Januari 2017
Waktu Pengkajian : 14:10

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By Ny. A
Tempat/Jam Lahir : Banjarmasin, 27 maret 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. A
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): 30 tahun
Agama/Suku : Islam / Banjar
Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : (√) Indonesia
(√ ) Daerah Banjar
( ) Asing
Pendidikan : SMU
Alamat rumah : Rawasari Banjarmasin
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. S
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): 35 tahun
Agama/Suku : Islam / Banjar
Warga Negara : (√ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : (√ ) Indonesia
(√ ) Daerah Banjar
( ) Asing
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Rawasari Banjarmasin
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : Rawasari Banjarmasin
Hubungan dengan Klien : Bibi pasien

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( √ ) Dokter Praktek (namanya)
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk :post SC + BBLR
b. Saat pengkajian : BBLR

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter
 Usia kehamilan : ( ) Post term (√) Aterm
( ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke :1 (Hidup : 1 Meninggal : 1)
Warna air ketuban : Hijau
Bayi lahir 30 detik : (√ ) Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : Dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Tidak dilakukan

APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 1 1 2

2. Pulse 1 1 2

3. Grimace 0 1 2

4. Activity 1 1 1

5. Respiratory 1 2 1

TOTAL 4 6 8

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: ( ) Dokter 2 kali
(√ ) Bidan 3 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain
Imunisasi TT : tidak dilakukan
Tablet Fe : diberikan
Keluhan
Trimester I : pusing, mual dan muntah serta tidak nafsu makan
Trimester II : mual
Trimester III : tidak ada
Kebiasaan waktu hamil
Makan : paling suka makan roti
Minum : air putih
Obat-obatan : tidak
Jamu : tidak
Rokok : tidak
Penyulit kehamilan : tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
  Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi : tidak pernah
Kapan/tahun :-
Dimana :-
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain : tidak ada
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain : tidak ada
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik (√ ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung (√ ) Orang tua sendiri
( ) Lain-lain

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas : Tidak ada
adat istiadat khusus selama masa kehamilan, persalinan maupun nifas serta tidak ada
pantangan makanan.

H. NUTRISI
ASI, on demand: (√ ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : (√ ) Ya ( ) Tidak
PASI : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Alasan : masih ASI on demand
Jenis :-

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum (√ ) Sudah 4 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum (√ ) Sudah 2-3 x/24 jam
Konsistensi : Cair
Warna : Coklat ke kuningan

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√ ) Baik ( ) Lemah
TTV : R : 40 x/mnt HR : 130 x/mnt
S : 36,8ºC
Aktivitas bayi : (√) Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : ( ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput (√ ) Ikterik
Lanugo : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Tanda lahir : tidak ada

KEPALA
Kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain
Bentuk kepala : (√ ) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : (√ ) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar
MATA
Sclera : (√ ) Ikterik ( ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis (√ ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema (√ ) Tidak edema
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Lain-lain :-

HIDUNG
Bentuk : (√ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada (√) Tidak ada

MULUT
Bentuk : (√) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : (√ ) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada (√) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor (√ ) Tidak kotor
Lain-lain :-

LEHER
Glandula thyroidea: ( ) Bengkak (√ ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (√ ) Tidak ada

DADA
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Clavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal
Bunyi nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : (√ ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain :-

ABDOMEN
Bentuk : (√) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : (√ ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengan (√ ) Ada : 5-15 x/mnt
Perkusi abdomen : (√ ) Sonor ( ) Pekak
Tali pusat : ( ) Arteri : ......... buah ( ) Vena : ...... buah
(√ ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ........

PUNGGUNG
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
 Dimple : ( ) Ada (√) Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : (√ ) Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : (√ ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Lain-lain : Anus (√ )

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : (√) Lengkap ( ) Tidak lengkap : - buah
Jumlah jari kaki : (√ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : - buah
Polidaktili : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada (√ ) Tidak ada

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2200 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Ukuran kepala : OB: 34 cm
OS: 31 cm
OK: 30 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing: (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis: ( ) Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang