ASUHAN KEPERAWATANN

Nama Mahasiswa :Taufik Akbar Yudha Kusuma

NPM : 161490110200
Hari/Tanggal : 5-11-2016
Ruangan : Jamrud

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : ny.A
Jenis Kelamin :P
Umur : 53 th
Alamat : desa Barambai
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku/Bangsa : jawa
Tanggal Masuk RS : 1-1-2017
Tanggal Pengkajian : 4-1-2017
Diagnosa Medis : afasia+hemiparase, suspect stroke infark
No. RM : 1236505

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 33 th
Pekerjaan : swasta
Alamat : ds barambai
Hubungan dengan klien : anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Menurut keterangan dari anak laki-laki klien, pada tanggal 1 januari 2017
klien tiba-tiba tidak bisa bangun pada saat pagi hari setelah pada malam
harinya klien tidur seperti biasanya dan selang beberapa jam kemudian
pada siang harinya sekitar pukul 11.00 siang klien tiba-tiba tidak bisa
berbicara, kemudian anak klien langsung membawa klien kerumah sakit
pada hari yang sama
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Sekitar 1 bulan yang lalu pada awal desember, klien pernah mengalami
hambatan mobiltas fisik yaitu kelemahan pada bagian tubuh sebelah kanan
namun pada saat itu klien masih bisa berbicara, klien kemudian dibawa
keluarga kerumah sakit dan dirawat selama 4 hari setelah itu klien
diperbolehkan pulang oleh dokter
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita sakit seperti klien

Genogram Keluarga :

X X X X

X X X X
 Keterangan :

- : laki-laki - : tinggal serumah

- : perempuan X : laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
X
: klien

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

semasa anak-anak klien tidak pernah mendapat imunisasi

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Ttv klien td : 160/90, N : 75, R: 23, T : 36,7 klien berbaring ditempat tidur,
keaadaan umum klien lemah, kesadaran klien apatis gcs E:4 respon
spontan, V:2 suara tidak jelas, M:6 mengikuti perintah, memakai alat bantu
pernafasan kanul nasal 2 liter
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit cukup bersih, klien tidak mempunyai lesi
pada kulitnya,keadaan kulit klien dingin dan lembab, klien juga tidak
memiliki luka jahitan, rentan terjadi dekubitus karena klien tirah baring,
skala Norton ; kondisi fisik 3 (sedang), status mental 3 (apatis), aktivitas 1
(ditempat tidur), mobilitas 2 (sangat terbatas), inkontinensia 2 (selalu
inkontinensia urin). Total skor 10 (resiko tinggi terjadi dekubitus)
3. Kepala dan leher
Tidak ada lesi dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe, bentuk kepala
simetris, tidak terdapat benjolan dikepala, warna rambut hitam, arteri
karotis teraba
4. Penglihatan dan Mata
Terdapat katarak pada mata klien, bentuk mata klien simetris, mata klien
tidak anemis, tidak ikterik mata klien, pergerakan bola mata klien lambat
namun masih normal, tidak ada peteki, fungsi penglihatan klien masih baik
5. Penciuman dan hidung
Fungsi penciuman belum bisa dievakuasi akibat terjadinya afasia pada
klien, keadaan umum hidung tampak bersih, tidak ada secret, nafas masih
agak sesak, cuping hidung (-), bentuk hidung klien simetris, kebersihan
hidung terjaga, tidak ada peradangan pada lubang hidung, penciuman klien
masih berfungsi dengan baik, klien memakai alat bantu pernafasan yaitu 02
kanul nasal 2 liter
6. Pendengaran dan telinga
System pendengaran klien masih baik , klien tidak menggunakan alat bantu
dengar, keadaan umum telinga tidak terdapat lesi, bentuk telinga kanan dan
telinga kiri klien simteris, kebersihan telinga klien terjaga, tidak ada cairan,
tidak ada peradangan dan perdarahan.
7. Mulut dan gigi
Stomatitis (-) tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat peradangan pada
mukosa,dan tidak terdapat kelainan, fungsi menelan klien baik namun klien
mengalami gangguan berbicara, klien mengalami gangguan komunikasi
verbal hanya mampu mengeluarkan suara-suara yang tidak jelas
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi : dada simetris, tidak terlihat barrel chest, klien tidak memakai
otot bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada massa, ekspansi dinding dada simetris
Perkusi paru: suara resonan
auskultasi pernafasan paru : suara vesikuler
sirkulasi : perfusi darah ke perifer masih baik, Warna ujung-ujung jari
merah crt < 2 detik
9. Abdomen
Hasil inspeksi : tidak ada retraksi
Palpasi : tidak ada masa pada abdomen, tidak ada asites
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bising usus terdengar
10. Genetalia dan reproduksi
Klien menggunakan pampers
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah masih agak lemah, tidak ada
kelainan pada sendi, gerakan normal, klien terpasang infuse pada tangan
 sebelah kanan, crt < 2 detik menandakan sirkulasi klien yang masih baik,
skala otot klien 2 pada tubuh bagian kiri, Dapat mengerakkan otot atau
bagian yang lemah sesuai perintah misalnya tapak tangan disuruh
telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit saja sudah tak
mampu bergerak, namun pada tubuh bagian kanan skala otot 1 terlihat atau
teraba getaran kontraksi otot tapi tidak ada gerakan sama sekali

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien bekerja sebagai petani
Di RS : klien tirah baring
2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, klien mandi sendiri
Di RS : klien tampak bersih, mandi dibantu keluarga
3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3x sehari, tidak ada alergi pada makanan
Di RS : makan klien mampu menghabiskan ½ porsi yang diberikan
4. Eliminasi
Di rumah : bab klien 1 hari sekali
Di RS : bab klien 4-5 hari sekali
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan dalam pola seksualitas
6. Psikososial
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan kerabat dekat.
7. Spritual
Keluarga mengatakan klien percaya bisa akan sembuh dari sakitnya,
keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan klien

E. DATA FOKUS
Data subyektif :
Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu bergerak dari tempat tidur,
keluarga klien juga mengatakan klien tidak mampu berbicara hanya mampu
mengeluarkan kata-kata suara yang tidak jelas
Data objektif :
 Klien terlihat lemah, mengalami kelumpuhan pada tubuh bagian kanan dengan
skala otot 1 pada tubuh bagian kanan, klien terlihat hanya mampu
mengeluarkan suara-suara yang tidak jelas, klien melakukan tirah baring
Ttv : td : 160/90, N : 75, R: 23, T : 36,7
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Parameter Hasil Nilai rujukan

1 SGOT 21 U/l UP TO 42
2 SGPT 26 U/l UP TO 41
3 KREATININ 0,7 mg/dl W 0,6-1,1 mg/dl
4 Darah sewaktu 254 mg/dl 70-115 mg/dl
5 klorida 108 mmol/l 95-105 ol/l
a. Rontgen dada, hasil : kardiomegali + vaskularisasi
b. Ct scan : brain atrofi, infark cererbri

IX. Therapy saat ini

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
Obat resep Indikasi : Keadaan akut
Kehilangan kesadaran akibat
trauma serebral atau
kecelakaan lalu lintas dan
operasi otak.

Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik atau saraf
Tiap ml akibat apopleksia, trauma
mengandung kepala dan operasi otak.
Citicolin : 2x 500 mg Iv
Citicoline Memperbaiki sirkulasi darah
125 mg otak sehingga termasuk stroke
iskemik.

Kontra Indikasi :
Hipersensitivitas terhadap
citicoline.

Indikasi : maag, peningkatan

asam lambung, luka lambung
Ranitidin
Ranitidin Obat resep Kontra indikasi : ibu 2x1 ampul Iv
HCL 25 mg
menyusui, gagal ginjal, alergi
ranitidine

Indikasi : Sebagai obat anti

trombotik kegunaan obat
aspilet adalah terutama pada
Asam pencegahan dan pengobatan
aspilet asetilsalisilat Obat resep berbagai keadaan trombosis 1x1 80 mg oral
80 mg atau agregasi platelet
(pembekuan darah) yang
terjadi pada tubuh terutama
pada saat mengalami serangan
 jantung atau pada penyakit
jantung dan pasca stroke.
Kontraindikasi : penderita
yang diketahui mempunyai
riwayat alergi atau
hipersensitif terhadap aspilet
dan komponen Asam
Asetilsalisilat obat penderita
yang diketahui mempunyai
riwayat penyakit asma
penderita yang diketahui
mempunyai riwayat tukak
lambung atau penyakit maag
penderita yang diketahui
mempunyai riwayat atau
sering mengalami perdarahan
di bawah kulit penderita yang
diketahui mempunyai
penyakit kelainan pembekuan
darah terutama hemofilia dan
trombositopenia penderita
yang diketahui sedang
mendapat pengobatan dengan
terapi meggunakan
antikoagulan

Indikasi : Sebagai pengobatan

pada pasien diabetes tidak
tergantung insulin yang
memiliki kelebihan berat
badan Sebagai pengobatan
tambahan pada penderita
diabetes ketergantungan
insulin yang memiliki gejala
yang sulit untuk dikontrol
Obat metformin dapat
digunakan sebagai obat
tunggal atau sebagai obat
kombinasi dengan
Sulfonilurea
kontraindikasi : memiliki
Tiap tablet
riwayat alergi terhadap
mengandung
metformin atau komponen 3x1
metformin Metformin Obat resep Oral
aktif metformin memiliki 500mg
HCL. 500
gangguan fungsi ginjal yang
mg
berat, karena semua obat-
obatan terutama dieksresi
melalui ginjal. memiliki
penyakit hati kronis, memiliki
penyakit gagal jantung, infark
miokard memiliki riwayat
laktat asidosis memiliki
riwayat koma diabetik sedang
mengalami ketoasidosis
diabetik sedang mengalami
keadaan yang dapat
menyebabkan laktat asidosis
seperti syok, hipoksemia
sedang dalam kehamilan dan
menyusui
XI. ANALISIS DATA
NO Tangga Data Fokus Etiologi Problem
4/1/17 DS : keluarga klien
1 mengatakan bahwa klien tidak
bisa bergerak dan mengalami
kelumpuhan pada tubuh
bagian sebelah kanan

DO : klien terlihat lemah,

tidak mampu mengangkat Hambatan
Gangguan
mobilitas
tubuh bagian kanan, apatis neuromuskular
ditempat tidur
gcs E:4 respon spontan, V:2
suara tidak jelas, M:6
mengikuti perintah

2 4/1/17 DS : keluarga klien

mengatakan klien tidak
mampu berbicara
Hambatan
Gangguan system
komunikasi
DO : klien terlihat hanya saraf pusat
verbal
mampu mengeluarkan suara
tidak jelas

3 4/1/17 Ds : keluarga klien

mengatakan klien
menghabiskan sebagian besar
harinya dengan tirah baring

Do : klien terlihat berbaring

sepanjang waktu,
skala Norton ; kondisi fisik 3
(sedang), status mental 3
Resiko
Imobilisasi fisik
(apatis), aktivitas 1 (ditempat dekubitus
tidur), mobilitas 2 (sangat
terbatas), inkontinensia 2
(selalu inkontinensia urin).
Total skor 10 (resiko tinggi
terjadi dekubitus)
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Hambatan mobilitas ditempat tidur b.d Gangguan neuromuscular
b. Hambatan komunikasi verbal b.d. Gangguan system saraf pusat
c. Resiko dekubitus b.d. pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
NOC : NIC : -untuk menilai gcs klien
1 Hambatan Kriteria Hasil : -Kaji tingkat kesadaran -untuk mengetahui
mobilitas
Mencapai mobilitas -Kaji kekuatan otot tingkat kekuatan otot
ditempat
ditempat tidur, yang
tidur b.d -Penyuluhan untuk klien
dibuktikan oleh
Gangguan pasien/keluarga
pengaturan posisi -mencegah atrofi pada
neuromus 1.Latih rentang
tubuh; kemauan sendiri,
cular pergerakan sendi aktif otot
performa mekanika
dan pasif untuk
tubuh, gerakan -untuk membantu
memperbaiki kekuatan
terkoordinasi,
dan daya tahan otot melancarkan sirkulasi
pergerakan sendi aktif,
2.Latih teknik
dan mobilitas yang -ahli terapi fisik akan
membalik dan
memuaskan
memperbaiki focus membantu
kesejajaran tubuh
mempertahankan
-Aktivitas kolaboratif mobilitas klien
1.Gunakan ahli terapi
-tombol/lampu
fisik/okupasi sebagai
sumber dalam pemanggil akan
penyusunan rencana
memudahkan klien
untuk mempertahankan
dan meningkatkan untuk meminta bantuan
mobilitas ditempat tidur
-alat bantu untuk
-Aktivitas lain memudahkan mobilitas
1Tempatkan tombol tau
klien
lampu pemanggil
bantuan ditempat yang -penguatan positif akan
mudah diraih
member dorongan
2.Berikan alat bantu,
jiak perlu semangat untuk klien
3.Berikan penguatan
-untuk mengontrol rasa
positif selama aktivitas
4.Lakukan tindakan nyeri klien
pengendalian nyeri
-jumlah persona yang
sebelum memulai
latihan atau terapi fisik cukup akan membantu
5.Pastikan rencana
mengubah posisi klien
perawatan mencakup
jumlah persona yang ditempat tidur
dibutuhkan untuk
membalik posisi pasien

2 Hambatan Kriteria Hasil : 1. Gunakan 1. -penerjemah akan

komunika penerjemah , jika
-Komunikasi : memudahkan
si verbal diperlukan
penerimaan, intrepretasi
b.d. 2. -Beri satu kalimat proses penerimaan
dan ekspresi pesan
Gangguan simple setiap
lisan, tulisan, dan non informasi
system bertemu, jika
verbal meningkat.
saraf pusat -Komunikasi ekspresif diperlukan 2. -kalimat simple
(kesulitan berbicara) : 3. -Konsultasikan
akan melatih
ekspresi pesan verbal dengan dokter
dan atau non verbal kebutuhan terapi pasien untuk
yang bermakna. wicara
berbicara
-Komunikasi reseptif 4. -Dorong pasien
(kesulitan mendengar) : untuk 3. -terapi wicara
penerimaan komunikasi berkomunikasi
akan mebantu
dan interpretasi pesan secara perlahan
verbal dan/atau non dan untuk klien secara
verbal. mengulangi
signifikan
-Gerakan Terkoordinasi permintaan
: mampu 5. -Dengarkan 4. -komunikasi yang
mengkoordinasi dengan penuh
perlahan akan
gerakan dalam perhatian
menggunakan isyarat 6. -Berdiri di depan membantu klien
-Pengolahan informasi : pasien ketika
untuk berbicara
klien mampu untuk berbicara
memperoleh, mengatur, 7. -Gunakan kartu 5. -mendengarkan
dan menggunakan baca, kertas,
dengan penuh
informasi. pensil, bahasa
-Mampu memanajemen tubuh, gambar, perhatian akan
kemampuan fisik yang daftar kosakata
membuat klien
dimiliki bahasa asing dan
-Mampu lain-lain untuk merasa dihargai
mengkomunikasikan memfasilitasi
6. -berdiri didepan
kebutuhan dengan komunikasi dua
lingkungan social. arah yang optimal klien sebagai
8. -Berikan pujian
tanda perawat
positive, jika
diperlukan menghormati
9. -Anjurkan
klien
kunjungan
keluarga secara 7. -penggunaan
teratur untuk
media sebagai alat
memberi stimulus
komunikasi bantu akan
10. -Anjurkan memudahkan
ekspresi diri
dengan cara lain komunikasi
dalam 8. -pujian yang
menyampaikan
informasi (bahasa positif akan
isyarat) menambah rasa
percaya diri klien
9. -kunjungan
keluarga akan
membuat klien
merasa disayangi
10. -bahasa isyarat
akan membantu
klien ketika ingin
melakukan
komunikasi
 3 Resiko Setelah dilakukan 1. Bersihkan 1. Agen infeksi dapat
dekubitus tindakan lingkungan setelah ditularkan melalui
b.d.pertah keperawatan selama dipakai pasien lain pasien lain
an tubuh 2. Batasi pengunjung 2. Pengunjung dapat
1 x 24 jam,
primer bila perlu membawa berbagai
yang tidak diharapkan 3. Instruksikan pada agen infeksi dari
adekuat dekubitus tidak pengunjung untuk lingkungan
terjadi mencuci tangan 3. Cuci tangan dapat
saat berkunjung mengurangi agen
dan setelah infeksi
meninggalkan 4. Sabun anti mikroba
pasien dapat
4. Gunakan sabun anti menghilangkan
mikroba untuk agen infeksi
mencuci tangan 5. Cuci tangan dapat
5. Cuci tangan mengurangi agen
sebelum dan infeksi
sesudah tindakan 6. Baju dan sarung
keperawatan tangan dapat
6. Gunakan baju, melindungi infeksi
sarung tangan dari perawat ke
sebagai alat pasien dan
pelindung sebaliknya
7. Pertahankan 7. Lingkungan aseptik
lingkungan aseptik mengurangi risiko
selama perawatan pajanan agen
luka infeksi
8. Tingkatkan intake 8. Nutrisi yang
nutrisi adekuat dapat
9. Menganjurkan meningkatkan
klien miring kanan- imunitas pasien
kiri setiap 2 jam 9. Miring kanan-kiri
akan melancarkan
sirkulasi dan
mengurangi
gesekan kulit
bagian belakang
klien

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1 Rabu 4/1/17 -Kaji tingkat kesadaran -tingkat kesadaran klien apatis
-mengalami kelemahan pada
Hambatan -Kaji kekuatan otot
tubuh sebelah kanan dengan
mobilitas
-Penyuluhan untuk skala otot 1
ditempat tidur
pasien/keluarga -keluarga klien menerima
b.d Gangguan
1.Latih rentang pergerakan penyuluhan yang dilakukan
neuromuscular
sendi aktif dan pasif untuk perawat tentang pentingnya
memperbaiki kekuatan dan latihan rom untuk klien
09.10 daya tahan otot -klien melakukan rom pasif
2.Latih teknik membalik dengan bantuan dari perawat
dan memperbaiki -klien dibantu keluarga dan
kesejajaran tubuh perawat melakukan latihan
membalik badan
-Aktivitas kolaboratif Aktivitas kolaboratif
1.Gunakan ahli terapi -ahli terapi akan menyusun
fisik/okupasi sebagai latihan untuk klien
sumber dalam penyusunan Aktivitas lain
rencana untuk -klien dengan dibantu keluarga
mempertahankan dan meminta bantuan ketika
 meningkatkan mobilitas membutuhkan
ditempat tidur -kllien dibantu keluarga ketika
ingin bergerak ditempat tidur
-Aktivitas lain -klien mendapat dukungan dari
1Tempatkan tombol tau keluarga dan perawat salaam
lampu pemanggil bantuan beraktivitas
ditempat yang mudah -klien melakukan relaksasi
diraih nafas dalam
2.Berikan alat bantu, jika -keluarga selalu membantu
perlu ketika akan melakukan latihan
3.Berikan penguatan rom
positif selama aktivitas
4.Lakukan tindakan
pengendalian nyeri
sebelum memulai latihan
atau terapi fisik
5.Pastikan rencana
perawatan mencakup
jumlah persona yang
dibutuhkan untuk
membalik posisi pasien

2 Rabu 4/1/17 1. Gunakan penerjemah 1. Anak klien bisa

, jika diperlukan memahami maksud dari
Hambatan
2. -Beri satu kalimat perkataan klien
komunikasi
simple setiap 2. Klien mampu berkata
verbal b.d.
bertemu, jika kalimat simple “makan”
Gangguan
diperlukan 3. Konsultasi telah dilakukan
system saraf
3. -Konsultasikan 4. Klien mengulang
pusat
dengan dokter perkataan dengan suara
kebutuhan terapi yang tidak jelas
wicara 5. Perawat dan keluarga
4. -Dorong pasien untuk mendengarkan ketika
09.30
berkomunikasi secara klien mencoba uintuk
perlahan dan untuk berkata-kata
mengulangi 6. Perawat dan keluarga
permintaan berdiri didepan pasien &
5. -Dengarkan dengan keluarga
penuh perhatian 7. Klien masih belum
6. -Berdiri di depan mampu menulis pada
pasien ketika media berupa kertas
berbicara 8. Perawat memberikan
7. -Gunakan kartu baca, pujian kepada klien ketika
kertas, pensil, bahasa mampu mengucapkan satu
tubuh, gambar, daftar kata bermakna
kosakata bahasa asing 9. Keluarga secara rutin
dan lain-lain untuk mengunjungi klien
memfasilitasi 10. Klien cukup mampu
komunikasi dua arah melakukan ekpresi untuk
yang optimal menyampaikan informasi
8. -Berikan pujian
positive, jika
diperlukan
9. -Anjurkan kunjungan
keluarga secara
teratur untuk
memberi stimulus
komunikasi
10. -Anjurkan ekspresi
diri dengan cara lain
dalam menyampaikan
 informasi (bahasa
isyarat)

3 Rabu 4/1/17 1.Bersihkan lingkungan 1.perawat rutin mengganti sprei

setelah dipakai pasien lain
Resiko dekubitus
2.Batasi pengunjung bila
b.d.pertahan
perlu
tubuh primer
3.Instruksikan pada
yang tidak
pengunjung untuk
adekuat
mencuci tangan saat
09.50
berkunjung dan setelah
meninggalkan pasien
4.Gunakan sabun anti
mikroba untuk mencuci
tangan
5.Cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
6.Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
7.Pertahankan lingkungan
aseptik
8.selama perawatan luka
Tingkatkan intake nutrisi
9.menganjurkan klien
miring kanan-kiri setiap 2
jam
kien
2.keluarga klien berkunjung
dengan tertib
3.keluarga yang berkunjung
selalu mencuci tengan ketika
berkunjung
4.keluarga klien menggunakan
sabun untuk mencuci tangan
5.perawat mencuci tangan
sebelum dan sesudah tindakan
6.perawat menggunakan sarung
tangan
7.perawat menganjurkan
keluarga klien untuk selalu
menjaga kebersihan
8.klien mendapat nutrisi yang
adekuat dari ahli gizi
9.klien melakukan miring
kanan-kiri

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Jam Analisis
Respon Respon Perencanaan Para
NO Evaluas Masalah
Subjektif (S) Objektif (O) Selanjutnya (P) f
i (A)
1 Rabu Keluarga klien Keadaan umum Masalah Intervensi
mengatakan klien lemah, belum dilanjutkan :
4/1/17
klien belum terpasang o2 tertasi -Kaji tingkat
Hambat bisa bangun kanul nasal
kesadaran
an dari tempat
mobilita tidur -Kaji kekuatan otot
s
-Penyuluhan untuk
ditempa
pasien/keluarga
t tidur
1.Latih rentang
b.d
pergerakan sendi
Ganggu
aktif dan pasif
an
untuk memperbaiki
neurom
kekuatan dan daya
uscular
tahan otot
2.Latih teknik
09.10 membalik dan
memperbaiki
kesejajaran tubuh

-Aktivitas
kolaboratif
1.Gunakan ahli
terapi fisik/okupasi
 sebagai sumber
dalam penyusunan
rencana untuk
mempertahankan
dan meningkatkan
mobilitas ditempat
tidur

-Aktivitas lain
1Tempatkan
tombol tau lampu
pemanggil bantuan
ditempat yang
mudah diraih
2.Berikan alat
bantu, jika perlu
3.Berikan
penguatan positif
selama aktivitas
4.Lakukan
tindakan
pengendalian nyeri
sebelum memulai
latihan atau terapi
fisik
5.Pastikan rencana
perawatan
mencakup jumlah
persona yang
dibutuhkan untuk
membalik posisi
pasie

2 Rabu Pasien hanya Keadaan umum Masalah intervensi

mampu klien lemah, belum dilanjutkan :
4/1/17
mengeluarkan klien terbaring teratasi 1. Gunakan
Hambat suara yang tidak ditempat tidur penerjemah ,
an jelas jika
komuni diperlukan
kasi 2. -Beri satu
verbal kalimat
b.d. simple setiap
Ganggu bertemu, jika
an diperlukan
system 3. -
saraf Konsultasikan
pusat dengan dokter
kebutuhan
terapi wicara
4. -Dorong
09.30 pasien untuk
berkomunikas
i secara
perlahan dan
untuk
mengulangi
permintaan
5. -Dengarkan
dengan penuh
perhatian
6. -Berdiri di
 depan pasien
ketika
berbicara
7. -Gunakan
kartu baca,
kertas, pensil,
bahasa tubuh,
gambar,
daftar
kosakata
bahasa asing
dan lain-lain
untuk
memfasilitasi
komunikasi
dua arah yang
optimal
8. -Berikan
pujian
positive, jika
diperlukan
9. -Anjurkan
kunjungan
keluarga
secara teratur
untuk
memberi
stimulus
komunikasi
10. -Anjurkan
ekspresi diri
dengan cara
lain dalam
menyampaika
n informasi
(bahasa
isyarat)

3 Rabu Keluarga klien Keadaan umum Masalah intervensi

mengatakan klien lemah, teratasi dilanjutkan :
4/1/17
tidak ada masih terbaring sebagian 1. Bersihkan
Resiko terlihat ruam ditempat tidur lingkungan
dekubit atau luka pada setelah
us bagian belakang dipakai pasien
b.d.pert tubuh klien lain
ahan 2. Batasi
tubuh pengunjung
primer bila perlu
yang 3. Instruksikan
tidak pada
adekuat pengunjung
09.50 untuk
mencuci
tangan saat
berkunjung
dan setelah
meninggalkan
pasien
4. Gunakan
sabun anti
 mikroba
untuk
mencuci
tangan
5. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
tindakan
keperawatan
6. Gunakan
baju, sarung
tangan
sebagai alat
pelindung
7. Pertahankan
lingkungan
aseptik
selama
perawatan
luka
8. Tingkatkan
intake nutrisi
9. Menganjurka
n klien miring
kanan-kiri
setiap 2 jam

4 Kamis Keluarga klien Keadaan umum Masalah Intervensi

mengatakan klien lemah, teratasi dilanjutkan :
5/1/17
klien sudah bisa terpasang o2 sebagian -Kaji tingkat
Hambat duduk di tempat kanul nasal,
kesadaran
an tidur dengan klien terlihat
mobilita ditopang oleh duduk dengan -Kaji kekuatan otot
s keluarga ditopang oleh
-Penyuluhan untuk
ditempa keluarga
pasien/keluarga
t tidur
1.Latih rentang
b.d
pergerakan sendi
Ganggu
aktif dan pasif
an
untuk memperbaiki
neurom
kekuatan dan daya
uscular
tahan otot
2.Latih teknik
09.10 membalik dan
memperbaiki
kesejajaran tubuh

-Aktivitas
kolaboratif
1.Gunakan ahli
terapi fisik/okupasi
sebagai sumber
dalam penyusunan
rencana untuk
mempertahankan
dan meningkatkan
mobilitas ditempat
tidur

-Aktivitas lain
1Tempatkan
tombol tau lampu
pemanggil bantuan
 ditempat yang
mudah diraih
2.Berikan alat
bantu, jika perlu
3.Berikan
penguatan positif
selama aktivitas
4.Lakukan
tindakan
pengendalian nyeri
sebelum memulai
latihan atau terapi
fisik
5.Pastikan rencana
perawatan
mencakup jumlah
persona yang
dibutuhkan untuk
membalik posisi
pasie

5 Kamis Pasien mampu Keadaan umum Masalah intervensi

mengatakan klien lemah, terasatsi dilanjutkan :
5/1/17
satu kata klien duduk sebagian 1. Gunakan
Hambat bermakna ditempat tidur penerjemah ,
an “makan” dengan jika
komuni ditopang diperlukan
kasi keluarga 2. -Beri satu
verbal kalimat
b.d. simple setiap
Ganggu bertemu, jika
an diperlukan
system 3. -
saraf Konsultasikan
pusat dengan dokter
kebutuhan
terapi wicara
4. -Dorong
09.30 pasien untuk
berkomunikas
i secara
perlahan dan
untuk
mengulangi
permintaan
5. -Dengarkan
dengan penuh
perhatian
6. -Berdiri di
depan pasien
ketika
berbicara
7. -Gunakan
kartu baca,
kertas, pensil,
bahasa tubuh,
gambar,
daftar
kosakata
bahasa asing
dan lain-lain
 untuk
memfasilitasi
komunikasi
dua arah yang
optimal
8. -Berikan
pujian
positive, jika
diperlukan
9. -Anjurkan
kunjungan
keluarga
secara teratur
untuk
memberi
stimulus
komunikasi
10. -Anjurkan
ekspresi diri
dengan cara
lain dalam
menyampaika
n informasi
(bahasa
isyarat)

6 kamis Keluarga klien Keadaan umum Masalah intervensi

mengatakan klien lemah, teratasi dilanjutkan :
5/1/17
bagian belakang klien duduk sebagian 1. Bersihkan
Resiko tubuh klien ditopang oleh lingkungan
dekubit terawatt dengan keluarga setelah
us baik dipakai pasien
b.d.pert lain
ahan 2. Batasi
tubuh pengunjung
primer bila perlu
yang 3. Instruksikan
tidak pada
adekuat pengunjung
09.50 untuk
mencuci
tangan saat
berkunjung
dan setelah
meninggalkan
pasien
4. Gunakan
sabun anti
mikroba
untuk
mencuci
tangan
5. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
tindakan
keperawatan
6. Gunakan
baju, sarung
tangan
 sebagai alat
pelindung
7. Pertahankan
lingkungan
aseptik
selama
perawatan
luka
8. Tingkatkan
intake nutrisi
9. Menganjurka
n klien miring
kanan-kiri
setiap 2 jam

7. jumat suami klien Keadaan umum Masalah Intervensi

mengatakan masih klien teratasi dilanjutkan :
6/1/17
klien masih lemah, sebagian -Kaji tingkat
Hambat bisa duduk di terpasang o2
kesadaran
an tempat tidur kanul nasal,
mobilita dengan klien terlihat -Kaji kekuatan otot
s ditopang oleh duduk dengan
-Penyuluhan untuk
ditempa keluarga ditopang oleh
pasien/keluarga
t tidur keluarga dan
1.Latih rentang
b.d sesekali
pergerakan sendi
Ganggu melakukan
aktif dan pasif
an latihan rom
untuk memperbaiki
neurom pasif
kekuatan dan daya
uscular
tahan otot
2.Latih teknik
09.10 membalik dan
memperbaiki
kesejajaran tubuh

-Aktivitas
kolaboratif
1.Gunakan ahli
terapi fisik/okupasi
sebagai sumber
dalam penyusunan
rencana untuk
mempertahankan
dan meningkatkan
mobilitas ditempat
tidur

-Aktivitas lain
1Tempatkan
tombol tau lampu
pemanggil bantuan
ditempat yang
mudah diraih
2.Berikan alat
bantu, jika perlu
3.Berikan
penguatan positif
selama aktivitas
4.Lakukan
tindakan
pengendalian nyeri
sebelum memulai
latihan atau terapi
 fisik
5.Pastikan rencana
perawatan
mencakup jumlah
persona yang
dibutuhkan untuk
membalik posisi
pasie

8 jumat Pasien mampu Keadaan umum Masalah intervensi

mengatakan klien lemah, terasatsi dilanjutkan :
6/1/17
beberapa kata klien duduk sebagian 1. Gunakan
Hambat bermakna ditempat tidur penerjemah ,
an seperti dengan jika
komuni “makan”, iya” ditopang diperlukan
kasi keluarga, klien 2. -Beri satu
verbal mampu kalimat
b.d. mengekspresika simple setiap
Ganggu n dengan isyarat bertemu, jika
an jika klien ingin diperlukan
system makan 3. -
saraf Konsultasikan
pusat dengan dokter
kebutuhan
terapi wicara
4. -Dorong
09.30 pasien untuk
berkomunikas
i secara
perlahan dan
untuk
mengulangi
permintaan
5. -Dengarkan
dengan penuh
perhatian
6. -Berdiri di
depan pasien
ketika
berbicara
7. -Gunakan
kartu baca,
kertas, pensil,
bahasa tubuh,
gambar,
daftar
kosakata
bahasa asing
dan lain-lain
untuk
memfasilitasi
komunikasi
dua arah yang
optimal
8. -Berikan
pujian
positive, jika
diperlukan
9. -Anjurkan
kunjungan
keluarga
 secara teratur
untuk
memberi
stimulus
komunikasi
10. -Anjurkan
ekspresi diri
dengan cara
lain dalam
menyampaika
n informasi
(bahasa
isyarat)
9 Jumat Keluarga klien Keadaan umum Masalah intervensi
mengatakan klien lemah, teratasi dilanjutkan :
6/1/17
bagian belakang klien dibantu sebagian 1. Bersihkan
Resiko tubuh klien oleh keluarga lingkungan
dekubit terawat dengan melakukan setelah
us baik perubahan dipakai pasien
b.d.pert posisi miring lain
ahan kanan-miring 2. Batasi
tubuh kiri pengunjung
primer bila perlu
yang 3. Instruksikan
tidak pada
adekuat pengunjung
09.50 untuk
mencuci
tangan saat
berkunjung
dan setelah
meninggalkan
pasien
4. Gunakan
sabun anti
mikroba
untuk
mencuci
tangan
5. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
tindakan
keperawatan
6. Gunakan
baju, sarung
tangan
sebagai alat
pelindung
7. Pertahankan
lingkungan
aseptik
selama
perawatan
luka
8. Tingkatkan
intake nutrisi
9. Menganjurka
n klien miring
kanan-kiri
setiap 2 jam
 Banjarmasin, januari 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.....................................................) (.....................................................)