Skenario 3

Info 1

Seorang laki-laki (Tn K) usia 30 tahun datang ke dokter dengan keluhan nyeri saat buang
air kecil (BAK) sejak 1 minggu yang lalu. BAK menjadi lebih sering namun dengan volume
yang sedikit. Pasien juga mengeluhkan demam dan anyang-anyangan. Pasien kadang merasakan
nyeri pinggang dan pegal pada punggung sisi kanan yang hilang timbul serta mual. Nyeri mulai
dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
1. Anatomi, Histologi, Dan Fisiologi Ginjal Dan Saluran Kemih

Anatomi internal Ginjal

Korteks Renal Medulla Renal

Tubulus dan Duktus Koligentes

Ureter Vesika Urinaria

 Urethra

2. Patomekanisme Dan Tanda Gejala

Menahan BAK + jarang minum  urin mengendap (zat terlarut > zat pelarut)
Asupan Ca2+  meningkatkan metabolisme  asam urat  pH menurun (asam)
yang merupakan FR terbentuknya batu asam urat (oksalat)
Awalnya batu kecil  menumpuk  nukleasi  agregasi dengan zat lain 
menempel di ginjal
Jika membesar  menekan ginjal  menurunkan urin
Menimbulkan tanda nyeri ketok (+)
Peningkatan ureum  mual muntah
Batu menggesek ginjal  hematuria

3. DD Dan Alasan
a. Pielonefritis akut
Peradangan pada ginjal (pyelum). Dapat disebabkan oleh penjalaran secara
hematogen (descenden) dan asenden. Paling sering terjadi secara ascenden
(bakteri masuk melalui uretra karena terjadinya kelaian baik fungsi maupun
anatomis). Menahan kencing pada kasus dapat mengakibatkan tekanan pada VU
lebih tinggi sehingga meruisak pintu ostium satu arah yang akan mengalir ke
atas hingga ke ginjal. Selain itu juga bisa diebabkan karena kelainan pada
orificium dimana tidak bisa menutup  refluks vesicouretero.
 Infeksi Ascenden disebabkan akibat infalamasi sistemik yang menyebar
lewat hematogen atau limfogen sehingga menyebabkan inflamasi dari ginjal dan
turun ke bawah hingga sakuran kemih.
ISK atas ditandai dengan : nyeri ketuk costovertebrae dan reaksi sistemik
berupa demam, mual, muntah, malaise.

Pemeriksaan penunjang
1) Urinalisis tes dipstik + (ada darah)
2) leukosit esterase
3) Nitrat (+) dari gram negatif
4) Adanya bakteri pada urin 10^5 CFU/ml
5) Pyuria 10 /LPK

Keluhan utama pada penyakit ini adalah NYERI bukan sulit kencingnya dari
kasus terlihat belum adanya komplikasi.

b. Sistitis (ISK bagian bawah)

Sistitis tidak menunjukkan gejala sistemik karena bakteri hanya menyerang
mukosa berbeda dengan pyelonefritis yang sudah mampu menembus mukosa
dan ke peredaran darah.
Patogenesis sistitis sama seperti pylonefritis, yaitu jalur ascenden dan
descenden. Adapun beberapa bakteri yang sering menyebabkan ISK adalah
E.coli, klebsiella, Pseudomonas, Proteus , Klebsiella, Staphilococcus,
Enterobacter, Seratia.
Adapun sistitis menimbulkan gejala berupa nyeri supra pubik, pada kasus
pasien juga mengalami nyeri supra pubik, kemungkinan infeksi sudah meluas
menyreang kandung kemih dan ginjal.

c. ISK komplikasi batu ginjal

Pada pasien keluhan utama adalah nyeri kolik, atau nyeri yang hilang timbul dan
terjadi pada organ yang memiliki rongga dan gerakan peristaltik, biasanya sumbatan
 terjadi di proksimal ureter dan bisa menyebabkan inkotinensia urin. Gejala lain dari
batu ginjal adalah terdapat nyeri non kolik/persisten yang diakibatkan karena distensi
dari kapsul ginjal.
Selain itu pasien juga mengeluhkan gejala sistemik dan nyeri costovertebrae yang
merupakan tanda khas dari pyelonefritis. Pasien juga mengeluhkan nyeri supra pubik
yang merupkana tanda dari sistitis.
Adapun ISK yang dapat menyebabkan batu ginjal, adalah ISK yang disebabkan
akibat bakteri pemecah urea, seperti klebsiella, Pseudomonas, Proteus , Klebsiella,
Staphilococcus, Enterobacter, Seratia. Bakteri ini dapat menyebabkan pemecahan
urea menjadi amonia dan menyebabkan terbentuknya batu struvit. Hal ini didukung
oleh kondisi pasien yang memang jarang minum. Untuk menegakan diagnosis bahwa
bakteri-bakteri tersebut memang menginfeksi pasien, maka harus dilakukan
pemeriksaan kultur urin.

PF
Sesuai yang dilakukan di info PBL.

PP
Sesuai yang dilakukan di info PBL

4. Perbedaan ISK Komplikata Dan Non-Komplikata

Sumber : guidine talak ISK (oleh ikatan urologi Indonesia)

Infeksi saluran kemih komplikata adalah sebuah infeksi yang diasosiasikan dengan
suatu kondisi, misalnya abnormalitas struktural atau fungsional salurangenitourinari atau
adanya penyakit dasar yang mengganggu dengan mekanisme pertahanan diri individu,
yang meningkatkan risiko untuk mendapatkan infeksi atau kegagalan terapi.
Infeksi saluran kemih komplikata disebabkan oleh bakteria dengan spectrum yang
lebih luas dibandingkan infeksi saluran kemih non komplikata dan lebih sering resisten
terhadap antimikroba. Berkenaan dengan prognosis dan studi klinis, pasien ISK komplikata
dikelompokkan menjadi dua.
 a. Pasien dengan faktor komplikasi dapat dihilangkan oleh terapi, missal; ekstraksi batu,
melepas kateter;
b. Pasien dimana faktor komplikasi tidak bisa atau tidak dapat dihilangkan dengan
terapi, missal; penggunaan kateter menetap, sisa batu setelah tindakan atau
neurogenic bladder.

Sedangkan yang dimaksud dengan ISK non komplikata adalah ISK yang terjadi
pada orang dewasa, termasuk episode sporadik, episode sporadik yang didapat dari
komunitas, dalam hal ini sistitis akut dan pielonefritis akut pada individu yang sehat. Fakor
risiko yang mendasari ISK jenis ini adalah faktor risiko yang tidak diketahui, infeksi
berulang dan faktor risiko diluar traktus urogenitalis. ISK ini banyak diderita oleh wanita
tanpa adanya kelainan struktural dan fungsional di dalam saluran kemih, maupun penyakit
ginjal atau faktor lain yang dapat memperberat penyakit. Pada pria ISK non komplikata
hanya terdapat pada sedikit kasus.

5. Dasar Diagnosa ISK

 Pada Dewasa

6. Mekanisme Komplikasi Batu Ginja Akibat ISK

Sumber: Dasar urologi edisi 3 oleh Basuki B. Purnomo
Faktor resiko seperti menahan kencing dan jarang minum mendukung terjadinya ISK
yang berkomplikasi pada batu ginjal yakni batu struvit. Batu struvit disebut juga batu
 infeksi, oleh karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya ISK. Kuman penyebab
infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat
menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi suasana basa melalui hidrolosis urea
menjadi amoniak, seperti padaa reaksi:
CO(NH2)2 + H2O → 2NH3 + CO2
Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat,
karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit.
Karena terdiri dari 3 kation, batu jenis ini dikenal sebagai batu triple-phosphat.
Kuman yang termasuk pemecah urea antara lain ; Proteus spp, Klebsiella, Serratia,
Enterobacter, Pseudomonas, Stafilokokus.

7. Tanda dan Gejala Batu Ginjal

Ginjal Ureter VU Uretra
Sifat nyeri Nyeri terus Neri kolik (hilang Nyeri pada akhir Nyeri
menerus karena timbul) karena miksi karena
distensi capsula gerakan batu menggesek
renalis peristaltik mukosa VU
yang mengecil
Hematuria + + + +
Pyuria
Nyeri ketok Positif Negatif Negatif Negatif
Gejala Demam sampai Disuria Disuria
tambahan menggigil Interuptus Retensio urin

8. Faktor Risiko Batu Ginjal

a. Usia
30 – 60 tahun
b. Jenis kelamin
Laki laki lebih banyak karena hormone testosterone meningkatkan kadar oksalat
c. Genetik
- Cystinuria : Autosomal resesif
 - Renal Tubular Asidosis Tipe I
- Medullary Sponge Kidney
d. Geografik
- Temperatur dan kelembapan tinggi : sering berkeringat  urin pekat  batu
e. Diet
- Tinggi kalsium
- Tinggi oksalat
f. Profesi
- Sedentary life stye

9. Terapi dan Monitoring

Non-Medikamentosa
Menjaga Hiegenitas Genetalia

Medikamentosa
Ciprofloxacin 500 mg 2 x sehari
Parasetamol 500 mg 3 x sehari
Rujuk ke Dokter Spesialis Bedah

Tambahan
a. Terapi Empiris Penanganan Batu
1) Prinsip Talak Empiris
- Untuk batu kurang dari 4 mm
- Keluhan tidak mengganggu
- Tidak ada obstruksi
- Tidak ada infeksi
- Maksimal 4-6 minggu
2) Terapi empiris
- Diuretik
Hidroklortiazid 25 mg 1 x 1 Tab
 - Analgetik
Asama mefenamat atau Ketoprofen
- Aktifitas Fisik
Lari, badminton, tenis 3 x 20 menit / minggu
- Minum 3-4 liter air
Bila fungsi ginjal normal
- Antibiotik tidak diberikan
Kecuali bila ada ISK

b. Terapi empiris penanganan ISK