LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN (UROLITHIASIS)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Praktek Klinik Keperawatan III
Di ………..

Oleh:
Nama : Moch Agiel Devany Putro Mistoryanto
NIM : P17211193117

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan keperawatan pada Pasien dengan Diagnosa

Medis………………………………………….………. Di…………………………………

Periode ………………………………. s/d ……………………..…… Tahun Ajaran

…………………………………….

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal …… Bulan……………… Tahun…………

Malang,

PreseptorKlinik Preceptor Akademik

___________________________ _________________________
NIP. NIP.

Atasan Langsung

Ttd & stempel

___________________________
NIP.
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan memuat point-point sebagai berikut:

A. Masalah Kesehatan : (Urolithiasis)

B. Pengertian
Urolithiasis atau batu saluran kemih merupakan suatu penyakit yang sudah lama
ditemukan. Penyakit ini dapat menyerang siapa saja, laki-laki memiliki risiko lebih
besar dari pada wanita hal ini dikarenakan panjang uretra laki-laki lebih panjang
dari wanita yaitu 17-22,5 cm dan untuk wanita 2,5-3,5 cm.
Urolithiasis adalah terbentuknya batu (kalkulus) dimana saja pada sistem penyalur
urine, tatapi batu pada umumnya terbentuk di ginjal. Batu mungkin terbentuk tanpa
menimbulkan gejala atau kerusakan ginjal yang bermakna, hal ini terutama pada
batu besar yang tersangkut pada pelvis ginjal. Makna klinis batu terletak pada
kapasitasnya menghambat aliran urin atau menimbulkan trauma yang menyababkan
ulserasi dan perdarahan, pada kedua kasus ini terjadi peningkatan predisposisi
infeksi bakteri.
Urolithiasis adalah suatu keadaan terbentuknya batu pada ginjal dan saluran kemih.
Batu dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai ke kandung kemih dan
ukurannya bervariasi dari deposit granuler kecil, yang disebut pasir atau kerikil,
sampai batu sebesar kandung kemih yang berwarna orange. Bahan-bahan yang
dapat menjadikan batu saluran kemih meliputi :
1. Kalsium fosfat atau oxalate,
2. Purine derivative,
3. Amonium fosfat magnesium (struvite)
4. Cystein,
5. Kombinasi dari materi diatas, dan
6. Obat atau racun (phenytoin, triamterene)
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa urolithiasis merupakan suatu
penyakit yang mengenai sistem perkemihan yaitu adanya batu. Meskipun laki-laki
mempunyai risiko lebih besar tetapi bukan berarti wanita terbebas dari penyakit
tersebut.

C. Etiologi
Pada kebanyakan penderita batu saluran kemih tidak ditemukan penyebab yang
jelas (idiopatik), akan tetapi ada beberapa faktor-faktor yang berperan pada
pembentukan batu saluran kemih, dapat dibagi atas:
1. Faktor endogen ; seperti faktor genetic-familial pada hipersistiuria,
hiperkalsiuria primer dan hiperoksaluria primer.
2. Faktor eksogen ; seperti faktor lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi, dan
kejenuhan mineral dalam air minum.
3. Patogenesis dan patofisiologi.

D. Gejala dan Tanda

 Tanda dan gejala penyakit urolithiasis sangat ditentukan oleh letaknya, besarnya,
dan morfologinya. Walaupun demikian penyakit ini mempunyai tanda dan gejala
yang umum yaitu hematuria, dan bila disertai infeksi saluran kemih dapat juga
ditemukan kelainan endapan urin bahkan mungkin demam atau tanda sistemik
lainnya. Gejala dan tanda yang utama dari adanya batu ginjal atau uretra adalah
serangan nyeri hebat yang tiba-tiba dan tajam. Berdasarkan bagian organ yang
terkena nyeri ini disebut kolik ureter atau kolik renal.
Kolik renal terasa di regio lumbal menyebar ke samping dan ke belakang menuju
daerah testis pada laki-laki dan kandung kencing pada wanita. Kolik uretra terasa
nyeri di sekitar genitalia dan sekitarnya. Saat nyeri ditemukan mual, muntah, pucat,
berkeringat, dan cemas serta sering kencing. Nyeri dapat berakhir beberapa menit
hingga beberapa hari. Nyeri dapat terjadi intermiten yang menunjukan batu
berpindah-pindah. Nyeri yang disebabkan oleh batu pada ginjal tidak selalu berat
dan menyebabkan kolik kadang-kadang terasa nyeri tumpul atau terasa berat.

Batu pelvis ginjal

Tanda dan gejala yang ditemui adalah :
1. Nyeri di daerah pinggang (sisi atau sudut kostevertebral), dapat dalam bentuk
pegal hingga kolik atau nyeri yang terus-menerus dan hebat karena adanya
pielonefritis.
2. Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai
mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis.
3. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi
ginjal yang terkena.
4. Batu nampak pada pemeriksaan pencitraan.
5. Gangguan fungsi ginjal.
6. Pernah mengeluarkan batu kecil saat kencing.

Batu ureter
1. Kolik, yaitu nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa
muntah.
2. Nyeri alih yang khas ke regio inguinal.
3. Perut kembung (ileus paralitik).
4. Hematuria.
5. Pernah mengeluarkan batu kecil saat kencing.
6. Batu nampak pada pemeriksaan pencitraan.

Batu kandung kemih

1. Karena batu menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kandung
kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan
menetes disertai dengan rasa nyeri.
2. Pada anak, menyebabkan anak tersebut menarik penisnya waktu BAK sehingga
tidak jarang terlihat penis yang sedikit panjang.
3. Bila terjadi infeksi sekunder, maka selain nyeri sewaktu miksi juga terdapat
nyeri menetap suprapubik.
4. Hematuria.
5. Pernah mengeluarkan batu kecil saat kencing.
6. Batu nampak pada pemeriksaan pencitraan.

Batu prostat
Pada umumnya batu prostat juga berasal dari air kemih yang secara retrograd.
 Batu uretra
Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih
yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di
tempat yang agak lebar. Gejala yang ditimbulkan umumnya sewaktu miksi tiba-tiba
terhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadinya di
vertikel, abses, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin.

E. Komplikasi
Komplikasi yang timbul dapat berupa kerusakan tubular dan iskemik partial. Selain
itu juga dapat terjadi obstruksi yang menyababkan hidronefrosis, infeksi, dan
gangguan fungsi ginjal

F. Pencegahan
Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat), Meningkatkan konsentrasi
inhibitor pembentukan batu : Sitrat (kalium sitrat 20 meq tiap malam hari, minum
jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam), Batu ginjal tunggal (meningkatkan
masukan cairan, mengontrol secara berkala pembentukan batu baru. Pengaturan
diet: Meningkatkan masukan cairan dengan menjaga asupan cairan diatas 2L per
hari (Lotan et al., 2013) Lebih banyak urin yang dikeluarkan maka akan
mengurangi supersaturasi kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat (Meschi,
Nouvenne and Borghi, 2011), Hindari masukan minum gas (soft drinks) lebih 1L
per minggu, Batasi masukan natrium (80 sampai 100 mq/hari), Tingkatkan
konsumsi buah-buahan segar, serat dari sereal gandum dan magnesium serta
kurangi konsumsi daging dapat kurangi resiko pembentukan batu ginjal
 G. Pohon Masalah (Dibuat dalam bentuk bagan berdasarkan patofisiologi, prosedur
tindakan, evidence based)

Diet tinggi mineral Infeksi pada ginjal Infeksi pada usus

secara berlebihan
Kerusakam pada nefron ginjal Gangguna absorbsi mineral pada usus

Obat-obatan
Konsumsi Gangguna reabsorbsi dan kebocoran ginjal
(laktasif, antasida, Minerla diangkut bersama
air rendah
diuretik) darah ke seluruh tubuh
Peningkatan mineral di ginjal

Penurunan cairan ke ginjal

Peningkatan konsentrasi mineral di urine

Urine menjadi pekat

Terjadi pengendapan mineral menjadi kristal

Gagal ginjal akut Tidak mendapat penanganan Urolithiasis

Ginjal Ureter Bladder Uretra

Obstruksi Pemansangan kateter Infeksi

Hambatan aliran urin

Sensasi panas Kencing bercampur

Hidronefrosis Peningkatan tekanan hidrostatik Sepsis
saat kencing darah (hematuria)

Distensi Kensing sedikit/

saluran kemih menetes/ tiba-tiba Nyeri Nyeri saat Risiko infeksi Pielonefritis
dan abdomen berhenti pinggang berkemih

Gangguan Retensi Terlihat cemas, aktif Nyeri akut

eliminasi urin bertanya, dan menyatakan
urin ketidaktahuan tentang
penyakit

Mual muntah
Defisit pengetahuan

Risiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan
H. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada pasien urolithiasis adalah
radiografi ginjal, ureter, dan kandung kemih (KUB radiograph). Intra Venous
Pyelogram (IVP) juga sering dilakukan untuk mengetahui tempat sumbatan dan
keparahannya. Urinanalisa menunjukkan hematuria mikroskopis atau gros, sel darah
putih (SDP), perubahan pH, dan kristal kalsium, asam urat, atau sistin yang
menunjukkan batu. Kultur urin menandakan bakteri bila telah terjadi infeksi dan sel
darah putih meningkat Blood Urea Nitrogen (BUN) serum dan kreatinin meningkat
bila terjadi kerusakan ginjal
1. IVP (Intra Venous Pyelogram)
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu
IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak
dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan
sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai
penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd (Purnomo, 2003: 64).
2. Analisa urin
Pemeriksaan kimiawi meliputi pemeriksaan pH, protein, dan gula dalam urin.
Pemeriksaan mikroskopi mencari kemungkinan adanya sel-sel darah didalam
urin. Pengkajian makroskopis dengan menilai warna dan bau urin.
3. Darah rutin
Peninngkatan leukosit dan (Laju Endap Darah) LED menandakan aktifnya
proses inflamasi untuk melawan kuman yang menginvasi saluran kemih.
4. Fungsi ginjal
Pemeriksaan BUN, ureum dan kreatinan di dalam serum merupakan uji faal
ginjal yang paling sering dipakai di klinik. Bersihan kreatinin menunjukkan
kemampuan filtrasi ginjal. Dalam menilai faal ginjal, pemeriksaan ini lebih peka
dari pada pemeriksaan kreatinin atau BUN. Kadar klirens normal pada orang
dewasa adalah 80-120ml/menit.
5. Analisa batu
Analisa batu ini adalah pemeriksaan untuk memeriksa jenis batu yang sudah
keluar
dan mencegah kekambuhan kembali.
6. Foto polos abdomen
Foto ini digunakan untuk melakukan skrining untuk pemeriksaan kelainan pada
saluran kemih.

I. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksaan batu saluran kemih adalah menghilangkan obstruksi,
mengobati infeksi, menghilangkan rasa nyeri serta mencegah terjadinya gagal ginjal
dan mengurangi kemungkinan terjadinya.
1. Pengurangan nyeri
Tujuan segera dari penanganan kolik renal atau uretra adalah untuk mengurangi
nyeri sampai penyebabnya dapat dihilangkan.
a. Pemberian morfin atau meperidin untuk mencegah syock dan sinkop akibat
nyeri.
b. Mandi air hangat di area pingul.
c. Pemberian cairan, kecuali pada pasien dengan gagal jantung kongestif yang
memerlukan pembatasan cairan. Pemberian cairan dapat meningkatkan tekanan
hidrostatik pada ruangan di belakang batu sehingga mendorong passe batu ke
 bawah. Masukan cairan sepanjang hari mengurangi konsentrasi kritaloid urin,
mengencerkan urin dan menjamin haluaran urin yang besar.

2. Pengangkatan batu
Pemeriksaan sitoskopi dan pasase kateter uretral untuk menghilangkan batu yang
menyebabkan obstruksi. Ketika batu ditemukan, dilakukan analisis kimiawi untuk
menentukan komposisinya dan membuktikan indikasi mengenai penyakit yang
mendasari.
a. ESWL (Extracorporal Shock Wave Lithotripsy)
Prinsip dari ESWL adalah memecah batu saluran kencing dengan menggunakan
gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. Sesampainya di batu,
gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Alat ini memecah batu ginjal, batu
ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa tindakan invasif dan tanpa pembiusan.
Batu dipecah menjadi fragmenfragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui
saluran kemih. Tidak jarang pecahan batu yang sedang keluar akan menimbulkan
perasaan nyeri.
b. Endurologi
Beberapa tindakan endurologi yaitu:
1) PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)
Pengeluaran batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memaksukkan alat
endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarka
atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
2) Litotripsi
Memecah batu buli-buli atau uretra dengan memasukkan alat pemecah batu ke
dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.
3) Ureteroskopi
Memasukkan alat uretroskopi peruretram guna melihat keadaan ureter atau
sistem pielo-kaliks ginjal. Dengan memakai energy tertentu batu yang berada di
dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan
ureteroskopi ini.
4) Ekstansi Dormia
Pengeluaran batu ureter dengan menjarinngnya melalui alat keranjang Dormia.
5) Bedah Laparaskopi
Pembedahan laparaskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang
berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk menngambil batu ureter.
6) Bedah Terbuka
Pembedahan terbuka itu antara lain : pielolitotomi atau nefrolitotomi, untuk
mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk mengambil batu
di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau
pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah
(pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengerutan akibat
batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun.
Selain itu obat-obatan yang dapat digunakan antara lain :
a) Batu asam urat dengan obat potasium alkali dan allopurinol.
b) Batu karena infeksi (strufit) dengan antibiotika dan AHA ( Amino Hydroxamic
Acid).
c) Batu kalsium dengan natrium selulosa fosfat, thiazide, orthofosfat, potasium
sitrat, magnesium sitrat, allopurinol, potasium alkali, pyridoxin, kalsium
suplemen.

J. Pengkajian Keperawatan
 1. Pengkajian
a. Data objektif mencakup :
1) Riwayat adanya infeksi saluran kemih kronis, obstruksi sebelumnya.
2) Menngeluh nyeri akut, berat, nyeri kholik
3) Penurunan haluaran urin, kandung kemih penuh, rasas terbakar, dan
dorangan berkemih.
4) Mual/ muntah, nyeri tekan abdomen.
5) Riwayat diit tinggi purin, kalsium oksalat, dan/atau fosfat.
6) Tidak minum air dengan cukup.
b. Data obyektif meliputi :
1) Peningkatan tekanan darah dan nadi.
2) Kulit pucat.
3) Oliguria, hematuria.
4) Perubahan pola berkemih.
5) Distensi abdominal, penurunan atau tidak ada bising usus.
6) Muntah.
7) Nyeri tekan pada arae ginjal saat dipalpasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
1) Penurunan haluaran urin.
2) Kandung kemih, rasa terbakar.
3) Dorongan berkemih, mual/muntah.
4) Nyeri abdomen.
5) Nyeri punggung.
6) Nyeri panggul.
7) Kolik ginjal.
8) Kolik uretra.
9) Nyeri waktu kencing.
10) Lamanya nyeri.
11) Demam.
d. Riwayat penyakit yang lalu
1) Riwayat adanya ISK kronis.
2) Obstruksi sebelumnya.
3) Riwayat kolik ginjal/ bleder tanpa batu yanng keluar.
4) Riwayat trauma saluran kemih.
e. Riwayat penyakit keluarga
1) Riwayat adanya ISK kronis.
2) Penyakit atau kelainan gagal ginjal lainnya.
f. Pemeriksaan fisik
Kepala
1) Rambut
Pada klien dengan batu ginjal biasanya pemeriksaan pada rambut akan terlihat sedikit
berminyak karena klien belum mampu mencuci rambut karena keterbatasan gerak
klien.
2) Mata
Pada klien dengan batu ginjal pada pemeriksaan mata, penglihatan klien baik, mata
simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik.
3) Telinga
Pada klien dengan batu ginjal tidak ada gangguan pendengaran, tidak adanya serumen,
telinga klien simetris, dan klien tidak merasa nyeri ketika di palpasi.
4) Hidung
Klien dengan batu ginjal biasanya pemeriksaan hidung simetris, bersih, tidak ada
sekret, tidak ada pembengkakan.
5) Mulut
b) Leher
Klien dengan batu ginjal tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid.
c) Thorak
1) Paru- paru
Inspeksi :Klien dengan batu ginjal dadanya simetris kiri kanan.
Klien dengan batu ginjal kebersihan mulut baik, mukosa bibir kering.
Palpasi : Pada klien dengan batu ginjal saat dilakuan palpasi tidak teraba massa.
Perkusi : Pada klien dengan batu ginjal saat diperkusi di atas lapang paru bunyinya
normal.
Auskultasi : klien dengan batu ginjal suara nafasnya normal
2) Jantung
Inspeksi :Klien dengan batu ginjal ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi :Klien dengan batu ginjal ictus cordis tidak teraba.
Perkusi :Suara jantung dengan kasus batu ginjal berbunyi normal.
Auskultasi :Reguler, apakah ada bunyi tambahan atau tidak.
d) Abdomen
Inspeksi :Klien dengan batu ginjal abdomen tidak membesar atau menonjol, tidak
terdapat luka operasi tertutup perban, dan terdapat streatmarc
Auskultasi :Peristaltik normal.
Palpasi :Klien dengan batu ginjal tidak ada nyeri tekan.
Perkusi :Klien dengan batu ginjal suara abdomen nya normal (Timpani).
e) Ekstermitas
Klien dengan batu ginjal biasanya ekstremitasnya dalam keadaan normal.
f) Genitalia
Pada klien dengan batu ginjal klien tidak ada mengalami gangguan pada genitalia.
Data Psikologis
Konsep diri terdiri atas lima komponen yaitu :
a) Citra tubuh
Sikap ini mencakup persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai
dan tidak disukai.
b) Ideal diri
Persepsi klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas, peran, lingkungan dan terhadap
penyakitnya.
c) Harga diri
Penilaian/penghargaan orang lain, hubungan klien dengan orang lain.
d) Identitas diri
Status dan posisi klien sebelum dirawat dan kepuasan klien terhadap status dan
posisinya.
e) Peran
Seperangkat perilaku/tugas yang dilakukan dalam keluarga dan kemampuan klien
dalam melaksanakan tugas.
6. Data Sosial dan Budaya
Dikaji mengenai hubungan atau komunikasi klien dengan keluarga, tetangga,
masyarakat dan tim kesehatan termasuk gaya hidup, faktor sosial kultural dan
support sistem.
7. Stresor
Setiap faktor yang menentukan stress atau menganggu keseimbangan. Seseorang
yang mempunyai stresor akan mempersulit dalam proses suatu penyembuhan
penyakit.
 8. Koping Mekanisme
Suatu cara bagaimana seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan stres yang
dihadapi.
9. Harapan dan pemahaman klien tentang kondisi kesehatan Perlu dikaji agar tim
kesehatan dapat memberikan bantuan dengan efisien.
10. Data Spiritual
Pada data spiritual ini menyangkut masalah keyakinan terhadap tuhan Yang Maha
Esa, sumber kekuatan, sumber kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan dan
kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama sakit serta harapan klien akan
kesembuhan penyakitnya.
g. Test diagnostik
1) Urinalisis.
2) Urine kultur (infeksi, hematuri, kristal).
3) Radiografi (Computed Tomografi Scan, IVP (Intra Venous Pylogram)).
4) Endoscopi.
5) Cystocopy.
6) Ureteroscopy.
7) Nephroscopy.
8) Laboratorium (tes kimia serum; identifikasi kalsium, phospate, oksalat,
cystin, fungsi renal ; darah lengkap, urine 24 jam, ekskresi phospate,
kalsium, asam urat, kreatinin, dan analisa batu (komposisi batu)(KMB-2-
Komprehensif.pdf, t.t.)

K. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan eliminasi urin b.d iritasi kandung kemih (D.0040)
3. Defisit pengetahuan tentang penyakit urolithiasis b.d kurang terpapar informasi
(D.0111)
4. Risiko deficit nutrisi d.d ketidakmampuan mencerna makanan (D.0032)
5. Risiko infeksi d.d penyakit kronis urolithiasis (D.0142)(T. P. S. D. PPNI, 2017)
L. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka Tingkat Nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik(D. PPNI, 2019)
Intervensi: Manajemen nyeri (1.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu(D. PPNI, t.t.)
2. Gangguan eliminasi urin b.d iritasi kandung kemih (D.0040)
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka Eliminasi urine meningkat
dengan kriteri hasil:
- Sensasi berkemih meningkat
- Distensi kandung kemih menurun
- Berkemih tidak tuntas menurun
- Urin menetes menurunfrekuensi BAK membaik
- Karakteristik urine membaik
Intervensi: Manajemen Eliminasi Urine (1.04152)
Observasi
- Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
- Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
- Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan
warna)
Terapeutik
- Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
- Batasi asupan cairan, jika perlu
- Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra jika perlu
3. Defisit pengetahuan tentang penyakit urolithiasis b.d kurang terpapar informasi
(D.0111)
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka Tingkat pengetahuan
membaik dengan kriteria hasil:
- Perilaku sesuai anjuran meningkat
- Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
Intervensi: Edukasi kesehatan (1.12383)
Obervasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Teraupetik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat
4. Risiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan mencerna makanan (D.0032)
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka Status nutrisi membaik
dengan kriteria hasil:
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membrane mukosa membaik
Intervensi: Manajemen nutrisi (1.03119)
Observasi
 - Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Monitor asupan makanan
Terapeutik
- Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
5. Risiko infeksi d.d penyakit kronis urolithiasis (D.0142)
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka Tingkat infeksi menurun
dengan kriteria hasil:
- Demam menurun
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Bengkaj menurun
- Kadar sel darah putih membaik
- Intervensi: Pencegahan infeksi(1.14539)
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Teraupetik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Perawatan luka (1.14564)

Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Teraupetik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihlkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai eksudat dan drainase
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotik
M. Referensi

KMB-2-Komprehensif.pdf. (t.t.).

PPNI, D. (t.t.). SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Edisi, 1.

PPNI, D. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat.

PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia.

 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : PNS
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Jl. Mawar
No. Regester : 3333xxxx
Tanggal MRS : 31 mei 2018
Tanggal Pengkajian : 2 juni 2018
Diagnosa Medis : urolithiasis

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien masuk rumah sakit melalui poli bedah kamis 31 mei 2018 jam 11:22 WIB pasien
mengatakan buang air kecil tidak lancer, Nyeri dan panas ketika BAK, warna urin berawarna
keruh dan bercampur darah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pada bagian bekas luka operasi di pinggang sebelah kanan. Luka
pasien ± 5 cm., nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, hilang timbul, durasi nyeri 1-2
menit. Pasien mengatakan lemas, mual, pusing, nafsu makan menurun makan habis
setengah porsi. BAK masih terasa nyeri, warna kuning keruh
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pada awalnya yang Tn. Z rasakan adalah buang air kecil tidak lancar, anyang-anyangan
kalau orang kata. Hal itu sering kali terjadi. Karena dirasa hal yang biasa, Tn. Z pun
masih mengabaikannya. Seminggu kemudian, gejala anyang-anyangan itu pun belum
mereda, dan lama kelamaan rasa nyeri ketika buang air kecil mulai dirasakan, hingga
suatu ketika air seninya keruh dan bercampur darah. Karena hal tersebut, Ia pun segera
ke klinik terdekat, yang hanya berjarak 200 meter dari rumahnya.
Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter pun hanya memberikan resep obat dan
menganjurkan banyak-banyak minum air putih.
Hingga obat yang diberikan dokter tersebut habis, gejala anyang-anyangan masih belum
sembuh juga apalagi ditambah seringkali demam, sehingga Tn. Z pun pergi ke dokter
spesialis penyakit dalam. Pemeriksaan pun dilakukan, dan kesimpulan awal dokter
adalah batu ginjal, tetapi untuk memastikannya, dokter pun memberikan rujukan untuk
melakukan rontgen di rumah sakit, dan menyuruhnya kembali lagi setelah hasil rontgen
keluar.
Menuruti anjuran dokter, Tn. Z pun bertandang ke rumah sakit untuk melakukan
rontgen. Ketika gilirannya, rontgen pun dilakukan dan hasil foto rontgen dibawa
kembali ke dokter spesialis penyakit dalam, dan dokter mengatakan bahwa batu ginjal
 sudah berukuran biji salak, dan tidak bisa dengan obat-obatan, harus dilakukan operasi
untuk mengeluarkan batu tersebut. Dokter pun memberikan surat rujukan ke rumah
sakit umum daerah, untuk menuju ke poli bedah urologi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Genogram Tn. Z
Keterangan:
⊠ : laki-laki sudah meninggal
⊗ : perempuan sudah meninggal
▭ : laki-laki
◯ : perempuan
: pasien
: tinggal 1 rumah

Riwayat kesehatan keluarga :

Dari pihak keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit batu ginjal seperti pasien.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur :
Sebelum sakit : Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur pasien tercukupi, pasien biasanya dalam
sehari tidur 6-8 jam.
Selama sakit : Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola tidurnya di
rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak waktunya untuk istirahat

2. Waktu Bangun :
Sebelum sakit : sebelum sakit bangun sekitar jam 4
Selama sakit : selama sakit bangun sekitar jam 4

3. Masalah tidur : tidak ada

4. Hal-hal yang mempermudah tidur :

Pasien mengatakan lebih mudah tidur ketika suasana tenang
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Pasien mengatakan mudah terbangun jika ada suara berisik

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB :
Sebelum sakit : BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak
berwarna kuning.
Selama sakit : Selama di rumah sakit sejak tgl 31 mei 2018 pasien belum BAB
2. BAK :
Sebelum sakit : Buang air kecil tidak lancer, nyeri dan panas, warna urin keruh bercampur
darah
Selama sakit : Buang air kecil lancar, nyeri, warna urin keruh bercampur darah
3. Kesulitan BAB/BAK : Buang air kecil terasa nyeri
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Minum air putih banyak, obat analgetik dan antibiotik

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan :
 Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi
pasien berupa nasi sayur dan lauk.
Selama sakit : Pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis setengah porsi.
Makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk
2. Waktu Pemberian Makan : pagi, siang, malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan :
Sebelum sakit : pasien minum 8-10 gelas perhari (1500-2000cc) berupa air putih, pasien
mempunyai kebiasaan minum 1 gelas kopi di malam hari
Selama sakit : pasien minum 8-10 gelas perhari (1500-2000cc) berupa air putih
4. Waktu Pemberian Cairan : pagi, siang, sore, malam
5. Pantangan : kurangi garam berlebihan, gula buatan, kurangi protein hewani
6. Masalah Makan dan Minum : mual
a. Kesulitan mengunyah : tidak
b. Kesulitan menelan : tidak
c. Mual dan Muntah : ya
d. Tidak dapat makan sendiri : ya
Upaya mengatasi masalah : ADL pasien dibantu keluarga
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan : bersih
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat, berwarna sedikit
kekuningan
3. Pemeliharaan Kuku : pendek dan bersih
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : -

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : istri
C. Rekreasi :
Sebelum sakit : liburan dengan keluarga
Selama sakit : tidak
Hobby : memancing ikan
Penggunaan waktu senggang : memancing ikan, istirahat
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak ada
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri Tn. Z

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Sebelum sakit : pasien taat beribadah
Selama sakit : tidak
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien yakin sakitnya bisa membuat dirinya menjadi lebih
baik lagi
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin bisa sembuh

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Compos mentis/ GCS: E4M6V4
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,6 ° C Nadi : 87x/menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg Respirasi : 22 x/menit
 Tinggi badan : 170 cm Berat Badan : 68 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : lonjong
Ubun-ubun : bersih
Kulit kepala : Kulit lembab berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi,
pertumbuhan rambut merata. Turgor kulit baik.
b. Rambut : lurus, hitam, tebal
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
c. Wajah : lonjong, bersih, tidak ada lesi
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : lengkap
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : merah muda
c. Konjunctiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sklera baik
d. P u p I l : reflek pupil baik, dilatasi pupil normal
e. Kornea dan Iris : normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *) normal
g. Tekanan Bola Mata : *) normal
3. HIdung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal
b. Lubang Hidung : normal, tidak ada lesi
c. Cuping Hidung : tidak
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : tidak
b. Lubang Telinga : normal, tidak ada cairan
c. Ketajaman pendengaran : normal
5. Mulut dan Faring : bersih, tidak berbau
a. Keadaan Bibir : bersih, mukosa bibir lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi : bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat, berwarna
sedikit kekuningan
c. Keadaan Lidah : normal, tidak ada lesi
6. Leher :
a. Posisi Trakhea : normal
b. Tiroid : normal, tidak ada pembesaran
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : normal, tidak ada pembesaran
e. Vena Jugularis : normal
f. Denyut Nadi Coratis : normal

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warana : sawo matang
d. Turgor : baik
e. Tekstur : normal
 f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : normal.

b. Warna payudara dan Areola : normal
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak
d. Axila dan Clavicula : normal

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris kiri-kanan, pengembangan/pergerakan dinding
dada simetris, tidak tampak adanya pembengkakan, tidak tampak adanya perlukaan
b. Pernafasan
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada
nyeri tekan,pergerakan dinding dada teraba, taktil fremitus teraba sama kuat pada lapang paru
kiri dan kanan.
b. Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
c. Auskultasi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara Ucapan : normal
- Suara Tambahan : tidak
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat pada ICS IV linea Medio
Clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan.
- Ictus Cordis : ictus cordis tidak terlihat
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : normal
Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra.
Batas jantung kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra.
Batas jantung kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra.
Batas jantung kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra.
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : normal
- Bunyi Jantung II : normal
- Bising/murmur : tidak
- Frekuensi Denyut Jantung : 87 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : rata, terdapat luka jahitan di perut sebelah kanan atas
- Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Bising usus 10 kali/menit.
- Bunyi Jantung Anak/BJA : normal
 c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak teraba adanya pembengkakan, terdapat nyeri tekan
pada daerah Abdomen kuadran atas sinistra di sekitar luka jahitan

- Benjolan /massa : tidak

- Tanda-tanda Ascites : tidak
- Hepar : normal
- Lien : normal
- Titik Mc. Burne : normal
d. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites : tidak
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : normal
b. Meatus Urethra : normal
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak

2. Anus dan Perineum

a. Lubang Anus : normal
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak
c. Perenium : normal
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak
c) Kekuatan otot :
ekstermitas atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot 4.
Tangan kiri terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm.
ekstermitas bawah : Kedua telapak kaki kanan dan kiri dapat digerakan leluasa, anggota gerak
lengkap, tidak terdapat edema,kekuatan otot 4. Kuku pada jari kaki terlihat bersih
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : compos mentis/ GCS: E4M6V4
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : normal
3. Fungsi Motorik : normal
4. Fungsi Sensorik : normal
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : normal
a) Refleks Patologis : tidak

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : baik
b. Orientasi : pasien ingin cepat sembuh
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) :.normal
e. Persepsi : pasien menurut pada apa yang disarankan keluarganya
f. Bahasa : jawa/indonesia
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : urolithiasis

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : 2 juni 2018
N Jenis pemeriksaan hasil Nilai rujukan
o
1 HGB 6,7 g/dl 12,0 -14,0 g/dl
2 RBC 2,32 10^6/ul 4,0 - 5,0 10^6/ul
3 HCT 19,3 % 37,0 - 43,0 %
4 WBC 9,57 10^3/ul 5,0 - 10,0 10^3/ul
5 PLT 324 10^3/ul 150 – 400 10^3/ul
6 Kreatinin serum 2.79 mg/dL 0.80-1.30 mg/dL
7 Urea serum 80 mg/dL 15-43 mg/dL

2. Rontgen :

3. ECG :

4. USG :

5. Lain – lain :
Foto batu pada ginjal
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 Infus NaCl 0,9% 20 tetes/ menit/IV

 ketorolac 3x30 mg/IV
 cefoperazon 2x1 mg/IV
 ondansentron 2x1 mg/IV
 lasix 2x1 mg/IV

Mahasiswa, 22 November 2021

Moch Agiel Devany P.M

NIM : P17211193117
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. Z

Umur : 55 tahun
No. Reg. : 3333xxxx

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

Ds: Nyeri akut Insisi pembedahan
Pasien mengeluh nyeri pada
bagian bekas luka operasi di Perlukaan pada abdomen
pinggang sebelah kanan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri Terputusnya
5, hilang timbul, durasi nyeri 1-2 inkontinuitas jaringan
menit. Pasien mengatakan nyeri
ketika BAK, urine berwarna Pengeluaran histamine
keruh bercampur darah dan prostagladin
Do:
Terdapat balutan luka bekas Nyeri akut
operasi di bagian kanan atas ± 5
cm, pasien terlihat meringis,
gerakan pasien menghindari
daerah nyeri
Ds: Risiko infeksi Insisi pembedahan
Pasien mengatakan balutan bekas
operasi berdarah dan terasa sakit Perlukaan pada abdomen
Do:
Terdapat balutan luka bekas Terputusnya
operasi di bagian kanan atas ± 5 inkontinuitas jaringan
cm, daerah sekitar balutan luka
tampak kemerahan, dan terdapat Kuman masuk
bercak darah pada balutan
Risiko infeksi
Ds: Risiko defisit nutrisi Efek anastesi
Pasien mengatakan lemas, mual,
pusing, nafsu makan menurun, stimulasi pada pusat
makan habis setengah porsi muntah dimedulla
Do: oblongata
Pasien tampak lemah, porsi
makan habis setengah Pusat muntah menerima
impuls afferen dari CTZ
pada saluran Pencernaan

Impuls efferen melalui

saraf kranialis V, VII,
IX, X, dan XII menuju
ke saluran
gastrointestinal dapat
menimbulkan mual dan
muntah

Risiko defisit nutrisi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Z
Umur : 55 tahun
No. Reg. : 3333xxxx

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d 2 juni 4 juni
Pasien mengeluh nyeri pada bagian 2018 2018
bekas luka operasi di pinggang sebelah
kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 5, hilang timbul, durasi nyeri 1-2
menit. Pasien mengatakan nyeri ketika
BAK, urine berwarna keruh bercampur
darah, Terdapat balutan luka bekas
operasi di perut bagian kanan atas ± 5
cm, pasien terlihat meringis, gerakan
pasien menghindari daerah nyeri
(D.0077)
2 Risiko infeksi d.d Pasien mengatakan 2 juni 4 juni
balutan bekas operasi berdarah dan 2018 2018
terasa sakit, Terdapat balutan luka bekas
operasi di bagian kanan atas ± 5 cm,
daerah sekitar balutan luka tampak
kemerahan, dan terdapat bercak darah
pada balutan (D.0142)
3 Pasien mengatakan lemas, mual, pusing, 2 juni 4 juni
nafsu makan menurun, makan habis 2018 2018
setengah porsi, pasien tampak lemah
(D.0032)
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Z
Umur : 55 tahun
No. Reg. : 3333xxxx

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1 2 juni 2018 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d
Pasien mengeluh nyeri pada bagian bekas
luka operasi di pinggang sebelah kanan,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5,
hilang timbul, durasi nyeri 1-2 menit. Pasien
mengatakan nyeri ketika BAK, urine
berwarna keruh bercampur darah, Terdapat
balutan luka bekas operasi di perut bagian
kanan atas ± 5 cm, pasien terlihat meringis,
gerakan pasien menghindari daerah nyeri
(D.0077)
2 2 juni 2018 Risiko infeksi d.d Pasien mengatakan
balutan bekas operasi berdarah dan terasa
sakit, Terdapat balutan luka bekas operasi di
bagian kanan atas ± 5 cm, daerah sekitar
balutan luka tampak kemerahan, dan
terdapat bercak darah pada balutan (D.0142)
3 2 juni 2018 Pasien mengatakan lemas, mual, pusing,
nafsu makan menurun, makan habis
setengah porsi, pasien tampak lemah
(D.0032)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Z
Umur : 55 tahun
No. Reg. : 3333xxxx

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1 Senin, 2 Nyeri akut b.d Setelah Manajemen nyeri 1. Mengetahui
juni agen pencedera dilakukan (1.08238) karakteristik
2018 fisik d.d intervensi Observasi nyeri pasien
Pasien selama 3x24 jam 1. Mengidentifikasi 2. Mengetahui
mengeluh nyeri maka Tingkat lokasi, tingkatan
pada bagian Nyeri menurun karakteristik, nyeri pasien
bekas luka dengan kriteria durasi, frekuensi, 3. Mengetahui
operasi di hasil: kualitas, tingkatan
pinggang 1. Keluhan intensitas nyeri nyeri pasien
sebelah kanan, nyeri 2. Mengidentifikasi 4. Mengurangi
nyeri seperti menurun skala nyeri nyeri pasien
ditusuk-tusuk, 2. Meringis 3. Mengidentifikasi 5. Pasien
skala nyeri 5, menurun respon nyeri non mengetahui
hilang timbul, 3. Sikap verbal pemicu nyeri
durasi nyeri 1-2 protektif Terapeutik 6. Mengoptimal
menit. Pasien menurun 4. Memberikan kan nyeri
mengatakan 4. Frekuensi teknik pasien
nyeri ketika nadi nonfarmakologis teratasi
BAK, urine membaik untuk 7. Mengatasi
berwarna keruh 5. Tekanan mengurangi nyeri nyeri
bercampur darah (Teknik relaksasi
darah, Terdapat membaik nafas dalam)
balutan luka Edukasi
bekas operasi 5. Menjelaskan
di perut bagian penyebab,
kanan atas ± 5 periode, dan
cm, pasien pemicu nyeri
terlihat 6. Mengannjurkan
meringis, menggunakan
gerakan pasien analgetik secara
menghindari tepat
daerah nyeri Kolaborasi
(D.0077) 7. Kolaborasi
pemberian
 analgetik
2 Senin, 2 Risiko infeksi Setelah Perawatan luka 1. Mengetahui
juni d.d Pasien dilakukan (1.14564) tanda infeksi
2018 mengatakan intervensi Observasi pada pasien
balutan bekas selama 3x24 jam 1. Memonitor 2. Mencegah
operasi maka Tingkat tanda-tanda perlukaan pada
berdarah dan infeksi menurun infeksi kulit
terasa sakit, dengan kriteria Teraupetik 3. Mensterilkan
Terdapat hasil: 2. Melepaskan luka
balutan luka 1. Demam balutan dan 4. Menumbuhkan
bekas operasi menurun plester secara jaringan baru
di bagian kanan 2. Kemerahan perlahan pada luka
atas ± 5 cm, menurun 3. Membersihkan pasien
daerah sekitar 3. Nyeri dengan cairan 5. Mencegah
balutan luka menurun NaCl atau infeksi masuk
tampak 4. Bengkak pembersih non 6. Mencegah
kemerahan, menurun toksik infeksi masuk
bengkak dan 5. Kadar sel 4. Membersihkan ke luka pasien
terdapat bercak darah putih jaringan nekrotik 7. Pasien
darah pada membaik 5. Memasang mengetahui
balutan balutan sesuai tanda dan
(D.0142) jenis luka gejala infeksi
6. Mempertahankan 8. Mencegah
teknik steril saat infeksi
melakukan 9. Mengatasi
perawatan luka kuman yang
Edukasi masuk ke luka
7. Menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi
8. Mengajarkan
prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
9. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
3 Senin, 2 Pasien Setelah Manajemen nutrisi 1. Mengetahui
juni mengatakan dilakukan (1.03119) status nutrisi
2018 lemas, mual, intervensi Observasi pasien
pusing, nafsu selama 3x24 jam 1. Mengidentifikasi 2. Menentukan
makan maka Status status nutrisi jenis nutrient
menurun, nutrisi membaik 2. Mengidentifikasi pasien
makan habis dengan kriteria alergi dan 3. Mengontrol
setengah porsi, hasil: intoleransi asupan
pasien tampak 1. Porsi makan makanan makanan
lemah (D.0032) yang 3. Memonitor pasien
dihabiskan asupan makanan 4. Mempercepat
meningkat Terapeutik proses
2. Nafsu makan 4. Memberikan penyembuhan
 membaik makanan tinggi pasien
3. Bising usus kalori dan tinggi 5. Mencegah
membaik protein komplikasi
4. Membrane Edukasi
mukosa 5. Mengajarkan diet
membaik yang
diprogramkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Z
Umur : 55 tahun
No. Reg. : 3333xxxx

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEPERAWATAN
2 Juni 2018 D.0077 Mengukur TTV Pasien kooperatif
08.00 Hasil:
Suhu: 36,6 ° C
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 87x/menit
RR: 22 x/menit
08.05 D.0077 Mengidentifikasi lokasi, Pasien mengeluh
karakteristik, durasi, nyeri pada bagian
frekuensi, kualitas, bekas luka operasi di
intensitas nyeri, skala nyeri pinggang sebelah
kanan, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, skala
nyeri 5, hilang
timbul, durasi nyeri
1-2 menit. Pasien
mengatakan nyeri
ketika BAK, urine
berwarna keruh
bercampur darah
08.05 D.0077 Mengidentifikasi respon Pasien terlihat
nyeri non verbal meringis, gerakan
pasien menghindari
daerah nyeri
08.10 D.0077 Memberikan teknik Pasien kooperatif,
nonfarmakologis untuk merasa nyeri sedikit
mengurangi rasa nyeri berkurang
(Teknik relaksasi nafas
dalam)
09.00 D.0077 Kolaborasi pemberian Pasien kooperatif
analgetik ketorolac 3x30
mg/IV, lasix 2x1 mg/IV
 08.10 D.0142 Memonitor tanda-tanda Pasien mengatakan
infeksi balutan bekas
Hasil: pada balutan luka operasi berdarah dan
bekas operasi di perut terasa sakit
bagian kanan atas ± 5 cm
tampak ada bercak darah,
daerah sekitar luka tampak
kemerahan, sedikit bengkak
08.30 D.0142 Melakukan perawatan luka Pasien kooperatif
post op pada pasien
Hasil:
Luka bersih, terbalut rapi
09.00 D.0142 Kolaborasi pemberian Pasien kooperatif
antibiotik cefoperazon 2x1
mg/IV, ondansentron 2x1
mg/IV
08.00 D.0032 Mengidentifikasi status Pasien mengatakan
nutrisi lemas, mual, pusing
Hasil:
IMT: 23,5 (normal), pasien
tampak lemah
08.35 D.0032 Mengidentifikasi alergi dan Pasien mengatakan
intoleransi makanan tidak punya alergi
makanan
10.00 D.0032 Memonitor asupan makanan Pasien mengatakan
dan memberikan makanan nafsu makan
cukup kalori dan cukup menurun, makan
protein nasi, telur dadar, habis setengah porsi
tumis buncis
3 Juni 2018 D.0077 Mengukur TTV Pasien kooperatif
08.00 Hasil:
Suhu: 36,8 ° C
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 85x/menit
RR: 22 x/menit
08.05 D.0077 Mengidentifikasi lokasi, Pasien mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri pada bagian
frekuensi, kualitas, bekas luka operasi di
intensitas nyeri, skala nyeri pinggang sebelah
kanan berkurang,
nyeri seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 3,
hilang timbul, durasi
nyeri 1-2 menit.
Pasien mengatakan
masih nyeri ketika
BAK, urine
berwarna keruh
bercampur darah
08.05 D.0077 Mengidentifikasi respon Pasien terlihat lebih
nyeri non verbal tenang, pasien
 menghindari gerakan
di daerah nyeri
08.10 D.0077 Memberikan teknik Pasien kooperatif,
nonfarmakologis untuk mampu melakukan
mengurangi rasa nyeri secara mandiri
(Teknik relaksasi nafas ketika nyeri
dalam)
09.00 D.0077 Kolaborasi pemberian Pasien kooperatif
analgetik ketorolac 3x30
mg/IV, lasix 2x1 mg/IV
08.10 D.0142 Memonitor tanda-tanda Pasien mengatakan
infeksi balutan bekas
Hasil: Balutan luka post op operasi kadang-
di perut bagian kanan atas ± kadang terasa sakit
5 cm terlihat bersih, daerah
sekitar luka tampak bersih
tidak ada kemerahan, sedikit
bengkak
09.00 D.0142 Kolaborasi pemberian Pasien kooperatif
antibiotik cefoperazon 2x1
mg/IV, ondansentron 2x1
mg/IV
08.00 D.0032 Mengidentifikasi status Pasien mengatakan
nutrisi sudah tidak mual,
Hasil: pasien tampak bugar tidak pusing, lemas
berkurang
10.00 D.0032 Memonitor asupan makanan Pasien mengatakan
dan memberikan makanan nafsu makan baik,
cukup kalori dan cukup porsi makan habis
protein nasi, daging ayam,
sup sayuran
4 juni 2018 D.0077 Mengukur TTV Pasien kooperatif
08.00 Hasil:
Suhu: 36,5 ° C
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 88x/menit
RR: 22 x/menit
08.05 D.0077 Mengidentifikasi lokasi, Pasien mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri pada bagian
frekuensi, kualitas, bekas luka operasi di
intensitas nyeri, skala nyeri pinggang sebelah
kanan berkurang,
nyeri seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 2,
hilang timbul, durasi
nyeri 1-2 menit.
Pasien mengatakan
masih sedikit nyeri
ketika BAK, urine
berwarna keruh
 kuning
08.05 D.0077 Mengidentifikasi respon Pasien terlihat
nyeri non verbal tenang, pasien
menghindari gerakan
di daerah nyeri
09.00 D.0077 Kolaborasi pemberian Pasien kooperatif
analgetik ketorolac 3x30
mg/IV, lasix 2x1 mg/IV
13.10 D.0077 Menjelaskan penyebab, Pasien kooperatif
periode, dan pemicu nyeri
Mengannjurkan minum
obat, kontrol ke rs secara
tepat waktu sesuai instruksi
dan memulai aktivitas
secara bertahap
Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri seperti menjaga
luka tetap bersih, dan tidak
terkena air
08.15 D.0142 Memonitor tanda-tanda Pasien mengatakan
infeksi balutan bekas
Hasil: Balutan luka post op operasi kadang-
di perut bagian kanan atas ± kadang terasa sakit
5 cm terlihat bersih, daerah tapi terlalu berasa
sekitar luka tampak bersih
tidak ada kemerahan, sedikit
bengkak
09.00 D.0142 Kolaborasi pemberian Pasien kooperatif
antibiotik cefoperazon 2x1
mg/IV, ondansentron 2x1
mg/IV
13.00 D.0142 Menjelaskan tanda dan Pasien kooperatif
gejala infeksi seperti nyeri,
kemerahan, bengkak
08.00 D.0032 Mengidentifikasi status Pasien mengatakan
nutrisi sudah tidak lemas
Hasil: pasien tampak lebih
bugar
10.00 D.0032 Memonitor asupan makanan Pasien mengatakan
dan memberikan makanan nafsu makan baik,
cukup kalori dan cukup porsi makan habis
protein nasi, ikan, sayur
kacang panjang
13.00 D.0032 Mengajarkan diet yang Pasien kooperatif
diprogramkan menginsumsi
cukup kalori seperti nasi,
lonting, cukup protein
seperti telur, susu, daging,
membatasi makanan tinggi
kalium seperti pisang,
 kentang,mengurangi garam
dan konsumsi bahan
berpengawet seperti sarden,
kornet

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Z
Umur : 55 tahun
No. Reg. : 3333xxxx

NO DX TANGGAL 2 juni 2018 TANGGAL 3 juni 2018 TANGGAL 4 juni 2018

KEP
D.0077 S: S: S:
Pasien mengeluh nyeri Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri
pada bagian bekas luka pada bagian bekas luka pada bagian bekas luka
operasi di pinggang operasi di pinggang sebelah operasi di pinggang
sebelah kanan, nyeri kanan berkurang, nyeri sebelah kanan berkurang,
seperti ditusuk-tusuk, seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 5, hilang nyeri 3, hilang timbul, skala nyeri 2, hilang
timbul, durasi nyeri 1-2 durasi nyeri 1-2 menit. timbul, durasi nyeri 1-2
menit. Pasien mengatakan Pasien mengatakan masih menit. Pasien mengatakan
nyeri ketika BAK, urine nyeri ketika BAK, urine masih sedikit nyeri ketika
berwarna keruh bercampur berwarna keruh bercampur BAK, urine berwarna
darah darah kuning keruh
O: O: O:
Pasien terlihat meringis, Pasien terlihat lebih tenang, Pasien terlihat tenang,
gerakan pasien pasien menghindari gerakan pasien menghindari
menghindari daerah nyeri di daerah nyeri, pasien gerakan di daerah nyeri
pada balutan luka bekas mampu melakukan teknik Balutan luka post op di
operasi di perut bagian relaksasi nafas dalam secara perut bagian kanan atas ±
kanan atas ± 5 cm tampak mandiri ketika nyeri 5 cm terlihat bersih, daerah
ada bercak darah, daerah TTV: sekitar luka tampak bersih
sekitar luka tampak Suhu: 36,8 ° C tidak ada kemerahan,
kemerahan, sedikit TD: 120/80 mmHg sedikit bengkak
bengkak Nadi: 85x/menit TTV:
TTV: RR: 22 x/menit Suhu: 36,5 ° C
Suhu: 36,6 ° C A: TD: 120/80 mmHg
TD: 120/70 mmHg Nyeri akut teratasi sebagian Nadi: 88x/menit
Nadi: 87x/menit P: RR: 22 x/menit
RR: 22 x/menit Melanjutkan intervensi no A:
A: 1,2,3,5,6,7 Nyeri akut teratasi
Nyeri akut belum teratasi I: P:
P: - Mengidentifikasi lokasi, Menghentikan intervensi
Melanjutkan intervensi no karakteristik, durasi, I:-
1,2,3,4,7 frekuensi, kualitas, E: Pasien kooperatif
 I:
- Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Teknik relaksasi nafas
dalam)
- Kolaborasi pemberian
analgetik
E: Pasien kooperatif
D.0149 S:
Pasien mengatakan balutan
bekas operasi berdarah dan
terasa sakit
O:
Pada balutan luka bekas
operasi di perut bagian
kanan atas ± 5 cm tampak
ada bercak darah, daerah
sekitar luka tampak
kemerahan, sedikit
bengkak
A:
Risiko infeksi belum
teratasi
P:
Melanjutkan intervensi no
1,2,3,4,5,6,8
I:
- Memonitor tanda-
tanda infeksi
- Melepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
- Membersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih non toksik,
sesuai kebutuhan
- Membersihlkan
jaringan nekrotik
- Memasang balutan
sesuai jenis luka
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Mengannjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
- Kolaborasi pemberian
analgetik
E: Pasien kooperatif
S: S:
Pasien mengatakan balutan Pasien mengatakan balutan
bekas operasi kadang- bekas operasi kadang-
kadang terasa sakit kadang terasa sakit tapi
O: terlalu berasa
Balutan luka post op di O:
perut bagian kanan atas ± 5 Balutan luka post op di
cm terlihat bersih, daerah perut bagian kanan atas ±
sekitar luka tampak bersih 5 cm terlihat bersih, daerah
tidak ada kemerahan, sedikit sekitar luka tampak bersih
bengkak tidak ada kemerahan,
A: sedikit bengkak
Risiko infeksi teratasi A:
sebagian Risiko infeksi teratasi
P: P:
Melanjutkan intervensi no Menghentikan intervensi
1,7,8 I:-
I: E: Pasien kooperatif
- Memonitor tanda-tanda
infeksi
- Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
E: pasien kooperatif
 - Mempertahankan
teknik steril saat
melakukan perawatan
luka
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
E: pasien kooperatif
D.0032 S: S: S:
Pasien mengatakan lemas, Pasien mengatakan sudah Pasien mengatakan nafsu
mual, pusing, nafsu makan tidak mual, tidak pusing, makan baik, porsi makan
menurun, makan habis lemas berkurang habis
setengah porsi Pasien mengatakan nafsu Pasien mengatakan sudah
Pasien mengatakan tidak makan baik, porsi makan tidak lemas
punya alergi makanan habis O:
O: O: Pasien tampak bugar
IMT: 23,5 (normal), Pasien tampak lebih bugar A:
pasien tampak lemah A: Risiko defisit nutrisi
A: Risiko defisit nutrisi teratasi teratasi
Risiko defisit nutrisi sebagian P:
belum teratasi P: Menghentikan intervensi
P: Melanjutkan intervensi no I:-
Melanjutkan intervensi no 1,3,4,5 E: Pasien kooperatif
1,3,4 I:
I: - Mengidentifikasi status
- Mengidentifikasi status nutrisi
nutrisi - Memonitor asupan
- Memonitor asupan makanan
makanan - Memberikan makanan
- Memberikan makanan cukup kalori dan cukup
cukup kalori dan protein
cukup protein - Mengajarkan diet yang
E: Pasien kooperatif diprogramkan
E: Pasien kooperatif
 FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Tn. H DX MEDIS: Post op fraktur 1/3 radius distal dextra
UMUR : 26 tahun NO REGISTER: 7777xxxx

TGL. PENGKAJIAN NO. DX. INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

19 S: D.0077 Setelah Manajemen nyeri S:

oktober Pasien dilakukan (1.08238) Pasien
2021 mengeluh nyeri intervensi Observasi mengatakan
di luka bekas selama 3x24 1. Mengidentifik nyeri
operasi di jam, maka asi lokasi, berkurang,
tangan kanan, tingkat nyeri karakteristik, skala 2
nyeri seperti di menurun O:
durasi,
tusuk-tusuk dengan kriteria Pasien
frekuensi,
skala 7, durasi hasil: terlihat
kualitas,
1-2 menit, hilang 1. Keluhan tenang,
intensitas
timbul nyeri balutan luka
O:
nyeri bersih
menuru 2. Identifikasi
Pasien terlihat n A:
meringis, skala nyeri Nyeri akut
2. Meringi 3. Mengidentifik
terdapat balutan s teratasi
luka bekas asi respon P:
menuru nyeri non
operasi Menghentika
n verbal
sepanjang 8 cm n intervensi
3. Sikap Terapeutik
di tangan kanan
protektif 4. Memberikan
pasien, TTV:
TD: 140/90
menuru teknik
mmHg n nonfarmakolo
Nadi: 88 x/menit 4. Frekuen gis untuk
RR: 24 x/menit si nadi mengurangi
Suhu: 37 ° C membai rasa nyeri
k (teknik
5. Tekanan relaksasi nafas
darah dalam)
membai Edukasi
k 5. Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
6. Menganjurkan
menggunakan
analgetik
secara tepat
Kolaborasi
Kolaborasi
 pemberian
analgetik ( injeksi
ketorolac 3x30 mg,
injeksi antrain
3x500 mg)
19 S: D.0142 Setelah Pencegahan S:
oktober Pasien dilakukan infeksi(1.14539) Pasien
2021 mengeluh nyeri intervensi Observasi mengatakan
di luka bekas selama 3x24 1. Memonitor nyeri
operasi di jam, maka tanda dan berkurang
tangan kanan, tingkat infeksi gejala infeksi skala 2
área balutan menurun O:
local dan
terasa bengkak dengan kriteria Bengkak dan
sistemik
O: hasil: kemerahan
Teraupetik
Area luka di área luka
2. Memberikan
balutan terlihat menurun
bengkak,
perawatan A:
kemerahan kulit pada Risiko infeksi
area edema teratasi
3. Pertahankan P:
teknik aseptic Menghentika
pada pasien n intervensi
beresiko
tinggi
Edukasi
4. Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi

Perawatan luka
(1.14564)
Observasi
5. Memonitor
karakteristik
luka (mis.
Drainase,
warna,
ukuran, bau)
6. Memonitor
tanda-tanda
infeksi
Teraupetik
7. Melepaskan
balutan dan
plester secara
perlahan
8. Membersihka
n dengan
cairan NaCl
atau
pembersih
 non toksik,
sesuai
kebutuhan
9. Membersihlka
n jaringan
nekrotik
10. Memasang
balutan sesuai
jenis luka
11. Mempertahan
kan teknik
steril saat
melakukan
perawatan
luka
12. Mengganti
balutan sesuai
eksudat dan
drainase
Kolaborasi
13. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
(injeksi
cefotaxime
2x1 gr)