Anda di halaman 1dari 400

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik

DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1948747648200002
2. Nama Lengkap : DRS SANTANI M.Si,Ma
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196806161994031005
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1994
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KRESEK, 16-06-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Stia Bogor, Administrasi Pendidikan
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JL. RAYA SERANG KM. 23.5 TANGERANG
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021-5950024
e. N P S N : 20613470

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

Drs Santani M.si,ma


NIP. NIP. 196806161994031005

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7462743646200003
2. Nama Lengkap : BUSTAM ARIFIN SPD
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196511301989011003
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-1989
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 30-11-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, Teknologi Pendidikan
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 19 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JL.RAYA KRESEK KM.1,5
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:1560
d. Telepon : 02170619257
e. N P S N : 20613465

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 19 KABUPATEN TANGERANG

Bustam Arifin Spd


NIP. NIP. 196511301989011003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2934749648200002
2. Nama Lengkap : AHMAD RUYANI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : I/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 31-07-1993
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-06-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Tirtayasa Banten, Pendidikan Luar Sekolah
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YAPIM
b. Alamat : Kp. Talaga
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021 5950688
e. N P S N : 20614032

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YAPIM

Ahmad Ruyani S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5242759661200003
2. Nama Lengkap : IWAN IRAWAN S.Si
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 21-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-09-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS MANDIRI BALARAJA
b. Alamat :
c. Kecamatan : BALARAJA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603351

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS MANDIRI BALARAJA

Iwan Irawan S.si


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5252762663300083
2. Nama Lengkap : BUNGA MELATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-09-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Untirta Fkip, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TUNAS HARAPAN
b. Alamat : JL.RAYA BUNAR
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021.59430960
e. N P S N : 20603381

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TUNAS HARAPAN

Bunga Melati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3537764665300082
2. Nama Lengkap : RANI DWI SUKMAYANTI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-01-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Untirta, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 2 BALARAJA
b. Alamat : JL.RAYA KRESEK KM.1,5
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:1560
d. Telepon : 02170619257
e. N P S N : 20613465

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 2 BALARAJA

Rani Dwi Sukmayanti S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3544733634200003
2. Nama Lengkap : DRS AFIFI
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 195512121981091003
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-09-1981
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-12-1955
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Bandung, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JL. RAYA SERANG KM. 23.5 TANGERANG
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021-5950024
e. N P S N : 20613470

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

Drs Afifi
NIP. NIP. 195512121981091003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1841762663200042
2. Nama Lengkap : IWAN SETIAWAN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-01-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SURABABAYA, 09-05-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sman I Balaraja
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 2 BALARAJA
b. Alamat : JL.RAYA KRESEK KM.1,5
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:1560
d. Telepon : 02170619257
e. N P S N : 20613465

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 2 BALARAJA

Iwan Setiawan
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9657760661200022
2. Nama Lengkap : MULYADI SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 30-12-1899
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-03-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stie Banten, Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YAPIM
b. Alamat : Kp. Talaga
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021 5950688
e. N P S N : 20614032

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YAPIM

Mulyadi Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3850747649200002
2. Nama Lengkap : MUHAMMAD SUKENDI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196905182008011003
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-06-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-05-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Untirta Serang, Ekonomi
Tahun Lulus : 1998
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JL. RAYA SERANG KM. 23.5 TANGERANG
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021-5950024
e. N P S N : 20613470

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

Muhammad Sukendi S.pd


NIP. NIP. 196905182008011003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0935745647200072
2. Nama Lengkap : MOHAMAD RIDWAN SAPARUDIN S.Sas
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CIREBON, 03-06-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uninus Bandung, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS MANDIRI BALARAJA
b. Alamat : JL. RAYA KRESEK KM. 0,5
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021-5951136
e. N P S N : 20603351

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS MANDIRI BALARAJA

Mohamad Ridwan Saparudin S.sas


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0841744647200062
2. Nama Lengkap : H. HASANUDIN SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 04-07-1995
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 05-09-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stie B, Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YAPIM
b. Alamat : Kp. Talaga
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021 5950688
e. N P S N : 20614032

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YAPIM

H. Hasanudin Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1438759661300032
2. Nama Lengkap : RONIH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-02-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-01-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SD
Nama Perguruan Tinggi : Sdn Perahu 01
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 2 BALARAJA
b. Alamat : JL.RAYA KRESEK KM.1,5
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:1560
d. Telepon : 02170619257
e. N P S N : 20613465

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 2 BALARAJA

Ronih
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9457760661200023
2. Nama Lengkap : MOHAMAD GURUH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-11-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TUNAS HARAPAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : BALARAJA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603381

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TUNAS HARAPAN

Mohamad Guruh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6960744647200002
2. Nama Lengkap : LATIF PRAMUDIANA S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196606281990021001
5. Golongan : III/D
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-02-1990
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 28-06-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS MANDIRI BALARAJA
b. Alamat : JL. RAYA KRESEK KM. 0,5
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021-5951136
e. N P S N : 20603351

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS MANDIRI BALARAJA

Latif Pramudiana S.pd


NIP. NIP. 196606281990021001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6237750651300033
2. Nama Lengkap : RATNAWIYAH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-09-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMP
Nama Perguruan Tinggi : Smp Paket B
Tahun Lulus : 1987
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YAPIM
b. Alamat : Kp. Talaga
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021 5950688
e. N P S N : 20614032

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YAPIM

Ratnawiyah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0747743646200072
2. Nama Lengkap : FAIZ MUJIB S.Ag
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-04-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1999
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS MANDIRI BALARAJA
b. Alamat : JL. RAYA KRESEK KM. 0,5
c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610
d. Telepon : 021-5951136
e. N P S N : 20603351

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS MANDIRI BALARAJA

Faiz Mujib S.ag


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3254734637200003
2. Nama Lengkap : Drs H M SUMARDI S.H, M.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-1978
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-09-1956
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi Pendidikan
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CIKUPA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CIKUPA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603358

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CIKUPA

Drs H M Sumardi S.h, M.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4556743646200003
2. Nama Lengkap : Drs WAWAN GUNAWAN
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196512241991031007
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-1994
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : MAJALENGKA, 24-12-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Bandung, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1990
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CIKUPA
b. Alamat : JL. HAMID ACHARI NO.18
c. Kecamatan : CIKUPA Kode Pos:15710
d. Telepon : 021-5960176
e. N P S N : 20603358

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CIKUPA

Drs Wawan Gunawan


NIP. NIP. 196512241991031007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9535755657300022
2. Nama Lengkap : RUSDIAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SUNGAI PINANG, 03-02-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Biologi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 4 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : CIKUPA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603358

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 4 KABUPATEN TANGERANG

Rusdiah S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4935752654300002
2. Nama Lengkap : ENTIN ROSTINI ST
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 03-06-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , KIMIA
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL HIDAYAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : CIKUPA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613820

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL HIDAYAH

Entin Rostini St
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1346757658110023
2. Nama Lengkap : HASIM ADNAN S.Pd.i
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-10-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sman Cikupa, Ilmu Pengetahuan Alam
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MAMUNIYAH
b. Alamat : JL.OTONOMI
c. Kecamatan : CIKUPA
d. Telepon : 021.5902982
e. N P S N : 20613523

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MAMUNIYAH

Hasim Adnan S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3955743646200002
2. Nama Lengkap : Drs KOSWARA
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 19650623 199203 1 001
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1992
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 23-06-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Bandung, Pendidikan Jasmani
Tahun Lulus : 1991
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CIKUPA
b. Alamat : JL. HAMID ACHARI NO.18
c. Kecamatan : CIKUPA Kode Pos:15710
d. Telepon : 021-5960176
e. N P S N : 20603358

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CIKUPA

Drs Koswara
NIP. NIP. 19650623 199203 1 001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1937761662300152
2. Nama Lengkap : ROHYATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-06-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MAMUNIYAH
b. Alamat : JL.OTONOMI
c. Kecamatan : CIKUPA
d. Telepon : 021.5902982
e. N P S N : 20613523

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MAMUNIYAH

Rohyati S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1746735648200002
2. Nama Lengkap : DAMA SUDIRJA S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KUNINGAN, 14-04-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MAMUNIYAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : CIKUPA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613523

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MAMUNIYAH

Dama Sudirja S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3038751652200003
2. Nama Lengkap : NAZHARUDIN S. Ag.
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-1997
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-07-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Bandung (unisba), DAKWAH
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MTS RUHUL BAYAN
b. Alamat : JL. RAYA CISAUK-LEGOK
c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:15341
d. Telepon : 021-5977388
e. N P S N : 20603375

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MTS RUHUL BAYAN

Nazharudin S. Ag.
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3735766667110032
2. Nama Lengkap : HAFIZ ABDULLAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-04-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ALFA SANAH
b. Alamat : KP. ANAMUI
c. Kecamatan : CISAUK
d. Telepon : (021)98258357
e. N P S N : 20603170

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ALFA SANAH

Hafiz Abdullah S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2261753655200033
2. Nama Lengkap : AHMADI S. Pt.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-09-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unida Bogor, Keahlian Peternakan
Tahun Lulus : 1999
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MTS RUHUL BAYAN
b. Alamat : JL. RAYA CISAUK-LEGOK
c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:15341
d. Telepon : 021-5977388
e. N P S N : 20603375

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MTS RUHUL BAYAN

Ahmadi S. Pt.
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0461747649300023
2. Nama Lengkap : RINA ERLITA M.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 30-11-1994
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PARIAMAN, 29-11-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : , MAGISTER
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NEGERI 2 CISAUK
b. Alamat :
c. Kecamatan : CISAUK
d. Telepon :
e. N P S N : 20613771

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NEGERI 2 CISAUK

Rina Erlita M.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5037755656200063
2. Nama Lengkap : SUHENDAR S.Si
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 05-07-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Teknologi Pendidikan
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ALFA SANAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : CISAUK
d. Telepon :
e. N P S N : 20603170

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ALFA SANAH

Suhendar S.si
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5940758659200032
2. Nama Lengkap : ABDUL HARIS S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 08-06-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pasundan, Pendidikan Jasmani
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NEGERI 2 CISAUK
b. Alamat : Jl. Raya Cisauk Km.2 Tangerang
c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:13541
d. Telepon :
e. N P S N : 20613771

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NEGERI 2 CISAUK

Abdul Haris S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3859763664210142
2. Nama Lengkap : FITRIA SEKARWATI
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198505272009022004
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 27-05-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 28 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jl. Raya Cisauk Km.2 Tangerang
c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:13541
d. Telepon :
e. N P S N : 20613771

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 28 KABUPATEN TANGERANG

Fitria Sekarwati
NIP. NIP. 198505272009022004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6533757659200043
2. Nama Lengkap : MOCH. MULYA S. Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-12-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uin Syarif Hidayatullah , Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MTS RUHUL BAYAN
b. Alamat : JL. RAYA CISAUK-LEGOK
c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:15341
d. Telepon : 021-5977388
e. N P S N : 20603375

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MTS RUHUL BAYAN

Moch. Mulya S. Pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5640752654300062
2. Nama Lengkap : UNERI S. Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 08-03-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unma Pandeglang, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MTS RUHUL BAYAN
b. Alamat : JL. RAYA CISAUK-LEGOK
c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:15341
d. Telepon : 021-5977388
e. N P S N : 20603375

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MTS RUHUL BAYAN

Uneri S. Pd.
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7233753656300003
2. Nama Lengkap : NENENG QIBTIYAH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2000
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 01-09-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahilah, PAI
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ALFA SANAH
b. Alamat : KP. ANAMUI
c. Kecamatan : CISAUK
d. Telepon : (021)98258357
e. N P S N : 20603170

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ALFA SANAH

Neneng Qibtiyah S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4433748652200052
2. Nama Lengkap : SARNALI S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197001012008011024
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGGERANG, 01-01-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Gunung Jati, Bahasa/sastra Arab
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NEGERI 2 CISAUK
b. Alamat : Jl. Raya Cisauk Km.2 Tangerang
c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:13541
d. Telepon :
e. N P S N : 20613771

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NEGERI 2 CISAUK

Sarnali S.ag
NIP. NIP. 197001012008011024

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6938765667300032
2. Nama Lengkap : IDA HAJIJAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-06-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uhamka, MATEMATIKA
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL HUDA
b. Alamat : JL. CISOKA MEGU - SECANG.
c. Kecamatan : CISOKA Kode Pos:15730
d. Telepon : 021-5951175 - 021-33526093
e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL HUDA

Ida Hajijah S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3147767668110013
2. Nama Lengkap : NURUL HIDAYAT
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-08-1989
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 1 Cisoka
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL HUDA
b. Alamat : JL. CISOKA MEGU - SECANG.
c. Kecamatan : CISOKA Kode Pos:15730
d. Telepon : 021-5951175 - 021-33526093
e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL HUDA

Nurul Hidayat
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5644725626200002
2. Nama Lengkap : DRS SUPARDJO ADANG AFFANDY
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : IV/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-1975
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 12-03-1947
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CISOKA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CISOKA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603360

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CISOKA

Drs Supardjo Adang Affandy


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6536745647300002
2. Nama Lengkap : DRA JUHARIAH M.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-02-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Pasa Sarjana
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CISOKA
b. Alamat : JL SILIWANGI NO.30
c. Kecamatan : CISOKA Kode Pos:15730
d. Telepon : 021 70639772
e. N P S N : 20603360

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CISOKA

Dra Juhariah M.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5445766667210042
2. Nama Lengkap : LIYA SUPLIANA S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-01-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uhamka, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MI AL HUSNA CARINGIN
b. Alamat : JL. CISOKA MEGU - SECANG.
c. Kecamatan : CISOKA Kode Pos:15730
d. Telepon : 021-5951175 - 021-33526093
e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MI AL HUSNA CARINGIN

Liya Supliana S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2655759659300002
2. Nama Lengkap : DIAN CHAERONI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 24-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-03-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL HUDA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CISOKA
d. Telepon :
e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL HUDA

Dian Chaeroni S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1633762662200002
2. Nama Lengkap : NAURI AWALUL IMAN S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 01-03-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL HUDA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CISOKA
d. Telepon :
e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL HUDA

Nauri Awalul Iman S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3962763664300072
2. Nama Lengkap : IRMA RAHMAWATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 30-06-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Biologi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL HUDA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CISOKA
d. Telepon :
e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL HUDA

Irma Rahmawati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5537762663300003
2. Nama Lengkap : YUSMANA FAUZIAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-12-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , BHS.INGGRIS
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL HUDA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CISOKA
d. Telepon :
e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL HUDA

Yusmana Fauziah S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4847760663300022
2. Nama Lengkap : ELIH ROPIKOH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : LEBAK, 15-05-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL HUDA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CISOKA
d. Telepon :
e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL HUDA

Elih Ropikoh S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9548764665200032
2. Nama Lengkap : HANTORO BUDIARTO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 16-02-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanata Dharma, Akuntansi
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ATISA DIPAMKARA
b. Alamat : JL. VILLA PERMATA
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021-5919679/80
e. N P S N : 20613824

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ATISA DIPAMKARA

Hantoro Budiarto S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0633759660200032
2. Nama Lengkap : BAHTIAR S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198103012009021006
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-01-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CURUG
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 301280309002

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CURUG

Bahtiar S.pd
NIP. NIP. 198103012009021006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6445758660200033
2. Nama Lengkap : ANDY CAHYADI SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-10-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-11-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stie, Akuntansi
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS ISLAM AL - LAYINAH
b. Alamat : JL. MADRASAH AL-LAYYINAH, KP. CIJENGIR
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021 5982531
e. N P S N : 20613522

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS ISLAM AL - LAYINAH

Andy Cahyadi Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8035749651300003
2. Nama Lengkap : TRI KARYAWATI SP
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197107032010012002
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-1997
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-07-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CURUG
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 301280309002

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CURUG

Tri Karyawati Sp
NIP. NIP. 197107032010012002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6453767668210042
2. Nama Lengkap : HERLIANAH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-01-1989
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Yuppentek 3 Curug, Akuntansi
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL HUSNA
b. Alamat : KADU
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL HUSNA

Herlianah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3642760661200062
2. Nama Lengkap : HERU SIGIT PANCOLO SH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 07-01-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 03-10-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Hukum
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA 46 DAAR EL GUSTI
b. Alamat : JL.PEUSAR
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021.5987321
e. N P S N : 20613525

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA 46 DAAR EL GUSTI

Heru Sigit Pancolo Sh


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7537758660200043
2. Nama Lengkap : GAZALI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : HIDIRASA BIMA, 12-05-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, Manajemen Pendidikan
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL HUSNA
b. Alamat : KADU
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL HUSNA

Gazali
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3049738640200003
2. Nama Lengkap : DRS HASAN BASRI
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196007131988031004
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1989
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 17-07-1960
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1986
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CURUG
b. Alamat : JALAN CURUG
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215980133
e. N P S N : 20603361

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CURUG

Drs Hasan Basri


NIP. NIP. 196007131988031004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8735757659200052
2. Nama Lengkap : ADANG SURYANA S.E
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-01-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-04-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uniu Pramita, Manajemen
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA 46 DAAR EL GUSTI
b. Alamat : JL.PEUSAR
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021.5987321
e. N P S N : 20613525

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA 46 DAAR EL GUSTI

Adang Suryana S.e


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5259756657300053
2. Nama Lengkap : LUSI SUSANTI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-1999
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 27-09-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unma, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL HUSNA
b. Alamat : KADU
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL HUSNA

Lusi Susanti S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4852758659200052
2. Nama Lengkap : MUHAMAD HASAN BASRI S.PdI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-05-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Banten, Bahasa/sastra Arab
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL HUSNA
b. Alamat : KADU
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL HUSNA

Muhamad Hasan Basri S.pdi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8453729630300003
2. Nama Lengkap : Dra ELYANI RAJIMAN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 21-11-1951
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Semarang, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 1974
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ATISA DIPAMKARA
b. Alamat : JL. VILLA PERMATA
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021-5919679/80
e. N P S N : 20613784

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ATISA DIPAMKARA

Dra Elyani Rajiman


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2042761663300053
2. Nama Lengkap : YANAH S.PdI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-07-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL HUSNA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL HUSNA

Yanah S.pdi
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6958760661300132
2. Nama Lengkap : ZUNIROH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 13-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 26-06-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL HUSNA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL HUSNA

Zuniroh S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6547758660300003
2. Nama Lengkap : DESI PURWANTI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 15-12-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRAMITA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603361

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRAMITA

Desi Purwanti S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4061757658300003
2. Nama Lengkap : YULIASARI KETTY ASTAGINA RACHMAN S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 29-07-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Kimia
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRAMITA
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603372

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRAMITA

Yuliasari Ketty Astagina Rachman S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7655750652200002
2. Nama Lengkap : ABDULLAH S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197203232008011007
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-10-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-03-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Filsafat Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CURUG
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603361

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CURUG

Abdullah S.ag
NIP. NIP. 197203232008011007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0438752653300032
2. Nama Lengkap : NORMA LINCE SIMBOLON S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : , 06-01-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikif Medan, Kimia
Tahun Lulus : 1998
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ATISA DIPAMKARA
b. Alamat : JL. VILLA PERMATA
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021-5919679/80
e. N P S N : 20613784

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ATISA DIPAMKARA

Norma Lince Simbolon S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0833756657300012
2. Nama Lengkap : EKA GINI NADYA RACHMAN S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-08-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 01-05-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Kimia
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRAMITA
b. Alamat : JL. KAMPUS PRAMITA BINONG
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021-5980576
e. N P S N : 20603372

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRAMITA

Eka Gini Nadya Rachman S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1843764664300002
2. Nama Lengkap : IIN SUWARNI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : , 11-05-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stab Negeri Sriwijaya, DHARMA ACARYA
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ATISA DIPAMKARA
b. Alamat : JL. VILLA PERMATA
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021-5919679/80
e. N P S N : 20613784

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ATISA DIPAMKARA

Iin Suwarni
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1153759661200003
2. Nama Lengkap : I MADE AGUS ANA WIDIATMIKA S.Si.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-09-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-08-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ipb, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRAMITA
b. Alamat : JL. KAMPUS PRAMITA BINONG
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021-5980576
e. N P S N : 20603372

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRAMITA

I Made Agus Ana Widiatmika S.si.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2036762663210123
2. Nama Lengkap : SITI NURJANAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-07-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMP ATISA DIPAMKARA
b. Alamat : JL. VILLA PERMATA
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021-5919679/80
e. N P S N : 20613784

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMP ATISA DIPAMKARA

Siti Nurjanah S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1155749651200043
2. Nama Lengkap : RESTU ANANTO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-01-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 23-08-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Arrahmaniyah, PPKn
Tahun Lulus : 2012
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL HUSNA
b. Alamat : KADU
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL HUSNA

Restu Ananto S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2336741643200053
2. Nama Lengkap : BAMBANG SADIMAN S.PdI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1989
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 04-10-1963
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Sultan H Banten, TARBIYAH ADAB
Tahun Lulus : 0
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS AL-HUSNA
b. Alamat : KADU
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS AL-HUSNA

Bambang Sadiman S.pdi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1642759662200002
2. Nama Lengkap : ARI SYAMSUL BAHRI S.Th.I., M.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-12-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 10-03-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Uhamka, Teknologi Pendidikan
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRAMITA
b. Alamat : JL. KAMPUS PRAMITA BINONG
c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810
d. Telepon : 021-5980576
e. N P S N : 20603372

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRAMITA

Ari Syamsul Bahri S.th.i., M.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1150758661200023
2. Nama Lengkap : AGUS DEFRIYANTO S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-01-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 18-08-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PGSD
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA 46 DAAR EL GUSTI
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20613525

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA 46 DAAR EL GUSTI

Agus Defriyanto S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1039719621200003
2. Nama Lengkap : SYAMSUL BAKHRI. BA AMd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-12-1963
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANTEN, 07-07-1941
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 CURUG
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603361

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 CURUG

Syamsul Bakhri. Ba Amd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6156752654200033
2. Nama Lengkap : AGUS SEKTI PRIYONO S.E
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-01-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 24-08-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA 46 DAAR EL GUSTI
b. Alamat :
c. Kecamatan : CURUG
d. Telepon :
e. N P S N : 20613525

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA 46 DAAR EL GUSTI

Agus Sekti Priyono S.e


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5558744647300003
2. Nama Lengkap : ITA SUPRIHANTINI SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 09-07-2000
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 26-12-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Gajayana Malang, MANAJEMEN PERUSAHAAN
Tahun Lulus : 1993
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ISHLAH
b. Alamat : JL. RY. SERANG KM. 35
c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610
d. Telepon : 5952674
e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ISHLAH

Ita Suprihantini Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8857758660300002
2. Nama Lengkap : NURLINAWATI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-05-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DAARUL AHSAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : JAYANTI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DAARUL AHSAN

Nurlinawati S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2037757658200003
2. Nama Lengkap : TATA SUWANTA M. Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-08-1999
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KARAWANG, 05-07-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, MANAJEMEN PENDIDIKAN
Tahun Lulus : 0
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DAAR EL QOLAM
b. Alamat : JL. RAYA SERANG (K.H. AHMAD RIFA'I ARIEF) KM 36
c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610
d. Telepon : (021) 70600463
e. N P S N : 20603164

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DAAR EL QOLAM

Tata Suwanta M. Pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9853755656200022
2. Nama Lengkap : FADLI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-05-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Siliwangi, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DAARUL AHSAN
b. Alamat : KP. DANGDEUR
c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610
d. Telepon : 021 5950202
e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DAARUL AHSAN

Fadli S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3559761662300003
2. Nama Lengkap : NURJANAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 27-12-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Al Mukhlisin, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ISHLAH
b. Alamat : JL. RY. SERANG KM. 35
c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610
d. Telepon : 5952674
e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ISHLAH

Nurjanah S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0445759661300013
2. Nama Lengkap : DEDEH S.H.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-11-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , SYARIAH
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DAARUL AHSAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : JAYANTI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DAARUL AHSAN

Dedeh S.h.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1354759662200003
2. Nama Lengkap : OJI JAMJEMI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-10-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unindra Pgri Jakarta, Bimb.& Konseling
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ISHLAH
b. Alamat : JL. RY. SERANG KM. 35
c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610
d. Telepon : 5952674
e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ISHLAH

Oji Jamjemi S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1547752653200042
2. Nama Lengkap : EMPIT SUPIATI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : PANDEGLANG, 15-02-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DAARUL AHSAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : JAYANTI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DAARUL AHSAN

Empit Supiati S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2752750653200002
2. Nama Lengkap : Drs MAMAN L HAKIM
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-04-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Serang, Syariah
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DAARUL AHSAN
b. Alamat : KP. DANGDEUR
c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610
d. Telepon : 021 5950202
e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DAARUL AHSAN

Drs Maman L Hakim


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5036759661300003
2. Nama Lengkap : OKTA NUROSIDAH S.E
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 21-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-07-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , EKONOMI
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ISHLAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : JAYANTI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ISHLAH

Okta Nurosidah S.e


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9342760661300153
2. Nama Lengkap : SITI ROHIMAH S.Sos.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-10-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Filsafat Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ISHLAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : JAYANTI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ISHLAH

Siti Rohimah S.sos.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5940759662300012
2. Nama Lengkap : SUYETI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-08-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BLORA, 08-06-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ISHLAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : JAYANTI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ISHLAH

Suyeti S.pd.
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4433719620110002
2. Nama Lengkap : MUHAMAD ALI BE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 27-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-01-1941
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Unpar, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur
Tahun Lulus : 1978
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA SUNAN BONANG
b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821
d. Telepon : 021 5472586
e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA SUNAN BONANG

Muhamad Ali Be
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8836758661200002
2. Nama Lengkap : RUDIYANTO
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-10-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SALATIGA, 04-05-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Smeak 01, AKUTANSI
Tahun Lulus : 2000
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Rudiyanto
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8954753654200012
2. Nama Lengkap : ANTONIUS HERUWIBOWO ST
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KULONPROGO, 22-06-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanata Dharma, Teknik Mesin/Otomotif
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG
b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215473082
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

Antonius Heruwibowo St
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0238758659300043
2. Nama Lengkap : BUDIYATI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 06-09-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tarumanegara , PSIKOLOGI
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Budiyati
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6455748650300003
2. Nama Lengkap : PRANSISKA PULO KOBAN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : , 23-11-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2
Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Pransiska Pulo Koban


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6456740641300002
2. Nama Lengkap : TINCE WIHARJO S.PAK
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-1995
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : UJUNG PANDANG, 24-01-1962
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iakj, Pendidikan Agama Protestan
Tahun Lulus : 1996
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Tince Wiharjo S.pak


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9352746649200003
2. Nama Lengkap : PETRUS WIBOWO BUDIANTORO S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : GUNUNG KIDUL, 20-10-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Indra Prasta Pgri, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Petrus Wibowo Budiantoro S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9438761662200003
2. Nama Lengkap : NOPEMBRIAN SETIYAJI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-01-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 06-11-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanata Dharma, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Nopembrian Setiyaji S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4243758660200033
2. Nama Lengkap : MARTHYNUS AGUNG MURWANTO S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 11-09-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unnes, SENI MUSIK
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Marthynus Agung Murwanto S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1557753654200022
2. Nama Lengkap : RIKO MENAYANG S.KOM
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 25-02-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Riko Menayang S.kom


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9458760662300033
2. Nama Lengkap : ELLY ROSMAWATY SE. MM
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-10-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 26-11-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Stie Supra, MAGISTER MANAGEMEN
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Elly Rosmawaty Se. Mm


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0154747649300013
2. Nama Lengkap : KARMILA S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 30-12-1899
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-08-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Indra Prasta Pgri, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Karmila S.pd.
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9554754656300053
2. Nama Lengkap : AGUSTINA SURYATI PUJI LESTARI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-08-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 22-12-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Sanata Dharma, Pendidikan Agama Katholik
Tahun Lulus : 2000
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG
b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215473082
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

Agustina Suryati Puji Lestari S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7359759660110023
2. Nama Lengkap : ABDUL ROHMAN HAKIM S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 27-10-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Staisa Tanjung Priok, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA SUNAN BONANG
b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821
d. Telepon : 021 5472586
e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA SUNAN BONANG

Abdul Rohman Hakim S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8551754656300022
2. Nama Lengkap : YULIANA ENDAH LELANAWATI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG, 19-02-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Sanata Dharma, Bimb.& Konseling
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG
b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215473082
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

Yuliana Endah Lelanawati S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5560746648200003
2. Nama Lengkap : YOHANES SUSANTO
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 28-12-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ut, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GS
b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215473082
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GS

Yohanes Susanto
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5757758661300002
2. Nama Lengkap : CATHARINA TRI WINDARTI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 22-06-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KULON PROGO, 25-04-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Negeri Yogyakarta, PPKn
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG
b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215473082
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

Catharina Tri Windarti S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8455757658300072
2. Nama Lengkap : YENI YULIYANI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197901232007012011
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PANDEGLANG, 23-01-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unpas, Akuntansi
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jln. Raya Perumnas Bumi Kelapa Dua
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 021 547 3929
e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

Yeni Yuliyani S.pd


NIP. NIP. 197901232007012011

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0948751652300062
2. Nama Lengkap : KATARINA YUNI SETYOWATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 08-08-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PURWODADI, 16-06-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Katarina Yuni Setyowati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7241751652300043
2. Nama Lengkap : SEPTINA KURNIASARI SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 09-09-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Unika Atmajaya, Manajemen
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Septina Kurniasari Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6151741643200043
2. Nama Lengkap : ALBERT IS YUDIANTO S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-06-1999
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 19-08-1963
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ut, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG
b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215473082
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

Albert Is Yudianto S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0663738640300022
2. Nama Lengkap : HARTATY ASHARI MPd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-09-1985
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANJUNG KARANG, 31-03-1960
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pelita Harapan, Manajemen
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA S PAHOA
b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon : 021.54203355
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA S PAHOA

Hartaty Ashari Mpd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7056754655300023
2. Nama Lengkap : KATRIN MARISSA SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KISARAN, 24-07-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stie Perbanas Jakarta, AKUTANSI
Tahun Lulus : 2000
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Katrin Marissa Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6139758659300053
2. Nama Lengkap : LENNY ROSALINA SIHITE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TAPUT, 07-08-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uki , BAHASA INGGRIS
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Lenny Rosalina Sihite


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5037739643200003
2. Nama Lengkap : JAYADI S.Pd , MM
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196107051984101008
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-10-1984
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-07-1961
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Stim-j, Manajemen
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jln. Raya Perumnas Bumi Kelapa Dua
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 021 547 3929
e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

Jayadi S.pd , Mm
NIP. NIP. 196107051984101008

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6357729630300003
2. Nama Lengkap : LINDAWATI SOEPRIADI S.PD
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1973
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 25-10-1951
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Rawamangun, Bimb.& Konseling
Tahun Lulus : 2000
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Lindawati Soepriadi S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7936743644210092
2. Nama Lengkap : AMINAH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 21-07-2010
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CIREBON, 04-06-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Guru Olahraga Negeri Cirebon, Pendidikan Olahraga & Kesehata
Tahun Lulus : 1983
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S SUNAN BONANG
b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821
d. Telepon : 021 5472586
e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S SUNAN BONANG

Aminah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6736727629300012
2. Nama Lengkap : ENDANG LARASWATI BA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-04-1949
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Endang Laraswati Ba
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8261758659300023
2. Nama Lengkap : SEPTIKA PRASASTI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SUNGAILIAT, 29-09-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Negri Yogyakarta, PENDIDIKAN FISIKA
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Septika Prasasti S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6449747651300002
2. Nama Lengkap : AGNES WISNUWATI DEWI SH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 17-01-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Wijaya Kurnia, HUKUM PIDANA
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Agnes Wisnuwati Dewi Sh


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8547761663200003
2. Nama Lengkap : RUPIPEN LIMBONG SSi
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : MEDAN, 15-12-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unimed, KIMIA
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PORIS INDAH
b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon : 021.54203355
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PORIS INDAH

Rupipen Limbong Ssi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1235758659300033
2. Nama Lengkap : ANDRIANY YUTANTO S.PD
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-02-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 09-03-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Atma Jaya, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA S PAHOA
b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon : 021.54203355
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA S PAHOA

Andriany Yutanto S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9742748650300072
2. Nama Lengkap : MARGARETA PUJIASTUTI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 10-04-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Sanata Dharma, PIPS AKUTANSI
Tahun Lulus : 1993
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Margareta Pujiastuti S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2037756658200033
2. Nama Lengkap : RUSYDI SAYUTI S.Si
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197807052005011010
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BATU SANGKAR, 05-07-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

Rusydi Sayuti S.si


NIP. NIP. 197807052005011010

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2452747649300063
2. Nama Lengkap : ANASTASIA MARTININGSIH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 30-12-1899
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 20-11-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2
Nama Perguruan Tinggi : Unj , PGSD
Tahun Lulus : 1999
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Anastasia Martiningsih
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2246758660200053
2. Nama Lengkap : ANTONIUS KANANG WIDODO S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 30-12-1899
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 14-09-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Semarang, Pendidikan Jasmani
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG
b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215473082
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

Antonius Kanang Widodo S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9649746647200002
2. Nama Lengkap : UNTUNG WALUYO S.PD
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG TENGAH, 17-03-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Fisika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 302020411146

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Untung Waluyo S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7153759661300033
2. Nama Lengkap : AGUS INDAH CAHYANI SPD
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 05-01-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 21-08-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Kimia
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Agus Indah Cahyani Spd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3254759660300033
2. Nama Lengkap : MONIKA DHARMAYANTI SS
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 11-02-2010
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-09-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Bina Nusantar, SASTRA INGGRIS
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA HARAPAN BANGSA
b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon : 021.54203355
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA HARAPAN BANGSA

Monika Dharmayanti Ss
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3151753653200003
2. Nama Lengkap : ROBERTUS WAHYU HANDOKO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 07-01-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 19-08-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Sanata Dharma, Sejarah
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA S PAHOA
b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon : 021.54203355
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA S PAHOA

Robertus Wahyu Handoko S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4659754655300032
2. Nama Lengkap : KRISTINA TARIGAN S.Si, M.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-06-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KABANJAHE, 27-03-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : , MANAGEMEN PENDIDIKAN
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Kristina Tarigan S.si, M.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6456753654110022
2. Nama Lengkap : SETYOWIDIYARNO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : AMBARAWA, 24-01-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 302020411146

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Setyowidiyarno S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3037735636200043
2. Nama Lengkap : Drs. SUPARLAN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 05-07-1957
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis, Pendidikan Dunia Usaha
Tahun Lulus : 1988
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA SUNAN BONANG
b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821
d. Telepon : 021 5472586
e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA SUNAN BONANG

Drs. Suparlan
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2942752653200022
2. Nama Lengkap : JHE MATULESSY M.SI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TERNATE, 10-06-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Ukdw Yogya, BIOLOGI
Tahun Lulus : 1996
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA HARAPAN BANGSA
b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon : 021.54203355
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA HARAPAN BANGSA

Jhe Matulessy M.si


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2862754656200012
2. Nama Lengkap : RAFAEL PRAMONO
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 30-05-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Smk Leonardo
Tahun Lulus : 1996
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Rafael Pramono
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9457750652200003
2. Nama Lengkap : DODDY NOVENDI S.Pi
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SOLO, 25-11-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , LAINNYA
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Doddy Novendi S.pi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5836755656200012
2. Nama Lengkap : PRIYONO SSI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 05-04-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Fisika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 302020411146

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Priyono Ssi
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6559757659300012
2. Nama Lengkap : LINA ANDRYANI N SSi
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-05-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 27-02-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Biologi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 302020411146

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Lina Andryani N Ssi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2753727629200002
2. Nama Lengkap : Sobli
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 21-04-1949
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stie, Manajemen
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA SUNAN BONANG
b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821
d. Telepon : 021 5472586
e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA SUNAN BONANG

Sobli
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8039747650200003
2. Nama Lengkap : NURZAMZAMI BAHRI S.Ag, M.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196907072007011015
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-09-1997
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : PADANG, 07-07-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

Nurzamzami Bahri S.ag, M.pd


NIP. NIP. 196907072007011015

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7045760661300093
2. Nama Lengkap : TERESIA PUJAYANTI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 11-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-07-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PENDIDIKAN FISIKA
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

Teresia Pujayanti S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6938746648200042
2. Nama Lengkap : WAHYONO SPd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-09-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 06-06-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA S PAHOA
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA S PAHOA

Wahyono Spd.
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3840746648300012
2. Nama Lengkap : ELSI FALIA S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-11-1992
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 08-05-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Elsi Falia S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2655759662200002
2. Nama Lengkap : RUDY HADIYANTO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 11-07-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 23-03-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, Ekonomi
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAMIC VILLAGE
b. Alamat : JL. ISLAMIC VILLAGE
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15001
d. Telepon : 5464163 EXT 109/110
e. N P S N : 20603346

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ISLAMIC VILLAGE

Rudy Hadiyanto S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3746762663200002
2. Nama Lengkap : ARRIYADI ADE SUNARTO S.Kom
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-04-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Bina Nusantara, Informatika
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

Arriyadi Ade Sunarto S.kom


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2744755657200052
2. Nama Lengkap : Abdul Muchith S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : PALEMBANG, 12-04-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PAI
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS SUNAN BONANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS SUNAN BONANG

Abdul Muchith S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0860749651200032
2. Nama Lengkap : JOKO PURWANTO ST
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 13-07-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 28-05-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ugm Yogyakarta, TEKNIK ARSITEKTUR
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG
b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 02154205137
e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

Joko Purwanto St
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9938756657300092
2. Nama Lengkap : MARCELINA TRI INDARWATI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : WONOGIRI, 06-06-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Sebelas Maret, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG
b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 0215473082
e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

Marcelina Tri Indarwati S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6460752653200022
2. Nama Lengkap : JONO SETIAWAN ST., MT.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 8809010029
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILEGON, 28-01-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA S PAHOA
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA S PAHOA

Jono Setiawan St., Mt.


NIP. NIP. 8809010029

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4150751653200003
2. Nama Lengkap : Yanto Risyanto
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-05-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 18-08-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Pendidikan Guru, Olahraga
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA SUNAN BONANG
b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821
d. Telepon : 021 5472586
e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA SUNAN BONANG

Yanto Risyanto
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5240752654200023
2. Nama Lengkap : VERRY S.PD
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 08-09-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , KEPELATIHAN
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA S PAHOA
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA S PAHOA

Verry S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3546740641200002
2. Nama Lengkap : H. KHALILI AKBAR S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Cirebon, 14-02-1962
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Umj Jakarta, Tarbiyah
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jln. Raya Perumnas Bumi Kelapa Dua
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810
d. Telepon : 021 547 3929
e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

H. Khalili Akbar S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3759745645200002
2. Nama Lengkap : Drs T. A. HERI PURNOMO
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 13-07-1990
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 27-04-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA S PAHOA
b. Alamat :
c. Kecamatan : KELAPA DUA
d. Telepon :
e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA S PAHOA

Drs T. A. Heri Purnomo


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2357744649200003
2. Nama Lengkap : Tri Doyo
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 25-10-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Klaten, Geografis
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA SUNAN BONANG
b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ
c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821
d. Telepon : 021 5472586
e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA SUNAN BONANG

Tri Doyo
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5849745646200012
2. Nama Lengkap : MOEHAMAD UZALIE ALIEF S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 17-05-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahillah Tangerang, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ABROR
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 02159330287
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ABROR

Moehamad Uzalie Alief S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9533752654200033
2. Nama Lengkap : MUKHAMAD SAEFUL BAKHRI S.Pd.i
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-02-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 01-12-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ABROR
b. Alamat :
c. Kecamatan : KEMIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ABROR

Mukhamad Saeful Bakhri S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7261765666300023
2. Nama Lengkap : JUBAEDAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-09-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Darul Qolam Tangerang, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL FALAHIYAH
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI NO.4
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 085880212079
e. N P S N : 20614224

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL FALAHIYAH

Jubaedah S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2742762664300062
2. Nama Lengkap : HOLIPAH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-08-2011
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-04-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Al Aqidah, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL FALAHIYAH
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI NO.4
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 085880212079
e. N P S N : 20614224

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL FALAHIYAH

Holipah S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6840758659300092
2. Nama Lengkap : TUTI ALAWIYAH S.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198003082008012010
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 08-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-05-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Muhamadiyah, PAI
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N I KEMIRI
b. Alamat : JALAN RAYA KEMIRI
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon :
e. N P S N : 20614057

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N I KEMIRI

Tuti Alawiyah S.pd.i


NIP. NIP. 198003082008012010

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3548761663200032
2. Nama Lengkap : ZAKI ISKANDAR S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-02-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ABROR
b. Alamat :
c. Kecamatan : KEMIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ABROR

Zaki Iskandar S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5550753654200022
2. Nama Lengkap : SUHEMI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-02-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sman Mauk, Teknologi Pendidikan
Tahun Lulus : 1993
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JALAN RAYA KEMIRI
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon :
e. N P S N : 20614057

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

Suhemi
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4954759661200032
2. Nama Lengkap : HENDRA SYAHID SAPUTRA S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-06-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , IPS
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ABROR
b. Alamat :
c. Kecamatan : KEMIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ABROR

Hendra Syahid Saputra S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1255749661200003
2. Nama Lengkap : MUKHAMMAD SOLAHUDIN S.E.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 23-09-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, Manajemen
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ABROR
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 02159330287
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ABROR

Mukhammad Solahudin S.e.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6836747649200072
2. Nama Lengkap : MOHAMAD MUNIR ALIE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 04-05-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Ma Darul Qalam Balaraja, IPS
Tahun Lulus : 1988
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ABROR
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 02159330287
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ABROR

Mohamad Munir Alie


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2437763665200043
2. Nama Lengkap : DADANG SUHENDRA S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-05-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Alam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS AL FALAHIYAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : KEMIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20614224

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS AL FALAHIYAH

Dadang Suhendra S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6549756658300073
2. Nama Lengkap : SITI JOHARIAH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-06-1998
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 17-12-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahillah Tangerang, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DARUL ABROR
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 02159330287
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DARUL ABROR

Siti Johariah S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1852765667300022
2. Nama Lengkap : HERNI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-05-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iai Al Aqidah Jakarta, PAI
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DARUL ABROR
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 02159330287
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DARUL ABROR

Herni S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9339757659300003
2. Nama Lengkap : ELIN SOFIA HERLINA S.TP
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TASIKMALAYA, 07-10-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ipb Bogor, Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JALAN RAYA KEMIRI
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon :
e. N P S N : 20614057

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

Elin Sofia Herlina S.tp


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9542760661300073
2. Nama Lengkap : SITI ROKAYAH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-12-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Informatika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUL ABROR
b. Alamat :
c. Kecamatan : KEMIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUL ABROR

Siti Rokayah S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7635733635200042
2. Nama Lengkap : M.FAISHAL GHOZIE HATA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-06-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 03-03-1955
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Jakarta, SKI
Tahun Lulus : 1983
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DARUL ABROR
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 02159330287
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DARUL ABROR

M.faishal Ghozie Hata


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0140766667300043
2. Nama Lengkap : LILY NAILY AMALIA SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-07-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uin Syarif Hidayatulloh, MANAJEMEN
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DARUL ABROR
b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 02159330287
e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DARUL ABROR

Lily Naily Amalia Se


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1055761661300003
2. Nama Lengkap : NUSROTUL HASANAH S. Pd I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-07-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uin Jakarta, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JALAN RAYA KEMIRI
c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530
d. Telepon :
e. N P S N : 20614057

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

Nusrotul Hasanah S. Pd I
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7239756657200033
2. Nama Lengkap : MUHADI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 05-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-07-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS AL FALAHIYAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : KEMIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20614224

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS AL FALAHIYAH

Muhadi S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9941757658300062
2. Nama Lengkap : IDA PARLINA S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 09-06-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TUNAS BANGSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : KOSAMBI
d. Telepon :
e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TUNAS BANGSA

Ida Parlina S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7340742644200013
2. Nama Lengkap : DRS MUTIHA SITORUS
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-02-1994
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SIMARE MARE, 08-10-1964
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pemasaran
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YADIKA 10 KOSAMBI
b. Alamat :
c. Kecamatan : KOSAMBI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613865

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YADIKA 10 KOSAMBI

Drs Mutiha Sitorus


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2551761665200003
2. Nama Lengkap : SAHRUL S.Kom
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 19-12-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TUNAS BANGSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : KOSAMBI
d. Telepon :
e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TUNAS BANGSA

Sahrul S.kom
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9545760662300073
2. Nama Lengkap : EVA TRISNA S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-12-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uki, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI
b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211
d. Telepon : 021-55952274, 5554658
e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BETHEL KOSAMBI

Eva Trisna S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1251750652300083
2. Nama Lengkap : TIURMA BUTAR-BUTAR S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1999
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TAPANULI UTARA, 19-09-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PDU
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI
b. Alamat :
c. Kecamatan : KOSAMBI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BETHEL KOSAMBI

Tiurma Butar-butar S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8438753654200022
2. Nama Lengkap : STEFANUS RONI WIBOWO S. KOM
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 06-01-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Swasta, Informatika
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI
b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211
d. Telepon : 021-55952274, 5554658
e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BETHEL KOSAMBI

Stefanus Roni Wibowo S. Kom


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2258760661200003
2. Nama Lengkap : S.Pd.I ZUMKHOIR S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 26-09-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YADIKA 10 KOSAMBI
b. Alamat :
c. Kecamatan : KOSAMBI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613865

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YADIKA 10 KOSAMBI

S.pd.i Zumkhoir S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8235760661300003
2. Nama Lengkap : TITUNG RAHMA WIJAYANTI AHLI MADYA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PATI, 03-09-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Dian Nuswantono, Bahasa/sastra Jepang
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI
b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211
d. Telepon : 021-55952274, 5554658
e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BETHEL KOSAMBI

Titung Rahma Wijayanti Ahli Madya


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8134745647300003
2. Nama Lengkap : Dra KAFILAH
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196708021994032006
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1994
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : DUKU PUNTANG, 02-08-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Syahid, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1992
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 KOSAMBI
b. Alamat : Jl. SALEMBARAN NO.29
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15214
d. Telepon : 021-55932103
e. N P S N : 20603364

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 KOSAMBI

Dra Kafilah
NIP. NIP. 196708021994032006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1947758660300042
2. Nama Lengkap : IIN TOPANDI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-06-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TUNAS BANGSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : KOSAMBI
d. Telepon :
e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TUNAS BANGSA

Iin Topandi S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5660761662300122
2. Nama Lengkap : SITI SOLIKHAH SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 28-03-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Akuntansi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TUNAS BANGSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : KOSAMBI
d. Telepon :
e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TUNAS BANGSA

Siti Solikhah Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7333739640300043
2. Nama Lengkap : Dra IYASLINAWATI
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196110011986032005
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1986
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : ACEH TENGAH, 01-10-1961
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Medan, Kimia
Tahun Lulus : 1984
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 KOSAMBI
b. Alamat : Jl. SALEMBARAN NO.29
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15214
d. Telepon : 021-55932103
e. N P S N : 20603364

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 KOSAMBI

Dra Iyaslinawati
NIP. NIP. 196110011986032005

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9553749651200013
2. Nama Lengkap : JUNAR CHARLES SIRAIT
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TAPANULI UTARA, 21-12-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2
Nama Perguruan Tinggi : Stt Tawangmangu, Pendidikan Agama Protestan
Tahun Lulus : 1993
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI
b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211
d. Telepon : 021-55952274, 5554658
e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BETHEL KOSAMBI

Junar Charles Sirait


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3837762663300142
2. Nama Lengkap : - WAHYUNI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 07-03-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 05-05-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YADIKA 10 KOSAMBI
b. Alamat : Jalan Raya Salembaran No. 26
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15212
d. Telepon : (021) 55930932
e. N P S N : 20613865

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YADIKA 10 KOSAMBI

- Wahyuni S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9837752653200012
2. Nama Lengkap : HANDLES JM SITUMORANG SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik :
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TAPANULI UTARA, 05-05-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stie Tri Karya, Ekonomi
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI
b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211
d. Telepon : 021-55952274, 5554658
e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BETHEL KOSAMBI

Handles Jm Situmorang Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6054765666200023
2. Nama Lengkap : ALSUMA WILAGANDHI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-07-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TUNAS BANGSA
b. Alamat : JL.RAYA PRANCIS KM.12 NO.45
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15213
d. Telepon : 021.95607850
e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TUNAS BANGSA

Alsuma Wilagandhi S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4446742644200003
2. Nama Lengkap : SULISTYA
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196411141991111001
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-11-1991
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 14-11-1964
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Biologi
Tahun Lulus : 1989
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 KOSAMBI
b. Alamat : Jl. SALEMBARAN NO.29
c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15214
d. Telepon : 021-55932103
e. N P S N : 20603364

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 KOSAMBI

Sulistya
NIP. NIP. 196411141991111001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4452746648200003
2. Nama Lengkap : RAWISA S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196811202007011014
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 30-12-1899
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 20-11-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Raden Fatah, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1996
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jln. Syekh Nawawi AlBantani
c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620
d. Telepon :
e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

Rawisa S.ag
NIP. NIP. 196811202007011014

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2941742644200042
2. Nama Lengkap : MUCH. SHOAEB MUSTAJIB A.Md
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 09-06-1964
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Listrik/Elektro
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 2 KRESEK
b. Alamat :
c. Kecamatan : KRESEK
d. Telepon :
e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 2 KRESEK

Much. Shoaeb Mustajib A.md


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3047756657200003
2. Nama Lengkap : AHMAD SYAIKHU S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 21-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JEPARA, 15-07-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unes Semarang, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MA MATHOLI`UL HUDA
b. Alamat : Jln. Syekh Nawawi AlBantani
c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620
d. Telepon :
e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MA MATHOLI`UL HUDA

Ahmad Syaikhu S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8234742642200003
2. Nama Lengkap : Drs JUJU JUHARI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 11-07-1994
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 02-09-1964
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Lainnya
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MAS SUBULUSSALAM
b. Alamat :
c. Kecamatan : KRESEK
d. Telepon :
e. N P S N : 312280411036

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MAS SUBULUSSALAM

Drs Juju Juhari


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9143760661300063
2. Nama Lengkap : NADIYAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-08-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stain Serang, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jln. Syekh Nawawi AlBantani
c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620
d. Telepon :
e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

Nadiyah S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2046739643200003
2. Nama Lengkap : RAHEDI S.Pd.
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196107141984101002
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-10-1984
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-07-1961
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Siliwangi Bandung, Pendidikan Luar Sekolah
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 KRESEK
b. Alamat : Jl. Raya Kresek
c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620
d. Telepon : 021 59381957
e. N P S N : 20603365

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 KRESEK

Rahedi S.pd.
NIP. NIP. 196107141984101002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2851743646200032
2. Nama Lengkap : JAMIAN SH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 19-05-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Untirta, Hukum
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jln. Syekh Nawawi AlBantani
c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620
d. Telepon :
e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

Jamian Sh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2944756659200002
2. Nama Lengkap : CECEP
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 12-06-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Jasmani
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM AL-FALAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : KRESEK
d. Telepon :
e. N P S N : 20603341

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ISLAM AL-FALAH

Cecep
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8434763665200022
2. Nama Lengkap : ROHMAN S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 06-05-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-02-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Ma Al Amin Sumur Bandung, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS ISLAM AL FALAH KRESEK
b. Alamat : JL. SYECH NAWAWI TANARA AL-BANTANI
c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620
d. Telepon : 02159380813
e. N P S N : 20603341

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS ISLAM AL FALAH KRESEK

Rohman S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2645764664300012
2. Nama Lengkap : SITI RAEHANAH A.MA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-03-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unma Pandeglang, Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM AL-FALAH
b. Alamat : JL. SYECH NAWAWI TANARA AL-BANTANI
c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620
d. Telepon : 02159380813
e. N P S N : 20603341

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA ISLAM AL-FALAH

Siti Raehanah A.ma


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1052751653200043
2. Nama Lengkap : HARLEN SAPUTRA S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-07-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Ekonomi
Tahun Lulus : 1999
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 7 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jl. Raya Kresek
c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620
d. Telepon : 021 59381957
e. N P S N : 20603365

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 7 KABUPATEN TANGERANG

Harlen Saputra S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6957740641200022
2. Nama Lengkap : - H. JABIDI BA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-06-1962
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BINA BHAKTI
b. Alamat : JL. PENDIDIKAN NO. 1 KRONJO
c. Kecamatan : KRONJO Kode Pos:15550
d. Telepon : (021) 59390715
e. N P S N : 20603161

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BINA BHAKTI

- H. Jabidi Ba
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9942752655300012
2. Nama Lengkap : SITI AMAMAH SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-06-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BINA BHAKTI
b. Alamat :
c. Kecamatan : KRONJO
d. Telepon :
e. N P S N : 20603161

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BINA BHAKTI

Siti Amamah Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2836764665110042
2. Nama Lengkap : HOLIL TOHAR
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1987
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-05-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Untirta Serang, Hukum Perdata
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA BINA BHAKTI
b. Alamat : JL. PENDIDIKAN NO. 1 KRONJO
c. Kecamatan : KRONJO Kode Pos:15550
d. Telepon : (021) 59390715
e. N P S N : 20603161

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA BINA BHAKTI

Holil Tohar
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0048761662200043
2. Nama Lengkap : AHMAD WIRYAWAN S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 198307162011011005
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-07-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bimb.& Konseling
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KRONJO
d. Telepon :
e. N P S N : 20603366

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

Ahmad Wiryawan S.pd


NIP. NIP. 198307162011011005

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2244755659200003
2. Nama Lengkap : ABDUL RAUF S,Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197709122010011007
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-06-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-09-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PPKn
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : KRONJO
d. Telepon :
e. N P S N : 20603366

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

Abdul Rauf S,pd


NIP. NIP. 197709122010011007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3538746648200042
2. Nama Lengkap : DRS TABRIJI
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196802062008011007
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-02-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Serang, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JALAN PASAR BARU NO.1 KRONJO
c. Kecamatan : KRONJO Kode Pos:15550
d. Telepon : 021-59390559
e. N P S N : 20603366

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

Drs Tabriji
NIP. NIP. 196802062008011007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2147764665300073
2. Nama Lengkap : MIPTALIANA NOOR HIDAYAH S.st Ft.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-08-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK
b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon : (021) 5470140
e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 83 LEGOK

Miptaliana Noor Hidayah S.st Ft.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7555750652300002
2. Nama Lengkap : SITI JAKIAH S. Ag.
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197202232007012011
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-1996
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-02-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 LEGOK
b. Alamat :
c. Kecamatan : LEGOK
d. Telepon :
e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 LEGOK

Siti Jakiah S. Ag.


NIP. NIP. 197202232007012011

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9837753655300002
2. Nama Lengkap : SUWARTI S. Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197505052009022005
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 05-05-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , IPS
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 LEGOK
b. Alamat :
c. Kecamatan : LEGOK
d. Telepon :
e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 LEGOK

Suwarti S. Pd
NIP. NIP. 197505052009022005

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3452763664300063
2. Nama Lengkap : LINGGA NOVIANTY S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-11-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Sejarah
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 LEGOK
b. Alamat :
c. Kecamatan : LEGOK
d. Telepon :
e. N P S N : 301280304004

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 LEGOK

Lingga Novianty S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7045760661300003
2. Nama Lengkap : YULIA ANGRIANI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198207132006042009
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 23-11-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-07-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 LEGOK
b. Alamat :
c. Kecamatan : LEGOK
d. Telepon :
e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 LEGOK

Yulia Angriani S.pd


NIP. NIP. 198207132006042009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0345757659200043
2. Nama Lengkap : CHEVY OKTAVIANTO S.Kom
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 07-05-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-10-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stmik, Teknik Komputer
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N YUPPENTEK 3 LEGOK
b. Alamat : SERDANG WETAN RT.02/RW.03
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon :
e. N P S N : 20603356

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N YUPPENTEK 3 LEGOK

Chevy Oktavianto S.kom


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5541756657200013
2. Nama Lengkap : AZIS SUMARNA
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197812092000121003
5. Golongan : I/D
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-12-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Smea, Administrasi Perkantoran
Tahun Lulus : 1996
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 LEGOK
b. Alamat : PERUM LEGOK INDAH
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon : 0215985580
e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 LEGOK

Azis Sumarna
NIP. NIP. 197812092000121003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9961751653200012
2. Nama Lengkap : TAJUDIN S.Ag, MM
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197202032008011009
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-02-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Stie Ism, MAGISTER MANAJEMEN
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 LEGOK
b. Alamat : PERUM LEGOK INDAH
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon : 0215985580
e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 LEGOK

Tajudin S.ag, Mm
NIP. NIP. 197202032008011009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4445745648300022
2. Nama Lengkap : DRA TRI FUJI HARMINATUN
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 13-01-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Ahmad Dahlan, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 1996
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK
b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon : (021) 5470140
e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 83 LEGOK

Dra Tri Fuji Harminatun


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1951723636200002
2. Nama Lengkap : ABDUL ROJAK S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1985
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 19-06-1945
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Nida El-abadi, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK
b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon : (021) 5470140
e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 83 LEGOK

Abdul Rojak S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2236750653200003
2. Nama Lengkap : MH RIDWAN YUSUP S.Si
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 04-09-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jenderal Sudirman, Biologi
Tahun Lulus : 1999
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK
b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon : (021) 5470140
e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 83 LEGOK

Mh Ridwan Yusup S.si


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4541747650300032
2. Nama Lengkap : Dra HJ. AI TIEN MUNTHAHA
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196902092005012002
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1994
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 09-02-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1992
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK
b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon : (021) 5470140
e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 83 LEGOK

Dra Hj. Ai Tien Munthaha


NIP. NIP. 196902092005012002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6935761663300062
2. Nama Lengkap : SUPARTI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-08-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-06-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pend. Kesenian & Kerajinan
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK
b. Alamat :
c. Kecamatan : LEGOK
d. Telepon :
e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 83 LEGOK

Suparti S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5245755657200023
2. Nama Lengkap : ROHMAN SAEPUDIN ST
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-09-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Industri
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK
b. Alamat :
c. Kecamatan : LEGOK
d. Telepon :
e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 83 LEGOK

Rohman Saepudin St
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5553759660200022
2. Nama Lengkap : CAHYADI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-02-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Arrahmaniyah, PPKn
Tahun Lulus : 0
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N YUPPENTEK 3 LEGOK
b. Alamat : SERDANG WETAN RT.02/RW.03
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon :
e. N P S N : 20603356

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N YUPPENTEK 3 LEGOK

Cahyadi S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3049762665300003
2. Nama Lengkap : NENG EKA NING ANGGRAENI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SUMEDANG, 17-07-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Unsap Sumedang, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK
b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok
c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820
d. Telepon : (021) 5470140
e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 83 LEGOK

Neng Eka Ning Anggraeni S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3751738639300002
2. Nama Lengkap : Dra. Rieke
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196004191986032004
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-10-1981
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 19-04-1960
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Bandung, Sejarah
Tahun Lulus : 1984
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 MAUK
b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5
c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530
d. Telepon : 59330236
e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 MAUK

Dra. Rieke
NIP. NIP. 196004191986032004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3533736637200002
2. Nama Lengkap : Kadimin S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 195802011984031007
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1984
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 01-02-1958
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Upi Bandung, Ekonomi
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 MAUK
b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5
c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530
d. Telepon : 59330236
e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 MAUK

Kadimin S.pd
NIP. NIP. 195802011984031007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0255762663300083
2. Nama Lengkap : SYARIFA GITA AYUNINGTYAS S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-02-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 23-09-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Lampung, Kimia
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 MAUK
b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5
c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530
d. Telepon : 59330236
e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 MAUK

Syarifa Gita Ayuningtyas S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0445764665200013
2. Nama Lengkap : RIZKA FAHLAVI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-11-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Siliwangi Tasikmalaya, Biologi
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 MAUK
b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5
c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530
d. Telepon : 59330236
e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 MAUK

Rizka Fahlavi S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1044743643200003
2. Nama Lengkap : Drs. Yunus M.A
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196507121994031009
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1994
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-07-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Uin Jakarta, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 MAUK
b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5
c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530
d. Telepon : 59330236
e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 MAUK

Drs. Yunus M.a


NIP. NIP. 196507121994031009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7655754655300062
2. Nama Lengkap : LILIS MUHLISAROH S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197603232008012017
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 05-07-2000
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-03-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Jakarta, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2000
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MAN MAUK
b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5
c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530
d. Telepon : 59330236
e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MAN MAUK

Lilis Muhlisaroh S.ag


NIP. NIP. 197603232008012017

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0748742644200012
2. Nama Lengkap : Drs. SAPAWI ABDUL HALIM
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1994
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-04-1964
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Syariah
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PARADIGMA
b. Alamat :
c. Kecamatan : MAUK BARAT
d. Telepon :
e. N P S N : 20603134

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PARADIGMA

Drs. Sapawi Abdul Halim


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4644752653200002
2. Nama Lengkap : KHOERUL MUSADAD S.Sos.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-03-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , KOMUNIKASI P. ISLAM
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS PARADIGMA
b. Alamat :
c. Kecamatan : MAUK BARAT
d. Telepon :
e. N P S N : 20603321

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS PARADIGMA

Khoerul Musadad S.sos.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3737748650200012
2. Nama Lengkap : ASJARI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 05-06-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-04-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Olahraga & Kesehatan
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PARADIGMA
b. Alamat :
c. Kecamatan : MAUK BARAT
d. Telepon :
e. N P S N : 20603321

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PARADIGMA

Asjari S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2359758659300003
2. Nama Lengkap : SRY DANIYATI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198010272010012007
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 27-10-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Negeri Mataram Ntb, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Bumi Puspiptek Asri Sektor 1 Rt 02 Rw 01
c. Kecamatan : PAGEDANGAN Kode Pos:15339
d. Telepon :
e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG

Sry Daniyati S.pd


NIP. NIP. 198010272010012007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7234766667210033
2. Nama Lengkap : NURUL AIDA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-09-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Darut Tafsir, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA IMTEK
b. Alamat : PAGEDANGAN RT.02/RW.01
c. Kecamatan : PAGEDANGAN
d. Telepon : 021.96782756
e. N P S N : 20613766

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA IMTEK

Nurul Aida
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5035743646200073
2. Nama Lengkap : DAYAT DANA S.PD.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARSARI, 03-07-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAGEDANGAN
b. Alamat : Bumi Puspiptek Asri Sektor 1 Rt 02 Rw 01
c. Kecamatan : PAGEDANGAN Kode Pos:15339
d. Telepon :
e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAGEDANGAN

Dayat Dana S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2546764665200042
2. Nama Lengkap : HAULUDIN S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198602142010011009
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 04-01-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-02-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unpas Bandung, Ekonomi
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Bumi Puspiptek Asri Sektor 1 Rt 02 Rw 01
c. Kecamatan : PAGEDANGAN Kode Pos:15339
d. Telepon :
e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG

Hauludin S.pd
NIP. NIP. 198602142010011009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5537740641200062
2. Nama Lengkap : Drs SARNO
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196202051993031005
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1993
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 05-02-1962
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAGEDANGAN
b. Alamat : Bumi Puspiptek Asri Sektor 1 Rt 02 Rw 01
c. Kecamatan : PAGEDANGAN Kode Pos:15339
d. Telepon :
e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAGEDANGAN

Drs Sarno
NIP. NIP. 196202051993031005

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0333750653200023
2. Nama Lengkap : Ahmad Suparno S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 11-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG BARAT, 01-10-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS IMTEK
b. Alamat :
c. Kecamatan : PAGEDANGAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613766

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS IMTEK

Ahmad Suparno S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5546744647300002
2. Nama Lengkap : ELLY SUMIYATI A.Md
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1989
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : MANADO, 14-02-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAGEDANGAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : PAGEDANGAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAGEDANGAN

Elly Sumiyati A.md


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2638757664200002
2. Nama Lengkap : MAHDUPI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 06-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-03-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Lantaboer, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS YUSTIKA
b. Alamat : JL.AMD SUKAWALI
c. Kecamatan : PAKUHAJI
d. Telepon :
e. N P S N : 20616007

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS YUSTIKA

Mahdupi S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2950758659200042
2. Nama Lengkap : NURKOSIH SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 11-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-06-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA GEMILANG 1 PAKUHAJI
b. Alamat :
c. Kecamatan : PAKUHAJI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613623

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA GEMILANG 1 PAKUHAJI

Nurkosih Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1056751665200003
2. Nama Lengkap : MUHAMAD SANUSI SH
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : II/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 24-07-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unma Pandeglang, Hukum
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA GEMILANG 1 PAKUHAJI
b. Alamat : JL. RAYA PAKUHAJI KP. BUARAN JARAK
c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570
d. Telepon : 021-59373475
e. N P S N : 20613623

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA GEMILANG 1 PAKUHAJI

Muhamad Sanusi Sh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2233764665300083
2. Nama Lengkap : AWALIYAH SEPTIANI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198609012010012004
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2010
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-09-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tirta Yasa, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI
b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2
c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570
d. Telepon : 021.5937224
e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAKUHAJI

Awaliyah Septiani S.pd


NIP. NIP. 198609012010012004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4040756661200003
2. Nama Lengkap : SOLEH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-07-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PAI
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS PARAHIYANGAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : PAKUHAJI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613588

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS PARAHIYANGAN

Soleh S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1560758659200003
2. Nama Lengkap : TOTO HERIYANTO S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 28-12-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Bandung, PAI
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI
b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2
c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570
d. Telepon : 021.5937224
e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAKUHAJI

Toto Heriyanto S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2153761663200033
2. Nama Lengkap : Rohmat S.H.i
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-09-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Filsafat Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PARAHIYANGAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : PAKUHAJI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613588

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PARAHIYANGAN

Rohmat S.h.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9149748650200003
2. Nama Lengkap : TATANG AGUSWANDAR ST
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 17-08-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Tehnik Informatika, Teknik Listrik/Elektro
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI
b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2
c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570
d. Telepon : 021.5937224
e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAKUHAJI

Tatang Aguswandar St
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7540749651300082
2. Nama Lengkap : ANWAIYAH S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197102082006042013
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-02-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PEND. AGAMA ISLAM
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI
b. Alamat :
c. Kecamatan : PAKUHAJI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAKUHAJI

Anwaiyah S.ag
NIP. NIP. 197102082006042013

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1050739640200003
2. Nama Lengkap : Drs. Agus Ahmad Yani
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1989
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 18-07-1961
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Arab
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI
b. Alamat :
c. Kecamatan : PAKUHAJI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAKUHAJI

Drs. Agus Ahmad Yani


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3651752654300032
2. Nama Lengkap : AAM MARYAMAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 21-07-1997
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BUNGBULANG, 19-03-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS PARAHIYANGAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : PAKUHAJI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613588

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS PARAHIYANGAN

Aam Maryamah S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6436761664200012
2. Nama Lengkap : ZAENAL ABIDIN S.FIL.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-04-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uin Sgd Ushuludin Bandung, Filsafat Islam
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI
b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2
c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570
d. Telepon : 021.5937224
e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAKUHAJI

Zaenal Abidin S.fil.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6457738639200032
2. Nama Lengkap : CUCU SUBARNA M.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196001251983031009
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1983
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 25-01-1960
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, Teknologi Pendidikan
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI
b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2
c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570
d. Telepon : 021.5937224
e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PAKUHAJI

Cucu Subarna M.pd


NIP. NIP. 196001251983031009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6553746649200033
2. Nama Lengkap : JALALUDDIN BADRY SPd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-12-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PAI
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PLUS PUTRA BANGSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : PANONGAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613527

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PLUS PUTRA BANGSA

Jalaluddin Badry Spd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9834755657200072
2. Nama Lengkap : AHMAD MAKSUMI S.Si
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197705022009021005
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-09-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-05-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Fisika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PANONGAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : PANONGAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PANONGAN

Ahmad Maksumi S.si


NIP. NIP. 197705022009021005

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3641760662300002
2. Nama Lengkap : IRMA MARTTINI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198203092009022002
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-03-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Lampung, Kimia
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PANONGAN
b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1
c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710
d. Telepon :
e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PANONGAN

Irma Marttini S.pd


NIP. NIP. 198203092009022002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4046754656200003
2. Nama Lengkap : BUDI YANTO S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197607142008011008
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-07-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , SEJARAH
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PANONGAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : PANONGAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PANONGAN

Budi Yanto S.pd


NIP. NIP. 197607142008011008

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6537747648200013
2. Nama Lengkap : MOCHAMAD SYATIRIN S.Sos
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 03-03-1986
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-12-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Jayakarta, Manajemen
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PLUS PUTRA BANGSA
b. Alamat : JL. AMD CIBARENGKOK
c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710
d. Telepon :
e. N P S N : 20613527

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PLUS PUTRA BANGSA

Mochamad Syatirin S.sos


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2449756657300082
2. Nama Lengkap : PENY SULISTYORINI S.Si
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 17-01-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Biologi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA CITRA ISLAMI
b. Alamat :
c. Kecamatan : PANONGAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613826

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA CITRA ISLAMI

Peny Sulistyorini S.si


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2434760662300093
2. Nama Lengkap : LOKA WIDIASTUTI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198211022009022004
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 02-11-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Geografi
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PANONGAN
b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1
c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710
d. Telepon :
e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PANONGAN

Loka Widiastuti S.pd


NIP. NIP. 198211022009022004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6940760661300082
2. Nama Lengkap : DEWI NURAINI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198206082009022002
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PANDEGLANG, 08-06-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ Pendidikan Indonesia, PENDIDIKAN KIMIA
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PANONGAN
b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1
c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710
d. Telepon :
e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PANONGAN

Dewi Nuraini S.pd


NIP. NIP. 198206082009022002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6636761662300132
2. Nama Lengkap : SITI NURAISYAH S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198303042009022002
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 22-10-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 04-03-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, Biologi
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PANONGAN
b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1
c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710
d. Telepon :
e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PANONGAN

Siti Nuraisyah S.pd


NIP. NIP. 198303042009022002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4237748649300023
2. Nama Lengkap : Titi Munarti S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197009052007012018
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1997
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-09-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Syarif Ht Ciputat, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PANONGAN
b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1
c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710
d. Telepon :
e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PANONGAN

Titi Munarti S.ag


NIP. NIP. 197009052007012018

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3637757658300112
2. Nama Lengkap : SRI RUSLIANI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-10-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 05-03-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Bina Sarana Informatika, Informatika
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PLUS PUTRA BANGSA
b. Alamat : JL. AMD CIBARENGKOK
c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710
d. Telepon :
e. N P S N : 20613527

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PLUS PUTRA BANGSA

Sri Rusliani
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4941755655300002
2. Nama Lengkap : Sr.YOSEFA MATANUBUN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : MALUKU TENGGARA, 09-06-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Atmajaya, TEOLOGI
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MARIA MEDIATRIX
b. Alamat : JL.PINUS II NO.1 P.REJEKI TANGERANG.
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15561
d. Telepon : (021) 5907120
e. N P S N : 20603352

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MARIA MEDIATRIX

Sr.yosefa Matanubun
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6452756658300083
2. Nama Lengkap : TETTY NOVIYANTHY S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 20-11-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia Bandung, Fisika
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TARSISIUS VIRETA
b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562
d. Telepon : 021-5901749, 5901751
e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TARSISIUS VIRETA

Tetty Noviyanthy S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4860760661300152
2. Nama Lengkap : SITI HANIFAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 28-05-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KUTABUMI 1
b. Alamat : JL.CADAS KUKUN KM.5
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15561
d. Telepon : 021.96381891
e. N P S N : 20616006

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KUTABUMI 1

Siti Hanifah S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4846748652200012
2. Nama Lengkap : NURHANAN S.SoS
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-05-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Administrasi
Tahun Lulus : 1996
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL ISTIQOMAH
b. Alamat : JL. RAYA PASAR KEMIS KP. CILONGOK
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15540
d. Telepon : 021-5920685
e. N P S N : 20603183

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL ISTIQOMAH

Nurhanan S.sos
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2741761662300102
2. Nama Lengkap : SITI AISYAH S.Si
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198304092010012011
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 04-09-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gajah Mada Yogyakarta, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS
b. Alamat : JL.RAYA PASAR KEMIS RAJEG KM.03
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560
d. Telepon : 021.59351851
e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 2 PASAR KEMIS

Siti Aisyah S.si


NIP. NIP. 198304092010012011

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8735755655300002
2. Nama Lengkap : ARUYAN SUHARSI KURNIASIH S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197704032009022002
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-12-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 04-03-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univeristas Negeri Jakarta, Geografi
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS
b. Alamat : JL.RAYA PASAR KEMIS RAJEG KM.03
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560
d. Telepon : 021.59351851
e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 2 PASAR KEMIS

Aruyan Suharsi Kurniasih S.pd


NIP. NIP. 197704032009022002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4844732633200012
2. Nama Lengkap : E.MADHADI S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 195405121978031007
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-1978
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 12-05-1954
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stain Muhamadiyah, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1998
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMP N 1 PASARKEMIS
b. Alamat : JL. MAWAR II PERUM BUMI PASARKEMIS INDAH
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560
d. Telepon : 0215920242
e. N P S N : 20603326

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMP N 1 PASARKEMIS

E.madhadi S.ag
NIP. NIP. 195405121978031007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3456739641200002
2. Nama Lengkap : KUNRADUS SE S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-1992
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : N.M.BAJAWAH FLORES, 24-01-1961
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uki Jakarta, Bimb.& Konseling
Tahun Lulus : 1991
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS TARSISIUS VIRETA
b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562
d. Telepon : 021-5901749, 5901751
e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS TARSISIUS VIRETA

Kunradus Se S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8560749650300042
2. Nama Lengkap : HERNI KURNIAWATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-1995
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 28-02-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KUTABUMI 1
b. Alamat : JL.CADAS KUKUN KM.5
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15561
d. Telepon : 021.96381891
e. N P S N : 20616006

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA KUTABUMI 1

Herni Kurniawati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7942750653200002
2. Nama Lengkap : YOHANES BAPTISTA SUHAR
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 10-06-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Budi Luhur, Informatika
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TARSISIUS VIRETA
b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562
d. Telepon : 021-5901749, 5901751
e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TARSISIUS VIRETA

Yohanes Baptista Suhar


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9446746649200022
2. Nama Lengkap : Jantje George Hunila Ssi, SPd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 08-07-1997
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 14-01-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MARIA MEDIATRIX
b. Alamat :
c. Kecamatan : PASARKEMIS
d. Telepon :
e. N P S N : 20603352

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MARIA MEDIATRIX

Jantje George Hunila Ssi, Spd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8434756657300052
2. Nama Lengkap : NURROHMAH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 02-01-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Syariah
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL ISTIQOMAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : PASARKEMIS
d. Telepon :
e. N P S N : 20603183

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL ISTIQOMAH

Nurrohmah S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9944752653300082
2. Nama Lengkap : DARWATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PURWODADI, 12-06-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Setia Budi Rangkas Bitung, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL ISTIQOMAH
b. Alamat : JL. RAYA PASAR KEMIS KP. CILONGOK
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15540
d. Telepon : 021-5920685
e. N P S N : 20603183

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL ISTIQOMAH

Darwati S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4554744647200002
2. Nama Lengkap : CHARLES MANALU S.Ag
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : AEK RAJA, 22-02-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Katolik, Filsafat
Tahun Lulus : 1993
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TARSISIUS VIRETA
b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562
d. Telepon : 021-5901749, 5901751
e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TARSISIUS VIRETA

Charles Manalu S.ag


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5753765666300082
2. Nama Lengkap : IRMA AFRIANTINI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-04-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Untirta, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL ISTIQOMAH
b. Alamat : JL. RAYA PASAR KEMIS KP. CILONGOK
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15540
d. Telepon : 021-5920685
e. N P S N : 20603183

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL ISTIQOMAH

Irma Afriantini S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1760743643200002
2. Nama Lengkap : URABNUS BAU
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 28-04-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Seminari Tinggi, Pendidikan Agama Katholik
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA TARSISIUS VIRETA
b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562
d. Telepon : 021-5901749, 5901751
e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA TARSISIUS VIRETA

Urabnus Bau
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2534757658300062
2. Nama Lengkap : DWI ASIH WIDHIYATI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197902022010012006
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG, 02-02-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkipm Pringsewu, Bimb.& Konseling
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS
b. Alamat : JL.RAYA PASAR KEMIS RAJEG KM.03
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560
d. Telepon : 021.59351851
e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 2 PASAR KEMIS

Dwi Asih Widhiyati S.pd


NIP. NIP. 197902022010012006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0536747650300073
2. Nama Lengkap : EKA NINIK FAJARINI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 04-12-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Setiabudi, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 095 PASARKEMIS
b. Alamat : JL. MAWAR II PERUM BUMI PASARKEMIS INDAH
c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560
d. Telepon : 0215920242
e. N P S N : 20603326

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 095 PASARKEMIS

Eka Ninik Fajarini S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5458744646200002
2. Nama Lengkap : ARNO VENUS S.E
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 26-01-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Studi Pembangunan
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DAARUL MUJTAHIDIN
b. Alamat :
c. Kecamatan : PASARKEMIS
d. Telepon :
e. N P S N : 20603166

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DAARUL MUJTAHIDIN

Arno Venus S.e


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7853751653300062
2. Nama Lengkap : UMI MUNFARIQOH S.Ag
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-07-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Kediri, 21-05-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PERADILAN AGAMA
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DAARUL MUJTAHIDIN
b. Alamat :
c. Kecamatan : PASARKEMIS
d. Telepon :
e. N P S N : 20603166

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DAARUL MUJTAHIDIN

Umi Munfariqoh S.ag


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8147753654300063
2. Nama Lengkap : EMIL ZOLA S.KOM
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197508152009032001
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : LANGSA, 15-08-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 2 PRABUMULIH
b. Alamat :
c. Kecamatan : PRABUMULIH SELATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 2 PRABUMULIH

Emil Zola S.kom


NIP. NIP. 197508152009032001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4744764665300092
2. Nama Lengkap : SITI LIANAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-12-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Ekonomi
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL FALAH TANJAKAN
b. Alamat : TANJAKAN MEKAR RT.06/RW.02
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 021.97074749
e. N P S N : 20614868

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL FALAH TANJAKAN

Siti Lianah S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3046762663300053
2. Nama Lengkap : HERNAWATI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-07-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Yaspih, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YASPIH RAJEG
b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 59350150 / 08121976679
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YASPIH RAJEG

Hernawati
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2053755656200013
2. Nama Lengkap : MURSALIM S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 21-07-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pasundan Cimahi, Pendidikan Jasmani
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMK ILHAMI KEMIRI
b. Alamat : Jalan Raya Daon Perumnas Sukatani
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon :
e. N P S N : 20613543

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMK ILHAMI KEMIRI

Mursalim S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2046760661200003
2. Nama Lengkap : Suhendra S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-07-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS AL - AZHARIYAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : RAJEG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603182

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS AL - AZHARIYAH

Suhendra S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1052758659200033
2. Nama Lengkap : Akhid Nur Syaifudin S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-07-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tirtayasa, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MTS DAARUL ARCHAM
b. Alamat : Jalan Raya Daon Perumnas Sukatani
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon :
e. N P S N : 20613543

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MTS DAARUL ARCHAM

Akhid Nur Syaifudin S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1543759661300032
2. Nama Lengkap : DAEBAH SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-02-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , ILMU EKONOMI STUDI PEMBANGUNAN
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YASPIH RAJEG
b. Alamat :
c. Kecamatan : RAJEG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YASPIH RAJEG

Daebah Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4045760662200033
2. Nama Lengkap : MIFTAHUSSALAM S.HI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-07-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , AHWALUS SAHSIYAH
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS YASPIH
b. Alamat :
c. Kecamatan : RAJEG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS YASPIH

Miftahussalam S.hi
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5834752657200002
2. Nama Lengkap : SYIPAUDIN S AG
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-05-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Ibrahimy, PENDIDIKAN BAHASA ARAB
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YASPIH RAJEG
b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 59350150 / 08121976679
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YASPIH RAJEG

Syipaudin S Ag
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6355743648200003
2. Nama Lengkap : HUMAEDI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-10-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Paket C, IPS
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL IMAN
b. Alamat : KP.BARU
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 021 91992582
e. N P S N : 20613468

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL IMAN

Humaedi
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7840745647200042
2. Nama Lengkap : HAERUDIN SH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-05-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Juanda, Hukum
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YASPIH RAJEG
b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 59350150 / 08121976679
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YASPIH RAJEG

Haerudin Sh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3834756658200042
2. Nama Lengkap : HENDRIK SUSANTO SH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-05-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , ILMU HUKUM
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YASPIH RAJEG
b. Alamat :
c. Kecamatan : RAJEG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA YASPIH RAJEG

Hendrik Susanto Sh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2834758660200072
2. Nama Lengkap : MIMI HAETAMI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-05-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL FALAH TANJAKAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : RAJEG
d. Telepon :
e. N P S N : 20614868

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL FALAH TANJAKAN

Mimi Haetami S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8057761663300083
2. Nama Lengkap : NUR'AENI S.HUM
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 05-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-07-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Sultan Maulana Hasanidin Banten, SPI
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS AL - AZHARIYAH
b. Alamat : SARAKAN
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 08128945463
e. N P S N : 20603182

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS AL - AZHARIYAH

Nur'aeni S.hum
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1637752653110042
2. Nama Lengkap : PADLI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-03-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS DAARUL ARCHAM
b. Alamat :
c. Kecamatan : RAJEG
d. Telepon :
e. N P S N : 20603165

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS DAARUL ARCHAM

Padli S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4247762664200003
2. Nama Lengkap : ULYATI A.Md
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PANDEGLANG, 15-09-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Stai Babunnajah, Matematika/Statistika
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MTS AHLUSUNAH MENES
b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 59350150 / 08121976679
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MTS AHLUSUNAH MENES

Ulyati A.md
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3539766668300023
2. Nama Lengkap : IDA HAMIDAH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 13-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-12-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Man Mauk
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NURUL FALAH TANJAKAN
b. Alamat : TANJAKAN MEKAR RT.06/RW.02
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 021.97074749
e. N P S N : 20614868

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NURUL FALAH TANJAKAN

Ida Hamidah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9752762663110062
2. Nama Lengkap : MUHAMAD ALI KHUTFI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-04-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahillah, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 0
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS YASPIH
b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 59350150 / 08121976679
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS YASPIH

Muhamad Ali Khutfi S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8836748650200002
2. Nama Lengkap : Makmun SP
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 1970050420081010
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : , 04-05-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unida Bogor, Lainnya
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 RAJEG
b. Alamat : Jalan Raya Daon Perumnas Sukatani
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon :
e. N P S N : 20613543

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 RAJEG

Makmun Sp
NIP. NIP. 1970050420081010

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4333750651110023
2. Nama Lengkap : LILI KURNIALI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-10-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sman Mauk, Ilmu Pengetahuan Alam
Tahun Lulus : 1990
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS YASPIH
b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon : 59350150 / 08121976679
e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS YASPIH

Lili Kurniali
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4434759660200002
2. Nama Lengkap : Bahtiar S. Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-01-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jember, Manajemen
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 14 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : Jalan Raya Daon Perumnas Sukatani
c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540
d. Telepon :
e. N P S N : 20613543

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 14 KABUPATEN TANGERANG

Bahtiar S. Pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5761760662300042
2. Nama Lengkap : WINDRA KURNIAWATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-04-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Windra Kurniawati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7150746649300093
2. Nama Lengkap : SRIMAMI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 18-08-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Srimami S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7936747650200072
2. Nama Lengkap : JALALUDIN S.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196906042005011006
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1991
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-06-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai La-tansa Mashiro, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MI AL HIKMAH I
b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MI AL HIKMAH I

Jalaludin S.pd.i
NIP. NIP. 196906042005011006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0148754656200013
2. Nama Lengkap : ASEP AGUS SOPIAN SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 21-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-08-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS CEMERLANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20603162

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS CEMERLANG

Asep Agus Sopian Se


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8647758660300062
2. Nama Lengkap : KUROTUL ARDIYAH S.SOs
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 03-01-2000
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-03-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Kurotul Ardiyah S.sos


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4557761662300063
2. Nama Lengkap : SRI MARGOWATI S.P
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KABUMEN, 25-12-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Sri Margowati S.p


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9742760662200042
2. Nama Lengkap : IHWAN WAHYUNI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-04-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Ihwan Wahyuni S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1438748649300013
2. Nama Lengkap : NUR WAHYU SHOLIHAT S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 06-11-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PERINTIS I SEPATAN

Nur Wahyu Sholihat S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1134751653200043
2. Nama Lengkap : ABU BAKAR SANUSI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-08-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MULTAZAM SEPATAN

Abu Bakar Sanusi S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3741764665300062
2. Nama Lengkap : SITI KHUSNUL KHOTIMAH S.Pdi
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 03-01-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-04-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Siti Khusnul Khotimah S.pdi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2756748650300112
2. Nama Lengkap : RUTINI ROSLAN S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PADANG, 24-04-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Umsb Padang Panjang, Sejarah
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN
b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 5908028
e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PERINTIS I SEPATAN

Rutini Roslan S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6550756657300023
2. Nama Lengkap : SOPIAH KHOIRUNNAS S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197812182008012006
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-12-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Bandung , Kimia
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SEPATAN
b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 02159371391
e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SEPATAN

Sopiah Khoirunnas S.pd


NIP. NIP. 197812182008012006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5152758659300093
2. Nama Lengkap : WIWI ALAWIYAH SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 21-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-08-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA 1 CEMERLANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20603162

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA 1 CEMERLANG

Wiwi Alawiyah Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1651744646200022
2. Nama Lengkap : DRS SUPRAPTO
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196603191996011001
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 19-03-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Muhamadiyah Yogyakarta, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 1993
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SEPATAN
b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 02159371391
e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SEPATAN

Drs Suprapto
NIP. NIP. 196603191996011001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2245748654300003
2. Nama Lengkap : DALIAH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-02-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , TARBIYAH
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA 1 CEMERLANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20603162

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA 1 CEMERLANG

Daliah S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4141756658200053
2. Nama Lengkap : DADANG ERAWAN S.IP
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 09-08-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stmpd, ILMU PENDIDIKAN
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS MKGR Sepatan
b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS MKGR Sepatan

Dadang Erawan S.ip


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1051761663300053
2. Nama Lengkap : DEDE KURNIA S.E
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 19-07-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Lepisi Tangerang, Ekonomi
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS AL-MULTAZAM
b. Alamat : Jl. Raya Kedaung Barat Tanah Merah Benda Baru Rt.0
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 021 59373411
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS AL-MULTAZAM

Dede Kurnia S.e


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2339744648300023
2. Nama Lengkap : MUSILAWATI A.Ma
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1989
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-10-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2
Nama Perguruan Tinggi : Stai Babunnajah, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN
b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 5908028
e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PERINTIS I SEPATAN

Musilawati A.ma
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2344759661200043
2. Nama Lengkap : IDHAM KHOLID S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-10-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stitma Jakarta, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRIMA NUSANTARA
b. Alamat : Jl. Raya Kramat Rt. 005/01
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 021 59372365
e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRIMA NUSANTARA

Idham Kholid S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6363759660300033
2. Nama Lengkap : NURWANTI PUJI LESTARI ST
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198110312009022003
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 31-10-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, Teknik Industri
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SEPATAN
b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 02159371391
e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SEPATAN

Nurwanti Puji Lestari St


NIP. NIP. 198110312009022003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1046740641200063
2. Nama Lengkap : DRS JUNAEDI MM
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196207141984121003
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-11-1986
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 14-07-1962
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Stie Ipwi, MANAJEMEN SDM
Tahun Lulus : 1998
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SEPATAN
b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 02159371391
e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SEPATAN

Drs Junaedi Mm
NIP. NIP. 196207141984121003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1758758661200002
2. Nama Lengkap : SONYA KRISTIAWAN M.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 26-04-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Setia, Pendidikan Agama Protestan
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA 1 CEMERLANG
b. Alamat : JL. NYI MAS MELATI RT.01/01 NO.36
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : (021)92683136/92643465
e. N P S N : 20603162

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA 1 CEMERLANG

Sonya Kristiawan M.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5934737639200002
2. Nama Lengkap : DRS ZAINUS SOLIHIN M. Si
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 195906021986031006
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1986
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-06-1959
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, ADMINISTRASI PENDIDIKAN
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SEPATAN
b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 02159371391
e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SEPATAN

Drs Zainus Solihin M. Si


NIP. NIP. 195906021986031006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4442747651200003
2. Nama Lengkap : RUSLI S.PdI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BUKIT TINGGI, 10-11-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRIMA NUSANTARA
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRIMA NUSANTARA

Rusli S.pdi
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7634762663300112
2. Nama Lengkap : DARWATI A.Md
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 07-01-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-02-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Darwati A.md
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9640749650200012
2. Nama Lengkap : YASIN S.Sos
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 03-01-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-03-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Yasin S.sos
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4748757660200012
2. Nama Lengkap : AHMAD JAENUDIN SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-04-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tribhuwana Tungga Dewi, Ekonomi
Tahun Lulus : 2011
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS MKGR Sepatan
b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS MKGR Sepatan

Ahmad Jaenudin Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9039757659300053
2. Nama Lengkap : YULYANIH S.Sos.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-07-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Sultan Maulana Hasanudin, Filsafat Islam
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN
b. Alamat : Jl. Raya Kedaung Barat Tanah Merah Benda Baru Rt.0
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 021 59373411
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MULTAZAM SEPATAN

Yulyanih S.sos.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8439766667210042
2. Nama Lengkap : SITI FAUZIAH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-2010
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-01-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sman Sepatan 1, Ilmu Pengetahuan Alam
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN
b. Alamat : Jl. Raya Kedaung Barat Tanah Merah Benda Baru Rt.0
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 021 59373411
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MULTAZAM SEPATAN

Siti Fauziah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2850742644200032
2. Nama Lengkap : ABDUL ROHIM A.Ma.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1989
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-05-1964
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2
Nama Perguruan Tinggi : Stai Babunnajah Menes Pandeglang, PGSD
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN
b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 5908028
e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PERINTIS I SEPATAN

Abdul Rohim A.ma.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8443748650300073
2. Nama Lengkap : MUAWANAH SAg
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197011112005012006
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-11-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unisba, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1995
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SEPATAN
b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 02159371391
e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SEPATAN

Muawanah Sag
NIP. NIP. 197011112005012006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3152758659200043
2. Nama Lengkap : AGUS RESDIANA A.Md
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 27-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : INDRAMAYU, 20-08-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Pembangunan Masyarakat Desa, Teknologi Pertanian/Kea
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Agus Resdiana A.md


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5462759661300003
2. Nama Lengkap : OMAH MIFTAHUR ROHMAH ST
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2000
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 30-11-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , TEKNIK KIMIA TEKSTIL
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRIMA NUSANTARA
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRIMA NUSANTARA

Omah Miftahur Rohmah St


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8939764666200032
2. Nama Lengkap : MU'AD S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 24-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-06-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universiatas Mathlaul Anwar, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN
b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 5908028
e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PERINTIS I SEPATAN

Mu'ad S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1745761662300012
2. Nama Lengkap : DEVI SELFIA S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-09-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MULTAZAM SEPATAN

Devi Selfia S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4835760661200002
2. Nama Lengkap : ACHMAD JURJANI S.Pd.i
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-05-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Sgd Bandung, Bahasa/sastra Arab
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MTS NURUL FALAH MEKARJAYA
b. Alamat : Jl. Raya Kramat Rt. 005/01
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 021 59372365
e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MTS NURUL FALAH MEKARJAYA

Achmad Jurjani S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3355742646200003
2. Nama Lengkap : MUHAMAD HUPNI A.Md
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1989
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : PALEMBANG, 23-10-1964
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Stmik Budi Lahur Jakarta, Informatika
Tahun Lulus : 1991
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN
b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 5908028
e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PERINTIS I SEPATAN

Muhamad Hupni A.md


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9134760662200003
2. Nama Lengkap : RUKUN S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 23-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BATANG, 02-08-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Latansa Mashiro, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PRIMA NUSANTARA
b. Alamat : Jl. Raya Kramat Rt. 005/01
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 021 59372365
e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PRIMA NUSANTARA

Rukun S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3562746648200033
2. Nama Lengkap : IR R.MUH.DAROJAT
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 992001028
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 30-12-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Winaya Mukti, Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian
Tahun Lulus : 1993
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MULIA BUDI
b. Alamat : JL GATOT SOEBROTO TANAH MERAH KEC SEPATAN
c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520
d. Telepon : 59371750
e. N P S N : 20603318

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MULIA BUDI

Ir R.muh.darojat
NIP. NIP. 992001028

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1138757659300073
2. Nama Lengkap : HILMATUSSA'ADAH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-08-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MULTAZAM SEPATAN

Hilmatussa'adah S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9837760662300092
2. Nama Lengkap : SITI SUBANDRIYAH SH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-05-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Hukum
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Siti Subandriyah Sh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0444762665200012
2. Nama Lengkap : RAHMAT HIDAYATULLOH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-01-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , IPA
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MULTAZAM SEPATAN

Rahmat Hidayatulloh S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1141765666110033
2. Nama Lengkap : JAJULI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-08-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Kresek, Ilmu Pengetahuan Alam
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MKGR SEPATAN
b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MKGR SEPATAN

Jajuli
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1433758663300002
2. Nama Lengkap : MULDEVIA DAMAIYANTI S.HI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-03-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Syariah
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MULTAZAM SEPATAN

Muldevia Damaiyanti S.hi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3442747649200052
2. Nama Lengkap : SUNARSO S.E
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-10-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-01-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SEPATAN
d. Telepon :
e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL MULTAZAM SEPATAN

Sunarso S.e
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5939764664300012
2. Nama Lengkap : RINA MUNAWATI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198606072010012013
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-06-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, PPKn
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N I SEPATAN TIMUR
b. Alamat : JL.RAYA KH.HASYIM ASHARI KM.I
c. Kecamatan : SEPATAN TIMUR Kode Pos:15520
d. Telepon : 021.95371391
e. N P S N : 20613833

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N I SEPATAN TIMUR

Rina Munawati S.pd


NIP. NIP. 198606072010012013

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8246760662300043
2. Nama Lengkap : SITI AMYANIH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-09-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Ekonomi
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MA SEPATAN
b. Alamat : JL.RAYA KH.HASYIM ASHARI KM.I
c. Kecamatan : SEPATAN TIMUR Kode Pos:15520
d. Telepon : 021.95371391
e. N P S N : 20613833

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MA SEPATAN

Siti Amyanih S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5742747650200062
2. Nama Lengkap : ROMLI S.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196904102008011008
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-08-1992
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-04-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Latansa Mashiroh, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N I SEPATAN TIMUR
b. Alamat : JL.RAYA KH.HASYIM ASHARI KM.I
c. Kecamatan : SEPATAN TIMUR Kode Pos:15520
d. Telepon : 021.95371391
e. N P S N : 20613833

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N I SEPATAN TIMUR

Romli S.pd.i
NIP. NIP. 196904102008011008

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1335755656200003
2. Nama Lengkap : EKA SUPRAPTO S.PdI
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197710032008011008
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-10-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jakarta, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N I SEPATAN TIMUR
b. Alamat : JL.RAYA KH.HASYIM ASHARI KM.I
c. Kecamatan : SEPATAN TIMUR Kode Pos:15520
d. Telepon : 021.95371391
e. N P S N : 20613833

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N I SEPATAN TIMUR

Eka Suprapto S.pdi


NIP. NIP. 197710032008011008

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1643764665300072
2. Nama Lengkap : SITI SULISTIAWATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-03-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Siliwangi, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUSSALAM
b. Alamat : KP.BADAK
c. Kecamatan : SINDANG JAYA
d. Telepon : 081311188006
e. N P S N : 20603167

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUSSALAM

Siti Sulistiawati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4236764665300083
2. Nama Lengkap : SITI MISROHAH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-09-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Darussalam, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUSSALAM
b. Alamat : KP.BADAK
c. Kecamatan : SINDANG JAYA
d. Telepon : 081311188006
e. N P S N : 20603167

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUSSALAM

Siti Misrohah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3544759660300122
2. Nama Lengkap : MUNAWAROH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-02-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Smk Ypik, Administrasi Perkantoran
Tahun Lulus : 1999
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUSSALAM
b. Alamat : KP.BADAK
c. Kecamatan : SINDANG JAYA
d. Telepon : 081311188006
e. N P S N : 20603167

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUSSALAM

Munawaroh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4853747650200002
2. Nama Lengkap : S I PONILAN S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196905212007011008
5. Golongan : II/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : PALEMBANG, 21-05-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Sejarah
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DARUSSALAM
b. Alamat :
c. Kecamatan : SINDANG JAYA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603167

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DARUSSALAM

S I Ponilan S.pd
NIP. NIP. 196905212007011008

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2336755658200003
2. Nama Lengkap : AHMAD SYAKUR S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197710042009021002
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 04-10-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Kimia
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS
b. Alamat :
c. Kecamatan : SINDANG JAYA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 2 PASAR KEMIS

Ahmad Syakur S.pd


NIP. NIP. 197710042009021002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4062756657300003
2. Nama Lengkap : MUNIROTUL AISIYAH S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197807302008012007
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-06-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 30-07-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS
b. Alamat :
c. Kecamatan : SINDANG JAYA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 2 PASAR KEMIS

Munirotul Aisiyah S.pd


NIP. NIP. 197807302008012007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4461758660200002
2. Nama Lengkap : MUHAMAD FAHRUROJI S.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198001292008011004
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-10-1999
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-01-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Muhammadiyah, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 PASARKEMIS
b. Alamat : JALAN RAYA PASARKEMIS KM.04
c. Kecamatan : SINDANG JAYA Kode Pos:15560
d. Telepon : (021)5903476
e. N P S N : 20603384

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 PASARKEMIS

Muhamad Fahruroji S.pd.i


NIP. NIP. 198001292008011004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4253757658200013
2. Nama Lengkap : ASEP SJAEPUL ANWAR S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 197909212010011007
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-09-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SOLEAR
b. Alamat :
c. Kecamatan : SOLEAR
d. Telepon :
e. N P S N : 20613471

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SOLEAR

Asep Sjaepul Anwar S.pd


NIP. NIP. 197909212010011007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9948743646200002
2. Nama Lengkap : SUTAN SUDARYO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1990
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : MAJALENGKA, 16-06-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DHARMA BHAKTI
b. Alamat :
c. Kecamatan : SOLEAR
d. Telepon :
e. N P S N : 20603250

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DHARMA BHAKTI

Sutan Sudaryo S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4558751653200023
2. Nama Lengkap : SYAHRUL HIJAJI M.M
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197312262007011009
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 26-12-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Pasca Sarjana Immi, Manajemen Pendidikan
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SOLEAR
b. Alamat : PERUM BUKIT CIKASUNGKA
c. Kecamatan : SOLEAR Kode Pos:15730
d. Telepon : 021 59761128
e. N P S N : 20613471

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SOLEAR

Syahrul Hijaji M.m


NIP. NIP. 197312262007011009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9752758659300122
2. Nama Lengkap : ERIS NURHAYATI S.Si
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198004202009022002
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-02-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 20-04-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Kimia
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SOLEAR
b. Alamat : PERUM BUKIT CIKASUNGKA
c. Kecamatan : SOLEAR Kode Pos:15730
d. Telepon : 021 59761128
e. N P S N : 20613471

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SOLEAR

Eris Nurhayati S.si


NIP. NIP. 198004202009022002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5645760661200002
2. Nama Lengkap : MUHTAROM HIDAYATTULLOH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : LEBAK, 13-03-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DHARMA BHAKTI
b. Alamat :
c. Kecamatan : SOLEAR
d. Telepon :
e. N P S N : 20603250

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DHARMA BHAKTI

Muhtarom Hidayattulloh S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2435761661200002
2. Nama Lengkap : REZA DERRI SEBASTIAN S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198301032010011014
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2010
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 03-01-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uninus, Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SOLEAR
b. Alamat : PERUM BUKIT CIKASUNGKA
c. Kecamatan : SOLEAR Kode Pos:15730
d. Telepon : 021 59761128
e. N P S N : 20613471

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SOLEAR

Reza Derri Sebastian S.pd


NIP. NIP. 198301032010011014

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8943764665300072
2. Nama Lengkap : TETI SUSILAWATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-06-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pakuan, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DHARMA BHAKTI
b. Alamat : JL.TAMAN ADIYASA
c. Kecamatan : SOLEAR Kode Pos:15730
d. Telepon :
e. N P S N : 20603250

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DHARMA BHAKTI

Teti Susilawati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6433760661200043
2. Nama Lengkap : ARDHIA GETA SAPUTRA S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 11-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-01-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stkip Arrahmaniyah, PPKn
Tahun Lulus : 2012
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN
b. Alamat : JL.RAYA MAUK KM.16
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 021.97936389
e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DAARUL MUQIMIEN

Ardhia Geta Saputra S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1742755658300002
2. Nama Lengkap : SUMIATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-04-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PGSD
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SUKADIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DAARUL MUQIMIEN

Sumiati S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1045762664200033
2. Nama Lengkap : MAMAN SUPRATMAN S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-07-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unma Banten, Bahasa/sastra Indonesia
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MATHLAUL ANWAR
b. Alamat : JL. RAYA MAUK KM. 16 BUARANJATI
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 021-59330861
e. N P S N : 20603327

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MATHLAUL ANWAR

Maman Supratman S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1437755658200013
2. Nama Lengkap : SOBRI SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-11-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MATHLAUL ANWAR
b. Alamat :
c. Kecamatan : SUKADIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603327

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA MATHLAUL ANWAR

Sobri Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1848748656200002
2. Nama Lengkap : SUDARYANTO SYAHIR M.AG
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1994
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 16-05-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Pps Uika Bogor, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NUSANTARA UNGGUL
b. Alamat : JL. RAYA PEKAYON KM. 1
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 59331219
e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NUSANTARA UNGGUL

Sudaryanto Syahir M.ag


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2346754656300053
2. Nama Lengkap : FITRIYAH S.Ag
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-10-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Syariah
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS AL FURQON
b. Alamat :
c. Kecamatan : SUKADIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20613541

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS AL FURQON

Fitriyah S.ag
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3163767668200003
2. Nama Lengkap : MUHAMAD MUHARODIN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 07-11-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 31-08-1989
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Ma Darul Muqimien, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN
b. Alamat : JL.RAYA MAUK KM.16
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 021.97936389
e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DAARUL MUQIMIEN

Muhamad Muharodin
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4657768669300002
2. Nama Lengkap : NENENG NURHASANAH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-03-1990
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Man Mauk, Ilmu Pengetahuan Alam
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NUSANTARA UNGGUL
b. Alamat : JL. RAYA PEKAYON KM. 1
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 59331219
e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NUSANTARA UNGGUL

Neneng Nurhasanah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2740766667200022
2. Nama Lengkap : NASRUDIN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BEKASI, 08-04-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Nusantara Unggul, Ilmu Pengetahuan Sosial
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS NUSANTARA UNGGUL
b. Alamat : JL. RAYA PEKAYON KM. 1
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 59331219
e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS NUSANTARA UNGGUL

Nasrudin
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1853759661200002
2. Nama Lengkap : RIZAL PRANOTO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 21-05-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PKn
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NUSANTARA UNGGUL
b. Alamat :
c. Kecamatan : SUKADIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA NUSANTARA UNGGUL

Rizal Pranoto S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2940755657200052
2. Nama Lengkap : JAMAL FAUZI SPdI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1996
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-06-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS NUSANTARA UNGGUL
b. Alamat :
c. Kecamatan : SUKADIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS NUSANTARA UNGGUL

Jamal Fauzi Spdi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2535761664200013
2. Nama Lengkap : MUHAMAD SYAMSUL MUBIN S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-12-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahillah Serpong, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN
b. Alamat : JL.RAYA MAUK KM.16
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 021.97936389
e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DAARUL MUQIMIEN

Muhamad Syamsul Mubin S.pd.i


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4934737640200002
2. Nama Lengkap : MAS UWEN S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 195906021980111002
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-06-1959
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stai Muhammadiyah, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 1998
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 SUKADIRI
b. Alamat : JL RAYA RAWAKIDANG
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon :
e. N P S N : 20613544

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 SUKADIRI

Mas Uwen S.ag


NIP. NIP. 195906021980111002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5149758659300003
2. Nama Lengkap : EEN KURAENI S PDI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2000
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 17-08-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS NUSANTARA UNGGUL
b. Alamat :
c. Kecamatan : SUKADIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS NUSANTARA UNGGUL

Een Kuraeni S Pdi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8152758661300023
2. Nama Lengkap : NURELAH S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 20-08-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN
b. Alamat :
c. Kecamatan : SUKADIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA DAARUL MUQIMIEN

Nurelah S.pd.i
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8537749651200033
2. Nama Lengkap : MUHAMMAD AGUS SALIM S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : WONOGIRI, 05-12-1971
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MAN MAUK
b. Alamat :
c. Kecamatan : SUKADIRI
d. Telepon :
e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MAN MAUK

Muhammad Agus Salim S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4648734635200012
2. Nama Lengkap : ABDUL KHAER NAWAWI LC
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-1991
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-03-1956
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Madinah Islamic University, Syariah
Tahun Lulus : 1981
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : MTS DAARUL HIKMAH
b. Alamat : JL. RAYA PEKAYON KM. 1
c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530
d. Telepon : 59331219
e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
MTS DAARUL HIKMAH

Abdul Khaer Nawawi Lc


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6444760661200023
2. Nama Lengkap : BAMBANG HARYANTO S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198211122010011010
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 06-02-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-11-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unj
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JL.TELADAN VII Kamp. Melayu Timur
c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510
d. Telepon : (021) 70606970
e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

Bambang Haryanto S.pd


NIP. NIP. 198211122010011010

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1034752656300003
2. Nama Lengkap : YUYUN S.Ag
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-1999
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-03-1974
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA SWASTA BABUSSALAM
b. Alamat :
c. Kecamatan : TELUKNAGA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603159

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA SWASTA BABUSSALAM

Yuyun S.ag
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2852766667210082
2. Nama Lengkap : LULUN HANDAYANI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-05-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS BABUSSALAM
b. Alamat : JL. BABUSSALAM NO.5
c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510
d. Telepon : 02170608105
e. N P S N : 20603159

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS BABUSSALAM

Lulun Handayani S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4559763664300082
2. Nama Lengkap : DEDEH SUNDARI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KUNINGAN, 27-02-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAS BABUSSALAM
b. Alamat :
c. Kecamatan : TELUKNAGA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603159

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAS BABUSSALAM

Dedeh Sundari S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2437750653200002
2. Nama Lengkap : Ahmad Fahruroji Jamil S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197200105200501004
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-06-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-01-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Satya Gama, Tarbiyah
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JL.TELADAN VII Kamp. Melayu Timur
c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510
d. Telepon : (021) 70606970
e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

Ahmad Fahruroji Jamil S.ag


NIP. NIP. 197200105200501004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2737755657200002
2. Nama Lengkap : AKHMAD SATIB S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197704052011011001
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-04-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat :
c. Kecamatan : TELUKNAGA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

Akhmad Satib S.pd


NIP. NIP. 197704052011011001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7045759660300093
2. Nama Lengkap : YULIANA BUDINASTUTI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198107132009022003
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-02-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-07-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang , Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JL.TELADAN VII Kamp. Melayu Timur
c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510
d. Telepon : (021) 70606970
e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

Yuliana Budinastuti S.pd


NIP. NIP. 198107132009022003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1952758660200052
2. Nama Lengkap : SAMIN S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-06-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , IPA
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI TELUKNAGA
b. Alamat :
c. Kecamatan : TELUKNAGA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613546

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI TELUKNAGA

Samin S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1548746651200002
2. Nama Lengkap : BUSTOMIK SAg
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196802162008011006
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-1994
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-02-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iaic Tasik Malaya, PAI
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG
b. Alamat : JL.TELADAN VII Kamp. Melayu Timur
c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510
d. Telepon : (021) 70606970
e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

Bustomik Sag
NIP. NIP. 196802162008011006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0041757658300013
2. Nama Lengkap : Yoyo Yulianti S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-07-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI TELUKNAGA
b. Alamat :
c. Kecamatan : TELUKNAGA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI TELUKNAGA

Yoyo Yulianti S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6550760662300003
2. Nama Lengkap : SITI ROYANI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-12-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL JUMHURIAH
b. Alamat :
c. Kecamatan : TELUKNAGA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603184

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA AL JUMHURIAH

Siti Royani S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9357753655200003
2. Nama Lengkap : MOHAMAD URIP SH
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-06-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 25-10-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Diponogoro, Hukum
Tahun Lulus : 1999
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMP YADIKA 10 KOSAMBI
b. Alamat : TELUKNAGA
c. Kecamatan : TELUKNAGA
d. Telepon :
e. N P S N : 20613546

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMP YADIKA 10 KOSAMBI

Mohamad Urip Sh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5551756657300002
2. Nama Lengkap : DEDE AMALIA S.Tp
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197802192008012006
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-06-2003
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 19-02-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, AKTA IV
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 2 TIGARAKSA
b. Alamat : Jl. Ariya Jaya Santika No 25
c. Kecamatan : TIGARAKSA Kode Pos:15720
d. Telepon : 021 2990276
e. N P S N : 20614413

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 2 TIGARAKSA

Dede Amalia S.tp


NIP. NIP. 197802192008012006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4134753654300033
2. Nama Lengkap : SUMARNI S.AG
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 19750802 200501 2 009
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-08-1975
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stain Serang, Syariah
Tahun Lulus : 1998
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 TIGARAKSA
b. Alamat : JL. ARIA JAYA SENTIKA NO. 52
c. Kecamatan : TIGARAKSA Kode Pos:15720
d. Telepon : 021.5990276
e. N P S N : 20603269

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 TIGARAKSA

Sumarni S.ag
NIP. NIP. 19750802 200501 2 009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4942755656200032
2. Nama Lengkap : JOHAN SAPUTRA S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-06-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Akuntansi
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 58 TIGARAKSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : TIGARAKSA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603324

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 58 TIGARAKSA

Johan Saputra S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2648747650200002
2. Nama Lengkap : DEDE RAHMAT S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196903162000031003
5. Golongan : II/D
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SUMEDANG, 16-03-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Jasmani
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 TIGARAKSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : TIGARAKSA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603269

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 TIGARAKSA

Dede Rahmat S.pd


NIP. NIP. 196903162000031003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7938741642300002
2. Nama Lengkap : Dra HJ. TATI PRIANTINI
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196306061992032003
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1992
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : PALEMBANG, 06-06-1963
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Unsri, Kimia
Tahun Lulus : 1987
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 TIGARAKSA
b. Alamat : JL. ARIA JAYA SENTIKA NO. 52
c. Kecamatan : TIGARAKSA Kode Pos:15720
d. Telepon : 021.5990276
e. N P S N : 20603269

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 TIGARAKSA

Dra Hj. Tati Priantini


NIP. NIP. 196306061992032003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1863761662200022
2. Nama Lengkap : DANU SUNANJAR ST
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 31-05-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Komputer
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 58 TIGARAKSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : TIGARAKSA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603324

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 58 TIGARAKSA

Danu Sunanjar St
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4561760661300053
2. Nama Lengkap : JULIAH S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : NON PNS
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-12-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris
Tahun Lulus :
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PGRI 58 TIGARAKSA
b. Alamat :
c. Kecamatan : TIGARAKSA
d. Telepon :
e. N P S N : 20603324

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA PGRI 58 TIGARAKSA

Juliah S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik
DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1453754658300003
2. Nama Lengkap : MURSANAH SPD
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197611212008012010
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-1999
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 21-11-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tirtayasa, Pendidikan Luar Sekolah
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : ____ jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA N 1 TIGARAKSA
b. Alamat : JL. ARIA JAYA SENTIKA NO. 52
c. Kecamatan : TIGARAKSA Kode Pos:15720
d. Telepon : 021.5990276
e. N P S N : 20603269

Tangerang, 2012
Kepala Sekolah
Peserta,
SMA N 1 TIGARAKSA

Mursanah Spd
NIP. NIP. 197611212008012010

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Anda mungkin juga menyukai