LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

PEMBIMBING :
dr. M. Hermansyah A, Sp.KJ

DISUSUN OLEH :
Vincentius 201706010140

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

PERIODE 16 Maret – 20 April 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
RSUD R SYAMSUDIN SH, SUKABUMI
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 31 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Sukabumi
Tanggal Masuk : 29 Maret 2019
Tanggal Periksa : 30 Maret 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Maret 2019 di bangsal Kemuning.
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Maret 2019 via telepon dengan ayah pasien

a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sering mendengar suara-suara 1 Bulan SMRS

b. Keluhan Tambahan
Sedih, bicara sendiri, sering marah

c. Riwayat Gangguan Sekarang (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

Pasien datang ke Poli RS Syamsudin SH pada tanggal 29 Maret 2019
karena keluhan sering mendengar suara-suara 1 bulan SMRS. Pasien datang
diantar oleh orang tuanya. Pasien sering mendengar suara-suara terutama saat
pasien sedang berdiam diri, istirahat, dan saat melewati kuburan, suara yang
didengar pasien merupakan suara tertawa perempuan muda yang pasien tidak
kenal. Pasien juga memiliki keluhan merasa sedih dan murung tidak lama
setelah pasien mendengar suara-suara itu, sekitar 2 minggu SMRS. Menurut
 orangtua pasien, pasien sering tertawa dan berbicara sendiri sejak 1 bulan
SMRS. Pasien sempat beberapa kali mengamuk dan membanting barang, juga
berbicara kasar kepada ayahnya.
Pasien merupakan anak laki-laki dari 3 bersaudara, memiliki satu orangtua
yaitu ayah, ibu pasien sudah meninggal karena sakit. Pasien sekolah hingga
lulus SMA dan bekerja sebagai karyawan di bank, namun berhenti bekerja 2
bulan yang lalu atas perintah ayahnya untuk mencari pekerjaan lain yang lebih
menghasilkan, pasien saat ini sedang mencari pekerjaan, pasien mengaku stress
karena hal itu.
Menurut ayah pasien, pasien merupakan orang yang pendiam, jarang
bersosialisasi dengan masyarakat dan cenderung menarik diri,pasien juga
merupakan orang yang tertutup di keluarga, pasien lebih sering menjadi diam
sejak 2 tahun yang lalu setelah ibu pasien meninggal karena sakit. Pasien masih
dapat diajak berbicara nyambung, namun terkadang pasien suka berbicara
sendiri dan tertawa sendiri.
d. Riwayat Gangguan Dahulu
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
 Tidak ada gangguan sebelumnya.

2) Riwayat Gangguan Medik Non Psikiatrik

 Riwayat kongenital : disangkal
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal
 Riwayat gangguan endokrin : disangkal
 Riwayat gangguan pernapasan : disangkal
 Riwayat gangguan pencernaan : disangkal

3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

 Rokok : disangkal
 Alkohol dan Ganja : disangkal

4) Riwayat Berobat ke Orang Pintar: disangkal

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kandung yang dikehendaki dari kedua orang tuanya. Pasien
merupakan anak laki-laki kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada masalah dalam
proses persalinan dan kelahiran pasien.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Menurut
pengakuan ayah pasien, saat kanak-kanak, kondisi pasien tampak sama dengan
anak-anak sebaya lainnya. Pasien dirawat dan diasuh oleh ibunya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Fisik pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak-
anak sebayanya. Pasien masuk TK pada saat usia 5 tahun dan menjalaninya selama
1 tahun. Pasien kemudian melanjutkan ke jenjang SD saat usia 6 tahun. Pasien
menjalani sekolah dasar selama 6 tahun. Pada masa SD, pasien tidak pernah tinggal
kelas, dan pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien merupakan anak
yang ceria dan suka bercerita pada kedua orang tua.

4. Riwayat Masa Akhir Kanak-kanak dan Remaja

i. Hubungan Sosial
Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan keluarga dan teman-teman.
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada orang tua dan saudaranya.

ii. Riwayat Pendidikan Formal

Pasien memperoleh pendidikan hingga lulus SMA. Pasien tidak memiliki
masalah pada saat sekolah.

iii. Perkembangan Motorik

Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Tidak ada
gangguan perkembangan motorik.

iv. Masalah Emosi dan Fisik

Pasien tidak ada gangguan emosi ataupun fisik
 v. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki riwayat berhubungan seksual dengan banyak pasangan.

5. Genogram Keluarga

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS15, E4M6V5).
Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Laju nadi : 88 x / menit.
Laju napas : 18 x / menit.
Suhu : 36,7°C.
Berat badan : dbn
Tinggi badan : dbn
IMT : dbn
Status gizi : Normal
Kepala : Normocephali, deformitas (-).
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+.
Hidung : Septum nasi di tengah, deformitas (-), sekret -/-.
Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis (-).
Leher : Pembesaran KGB (-).

Pulmo
I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
 P : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, fremitus taktil kanan =
kiri.
P : Sonor pada kedua lapangan paru.
A : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas atas = ICS III linea parasternalis sinistra.
Batas kanan = ICS IV linea sternalis dextra.
Batas kiri = ICS V linea midklavikularis sinistra.
Kesan : kardiomegali (-).
A : Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
I : Tampak cembung
A : Bising usus (+) 8x / menit.
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
P : Timpani pada seluruh regio abdomen.

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, tremor (-), rigiditas (-).

B. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada.
Tanda peningkatan TIK : Tidak ada.
Pemeriksaan Saraf Kranial (I-XII)
N. I : Normosmia / normosmia.
N. II : Visus normal, lapang pandang luas ke segala arah.
N. III-IV-VI : Gerakan bola mata baik ke segala arah, simetris.
N. V : Baik, motorik dan sensorik +/+, simetris.
N. VII : Baik, motorik dan sensorik +/+, simetris.
N. VIII : Keseimbangan baik, pendengaran baik +/+.
N. IX-X : Refleks menelan (+).
N. XI : Kekuatan angkat bahu +/+, simetris.
 N. XII : Gerak dan kekuatan lidah baik.
Refleks Fisiologis
Biceps : Normorefleks ++/++
Triceps : Normorefleks ++/++
Patella : Normorefleks ++/++
Achilles : Normorefleks ++/++
Refleks Patologis
Ekstremitas atas : -/-
Ekstremitas bawah : -/-
Kekuatan Motorik
Ekstremitas atas : 5/5
Ekstremitas bawah : 5/5
Sensibilitas
Raba : +/+
Nyeri : +/+
Suhu : +/+
Otonom
Miksi : +
Defekasi : +
Keringat : +
Fungsi luhur
Afasia motorik : -
Afasia sensorik : -
Daya hitung : Baik.
Tanda Regresi : -

V. WAWANCARA PSIKIATRI
Autoanamnesis tanggal 30 Maret 2019
Lokasi: Bangsal Kemuning RSUD R. Syamsudin SH, Sukabumi.
DM: Dokter Muda ; P: Pasien

Tanggal 30 Maret 2019, Kemuning

DM: Siang Pak, saya dokter muda Vincent.. dengan Bapak Rizki?
P: Iya
DM: Boleh minta waktunya sebentar untuk bicara?
P: boleh.
DM: Bapak masuk kesini kemarin, karena apa boleh tolong diceritakan pak?
P: Saya sering denger suara-suara, suka marah-marah
DM: sering denger suara sama ngamuk banting-banting barang begitu ya pak?
P: Iya dok
DM: Kemarin kesini dibawa oleh siapa
P: Sama Bapak
DM: Maaf, apakah bapak masih memiliki Ibu?
P: sudah tidak ada ibu dok
DM: kalau boleh tahu, kenapa sudah tidak ada ibu?
P: Ibu saya meninggal 2 tahun yang lalu karena sakit
DM: Oh, begitu, saya mengerti
DM: Selain dengar suara dan ngamuk, ada keluhan lain seperti gelisah?
P: Tidak ada dok
DM : Kalau keluhan seperti perasaan sedih dan muruh?
P: Ada dok, saya sering merasa sedih, murung kadang menangis
DM: Kenapa pak, bisa diceritakan alasan bapak sedih
P: ya karena sakit ini dok
DM: Akhir-akhir ini ada masalah?
P:tidak ada, tapi saya stress akhir-akhir ini karena tidak dapat kerja
DM: Oh begitu, mengenai suara-suara yang sering didengar, suara seperti apa?
P: Suara wanita muda, tertawa
DM: hanya itu? Tidak pernah mendengar suara lain?
P: Tidak pernah dok
DM: Apakah bapak mengenal pemilik suara itu?
P : ga kenal
DM: suara itu biasanya didengar saat kapan?
P: saat ga lagi ngapa-ngapain biasanya, pernah dengar juga saat lewat kuburan
DM: Apakah sekarang bapak mendengar suara itu?
P: Iya dok, sekarang saya lagi denger
DM: Suara siapa
P: Perempuan muda yang gak saya kenal
DM: Suaranya berbicapa apa?
P:Tertawa dok
DM: Kalau seperti melihat sesuatu yang sbenernya tidak ada, pernah pak?
P: gapernah dok
DM: ada keluhan lain pak seperti cemas, sulit konsentrasi, mudah Lelah, gangguan
makan
P: tidak ada
DM: Baik pak, sudah, bapak istirahat dulu ya
P: Iya dok

Alloanamnesis tanggal 30 Maret 2019 via telepon

DM: Dokter Muda ; A: Ayah pasien

DM: Selamat pagi Pak saya dm Vincent, Saya ingin bertanya-tanya mengenai R pak
A:Baik dok
DM: Bisa diceritakan pak bagaimana penyakit R
A: Jadi dok, anak saya sering mengeluh suka denger suara, ngomong sendiri kadang
sampai banting barang dok, sudah sekitar 3 minggu
DM:Apakah anak bapak suka sedih dan menangis
A : Iya ok, anak saya akhir-akhir ini sering sedih dan murung dok, karena sakitnya
katanya, sudah sekitar 2 minggu
DM: Apakah sebelumnya pernah begini?
A: belum pernah dok
DM: Anak bapak orangnya seperti apa
A: Kalau dibilang tertutup, anak saya rada tertutup dok orangnya, jarang bergaul dengan
masyarakat juga, sejak ibunya meninggal karena sakit mungkin itu juga penyebabnya dok
DM: begitu, bagaimana dengan pekerjaan R
A: Sudah tidak bekerja dok, dulu dia bekerja di bank tapi sudah berhenti
DM: Kenapa berhenti Pak
A: karena saran saya dok, untuk cari pekerjaan lain yang lebih menghasilkan
DM: apakah ada masalah di perkembangan R dari dulu sampai sekarang
A: Tidak ada sih dok sepertinya
DM: Kalau dengan teman-temannya, baik baik saja hubungannya
A: kurang tahu dok, katanya sih tidak ada masalah
DM: Apakah R ada mengkonsumsi rokok atau alkohol
 A:Tidak ada dok
DM: Baik Pak, sekian dan terima kasih, mohon maaf mengganggu waktunya Pak
A: Baik dok. Terima kasih

VI. STATUS MENTAL

1. Roman muka: Sedih
2. Penampilan: Sesuai usia
3. Pikiran:
a. Bentuk Pikiran: Realistis
b. Jalan Pikiran: koheren
c. Isi Pikiran: cukup

4. Mood dan Afek:

a. Mood: Hipotim
b. Afek: Sesuai
c. Gangguan Persepsi: Halusinasi auditorik
DM: Apakah sekarang bapak mendengar suara itu?
P: Iya dok, sekarang saya lagi denger
DM: Suara siapa
P: Perempuan muda yang gak saya kenal
DM: Suaranya berbicapa apa?
P:Tertawa dok
5. Gangguan Perhatian: Normoprosexia
6. Tingkah Laku: Hipoaktif
7. Dekorum:
a. Gizi: Baik
b. Higenisitas: Baik
c. Sopan Santun: baik
8. Tilikan: derajat 5
9. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya
VII. SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

1 Bulan 2 Minggu
SMRS SMRS

VIII. FORMULASI DIAGNOSIS

a) Aksis I :
1. F00-F09 : Gangguan Mental Organik
Pasien tidak memiliki gangguan mental yang disebabkan oleh gangguan organik.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis ditemukan hasilnya dalam
batas normal. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala yang bermakna, tidak
memiliki riwayat kejang, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial,
dan tidak ditemukan penyakit sistemik. Dengan demikian, diagnosis Gangguan
Mental Organik (F0) dapat disingkirkan.
2. F10-F19 : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan, riwayat penggunaan zat psikoaktif
disangkal. Maka dari itu, diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.
3. F20-F29 : Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, dan Gangguan Waham
Pada pasien ditemukan gejala-gejala psikotik, yaitu halusinasi, perilaku kacau
dengan onset lebih dari 2 minggu. Maka dari itu, diagnosis gangguan
Skizofrenia, Gangguan Skizotipal) tidak dapat disingkirkan.

b) Aksis II : Belum dapat dinilai

c) Aksis III : Tidak ada diagnosis

d) Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

 Pasien mengatakan pasien sedang stress karena tidak dapat pekerjaan

e) Aksis V : Current GAF 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, ddisabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

IX. EVALUASI MULTI AKSIAL

a) Aksis I :F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
b) Aksis II : Belum dapat dinilai
c) Aksis III : Tidak ada diagnosis
d) Aksis IV : Tidak ada pekerjaan
e) Aksis V : Current GAF 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

X. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Tidak terdapat masalah organobiologik
b. Psikologik
Pada pasien ditemukan adanya gangguan gangguan mood (hipotym), gangguan
persepsi (halusinasi auditorik) gangguan tingkah laku (hipoaktif).
c. Lingkungan Sosial
Pasien tidak bekerja

XI. RENCANA TERAPI

A. Farmakoterapi
 Haloperidol 3 x 5 mg (PO)
 Trihexyphenidyl 3 x 2 mg (PO)
 Chlorpromazine 1 x 100 mg (PO)
B. Non-farmakoterapi
 Psikoterapi suportif
 Edukasi pasien dan keluarga.
XII. DIAGNOSIS BANDING
F23.4 Depresi pasca skizofrenia
F25.1 Skizoafektif tipe Depresi
XIII. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Faktor Presipitasi
 Pasien stress karena tidak bekerja
Faktor Predisposisi
 Memperberat
o Pasien berhenti bekerja
 Memperingan
o Tidak ada riwayat keluarga dengan gangguan mental
o Keluarga mendukung kesembuhan pasien