LAPORAN KASUS

OLEH : Vincentius (201706010140)

DIBIMBING OLEH : dr. M. Hermasyah, Sp
 Anamnesis dilakukan secara
ANAMNESIS • Autoanamnesis, 30 Maret 2019
• Alloanamnesis, 30Maret 2019
• Kemuning
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Sdr.R
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 31 tahun
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Suku Bangsa : Sunda
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Agama : Islam
 Alamat : Sukabumi
 Tanggal Masuk : 29 Maret 2019
 Tanggal Periksa : 30 Maret 2019
 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sering mendengar
suara-suara 1 Bulan SMRS
Keluhan Tambahan
Sedih, bicara sendiri, sering marah
 Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang ke Poli RS Syamsudin SH pada tanggal 29 Maret 2019 karena

keluhan sering mendengar suara-suara 1 bulan SMRS. Pasien datang diantar oleh
orang tuanya. Pasien sering mendengar suara-suara terutama saat pasien sedang
berdiam diri, istirahat, dan saat melewati kuburan, suara yang didengar pasien
merupakan suara tertawa perempuan muda yang pasien tidak kenal. Pasien juga
memiliki keluhan merasa sedih dan murung tidak lama setelah pasien mendengar
suara-suara itu, sekitar 2 minggu SMRS. Menurut orangtua pasien, pasien sering
tertawa dan berbicara sendiri sejak 1 bulan SMRS. Pasien sempat beberapa kali
mengamuk dan membanting barang, juga berbicara kasar kepada ayahnya.
 Pasien merupakan anak laki-laki dari 3 bersaudara, memiliki satu
orangtua yaitu ayah, ibu pasien sudah meninggal karena sakit. Pasien
sekolah hingga lulus SMA dan bekerja sebagai karyawan di bank,
namun berhenti bekerja 2 bulan yang lalu atas perintah ayahnya untuk
mencari pekerjaan lain yang lebih menghasilkan, pasien saat ini
sedang mencari pekerjaan, pasien mengaku stress karena hal itu.
 Menurut ayah pasien, pasien merupakan orang yang pendiam, jarang
bersosialisasi dengan masyarakat dan cenderung menarik diri,pasien
juga merupakan orang yang tertutup di keluarga, pasien lebih sering
menjadi diam sejak 2 tahun yang lalu setelah ibu pasien meninggal
karena sakit. Pasien masih dapat diajak berbicara nyambung, namun
terkadang pasien suka berbicara sendiri dan tertawa sendiri.
 Riwayat Gangguan Medik Non
Psikiatrik
 Riwayat kongenital
: disangkal
Riwayat Gangguan Psikiatri
 Riwayat kejang
: disangkal
• Tidak ada gangguan  Riwayat trauma kepala
sebelumnya : disangkal
 Riwayat gangguan endokrin
: disangkal
 Riwayat gangguan
pernapasan : disangkal
• Riwayat gangguan
pencernaan : disangkal
 Riwayat
 Rokok : disangkal
Penggunaan
• Alkohol dan Ganja :
Zat disangkal
Psikoaktif

Riwayat
Berobat ke • disangkal
Orang
Pintar
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kandung yang
dikehendaki dari kedua orang tuanya.
Pasien merupakan anak laki-laki kedua
dari tiga bersaudara. Tidak ada
masalah dalam proses persalinan dan
kelahiran pasien.
Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
• Pasien tidak mengalami gangguan
pertumbuhan dan perkembangan.
Menurut pengakuan ayah pasien, saat
kanak-kanak, kondisi pasien tampak
sama dengan anak-anak sebaya
lainnya. Pasien dirawat dan diasuh oleh
ibunya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

• Fisik pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sama dengan

anak-anak sebayanya. Pasien masuk TK pada saat usia 5 tahun dan
menjalaninya selama 1 tahun. Pasien kemudian melanjutkan ke jenjang
SD saat usia 6 tahun. Pasien menjalani sekolah dasar selama 6 tahun.
Pada masa SD, pasien tidak pernah tinggal kelas, dan pasien bergaul
dengan teman-teman seusianya. Pasien merupakan anak yang ceria dan
suka bercerita pada kedua orang tua
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Masa Akhir Kanak-Kanak dan Remaja
Perkembangan
Hubungan Sosial Riwayat Motorik
Pendidikan Formal
• Hubungan yang • Tidak mengalami
cukup baik • Pendidikan gangguan
dengan keluarga hingga jenjang pertumbuhan
dan teman- SMA dan
teman • Tidak memiliki perkembangan.
masalah pada gangguan
saat sekolah perkembangan
Masalah Emosi Riwayat
dan Fisik Psikoseksual motorik

• tidak ada • Tidak memiliki

gangguan emosi riwayat
ataupun fisik gangguan
seksual
GENOGRAM
STATUS INTERNUS
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis (GCS15, E4M6V5).
 Tekanan darah : 120/80 mmHg.
 Laju nadi : 88 x / menit.
 Laju napas : 18 x / menit.
 Suhu : 36,7°C.
 Berat badan : DBN
 Tinggi badan : DBN
 IMT : DBN
 Status gizi : Normal
STATUS INTERNUS
 Kepala : Normocephali, deformitas (-).
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung
dan tidak langsung +/+.
 Hidung : Septum nasi di tengah, deformitas (-
), sekret -/-.
 Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis
(-).
 Leher : Pembesaran KGB (-).
STATUS INTERNUS
 Pulmo
 I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
 P: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, fremitus taktil kanan = kiri.
 P: Sonor pada kedua lapangan paru.
 A: Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
 Cor
 I : Iktus kordis tidak terlihat.
 P: Iktus kordis tidak teraba.
 P: Batas atas = ICS III linea parasternalis sinistra.
 Batas kanan = ICS IV linea sternalis dextra.
 Batas kiri = ICS V linea midklavikularis sinistra.
 Kesan : kardiomegali (-).
 A: Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-).
STATUS INTERNUS
 Abdomen
I : Tampak cembung
 A: Bising usus (+) 8x / menit.
 P: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
 P: Timpani pada seluruh regio abdomen.

 Ekstremitas
 Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, tremor (-),
rigiditas (-).
STATUS NEUROLOGIS
 Tanda rangsang meningeal : Tidak ada.
 Tanda peningkatan TIK : Tidak ada.
 Pemeriksaan Saraf Kranial (I-XII)
 N. I : Normosmia / normosmia.
 N. II : Visus normal, lapang pandang luas ke segala arah.
 N. III-IV-VI : Gerakan bola mata baik ke segala arah, simetris.
 N. V : Baik, motorik dan sensorik +/+, simetris.
 N. VII : Baik, motorik dan sensorik +/+, simetris.
 N. VIII : Keseimbangan baik, pendengaran baik +/+.
 N. IX-X : Refleks menelan (+).
 N. XI : Kekuatan angkat bahu +/+, simetris.
 N. XII : Gerak dan kekuatan lidah baik.
STATUS NEUROLOGIS
 Refleks Fisiologis
 Biceps : Normorefleks ++/++
 Triceps : Normorefleks ++/++
 Patella : Normorefleks ++/++
 Achilles : Normorefleks ++/++
 Refleks Patologis
 Ekstremitas atas : -/-
 Ekstremitas bawah : -/-
 Kekuatan Motorik
 Ekstremitas atas : 5/5
 Ekstremitas bawah : 5/5
STATUS NEUROLOGIS
 Sensibilitas
 Raba : +/+
 Nyeri : +/+
 Suhu : +/+
 Otonom
 Miksi : +
 Defekasi : +
 Keringat : +
 Fungsi luhur
 Afasia motorik : -
 Afasia sensorik : -
 Daya hitung : Baik.
 Tanda Regresi : -
STATUS MENTAL
1. Roman muka: Sedih
2. Penampilan: Sesuai usia, perawatan diri baik
3. Pikiran:
 Bentuk Pikiran: Realistis
 Jalan Pikiran: Koheren
 Isi Pikiran: Normal
STATUS MENTAL
4. Mood dan Afek:
 Mood: Hipotim
 Afek: Sesuai
5. Gangguan Persepsi: Halusinasi auditorik
STATUS MENTAL
 Halusinasi auditorik
 DM: Apakah sekarang bapak mendengar suara itu?
 P: Iya dok, sekarang saya lagi denger
 DM: Suara siapa
 P: Perempuan muda yang gak saya kenal
 DM: Suaranya berbicapa apa?
 P:Tertawa dok
STATUS MENTAL
 Gangguan Perhatian: Normoproseksia
 Tingkah Laku: Hipoaktif
 Dekorum:
 Gizi: Baik
 Higenisitas: baik
 Sopan Santun: baik
 Tilikan: derajat 5
 Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya
FORMULASI DIAGNOSIS
 Aksis I : F20-F29 : Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, dan Gangguan Waham
P Pada pasien ditemukan gejala-gejala psikotik, yaitu halusinasi,
perilaku kacau dengan onset lebih dari 2 minggu
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
FORMULASI DIAGNOSIS
 Aksis II : Tidak ada diagnosis
 Aksis III: Tidak ada diagnosis

 Aksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Pasien tidak bekerja

 Aksis V : Current GAF 70-61 Beberapa gejala ringan

dan menetap, ddisabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik
DIAGNOSIS BANDING
 F23.4 Depresi pasca skizofrenia
 F25.1 Skizoafektif tipe Depresi
DAFTAR MASALAH

Organobiologik • Tidak terdapat masalah organobiologik

• Pada pasien ditemukan adanya gangguan

gangguan mood (hipotym), gangguan persepsi
Psikologik (halusinasi auditorik) gangguan tingkah laku
(hipoaktif).).

Lingkungan  Pasien tidak bekerja

Sosial
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
 Haloperidol 3 x 5 mg (PO)
 Trihexyphenidyl 3 x 2 mg (PO)
 Chlorpromazine 1 x 100 mg (PO)

Non Farmakoterapi
 Psikoterapi suportif
 Edukasi pasien dan keluarga.
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam