GRANULOMA INGUINALE

PENDAHULUAN
Granuloma inguinale adalah suatau infeksi destruktif yang bersifat progresif, disertai
pembentukan granuloma di kulit dan jaringan subkutan, umumnya ditularkan melalui
hubungan seksual, disebabkan oleh Calymatobacterium granulomatis, suatu bakteri gram
negative yang berukuran 1,5 x 0,7 mm, lepomorphic, berada dalam histiosit yang berukuran 80-
90 µm, bipolar densities, dan suatu kapsul yang sering terlihat, serta nonmotif. Penyakit ini di
kenal dengan banyak nama diantaranya adalah granuloma venerum. 1

Donovanosis adalah suatu penyakit endemik pada suku Aborigin Australia bagian tengah
dan Papua Guinea, India bagian Tenggara, Afrika Selatan, Kepulauan Caribia, dan daerah
perbatasan amerika selatan. Insiden puncak pada umumnya terjadi pada decade ketiga masa
hidup, dimana lebih dari 70 % kasus terjadi pada usia 20-40 tahun. Pravalensinya pada pria
sepuluh kali lebih sering dari pad wanita yang bias menjadi carier asimtomatis. 1

Meskipun donovanosis dapat disembuhkan secara efektif dengan antibiotic, namun

penyakit ini dapat menimbulkan nagka kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas) yang
bermakna. Penderita seringa terlambat mendapatkan pengobatan selama beberapa bulan
sehingga terjadi kerusakan jaringan yang lebih hebat atau erosi yang luas pada seluruh daerah
genital. Diagnosis disseminated donovanosis sering kali ditegakkan saat pemeriksaan
postmortem karena klinisi mempunyai kemampuan yang kurang optimal untuk mengidentifikasi
gejala y6ang tidak umum dank arena adanya keengganan untuk melakukakan pelvic
examination, serviks adalah lokasi primer yang paling utama dari disseminated bone disease. 1
DEFINISI

Granuloma inguinale adalah proses granulomatosa yang biasanya mengenai daerah

anogenital dan inguinal. Daya penularan penyakit ini rendah, bersifat kronik, progresif
penularan secara autoinokulasi, mengenai genitalia dan kulit disekitarnya, dan kadang-kadang
system limfatik. 2

PENULARAN

Meskipun granuloma inguinale (Donovanosis) sering kali dianggap sebagai salah satu
penyakit kelamin yang klasik (bersama-sama dengan sifilis, gonore, ulkus molle, dan
lymphogranuloma venerum), terdapat keraguan tentang penyebarannya melalui hubungan
seksual dalam penularan donovanosis.1 Hal – hal yang menunjang bahwa penyakit ini
ditularkan melalui hubungan seksual adalah : 2

1. Pada anamnesis terdapat kontak seksual sebelum timbulnya lesi.

2. Insidensinya tinggi pada kelompok umur dengan aktivitas seksual paling banyak; lesi
terdapat pada genitalia interna seperti serviks, tanpa disertai lesi lain.
3. Lesi terdapat hanya disekitar anus pada orang homoseksual yang pasif.
4. Lesi terdapat pada daerah genital atau perigenital.

Goldberg membuat suatu postulat bahan vagina sering kali terinfeksi melalui
autoinokulasi dari rectum yang hanya terjadi setelah trauma seksual atau nonseksual pada
daerah yang terinfeksi. Donovanosis pada anak atau pada individu yang tidak aktif secara
seksual, bagaimanapun, pada anak Donovanosis diderita dengan penyakit infeksi seksual yang
lain. 1

Lesi kulit ekstragenital dapat terjadi melalui penyebaran dari lesi genital yang ada melalui
jari tangan atau kontak nonseksual yang lain. Penyebaran donovanosis terjadi melalui
autoinokulasi (biasanya melalui jari tangan penderita) atau sistemik secara hematogen. Lesi
pada viscera an tulang terjadi karena penyebaran hematogen, sedangkan lesi kulit dapat terjadi
karena autoinokulasi atau hematogen. Gejala sistemik seperti demam, keringat malam,
kehilangan berat badan, dan anoreksia dianggap suatu tanda penyebaran hematogen, tetapi
beberapa pasien dengan lesi genital atau tulang tanpa keluhan gejala sistemik. 1

Selain ditularkan melalui hubungan seksual, Calymatobacterium granulomatis pada

ditemukan dalam intestine, dan pada keadaan hiegene buruk terjadi autoinokulasi feses pada
kulit yang mudah terkena trauma atau inflamasi bakteri. Suatu jenis organisme yang
menyerupai C.granulomatis dapat diisolasikan dari feses. 2

ETIOLOGI

Pada tahun 1905 Mayor DONOVAN mencatat adanya badan intraselular pada sedian
hapus bahan yang diambil dari ulkus penderita granuloma inguinale. Badan – badan ini
dilukiskan sebagai gigantic bacilli with rounded ends, yang pada umumnya disebut badan –
badan Donovan. Setelah organisme penyebab dapat dibiak pada yolk sac embrio ayam,
dinyatakan bahwa badan –badan Donovan adlah basil, dan diusulkan dinamakan Donovania
granulomatis. Bakteri ini disebut juga Calymatobacterium granulomatis, berbentuk batang
pendek, tebal, tidak membentuk spora, negatif-gram, dan pada pewarnaan membentuk
gambaran bipolar seperti peniti, meskipun seriang terjadi pleoomorfi. Kuman tersebut
termasuk famili Brucellaceae dan memunyai hubungan serologik dengan beberapa golongan
Enterobactericeae. Selain dapat dibiak dalam yolk sac embrio ayam, bacteri tersebut juga dapat
ditanam pada medium sintetik, tetapi agak sukar tumbuhnya. 2

Basil dikelilingi oleh kapsul yang berbatas tegas. Dapat dilihat dengan pewarnaan Wrigth,
merupakan parasit intraselular dalam vakuol pada histiosit jaringna yang besar, kadang –
kadang terdapat pada leukosit polimorfonuklear atau sel plasma, dengan ukuran 1,5 – 2,5 u.
dengan pewarnaan wrigth kapsul bewarna merah muda dan kuman berbentuk bipolar.
Reproduksi bakteri terjadi dalam fokus multiple pada sel – sel tersebut dalam vakuol berisi 20 -
30 organisme, kemudian pecah dan keluar organism matang. 2
PATOGENESIS

Lesi primer dimulai sebagai satu nodus yang keras (berindurasi), kalau terjadi kerusakan
pada permukaannya terjadi ulkus yang bewarna seperti daging dan granulomatosa. Biasanya
berkembang perlahan-lahan, sering menjadi satu dengan lesi yang berhubungan atau
membentuk lesi baru dengan autoinokulasi, terutama pada daerah perianal. Timbul akantosis
hebat dan terdapat banyak histiosit. Beberapa leukosisit PMN terdapat dalam focus infiltrat
atau tersebar, limfosit jarang ditemukan. Proliferasi epitel marginal menyerupai gejala
epiteliomatosa permulaan. 2

Gambaran patognomonik donovanosis adalah sel mononuklear besar yang terinfeksi,

berisi banyak kista intrasitoplasmik yang diisi oleh badan – badan Donovan. Kadang – kadang
terjadi penyebaran hematogen, metastatic ke tulang – tulang, sendi – sendi, atau hati. Infeksi
sekunder akan menimbulkan destruksi jaringan kemudian terjadi sikatrik. 2

GAMBARAN KLINIS

 Masa inkubasi donovanosis pada umumnya adalah 1 – 4 minggu tetapi dapat lebih
panjang sampai dengan 1 tahun.1
 Penyakit ini mulai sebagai nodul subkutan tunggal atau multiple yang kemudian segera
menjadi suatu erosi melalui kulit dan secara perlahan membesar membentuk suatu
variasi luas dalam variasi morfologiknya. 1
 Bentuk klinis yang paling utama adalah lesi kulit yang fleshy, merah daging, exuberant
granulation tissue yang lunak, tanpa rasa, tanpa nyeri tekan dan mudah berdarah. 1
 Gambaran klinis yang umum berupa lesi primer meluas perlahan melalui penyebaran
langsung, autoinokulasi, yang mengakibatkan lesi baru pada lesi yang berdekatan
(“kissing lesion”). 1
 Keterlibatan pembuluh getah bening merupakan gejala klinis yanga jarang. 1
  Infeksi sekunder yang ringan mungkin terjadi, menghasilkan suatu indurasi dari lesi yang
meluas. 1
 Ulkus dapat terasa nyeri, tetapi biasanya hanya terdapat gangguan konstitusi ringan. 2
 Cairan lesi biasanya bersifat serosanguinosa. 1
 Proses ulserasi kadang-kadang meluas ke genitalia wanita, mengenai serviks uteri.
Tempat predileksi pada wanita: labia minora, mons veneris, dan torchette. Sedangkan
pada pria: penis dan skrotum yang terkena. 1
 Lesi ekstragenital dapat ditemukan didaerah muka, leher, mulut, dan tenggorokan.
Kadang – kadang pada kulit daerah lain dan mukosa. 1
 Sedikit, atau tidak terdapat eksudat purulen; pus dapat menandakan adanya infeksi
sekunder. 3

Tipe gambaran klinis : 2

1. Tipe nodular
Timbul nodus bewarna merah, lunak akhirnya timbul ulkus dengan granulasi.
2. Tipe ulseru-vegetatif
Terdiri dari ulkus-ulkus yang besar, makin melebar, berasal dari tipe nodular.
3. Tipe hipertropik
Timbul rteaksi proliferatif dan membentuk massa vegetatif yang besar.
4. Tipe sikatrisial
Timbul sikatriks pada tempat jaringan granulasi, terlihat pulau-pulau jaringan
granulasi diantara sikatriks.

KOMPLIKASI 2

1. Karena lesi mengenai pembuluh getah bening akan terjadi fibrosis dan mengakibatkan
edema genital (pada 15-20 % penderita), lebih sering terjadi pada wanita. Pada kasus
yang terjadi lama dapat terjadi deformitas genita, pada bentuk sklerotik terjadi stenosis
uretra, vagina dan lubang anus.
 2. Lesi dapat menetap pada daerah genital dan perianal. Dapat terjadi hyperplasia
pseudoepiteliomatosa, yang sukar dibedakan dengan karsinoma baik secara klinis
maupun histologis. Keganasan dapat berupa karsinoma sel basal atau karsinoma sel
skuamosa.
3. Lesi metastatic dapat mengenai tulang, sendi, dan alat-alat dalam. Lebih sering terjadi
pada wanita.

DIANOSIS

Diagnosis ditegakkan atas dasar : 2

1. Riwayat penyakit
2. Gambaran klinis
3. Hapusan jaringan (tissue smears) : mencari D.granulomatosis dalam sel-sel
mononuclear yang besar. Bahan terdiri atas jaringan granulasi yang tipis, diambil
dengan biopsy atau skapel dari lesi bagian dalam. Setelah kering bahan diwarnai
dengan giemsa. Wright Leishman, atau gram. Dapat juga dipakai bahan dari biopsy
parafi yang diearnai dengan H.E, atau pewarna perak.
4. Biakan : D.granulomatis tidak dapt tumbuh pada media biasa. Dapat digunakan biakan
jaringan dan telur dengan hasil terbatas.
5. Biopsi : gambaran histologik terdiri atas: epidermis di tengah lesi hilang, sedangkan
pada tiap lesi terjadi akantosis yang kemudian menunjukkan gambaran hiperplasi
pseudokarsinomatosa. Dalam dermis terlihat infiltrate padat terutama tediri atas
histiosist dan sel plasma. Di antara infiltrate tersebar abses kecil terdiri dari netrofil dan
sedikit sel limfoid. Badan inklusi intrasitoplasmik (badan Donovan) terdapat dalam
histiosit. Untuk melihat badan – badan ini dapat digunakan pewarnaan Giemsa dan
perak. Pada tipe hipertrofik dan sikatrisial tampak jaringan ikat bertambah.
6. Tes serum : dapat ditemukan antibody ikatan komplemen terhadap D.granulomatosis,
tetapi sensitifitas dan spesifisitas terbatas.
 7. Inokulsi : tidak dapat diinokulasikan pada binatang yangt lebih rendah.
8. Tes kulit : digunakan antigen D.granulomatosis, disuntik intradermal dan dibaca setelah
72 jam. Sering terjadi reaksi positif semu.

DIAGNOSIS BANDING 1

1. Sifilis
2. Kondiloma lata
3. Squamous cell carcinoma
4. Amubiasis
5. Ulkus molle
6. LGV
7. Tuberculosis
8. Rhinoscleroma,leishmaniasis, dan histoplasmosis

TERAPI

Karena tidak adanya uji coba kontrol secara acak, terapi antibiotika pada donovanosis
berdasarkan pasa hasil dari pengalaman klinis, penemuan rangkaian penderita diterapi dengan
regimen individual, dan laporan individual pada umumnya meliputi sejumlah kecil penderita. 1

1. Sulfonamide dan penisiline 2

Tidak mempunyai efek langsung terhadap lesi, mungkin terhadap infeksi sekunder.
2. Ampisilin 2
Robertson (1980) melaporkan bahwa ampisilin 4 x 500 mg/hari selama paling efektif 2
minggu efektif untuk penyakit ini.
3. Streptomisin 2
Diberikan i.m 1 gram/hari selama 20 hari atau 2 x 1 gram/hari selama 10 hari atau 4 x 1
gram/hari selama 5 hari.
 4. Tetrasiklin 2
Dosis diberikan 4 x 500 mg selama 10-20 hari.
5. Kloramfenikol 2
Diberikan i.m 4 gram sekali suntik, tiap 2-3 hari x 1, dengan dosis total 12-16 gram.
6. Eritromisin 2
Dosis 4 x 500 mg/hari selama 2-3 minggu
7. Gentamisin 2
Diberikan i.m dengan dosis 1 mg/kgBB 3 x / hari
8. Linkomisin 2
Diberikan 4 x 500 mg selam 14 hari, dengan hasil yang memuaskan
9. Kotrimoksazol 2
Dosis 2 x 2 tablet /hari selam 2 minggu atau lebih.

Daftar pustaka :

1. Dwi Murtiastutik buku ajar ilmu penyakit menular seksual

2. Ilmu penyakit kulit dan kelamin buku fakultas UI
3. H.hunter sexual transmitted disease

Figure 1c. Giemsa smear showing intracellular basophilic Donovan bodies (x40)
Figure 1d. Histology revealing showed nests of squamous cells and keratin pearls (x40 H&E)
 KESIMPULAN

Ulkus adalah hilangnya jaringan kulit yang melampaui stratum papilare, yang memiliki
tepi, dinding, dasar, dan isi. Ulkus genital merupakan ulkus/tukak pada alat genital yang dapat
disebabkan oleh infeksi (Bakteri, Virus), trauma mekanik maupun kimia dan keganasan. Adapun
kerakteristik yang menunjang diagnose mengenai ulkus genital akan diringkas dalam bahasan
dibawah ini.

a. Ulkus mole

Definisi: adalah infeksi pada alat kelamin yang akut, yang disebakan oleh Streptobaccilus ducrey
( haemophilus ducey) dengan gejala klinis yang khas berupa ulkus nekrotik yang nyeri pada
tempat inokulasi dan sering disertai pernanahan kelenjar getah bening regional.

Gejala klinis : mula-mula kelaianan kulit berupa papul, kemudian menjadi vesikopustul pada
tempat inokulasi, cepat pecah menjadi ulkus. Ulkus kecil, lunak pada perabaan, tidak terdapat
indurasi, berbentuk cawan, pinggir tidak rata, sering bergaung dan dikelilingi halo yang
eritematosa. Ulkus sering tertutup jaringan nekrotik, dasar ulkus berupa jaringan granulasi
yang mudah berdarah dan pada perabaan terasa nyeri.

b. Herpes genitalis

pada herpes genitalis kelainan kulitnya ialah vesikel yang terkelompok dan jika memecahkan
menjadi erosi, jadi bukan ulkus seperti pada ulkus mole. Tanda-tanda radang akut lebih
mencolok pada ulkus mole. Kecuali itu pada ulkus mole, pada sediaan hapus berupa bahan yang
diambil dari dasar ulkus tidak ditemukan sel raksasa berinti banyak.

c. Sifilis stadium I

pada sifilis stadium I (ulkus durum), ulkus bersih, indolen, terdapat indurasi, dan tanda-tanda
radang akut tidak terdapat. Jika terjadi pembesaran kelenjar getah bening regoinal juga tidak
disertai tanda-tanda radang akut kecuali tumor, tanpa disertai periadenitis dan perlunakan.
Pada ulkus mole, hasil pemeriksaan sediaan hapus dengan mikroskop lapangan gelap sebanyak
tiga kali berturut-turut negatif. T.S.S. yang diperiksa tiap minggu sampai satu bulan, kemudian
tiap bulan sampai tiga bulan, tetap negatif.

d. Limfogranuloma venerium (L.G.V.)

pada L.G.V. afek primer tidak spesifik dan cepat hilang. Terjadi pembesaran kelenjar getah
bening inguinal, perlunakannya tidak serentak. Tilter tes ikatan komplemen untuk L.G.V. kurang
dari 1/16 dan tes ulangan tidak meninggi.

e. Granuloma Inguinale

adalah proses granulomatosa yang biasanya mengenai daerah anogenital dan inguinal.
Disebabkan oleh Calymatobacterium granulomatis yang didapatkan dari badan Donovan
granulomatis. Pada permulaan lesi berbentuk papul atau vesikel yang tidak nyeri kemudian
perlahan-lahan menjadi ulkus granulomatosa berbentuk bulat, menimbul seperti beludru,
dan mudah berdarah.