DISKUSI REFLEKSI KASUS

Deskripsi kejadian

Jatuh pada pasien adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh
dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak sengaja/tidak direncanakan,
dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya.
Risiko jatuh pada pasien yang berisiko untuk jatuh umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Risiko jatuh dapat
terjadi karena beberapa hal, diantaranya salah memperkirakan jarak dari tempat tidur
ke lantai, merasa lemah atau pusing pada saat mencoba untuk bangun, merubah posisi
terlalu cepat dan kehilangan keseimbangan ketika mencoba untuk bangun dari kursi.
Hal ini umum terjadi khususnya pada pasien usia lanjut. Kejadian pasien jatuh di ruang
pinus bangsal umum disebabkan Karena tidak terpasangnya salah satu pagar
pengaman pasien. Pada saat kejadian kondisi ruangan sedang full dan kebetulan
pasien kebagian ranjang yang salah satu sisi ranjangnya tidak terpasang pagar
pengaman, hal ini sudah dimodifikasi dengan menaruh pasien disisi ruangan berdempet
dengan dinding namun pada saat kejadian pasien berinisiatif memindahkan ranjang
keposisi tengah.

Perasaan saat menghadapi kasus tersebut

Saya merasa bahwa kejadian pasien jatuh akibat tidak terpasangnya ranjang
sangat penting untuk diperhatikan dan perlu segera dilakukan perbaikan pada ranjang
tersebut, memang ada beberapa ranjang yang pagar pengamannya tidak berfungsi
maksimal

Sisi positif dan negative dari kasus

Sisi positif :

- Menjadi pembelajaran bagi ruangan lain agar kejadian serupa tidak terulang

Sisi negative :
- Bisa menimbulkan cedera pada pasien

Analisis
Menurut buku Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of
Care disebutkan beberapa upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian pasien terjatuh
di rumah sakit, antara lain, membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya;
posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien; menyediakan pegangan
tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong; posisikan sandaran tempat tidur
rumah sakit di posisi rendah ketika pasien sedang beristirahat, dan posisikan sandaran
tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak tidur; posisikan rem tempat tidur terkunci
pada saat berada di bangsal rumah sakit; gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan
tepat pada pasien; gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan;
kondisikan permukaan lantai bersih dan kering dengan membersihkan semua
tumpahan; kondisikan daerah perawatan pasien rapi; serta ikuti praktek yang aman
ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur dan meninggalkan tempat
tidur.

Kronologis
Nama pasien : Ny.A
Tanggal Lahir : 6-9-1954
NO RM : 19.00.22
Dx : gastritis + hipertensi
Ro thorax : cardiomegali
Pengkajian resiko jatuh : 13-11-2019- 15-11-2019 skala sedang dengan nilai 35

Tanggal
Jam kejadian
kejadian
16-11-2019 05.30 Perawat keliling melakukan pemeriksaan ttv
Dr.calvin melakukan pemeriksaan kondisi pasien saat itu tenang tidak
16-11-2019 06.00
gelisah dan posisi setengah duduk
16-11-2019 06.20 Klg pasien melapor px terjatuh dari ranjang
Perawat jaga malam lgsg keruang pasien, posisi pasien sudah ditempat
16-11-2019 06.22
tidur
Dr.calvin keruang pasien terus meminta perawat melakukan ttv TD :
16-11-2019 06.25
160/100, N : 92X/m, T : 36,4° C, RR : 24x/m
Dr.calvin lapor dokter jaga, a/d dokter jaga periksa TTV observasi jika
16-11-2019 06.54
ada kegawatdaruratan, lapor dokter jaga
Dokter sp.pd visit px ,,mendapat terapi kompres nacl dan oles
16-11-2019 08.20
trombopop
TTV pasien diperiksa ulang TD : 140/100, N : 88X/m, T : 37,3° C, RR :
16-11-2019 10.00
24x/m Kesadaran composmentis posisi pasien setengah duduk

Kesimpulan
Menjaga keselamatan pasien merupakan suatu keharusan bagi para Profesional
Pemberi Asuhan dengan menggunkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam
menerapkan assesment dengan instrument risiko jatuh seperti MFS (Morse Fall Scale),
Humty Dumty, Edmoson. Selain itu, menanamkan rasa “Caring” yang ada dalam diri
Profesional Pemberi Asuhan penting dilakukan dengan melihat pasien yang dirawat
secara holistic. Keberadaan pelatihan tentang International Patient Safety Goals (IPSG)
bagi seluruh SDM staff Profesional Pemberi Asuhan yang ada di seluruh unit rumah
sakit tentang risiko jatuh dapat menunjang program tepat assement. Dengan penerapan
budaya patient safety yang bersifat “Caring” maka secara otomatis akan meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan dan keselamatan pasien yang akan berdampak pada
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit