ASUHAN KEPERAWATANN

Nama Mahasiswa :Taufik Akbar Yudha Kusuma

NPM : 161490110200
Hari/Tanggal : 19-12-2016
Ruangan : PDW

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin :P
Umur : 25 th
Alamat : palangkaraya
Pendidikan : sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku/Bangsa : banjar
Tanggal Masuk RS : 3-12-2016
Tanggal Pengkajian : 19-12-2016
Diagnosa Medis : SLE
No. RM : 233814

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Tn.R
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 33 th
Pekerjaan : swasta
Alamat : palangkaraya
Hubungan dengan klien : suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan nyeri diseluruh
badan
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan sakit yang dirasakan klien sudah terjadi sejak sekitar 1
bulan yang lalu, namun klien saat itu menjalani rawat jalan saja dirumah
sakit palangkaraya, namun karena keluhan yang dirasakan tidak kunjung
berkurang akhirnya klien dirujuk ke rumah sakit Ulin
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Menurut penuturan dari klien sekitar 1 tahun yang lalu klien pernah
menderita sakit dengan diagnose SLE
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita sakit SLE seperti klien

Genogram Keluarga :
 Keterangan :

- : laki-laki - : tinggal serumah

- : perempuan : klien

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

Menurut penuturan klien pada masa anak-anak klien mendapat imunisasi
lengkap

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Ttv klien td : 160/100, N : 69, R: 29, T : 36,5, klien berbaring ditempat
tidur, keaadaan umum klien lemah, kesadaran klien composmentis gcs E:4
respon spontan, V:5 berorientasi baik, M:6 mengikuti perintah, tinggi
badan :156 cm dan berat badan 60 kg, klien memakai alat bantu pernafasan
kanul nasal 4 liter, terlihat otot bantu pernafasan, klien mengeluh nyeri,
nyeri terjadi jika klien terlalu banyak bergerak, menurut klien nyeri seperti
disayat-sayat bahkan sampai muncul sensasi terbakar, nyeri terasa
diseluruh anggota badan klien dengan skala nyeri 9 dan nyeri terjadi
sepanjang waktu, pada kulit tangan klien terlihat ruam-ruam sampai pada
pergelangan tangan, klien terpasang infuse Nacl 20 tpm
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit cukup bersih, terdapat ruam pada
permukaan kulit klien, khususnya dibagian tangan klien, klien mengatakan
kulit berasa nyeri
3. Kepala dan leher
Tidak ada lesi dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe, bentuk kepala
simetris, tidak terdapat benjolan dikepala, warna rambut hitam, arteri
karotis teraba dengan baik
4. Penglihatan dan Mata
Tidak ada katarak pada mata klien, bentuk mata klien simetris, mata klien
tidak anemis, tidak ikterik mata klien, pergerakan bola mata klien masih
normal, fungsi penglihatan klien masih baik, mata klien terlihat sembab
5. Penciuman dan hidung
Fungsi penciuman masih baik, keadaan umum hidung tampak bersih, tidak
ada secret dihidung klien, namun nafas klien masih sesak, cuping hidung
(-), bentuk hidung klien simetris, kebersihan hidung terjaga, tidak ada
peradangan pada lubang hidung, penciuman klien masih berfungsi dengan
baik, klien memakai 02 kanul nasal 4 liter
6. Pendengaran dan telinga
System pendengaran klien masih baik , klien tidak menggunakan alat bantu
dengar, keadaan umum telinga tidak terdapat lesi, bentuk telinga kanan dan
telinga kiri klien simteris, kebersihan telinga klien terjaga, tidak ada cairan,
tidak ada peradangan dan perdarahan.
7. Mulut dan gigi
Terdapat stomatitis, tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat
peradangan pada mukosa klien, mukosa bibir kering, fungsi menelan klien
baik dan fungsi berbicara normal
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi : dada masih terlihat simetris, klien terlihat memakai otot bantu
pernafasan karena sesak
Palpasi : taktil premitus lobus atas dekstra & sinistra positif, lobus tengah
dekstra dan sinistra positif, lobus bawah positif pada dekstra & sinistra
Perkusi paru: suara redup
auskultasi pernafasan paru : terdengar suara ronchi
sirkulasi : perfusi darah ke perifer masih baik, Warna ujung-ujung jari
merah, Cavillary refill time kurang dari dua detik
9. Abdomen
Hasil inspeksi : klien menggunakan otot bantu pernafasan, terlihat varises
pada abdomen klien
Palpasi : tidak ada masa pada abdomen, ttidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltik usus 11x per menit
10. Genetalia dan reproduksi
Klien nmenggunakan kateter, tidak ada kesulitan dalam proses eliminasi.
Bak 2-3 kali sehari
 11. Ekstrimitas atas dan bawah
Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah lemah, tidak ada kelainan pada
sendi, gerakan normal, namun pada ekstremitas bawah klien mengalami
odem

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : keseharian klien dirumah bekerja sebagai ibu rumah tangga
Di RS : klien istirahat tirah baring
2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, klien mandi sendiri
Di RS : klien tampak bersih, mandi dibantu keluarga
3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3x sehari, tidak ada alergi, saat sebelum sakit berat
badan klien 62 kg
Di RS : ketika dirumah sakit berat badan klien 60 kg dengan tinggi badan
klien 156 cm, klien makan sedikit demi sedikit
4. Eliminasi
Di rumah : klien bak 4-5 kali sehari
Di RS : klien menggunakan kateter untuk memnuhi kebutuhan
eliminasinya
5. Seksualitas
Tidak keluhan dalam pola seksualitas
6. Psikososial
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan kerabat dekat.
7. Spritual
Klien percaya bisa akan sembuh dari sakitnya dan suami klien selalu setia
menjaga klien dan mendoakan kesembuhan klien
 E. DATA FOKUS
Data subyektif :
klien mengatakan sesak nafas ketika klien melakukan inspirasi, klien
mengatakan merasakan nyeri disekujur tubuhnya, klien juga mengatakan pada
kulit tangannya timbul ruam-ruam yang membuat perasaan klien tidak nyaman

Data objektif :
Klien terlihat memakai otot bantu pernafasan dengan pernafasan cepat 29x/m,
pada hidung klien terpasang O2 kanul nasal, klien terlihat meringis kesakitan
jika terlalu banyak bergerak
P : nyeri terjadi karena klien bergerak
Q : nyeri terjadi seperti disayat-sayat
R : nyeri terjadi diseluruh badan klien
S : skala nyeri 6
T : nyeri terjadi sepanjang waktu
Di tangan klien terdapat ruam-ruam merah yang menimbulkan rasa tidak
nyaman,
Ttv : td : 160/100, N : 69, R: 32, T : 36,5°C

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Parameter Hasil Nilai rujukan

1 Gran% 84,9% 50-70%
2 Limfosit % 9,3% 25-40%
3 Gran# 14.20 ribu/ul 2.50-7.00 ribu/ul
4 Ureum 115 mg/dl 10-50 mg/dl
5 Creatinin 1,5 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
6 PH 7,3 7350-7450
7 Pco2 29 mmHG 35-45mmHG
8 HCO3 15,3 mmol/l 22-26 mmol/l
9 Ion kalsium gas darah 1,0 mmol/l 1120-1320 mmol/l

IX. Therapy saat ini

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
Omeprazole Indikasi : Merupakan terapi
sodium 42,6 pilihan untuk kondisi-kondisi
mg berikut yang tidak dapat
Omeprazole setara Obat resep menerima pengobatan peroral: 2x40 mg Iv
dengan ulkus duodenum, ulkus gaster,
omeprazole esofagitis ulseratif dan
40 mg sindrom Zolinger-Ellison.
 Kontra Indikasi : Omeprazole
dikontraindikasikan untuk
pasien yang diketahui
hipersensitivitas terhadap obat
ini
Indikasi : Abnormalitas fungsi
adrenokortikal, penyakit
kolagen, keadaan alergi dan
peradangan pada kulit dan
saluran pernafaan tertentu,
Tiap vial
penyakit hematologik,
mengandung
hiperkalsemia sehubungan
:
denga kanker.
Metilprednis
olon natrium
metilprednisol Kontraindikasi : Infeksi jamur
suksinat Obat resep 2x62,5 mg Iv
on sistemik pada pasien
setara
hipersensitif.
dengan
Pemberian kortikosteroid yang
Metilprednis
lama merupakan
olon 125 mg
kontraindikasi pada ulkus
duodenum dan peptikum,
osteoporosis berat, penderita
dengan riwayat penyakit jiwa,
herpes.
Pasien sedang diimunisasi.
Indikasi : Meningkatkan daya
tahan tubuh, meningkatkan
kadar albumin & hemoglobin,
mempercepat penyembuhan
luka pasca op, menghilangkan
Tiap Kapsul
edema, mempercepat proses
mengandung
penyembuhan peny. Sebagai
Ekstrak
Vip albumin Obat resep nutrisi tambahan utk lansia, 3x2 mg oral
Ophiocephal
ibu hamil, & anak.
us striatus
500 mg
Kontra indikasi :
Hipersensitivitas terhadap
sediaan albumin atau terhadap
semua konten yang
terkandung dalam sediaan
Indikasi :

Acetylcysteine digunakan
untuk mengobati penyakit-
penyakit pada saluran
pernafasan dimana terjadi
banyak lendir atau dahak,
seperti : emfisema, radang
paru kronis, bronkiektasis,
eksaserbasi bronkitis kronis
N-acetyl-L- N-acetyl-L- dan akut, bronkitis asmatik,
cysteine cysteine 200 Obat resep asma bronkial yang disertai 3x200mg oral
(NAC) mg kesukaran pengeluaran dahak,
serta penyakit radang
rinofaringeal.

Acetylcysteine juga digunakan

untuk mengobati kasus
toksisitas akibat over dosis
paracetamol.

Obat ini juga digunakan untuk

 mengobati komplikasi paru
yang terkait dengan operasi,
digunakan selama anestesi,
sebagai bantuan diagnostik,
dan dalam perawatan
tracheotomy.

Acetylcysteine bisa digunakan

untuk mengobati mata kering
yang berhubungan dengan
produksi lendir yang
abnormal.

Kontra indikasi : Jangan

menggunakan obat ini untuk
pasien yang memiliki riwayat
alergi / hipersensitivitas.

Amlodipine Indikasi : hipertensi, enyakit

besylate jantung koroner, Nyeri dada 1x5 mg
6,93 mg (angina)
amlodipine setara Obat resep oral
dengan Kontra indikasi : riwayat
amlodipine 5 hipersensitivitas terhadap
mg amlodipine

XI. ANALISIS DATA

NO Tangga Data Fokus Etiologi Problem
19/12/1 Ds : klien mengatakan sesak
1 6 nafas ketika klien melakukan
inspirasi

Do : Klien terlihat memakai

otot bantu pernafasan dengan
pernafasan cepat 29x/m, pada Ketidakefekti
Penumpukan sekret
hidung klien terpasang O2 fan pola nafas
kanul nasal

Ttv : td : 160/100, N : 69, R:

29, T : 36,5°C

2 19/12/1 Ds : klien mengatakan

6 merasakan nyeri disekujur
tubuhnya

Do : klien terlihat meringis

kesakitan jika terlalu banyak Proses inflamasi
bergerak dan kerusakan nyeri
jaringan
P : nyeri terjadi karena klien
bergerak
Q : nyeri terjadi seperti
disayat-sayat
 R : nyeri terjadi diseluruh
badan klien
S : skala nyeri 9
T : nyeri terjadi sepanjang
waktu

3 19/12/2 Ds : klien juga mengatakan

016 pada kulit tangannya timbul
ruam-ruam yang membuat
perasaan klien tidak nyaman
Kerusakan
Proses penyakit integritas
Do : Di tangan klien terdapat
kulit
ruam-ruam merah berbentuk
bulat yang melingkari tangan
klien

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan pola nafas b.d ekpansi paru menurun
b. Nyeri b.d Proses inflamasi dan kerusakan jaringan
c. Kerusakan integritas kulit b/d proses penyakit

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Ketidakef NOC : Airway Management -untuk memaksimalkan
1 ektifan -Mendemonstrasikan -Buka jalan nafas, aliran nafas
pola nafas batuk efektif dan suara guanakan teknik chin -posisi yang tepat akan
b.d nafas yang bersih, tidak lift atau jaw thrust bila memaksimalkan
ekpansi ada sianosis dan perlu ventilasi
paru dyspneu (mampu -Posisikan pasien untuk -batuk akan mampu
menurun mengeluarkan sputum, memaksimalkan membantu
mampu bernafas ventilasi mengeluarkan secret
dengan mudah, tidak - Keluarkan sekret -untuk mengetahui
ada pursed lips) dengan batuk atau sejauh mana sesak klien
-Menunjukkan jalan suction -intake cairan yang
nafas yang paten (klien -Auskultasi suara nafas, seimbang tidak akan
tidak merasa tercekik, catat adanya suara membuat klien sesak
irama nafas, frekuensi tambahan -untuk mengetahui
pernafasan dalam -Atur intake untuk saturasi o2 dalam tubuh
rentang normal, tidak cairan mengoptimalkan klien
ada suara nafas keseimbangan. -untuk mengetahui ttv
abnormal -Monitor respirasi dan klien
-Tanda Tanda vital status O2
dalam rentang normal -Monitor TD, nadi,
(tekanan darah, nadi, suhu, dan RR
pernafasan)
2 Nyeri b.d Gangguan nyeri dapat - Kaji Keluhan Nyeri : - Nyeri hampir selalu
Proses teratasi, Perbaikan Pencetus, catat lokasi, ada pada beberapa
inflamasi dalam tingkat karakteristik, dan derajat beratnya
dan kenyamanan intensitas (skala nyeri keterlibatan
kerusakan 1-10). jaringan/kerusakan
jaring -Tutup luka sesegera tetapi, biasanya paling
mungkin kecuali berat selama
perawatan luka bakar penggantian balutan
metode pemajanan pada dan debridemen.
udara terbuka. - suhu berubah dan
 Pertahankan suhu gerakan udara dapat
lingkungan nyaman, menyebabkan nyeri
berikan lampu hebat pada pemajanan
penghangat, penutup ujung saraf.
tubuh hangat. -pengaturan suhu dapat
-Lakukan penggantian hilang karena luka
balutan dan debridemen bakar mayor. Sumber
setelah pasien di beri panas eksternal perlu
obat dan/atau pada untuk mencegah
hidroterapi. menggigil
-Dorong ekspresi -menurunkan terjadinya
perasaan tentang nyeri. distress fisik dan emosi
-Dorong penggunaan sehubungan dengan
teknik manajemen penggantian balutan
stress, contoh relaksasi dan debridemen.
progresif, napas dalam, - Pernyataan
bimbingan imajinasi memungkinkan
dan visualisasi. pengungkapan emosi
-Berikan aktivitas dan dapat
terapeutik tepat untuk meningkatkan
usia/kondisi. mekanisme koping
Kolaborasi : memfokuskan kembali
-Berikan analgesic perhatian,
sesuai indikasi. meningkatkan relaksasi
membantu mengurangi dan meningkatkan rasa
nyeri. control, yang dapat
menurunkan
ketergantungan
farmakologis.
- membantu
mengurangi konsentrasi
nyeri yang di alami dan
memfokuskan kembali
perhatian.
-membantu mengurangi
nyeri.
3 Kerusakan Pemeliharaan dan -Kaji kulit setiap hari. - Menentukan garis
integritas perawatan integritas Catat warna, dasar di mana
kulit b/d kulit, Kulit dapat turgor,sirkulasi dan perubahan pada status
proses terpelihara dan terawat sensasi. Gambarkan lesi dapat di bandingkan
penyakit dengan baik. dan amati perubahan. dan melakukan
- intervensi yang tepat.
Pertahankan/instruksika -mempertahankan
n dalam hygiene kulit, kebersihan karena kulit
misalnya membasuh yang kering dapat
kemudian menjadi barier infeksi.
mengeringkannya -kuku yang panjang dan
dengan berhati-hati dan kasar meningkatkan
melakukan masase risiko kerusakan dermal
dengan menggunakan - Dapat mengurangi
lotion atau krim. kontaminasi bakteri,
-Gunting kuku secara meningkatkan proses
teratur. penyembuhan.
-Tutupi luka tekan yang - Digunakan pada
terbuka dengan perawatan lesi kulit.
pembalut yang steril
atau barrier protektif,
mis, duoderm, sesuai
petunjuk
-gunakan/berikan obat-
obatan (NSAID dan
kortikosteroid) sesuai
indikasi
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Jam Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan
1 Senin Airway Management Airway management
19/12/16 - perawat memuka jalan nafas, -klien mendapat posisi untuk
15.00 dengan menggua\nakan teknik memaksimalkan jalan nafas
Dx 1 chin lift atau jaw thrust dengan posisi chin lift dan jaw
Ketidake -Perawat memposisikan pasien thrust
fektifan untuk memaksimalkan ventilasi -klien mendapat posisi semi
pola - perawat mengajarkan kepada fowler
nafas b.d klien untuk melakukan nafas -klien mendapat laatihan batuk
ekpansi efektif efektif untuk mengeluarkan
paru -Auskultasi suara nafas, catat secret
menurun adanya suara tambahan -terdengar suara nafas tambahan
-Atur intake untuk cairan berupa ronchi
mengoptimalkan keseimbangan. -intake cairan 20 tpm
-Monitor respirasi dan status O2 -RR : 32X/M SPO2 90%
-Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -Ttv : td : 160/100, N : 69, R: 32,
T : 36,5°C
2 Senin - perawat mengkaji Keluhan -P : nyeri terjadi karena klien
19/12/16 Nyeri : Pencetus, catat lokasi, bergerak
15.20 karakteristik, dan intensitas (skala Q : nyeri terjadi seperti disayat-
Dx 2 nyeri 1-10). sayat
Nyeri b.d - Perawat membantu klien R : nyeri terjadi diseluruh badan
Proses memperrtahankan suhu klien
inflamasi lingkungan nyaman, dengan S : skala nyeri 6
dan memberikan lampu penghangat/ T : nyeri terjadi sepanjang waktu
kerusaka penutup tubuh hangat. - klien menggunakan selimut
n jaring -Dorong ekspresi perasaan untuk mempertahankan suhu
tentang nyeri. lingkungan nyaman
-Dorong penggunaan teknik - jika nyeri datang klien
manajemen stress, contoh mengeluarkan ekspresi wajah
relaksasi progresif, napas dalam, meringis
bimbingan imajinasi dan -klien mampu mengulang teknik
visualisasi. distraksi dan relaksasi yang
diberikan
Kolaborasi :
-perawat berkolaborasi dengan -kolaborasi dengan dokter untuk
dokter untuk membantu mengurangi nyeri
mengurangi nyeri.
3 Senin -perawat mengkaji kulit setiap -warna kulit sawo matang, turgor
19/12/16 hari. Catat warna, turgor,sirkulasi kulit odem (abnormal),sirkulasi
15.40 dan sensasi. crt <2detik, sensasi sedikit nyeri
Dx 3 -perawat membantu -klien dibantu suami merawat
Kerusaka mempertahankan/menginstruksik hygine kulit dengan
n an dalam hygiene kulit, misalnya mengoleskan lotion baby oil
integritas membasuh kemudian agar kulit klien terpelihara dan
kulit b/d mengeringkannya dengan berhati- terawatt dengan baik
proses hati dan melakukan masase -klien dibantu suami klien untuk
penyakit dengan menggunakan lotion atau memotong kukunya
krim.
-perawat menganjurkan klien
Gunting kuku secara teratur.
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Analisis Perencanaan
Jam Respon Subjektif Respon
NO Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (S) Objektif (O)
(A) (P)
Intervensi
dilanjutkan :
perawat
memuka jalan
nafas, dengan
menggua\naka
n teknik chin
lift atau jaw
thrust
-Perawat
memposisikan
pasien untuk
Senin memaksimalka
19/12/16 n ventilasi
16.00 - perawat
Dx 1 mengajarkan
Ketidakef Klien Keadaan umum kepada klien
1. ektifan mengatakan klien sedang untuk
Masalah
pola nafas sesak berkurang nafas 30x/m, melakukan
teratasi
b.d setelah diberikan nafas agak nafas efektif
sebagian
ekpansi terapi 02 kanul cepat terpasang -Auskultasi
paru nasal 02 kanul nasal suara nafas,
menurun catat adanya
suara
tambahan
-Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan.
-Monitor
respirasi dan
status O2
-Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR

Intervensi
dilanjutkan :
perawat
mengkaji
Keluhan Nyeri
: Pencetus,
Senin Klien
catat lokasi,
19/12/16 mengatakan
karakteristik,
16.10 setelah diberikan Keadaan umum
dan intensitas
Dx2 intervensi dan klien sedang,
Masalah (skala nyeri 1-
Nyeri b.d diajarkan teknik wajah masih
2 belum 10).
Proses distraksi dan terlihat
teratasi - Perawat
inflamasi relaksasi nyeri meringis
membantu
dan yang dirasakan kesakitan
klien
kerusakan klien mulai
memperrtahan
jaring berkurang
kan suhu
lingkungan
nyaman,
dengan
memberikan
lampu
 penghangat/
penutup tubuh
hangat.
-Dorong
ekspresi
perasaan
tentang nyeri.
-Dorong
penggunaan
teknik
manajemen
stress, contoh
relaksasi
progresif,
napas dalam,
bimbingan
imajinasi dan
visualisasi.

Kolaborasi :
-perawat
berkolaborasi
dengan dokter
untuk
membantu
mengurangi
nyeri.

Intervensi
dilanjutkan :
perawat
mengkaji kulit
setiap hari.
Catat warna,
turgor,sirkulasi
dan sensasi.
-perawat
membantu
Senin mempertahank
19/12/16 an/menginstru
16.20 ksikan dalam
Klien Keadaan umum
Dx 3 hygiene kulit,
mengatakan klien sedang,
Kerusakan Masalah misalnya
setelah mendapat ruam-ruam
3 integritas belum membasuh
intervensi kulit pada kulit
kulit b/d teratasi kemudian
klien terasa sedikit
proses mengeringkan
nyaman berkurang
penyakit nya dengan
berhati-hati
dan melakukan
masase dengan
menggunakan
lotion atau
krim.
-perawat
menganjurkan
klien Gunting
kuku secara
teratur

selasa Klien Keadaan umum

Masalah
20/12/16 mengatakan klien sedang, rr Intervensi
4 teratasi
20.00 selama mendapat 29x/m, Ttv : td : dilanjutkan :
sebagian
Dx 1 terapi o2 sesak 150/90, N : 68, Perawat
 Ketidakef masih terasa R: 29, T : memposisikan
ektifan sedikit 36,2°C pasien untuk
pola nafas memaksimalka
b.d n ventilasi
ekpansi - perawat
paru mengajarkan
menurun kepada klien
untuk
melakukan
nafas efektif
-Auskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara
tambahan
-Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan.
-Monitor
respirasi dan
status O2
-Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
Intervensi
dilanjutkan :
perawat
mengkaji
Keluhan Nyeri
: Pencetus,
catat lokasi,
karakteristik,
dan intensitas
(skala nyeri 1-
10).
- Perawat
membantu
klien
selasa Klien
memperrtahan
20/12/16 mengatakan
kan suhu
20.10 selama diberikan
Ku klien lingkungan
Dx 2 intervensi nyeri
sedang, wajah Masalah nyaman,
Nyeri b.d hanya dating
5 meringis teratasi dengan
Proses sesekali saja,
kesakitan sebgaian memberikan
inflamasi namun masih
sesekali saja lampu
dan terasa sakit
penghangat/
kerusakan apabila nyeri
penutup tubuh
jaring datang
hangat.
-Dorong
ekspresi
perasaan
tentang nyeri.
-Dorong
penggunaan
teknik
manajemen
stress, contoh
relaksasi
progresif,
napas dalam,
bimbingan
 imajinasi dan
visualisasi.

Kolaborasi :
-perawat
berkolaborasi
dengan dokter
untuk
membantu
mengurangi
nyeri.

Intervensi
dihentikan :
-perawat
mengkaji kulit
setiap hari.
Catat warna,
turgor,sirkulasi
dan sensasi.
-perawat
membantu
mempertahank
Selasa
an/menginstru
20/12/16
ksikan dalam
20.30
hygiene kulit,
dx 3 Klien setelah Keadaan umum
misalnya
Kerusakan mendapat klien sedang, Masalah
membasuh
6 integritas intervensi kulit ruam-ruam teratasi
kemudian
kulit b/d klien terasa pada kulit sebagian
mengeringkan
proses nyaman berkurang
nya dengan
penyakit
berhati-hati
dan melakukan
masase dengan
menggunakan
lotion atau
krim.
-perawat
menganjurkan
klien Gunting
kuku secara
teratur.

Intervensi
dilanjutkan :
Perawat
Kamis memposisikan
22/12/16 pasien untuk
Dx 1 memaksimalka
Ketidakef Klien n ventilasi
Keadaan umum
ektifan mengatakan - perawat
klien sedang, rr Masalah
pola nafas selama mendapat mengajarkan
7 28x/m, Ttv : td : teratasi
b.d terapi o2 sesak kepada klien
150/100, N : 67, sebagian
ekpansi masih terasa tapi untuk
R: 28, T : 36°C
paru hanya sedikit melakukan
menurun nafas efektif
09.00 -Auskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara
tambahan
 -Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan.
-Monitor
respirasi dan
status O2
-Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
kamis
22/12/16
Klien
Dx 2
mengatakan
09.15 Ku klien
selama diberikan
Nyeri b.d sedang, tak Intervensi
intervensi nyeri Masalah
8 Proses menunjukkan dihentikan
hanya datang teratasi
inflamasi wajah meringis
sesekali saja jika
dan kesakitan
klien terlalu
kerusakan
banyak bergerak
jaring

Intervensi
dihentikan :
-perawat
mengkaji kulit
setiap hari.
Catat warna,
turgor,sirkulasi
dan sensasi.
-perawat
membantu
mempertahank
Kamis
an/menginstru
22/12/16
ksikan dalam
Dx 3
Klien hygiene kulit,
09..40 Keadaan umum
mengatakan misalnya
Kerusakan klien sedang, Masalah
setelah mendapat membasuh
9 integritas ruam-ruam teratasi
intervensi kulit kemudian
kulit b/d pada kulit sebagian
klien terasa mengeringkan
proses berkurang
semakin nyaman nya dengan
penyakit
berhati-hati
dan melakukan
masase dengan
menggunakan
lotion atau
krim.
-perawat
menganjurkan
klien Gunting
kuku secara
teratur.
 Banjarmasin, Desember .2016

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.....................................................) (.....................................................)