UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.F KALA I FASE AKTIF DENGAN

DIAGNOSA PLASENTA PREVIA PARSIALIS G4 P2 A1 USIA KEHAMILAN
38 MINGGU DIRUANG VK BERSALIN RSUD ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Tanggal masuk : 21-03-2017 Jam masuk : 15.45 WITA

Ruang/kelas : : vk Bersalin Bed No. :2
Pengkajian tanggal : 21-03-2017 Jam : 20.00 WITA

A. IDENTITAS
Namapasien : Ny. F Namasuami : Tn. S
Umur : 33 Tahun Umur : 28 Tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Handil Bakti Alamat : Handil Bakti
Status Perkawinan : Kawin
Diagnosa Medis : plasenta previa
Tanggal Masuk RS : 21-3-2017

B. Keluhan Utama : keluar darah sejak pagi jam 09.00 pagi

C. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1. Lama Persalinan :
 Kala I
: Klien mengatakan keluar darah pervaginam sejak
pagi sekitar pukul 09.00 wita ketika sedang
dirumah bersama suaminya, klien kemudian
memakai pembalut untuk mencegah perdarahannya
merembes, perdarahan sempat berhenti, namun
pada pukul 15.00 wita darah kembali keluar dan
akhirnya bersama suami klien menuju IGD RS
 Ansari Saleh dan diperiksa sudah pembukaan 6,
kemudian dirujuk ke ruang VK Bersalin dan
diperiksa oleh bidan sudah pembukaan 6 dengan
keluar darah pervaginam
 Kala II :
 Kala III :
 Kala IV :
2. Posisi Fetus : Normal
3. Tipe Kelahiran : Bantuan Operasi
4. Penggunaan analgetik dan anastesi : Ya
5. Masalah selama persalinan : Plasenta Previa Parsialis
6. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : klien mengeluh keluar darah
pervagina (Hb 7,5 gr%)
 Pengobatan yang didapat : dexametason

D. Keadaan Bayi :
1. BB : 3200 gram
2. PB : 51 cm
3. Pusat : (√) Normal ( ) Abnormal
4. Perawatan Tali Pusat :
(√) Dilakukan
( ) Tidak dilakukan
(√) Alkohol 75%
( ) Bethadine
(√)Kassa Sterill
(√)Lainnnya : klem talipusat
5. Anus : (√) Berlubang ( ) Tertutup
6. Suhu : 36 ᵒC ( Hipotermi )
7. Lingkar Kepala : 51 Cm
Lingkaran Sub Occipito Bregntica : Cm
Lingkaran Fronto Occipitalis : Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : Cm
8. Kelainan kepala :
( ) Caput succedanum
( ) Hidocephalus
 ( ) An encephalus
( ) Cephal Hematoma
( ) Microcephalus
Lain – lain : .................
Pengobatan yang didapat : Vit.K 1 Mg/Im
E. Keadaan Psikologi Ibu : klien merasa tenang karena operasi yang telah
dilakukan berjalan lancar.
F. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien sebelumnya tidak pernah operasi section
Caesar saat melahirkan dan ini adalah pertama kali klien melahirkan dengan
section Caesar dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien tidak
ada riwayat alergi obat dan makanan.

G. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram

Keterangan :

Klien : Meninggal : X
Perempuan : Laki-laki :

H. Riwayat Ginekologi : ................

Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak
No Penyulit Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/Bb
Rumah 7 Lk/1
1. 2009 normal dokter Meninggal
sakit bulan kg
9 Lk/2,7
2. 2010 puskesmas normal dokter hidup
bulan kg
Rumah 9 Lk/2,8
3. 2012 normal dokter hidup
sakit bulan kg
Plasenta
Rumah 9 Lk/3,2
4. 2017 SC dokter Previa hidup
sakit bulan kg
Parsialis
  Menarche usia : 14 Tahun
 Siklus menstruasi : teratur, 6-7 hari
 Karakteristik mens :Klien mengatakan pada saat haid biasanya berganti
pembalut 3-4 kali dalam 1 hari.
 G:4P:2A:1
 Keluhan Selama kehamilan ini :
Trimester I :Mual muntah
Trimester II :-
Trimester III :Perdarahan lewat vagina
I. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanaan KB : ( ) Ya (√) Tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant ( ) Lain – lain, sebutkan : ................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
 Masalah yang terjadi :

J. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum :Baik
 TTV : 130/90 mmHg
 Kesadaran : Compos Mentis
 Berat Badan : 65 Kg
 Panjang Badan : 150 Cm
1. Pemeriksaan Penglihatan
 Posisi mata : (√) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan Mata : (√) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : () Normal / Merah
(√) Anemis
( ) Sangat Merah
 Kornea : (√) Normal
( ) Keruh berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
 Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik
2. Pemeriksaan Pernafasan
 Jalan Nafas : (√) Bersih () Sumbatan ( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak Sesak ( ) Dengan aktifitas
(√) Tanpa Aktifitas
 Suara Nafas : (√) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
 Lain – lain : ..................................

3. Pemeriksaan jantung
 Kecepatan denyut apical : 80x/menit
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak Teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter : ( ) Seperti ditusuk – tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
4. Pemeriksaan Pencernaan
 Keadaan Mulut
 Gigi : ( ) Caries (√) Tidak
 Memakai Gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
 Lainnya : ............................................
5. Pemeriksaan Dada dan Axilla
 Mammae : Membesar (√) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : .........................
 Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
 Colostrum : Keluar (√) Ya ( ) Belum
6. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi abdomen (warna, Strai ) : () Ya (√) Tidak
 Arah :-
 Linea : () Alba (√)Negra
 Striac : Albicans / Lividae
 Luka SC : (√) Ya ( ) Tidak
  Distensi abdomen : (√) Ya ( ) Tidak
 Bising usus : 7x/menit
 Flatus : (√) Ya ( ) Tidak
 Involusi uteri : di hari ke-1 dengansetinggipusat
fundus uteri : setinggi pusat
kontraksi : tidak ada kontraksi uterus
posisi uterus : normal
 Kandung kemih :
 Diastasis recti Abdominis :
 Afterpain : ada
 Nyeri : (√) Ya ( ) Tidak
 Skala Nyeri : 1 (nyeri ringan)
7. Pemeriksaan Perineum
 Utuh / Laseras : ( ) Ya ( ) Tidak
 Luka efisiotomi : ( ) Ya ( ) Tidak
 Jenis efisiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( )
Mediolateralis
 Ruftur : ( ) Ya ( ) Tidak
 Periksa adanya tanda REEDA :..........................
 Kebersihan perineum :..........................
 PengeluaranLokhia :...........................
Warna :...........................
Konsistensi :..........................
Jumlah : .............................cc
Bau : ...........................
 Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak
 TFU : .......................
 Kontraksi : ......................
 Hemoroid : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Skala Nyeri : .......................
 BAK
Pola rutin : 5-8 x/hari ( ) Terkontrol
( ) Tidak terkontrol
Jumlah : ...............cc/ 24 jam
 Warna : (√ ) Kuning Jernih ( ) Kuning
Kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
Lainnya : ........................
8. Pemeriksaan Ekstremitas Atas
 Edema : ( ) Ya (√) Tidak
Pitting edema : ........º
 Skala kekuatan otot : 5555 – 5555 (5 : gerakan normal
penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh)
 Nyeri :
 Tanda Inflamasi : .................
 Tanda Homan : .................
 Turgor Kulit : (√) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna Kulit : (√ ) Pucat ( ) Sianosis ()
Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekestremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : (√) Ya ( ) Tidak
- Lainnya : terpasang IV line
dan ada hambatan gerak di ekstremitas kiri
9. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
 Edema : ( ) Ya (√) Tidak
Pitting edema : ........º
 Skala kekuatan otot : 5555 - 5555
 Nyeri :
 Tanda Inflamasi :
 Tanda Homan :
 Turgor Kulit : (√) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna Kulit : (√) Pucat ( ) Sianosis ( )
Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekestremitas : ( ) Ya (√) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
 Lainnya : ....................
 Varises : ( ) Ya (√) Tidak
K. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 3x/ hari
 Nafsu makan : (√) baik ( ) tidak nafsu, alasan ................
 Jenis makanan dirumah : Nasi, laukdansayuran.
 Makanan yang tidak disukai / alergi/ pantangan : ( ) ada (√) tidak
ada
Bila ada sebutkan:
2. Pola eliminasi
BAK
 Frekwensi : 5-8 kali
 Warna : kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ...........
BAB
 Frekwensi : 1 kali
 Warna : ....................
 Bau : .......................
 Konsistensi : ..................
 Keluhan : ......................

L. Pola Personal Hygiene

1. Mandi
 Frekuensi : 2 x/hari
 Sabun : (√) Ya ( ) Tidak
2. Oral hygiene
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : (√) Pagi (√) sore ( ) Setelah makan
3. Cuci Rambut
 Frekuensi : 1x/hari
 Shampoo : (√) Ya ( ) Tidak
Pola istirahat dan Tidur
 Lama tidur : 6-8 Jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :mengerjakanpekerjaanrumah
 Keluhan :
M. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : 21 Maret 2017
Darah rutin Hasil Normal Satuan
Gol.Darah B
Erythocyt 3.15* 3.50 - 5.50 juta/ul
Trombosit 215 150 - 450 ribu/ul
Hematocrit 23.9 33.0 - 48.0 vol%
RDW-CV 14.4 11.5 - 14.5 %
MCV 68.1* 82.0 - 99.0 FI
MCH 21.3* 26.0 - 32.0 Pg
MCHC 31.3* 32.0 - 36.0 g/dl
GRAND% 68.7 50.0 - 70.0 %
LYM% 27.6 20.0 - 40.0 %
Hemoglobin 7.5 * 11.0 - 16.0 g/dl
Leukosit 6.5 4.0 - 10.0 ribu/ul
MID% 3.7 1.0 - 15.0 %
ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 21-3-2017 DS : Resiko infeksi

DO :
- Klien mengalami plasenta previa
parsialis
- T: 36,20C
Leukosit: 6.500/mm3
2 21-3-2017 DS : Resiko perdarahan

DO : klien mengalami penyulit dalam

persalianan ( plasenta previa )
3 21-3-2017 DS: Stressor menghadapi Ansietas
Klien mengatakan agak gugup karena operasi SC
ini operasi SC yang pertama untuk
klien
DO : klien terlihat gelisah, tangan
berkeringat, wajah klien tampak tegang
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan /prioritas diagnosa yang harus diatasi terlebih dahulu)
1. Resiko infeksi
2. Resiko perdarahan
3. Ansietas b.d stresor

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan Aktivitas-altivitas
1. 00004 Resiko infeksi Outcome untuk menilai dan mengukur 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Peningkatan Tekanan
kejadian actual dari diagnosis 2. Kaji tanda-tanda infeksi darah, nadi merupakan
3. Ganti peralatan perawatan per salah satu indikasi
Keparahan infeksi pasien sesuai protocol institusi terjadinya infeksi
Keparahan infeksi baru lahir 4. Gunakan sabun antimikroba untuk 2. Adanya nyeri
cuci tangan yang sesuai peningkatan suhu tubuh,
Outcome yang berhubungan dengan 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah kelemahan merupakan
factor resiko perawatan kepasien salah satu indikasi
6. Ganti sarung tangan steril dengan terjadinya infeksi
Status imunitas tepat 3. Perawatan perawatan
Respon pengobatan 7. Ajarkan pasien teknik cuci tangan yang steril akan
Status nutrisi dengan tepat menghindari
Keparahan cedera fisik 8. Ajarkan pengunjung untuk perpindahan mikroba
Control resiko : proses infeksi mencuci tangan saat memasuki dan dari pasien kepasien
Deteksi resiko meninggalkan ruangan yang lain
Pemulihan pembedahan : penyembuhan 4. Sabun antimikroba akan
 Penyembuhan luka : luka primer &
sekunder
2. 00206 Resiko Outcome untuk menilai dan mengukur
kejadian actual dari diagnosis
perdarahan
Keparahan kehilangan darah
Status sirkulasi
Outcome yang berhubungan dengan
factor resiko
Perilaku patuh : pengobatan yang
disarankan
Pengetahuan : pengobatan
Status maternal : antepartum
Status maternal : intrapartum
Status maternal : post partum
mematikan kuman
5. Cuci tangan akan
mematikan kuman
6. Mencegah infeksi
nasokomial
7. Agar pasien mampu
menjaga kebersihan
tangannya sendiri
8. Mencuci tangan untuk
pengunjung agar tidak
membawa kuman dari
luar masuk kedalam
ruangan
Pengurangan perdarahan : 1.peninjauan factor
uterus antepartum resiko untuk
Aktivitas-aktivitas mengetahui penyebab
dari perdarahan
1. tinjau factor-faktor resiko yang 2. tanda-tanda vital
berhubungan dengan perdarahan pada yang meningkat
kehamilan (misalnya, hipertensi akibat menandakan banyaknya
kehamilan & plasenta previa) perdarahan
2. monitor tanda-tanda vital ibu 3. untuk memantau efek
berdasarkan jumlah kehilangan darah dari perdarahan pada
3. monitor djj secara elektronik janin
4. palpasi kontraksi uterus atau 4. palpasi uterus untuk
peningkatan tonus uterus mengetahui berapa lama
5. ambil darah untuk tes diagnostic uterus berkontraksi
6. tinggikan ekstemitas bawah untuk 5. hasil pemeriksaan
meningkatkan perfusi pada organ- darah membantu proses
organ vital dan janin diagnose
 7. catat intake output 6. meningkatkan
8. instruksikan pasien untuk sirkulasi pada organ
melaporkan peningkatan perdarahan vital dan janin
vagina 7. intake dan output
9. ajarkan pasien untuk membedakan yang adekuat untuk
perdarahan tua dan segar memantau balance
10. kolaborasi pemberian cairan pasien
immunoglobulin dengan cara yang 8. agar mendapat
tepat penanganan segera
ketika terjadi
peningkatan perdarahan
9. agar pasien tidak
terlalu panic dan cemas
10. untuk membantu
meningkatkan antibodi
3. 00146 Ansietas Outcome mengukur penyelesaian dari Pengurangan kecemasan 1. untuk menentukan
diagnosis Aktivitas-aktivitas tindakan selanjutnya
2. agar klien menjadi
Tingkat kecemasan 1, kaji tanda verbal dan nonverbal tenang
Tingkat kecemasan social kecemasan 3. klien akan merasa
2. gunakan pendekatan yang tenang nyaman
Outcome tambahan untuk mengukur dan meyakinkan 4.verbalisasi perasaan
batasan karakteristik 3. berada disisi klien untuk akan membauat klien
meningkatkan rasa aman tenang
Ttv 4. dorong verbalisasi perasaan, 5. untuk meningkatkan
Konsentrasi koping persepsi dan ketakutan kepercayaan diri klien
Pembuatan keputusan 5. puji/kuatkan perilaku yang baik 6. agar klien menjadi
Tingkat rasa takut secara tepat relaks
6. instruksikan klien untuk
Outcome yang berkaitan dengan factor memakai teknik relaksasi
yang berhubungan atau outcome
menengah
 Status kenyamanan
Status kenyamanan : lingkungan
Status kenyamanan : fisik
Status kenyamanan : psikospiritual
Control diri terhadap impuls
Kesehatan spiritual
Tingkat stres

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal : 21/3/17

No Jam Tindakan Nomor Tindakan EvaluasiTindakan Paraf

Diagnosa
NANDA
.1. 16.00 00004
1. Kaji tanda-tanda vital 1. td : 120/90, N : 83X/m, R : 22x/m, T:
2. Kaji tanda-tanda infeksi 36°C
3. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
2. tidak terdapat tanda infeksi, leukosit
protocol institusi
4. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 6500
yang sesuai 3. peralatan yang diapakai selalu steril
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah perawatan 4. perawat mencuci tangan sebelum dan
kepasien sesudah tindakan mengguanakan sabun
6. Ganti sarung tangan steril dengan tepat antimikroba
 7. Ajarkan pasien teknik cuci tangan dengan
tepat
8. Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan
saat memasuki dan meninggalkan ruangan
2 16.20 00206 1. tinjau factor-faktor resiko yang berhubungan
dengan perdarahan pada kehamilan (misalnya,
hipertensi akibat kehamilan & plasenta previa)
2. monitor tanda-tanda vital ibu berdasarkan
jumlah kehilangan darah
3. monitor djj secara elektronik
4. palpasi kontraksi uterus atau peningkatan tonus
uterus
5. ambil darah untuk tes diagnostic
6. tinggikan ekstemitas bawah untuk
meningkatkan perfusi pada organ-organ vital dan
janin
7. catat intake output
8. instruksikan pasien untuk melaporkan
peningkatan perdarahan vagina
9. ajarkan pasien untuk membedakan perdarahan
tua dan segar
10. kolaborasi pemberian immunoglobulin dengan
cara yang tepat
3 16.40 00146 1, kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan
2. gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
5. Perawat selalu mencuci tangan
6. Perawat mengganti sarung tangan steril
dengan tepat
7. pasien mampu mencuci tangan dengan
benar
8. keluarga pasien diajarkan cuci tangan
dengan benar
1. penyebab dari perdarahan klien adalah
plasenta previa
2. td : 120/90, N : 83X/m, R : 22x/m, T:
36°C
3. djj 135x/m,
4. terjadi kontraksi
5. hasiil lab menunjukkan kadar hb yang
kurang dari normal dll
6. ektremitas bawah klien telah ditinggikan
7. intake ± 1000 cc output : ± 950 cc
8. tidak terjadi peningkatan perdarahan
vagina
9. pasien mengerti perdarahan segar dan tua
1. pasien mengatakan agak gugup dan
wajah terlihat tegang
2. perawat menerapkan komunikasi
 3. berada disisi klien untuk meningkatkan rasa
aman
4. dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
ketakutan
5. puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
6. instruksikan klien untuk memakai teknik
relaksasi
terapeutik
3. perawat mendampingi klien sampai klien
merasa tenang
4. klien mampu melakukan verbalisasi
perasaannya
5. perawat memuji tindakan klien yang baik
6. klien mampu melakukan teknik relaksasi

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal : 21/3/17
Nomor
Jam Perencanaan
NO Daignosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
Evaluasi Selanjutnya (P)
NANDA
Tidak terdapat tanda-tanda
1. 17.00 00004 infeksi, leukosit 6,5 ribu/ul Masalah teratasi Intervensi dihentikan

Darah segar tidak terlihat

keluar dari vagina klien,
mata klien agak anemis, Hb
A: P:
7,5/dl, Crt <2 detik,
2. 17.15 00206 Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi
td : 120/90, N : 85X/m, R :
1. Klien dianjurkan
24x/m, T: 36,6°C untuk operasi sc
 klien mengatakan
O:
sudah tidak gelisah Klien terlihat berdoa A: P:
3. 17.40 00146 dan menerapkan Intervensi
lagi menghadapi Masalah teratasi
teknik relaksasi yang dihentikan
operasi sc, wajah diajarkan perawat
tampak tenang
 Banjarmasin, Maret 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.....................................................) (.....................................................)