TINJAUAN KASUS

A. Kasus
Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 Desember 2016 dengan nama klien
Ny A berusia 36 tahun. Klien masuk pada tanggal 27 September 2016 di Ruangan
melur. Klien dibawa kerumah sakit dengan alasan, klien merasa tidak berguna,
klien suka melamun, pergi tanpa tujuan, sedih dan suka menangis, bicara ngawur.
Klien menyesal karna telah selingkuh .

Klien merupakan anak ke- 1 dari 3 bersaudara. Orang yang paling berarti
bagi klien adalah anak, suami dan keluarganya. Klien mengetahui agama yang
dianutnya, dan selama dirumah sakit klien tidak pernah beribadah.

Dari observasi yang didapat, ditemukan data; penampilan rapi dan sesuai
dengan cara penggunaan nya. Saat diajak berkomunikasi atau wawancara, klien
kooperatif akan tetapi kontak mata kurang, klien tampak malu-malu. Klien
mengatakan sedih, kecewa karena klien merasa terlalu lama dan keluarga jarang
menjenguk klien ke RSJ. Selama interaksi klien sangat kooperatif , kontak mata
kurang, akan tetapi klien sering tidak nyambung antara pertanyaan dengan
jawaban. Klien mengalami gangguan konsep diri : Harga diri rendah.

B. Pengkajian
Ruang rawat : Melur
Tanggal Rawat : 27 November 2016
Tanggal pengkajian :
Waktu :
Oleh :
Tempat :
Metode :
Sumber :

1
C. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Tanggal pengkajian : 13 Desember 2016
Umur : 36 Tahun
No. MR : 03.78.62
Informan : Klien
Tempat, tanggal lahir :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Status perkawinan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal dirawat Bangsal Srikandi :
Diagnosa medis :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Hubungan dengan pasien :

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien menangis tanpa sebab dan mengatakan ingin bunuh diri dan menyesali
perbuatannya.

2. Faktor Predisposisi

2
 a. Klien mengalami gangguan jiwa 5 bulan yang lalu dan pernah berobat ke
psikiater.
b. Klien pernah berobat di RSJ, pulang dalam keadaan tenang. Pada saat di
rumah klien tidak mau minum obat dan tidak kontrol ke RSJ dan dibawa
kembali ke RSJ.
c. Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang gangguan jiwa
d. Klien mengalami penolakan dari masyarakat di daerah tempat tinggalnya
karena sering berantam dengan suaminya dan juga karena klien sudah
dirawat di RSJ.
Masalah Keperawatan :
- Regiment Traupetik Inefektif
- Koping keluarga Inefektif
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
f. Klien menyesal telah menyelingkuhi suaminya.

Faktor Prespitasi

D. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/8097 mmHg N : 80x/i S : 37 0C P : 20 x/i
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 63 kg IMT :
Pasien menyatakan tidak memiliki keluhan fisik dan merasa sehat

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah

Keterangan:

3
 Klien anak ke 1 dari 3 bersaudara, klien selama sakit tinggal bersama
orangtuanya. Keluarga tidak pernah memperhatikan dan memperdulikan
klien sehingga klien sering menyendiri, melamun, malas berhubungan
dengan orang lain, merasa tidak berguna dan bersalah, keluarga tidak ada
yang memperhatikan klien selama berada dirumah, klien mengatakan selama
di rumah sakit keluarganyanya tidak pernah menjenguknya.
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga inefektif.

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien merasa tidak senang dengan anggota tubuhnya
karna gendut
b. Identitas : klien anak ke 1 dari tiga bersaudara
c. Peran : klien senang sama anak-anak
d. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
e. Harga diri :klien merasa tidak berarti lagi dikeluarga, gagal dalam
hidup
Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang berarti : orang tua dan suami
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak pernah
ikut dalam kegiatan kelompok.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien sulit untuk
berhubungan dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien percaya adanya tuhan
b. Kegiatan ibadah : selama diRSJ Klien tidak pernah beribadah

F. STATUS MENTAL

4
1. Penampilan
Klien mengunakan pakaian seperti biasanya dan tampak rapi dan rambut
acak-acakan
2. Pembicaraan
Klien berbicara lambat dan klien menjawab pertanyaan sesuai yang
ditanyakan dan klien mampu memulai pembicaraan
3. Aktifitas Motorik
Klien masih dapat beraktifitas diruangan dengan baik dan pada saat
melaksanakan aktifitas klien tidak banyak bicara
4. Alam Perasaan
Klien mengatakan merasa ketakutan diceraikan suaminya.
Masalah Keperawatan : Konsep Diri
5. Afek
Klien bila ditanya hanya menjawab seadanya dan tidak mau bertanya lagi
6. Interaksi selama wawancara
Klien selama diajak wawancara, klien tampak kooperatif, kontak mata
kurang. Klien tampak sedikit malu-malu.
7. Persepsi
Klien sering mendengar suara bisikan seperti penghakiman
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir dan Isi Pikir
Pada saat wawancara, klien sangat koperatif dan memberi respon yang
baik dan tidak ditemukan berpikir waham.
9. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik karena klien masih dapat membedakan
disorientasi waktu, tempat dan orang.
10. Memori
Memori klien baik, klien masih dapat mengingat kejadian yang lalu dan
kejadian yang sekarang dan dapat menceritakannya dengan perawat.
11. Tingkat Konsentrasi dan Kemampuan Berhitung

5
 Tingkat konsentrasi berhitung klien baik, klien masih dapat berhitung
dengan hitungan sederhana tanpa bantuan orang lain.
12. Kemampuan penilaian
Ketika perawat menanyakan perbuatan jahat dan baik, klien mampu
membandingkannya dan klien mampu menetukan pilihan ketika diberi
pilihan, seperti duluan mana mandi atau makan, klien menjawab mandi
dulu karena kalau mandi badan terasa segar setelah itu baru makan.
13. Daya Tilik Diri
Klien menyadari saat ini sedang sakit dan berada di rumah sakit jiwa

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. MAKAN dan BAB/BAK
Klien dapat makan dan BAB BAK sendiri, tampa bantuan orang lain.
2. Mandi dan Berpakaian/berhias
Klien dapat mandi dan berpakain sendiri tanpa membutuhkan bantuan
orang lain
3. Istirahat dan tidur
Klien menyatakan bahwa tidur siang kurang dari 1 jam dan kalau malam
± 6 jam. Klien juga sering melakukan kegiatan dirumah sakit walau
harus disuruh dulu oleh pegawai.
4. Penggunaan obat dan Pemeliharaan kesehatan
Klien sebelum dirawat jarang meminum obat dan sekarang lagi mengikuti
perawatan lanjutan di RSJ. Prof. DR. M. Ildrem
Masalah Keperawatan : Regiment Traupetik Inefektif
5. Kegiatan di RSJ. Prof. DR. M. Ildrem
Klien dalam kegiatan sehari-harinya di RSJ. Prof. DR. M. Ildrem
membantu dalam mempersiapkan makanan, mencuci dan menjemur
pakaian. Tekait klien masih dirawat, maka keuangan diatur oleh
keluarganya.
6. Kegiatan di luar rumah

6
 Klien jarang beraktivitas diluar rumah, karena tetangganya menjauhi dia
semenjak kejadian itu. Sehingga klien hanya menyendiri dirumah.

H. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping klien adaptif, klien dapat berbicara dan berinteraksi
dengan orang lain, tetapi tampak malu-malu. Klien jika tidak diajak
berkomunikasi maka akan selalu menyendiri.
Masalah keperawatan : Koping individu inefektif

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien kurang dukungan dari kelompok masyarakat karena klien kurang
berinteraksi dengan baik disebabkan respon kejadian yang dilakukan klien
terhadap suaminya, sehingga klien susah bergaul dan sering menyendiri. Klien
mengatakan hanya tamat STM dan ingin melanjutkan kuliah namun tidak ada
biaya. Klien mengatakan pernah melamar pekerjaan namun tidak diterima
sehingga klien merasa gagal dalam hidupnya, tidak berguna. Klien senang
berdiam diri di rumah, klien jarang berinteraksi dengan orang lain dan jarang
bergaul.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah dan Isolasi Sosial

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien kurang mengerti tentang penyakit yang dialami, serta belum
tau tentang penanganan dari penyakit yang dialami, hanya bisa pasrah
dengan situasi yang ada, untuk obat-obatan klien belum mengetahui
manfaatnya, yang dia tau hanya disuruh oleh perawat untuk meminumnya
teapat waktu.

K. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik : Resperidon 2mg 2x1
Thp 2 mg 2x1

7
 Cpz 100 mg 1x1

L. Daftar Masalah Keperawatan

1. Harga Diri Rendah
2. Isolasi Sosial
3. Regiment Traupetik Inefektif
4. Koping individu inefektif

M. Analisis Data
Data Masalah
Sering menunduk, kurangnya interaksi social,susah bergaul Isolasi sosial : menarik diri
dengan orang lain, tampak menyendiri.
Tidak pernah di jenguk oleh keluarga semenjak di rumah
sakit, kecewa dan putus asa, tidak di perhatikan oleh Harga Diri Rendah
keluarga, merasa tidak berguna lagi, malu, suka melamun,
bicara ngawur
Klien tidak mau minum obat dan tidak kontrol ke RSJ Koping individu inefektif

N. Pohon Masalah
Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

Koping individu efektif

O. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
2. Isolasi Sosial : Menarik Diri

P. Rencana Keperawatan :
NO SP Kemampuan/Kompetensi
1 HDR Sp 1 : Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

8

Sp 3: Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih dari SP 2
2 Isolasi Sosial
pasien
Sp 2:
- Menilai Kemampuan yang dapat digunakan
- Menetapkan/memilih kegiatan sesuai kemampuan
- Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 1
Sp 4 : Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih SP 3
SP 1 : Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
SP 2 :
- Melatih berhubungan sosial secara bertahap.
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3 :
- Melatih cara berkenalan dengan 2 orang atau lebih.
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Q. ASUHAN KEPERAWATAN

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa, 1. Data :
13-12-2016 Klien merasa hidupnya tidak berarti lagi di keluarga S : Klien senang
Pukul 11.30 WIB dan lingkungan semenjak klien di rawat di rumah O : Klien mampu
sakit, Klien terlihat sedih karena berada di RSJ melakukan
merasa terasing dari keluarga dan terpisah dengan kebersihan dan
keluarga merapikan tempat
tidurnya
2. Diagnosa Keperawatan: A : Harga Diri
“Harga Diri Rendah” Rendah (+)
P : Mengali aspek
3. Tindakan Keperawatan: positif yang
Sp 1 : dimiliki
- Bina hubungan saling percaya

9
 - Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki klien
- Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

Rencana Tindak Lanjut :

Sp 2 (Menilai kemampauan yang digunakan,
menetapkan atau memilih kemampuan dan melatih
kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih)

Rabu, 1. Data : S : Klien senang

14-12-2016 Klien merasa hidupnya tidak berarti lagi di O :
Pukul 11.30 WIB keluarga dan lingkungan semenjak klien 1. Klien mampu
dirawat di rumah sakit, Klien terlihat sedih menyapu dan
karena berada di RSJ merasa terasing dari mengepel
keluarga dan terpisah dengan keluarga. lantai bersama
2. Diagnosa Keperawatan: teman lainya.
“Harga Diri Rendah” 2. Klien mampu
mengambil air
3. Tindakan Keperawatan : minum.
Sp 2 : A : Harga Diri
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian Rendah (+)
b. Anjurkan klien untuk memberikan contoh
membersihkan dan merapikan tempat tidur P : Melatih
c. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kemampuan
kegiatan harian membersihkan dan
merapikan ruangan
Rencana Tindak Lanjut : setiap hari.
Sp 3
a. Melatih kemampuan yang dipilih (Merapikan
tempat tidur dan membersihkan lingkungan)

10
 b. Klien mampu mengambil air minum.

Sp 4 ( Mengevaluasi kemampuan yang dimiliki)

Kamis, 1. Data : S : Klien senang
15-12-2016 Klien merasa hidupnya tidak berarti lagi O : Klien dapat melaksanakan
Pukul 11.30 WIB di keluarga dan lingkungan semenjak dengan baik
klien dirawat di rumah sakit, A : Harga Diri Rendah (+)
Klien terlihat sedih karena berada di RSJ P : Anjurkan klien agar
merasa terasing dari keluarga dan kegiatan ini dapat di masuk
terpisah dengan keluarga kan dalam jadwal keseharian
2 x 1 hari
2. Diagnosa Keperawatan:
“ Harga Diri Rendah “

3. Tindakan Keperawatan:
Sp 3:
a. Melatih kemampuan klien (Sp 2)
b. Anjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

Sp 4 :
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
b. Menganjurkan klien untuk
melakukan kembali bagaimana
merapikan tempat tidur dan
membersihkan lingkungan
c. Klien mampu mengambil air minum.
d. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Jumat, 1. Data : S : Klien senang
16-12-2016 Klien mengatakan sering menunduk, O : Klien tampak merasa

11
Pukul 11.30 WIB kurangnya interaksi sosial,susah bergaul malu-malu melakukan hal
dengan orang lain, klien tampak yang diajarkan
menyendiri A : Isolasi Sosial (+)
P : Mengidentifikasi
2. Diagnosa Keperawatan:
penyebab Isolasi social
“Isolasi Sosial : Menarik Diri”

c. Tindakan Keperawatan :

Sp 1 :
1. Mengidentifikasi penyebab,
menanyakan Siapa yang tidak dekat
dengan pasien
2. Menanyakan keuntungan dan
kerugian berinteraksi dengan orang
lain serta Mendiskusikan kerugian
bila pasien hanya mengurung diri
dan tidak bergaul dengan orang lain.
3. Menjelaskan pengaruh isolasi sosial
terhadap kesehatan fisik pasien.

Rencana Tindak Lanjut :

Sp 2 (Melatih berhubungan sosial secara
bertahap)

Sabtu, 1. Data : S : Klien kelihatan senang

17-12-2016 2. Klien mengatakan sering menunduk, saat berinteraksi
Pukul 11.30 WIB kurangnya interaksi sosial,susah bergaul O : Klien melakukan hal
dengan orang lain. klien tampak yang diajarkan
menyendiri. A : Isolasi Sosial (+)
3.
2. Diagnosa Keperawatan: P : Latihan kemampuan yang

12
 “Isolasi Sosial : Menarik Diri” dimiliki 2 x sehari

3. Tindakan Keperawatan:
SP 2 :
a. Mengevaluasi kegiatan yang lalu
b. Melatih berhubungan sosial dengan
bertahap kepada perawat
c. Memasukkan dalam jadwal kegiatan
pasien.

Rencana Tindak Lanjut :

SP 3 :
(Melatih berhubungan sosial secara
bertahap)

Senin, 1. Data : S : Klien senang

19-12-2016 Klien mengatakan sering menunduk, O : Klien melakukan hal yang
Pukul 11.30 WIB kurangnya interaksi social,susah bergaul diajarkan
dengan orang lain Klien tampak A : Isolasi Sosial (+)
menyendiri.
P : Anjurkan berkenalan dan
berinteraksi pada orang lain 2
2. Diagnosa Keperawatan: x sehari
“Isolasi Sosial : Menarik Diri”

3. Implementasi:
SP 3 :
a. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 2).
b. Latih cara berkenalan dengan 2
orang atau lebih
c. Masukkan dalam jadwal kegiatan

13
 pasien

14