BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. T Dengan Diagnosa Medis ALO

Di RUANG IRNA 6 (JANTUNG) RSUD dr. SAYIDIMAN MAGETAN

Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2018 jam : 14.00 WIB

Tanggal MRS : 16 januari 2018 No. RM : 258950

Ruang / Kelas : Diagnosa medis : ALO

!. IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien

Inisial klien : Tn. T

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Alamat : Kraton 5/3 Maospati

Penanggung Jawab:

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SLTA

Hubungan dengan pasien : Istri

Agama : Islam

Alamat : Kraton 5?3 Maospati

2. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1) Keluhan Utama :

Pasien mengatakan sesak napas

2) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 16-01-2018 pasien datang ke IGD RSUD dr. Sayidiman

Magetan dengan keluhan sesak napas. Sesak nafas sudah 3 hari yang lalu,

batuk ada dahak sudah 15 hari, BAB di IGD 1x, dari IGD dengan diagnosa

ALO dengan tanda-tanda vital TD 144/106 mmhg, nadi 128x/menit, MAP

118 mmHg, suhu 365 ᵒC, respirasi 26x/menit. Pada saat pengkajian pada

tanggal 17-01-2018 pasien mengeluh sesak nafas terengah-engah sampai

mengeluarkan suara, pasien ndredek, batiuk ada dahaknya, kesadaran

composmentis, GCS E4 V5 M6 pasien keringat dingin, kuku sianosis, pasien

mengeluh pusing. Saat pengkajian TD 167/99 mmHg, MAP 121 mmHg,

SpO2 99%, respirasi 25x/menit.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit kencing manis

sudah 2 tahun dan rutin mengontrolkan penyakitnya ke Puskesmas serta
mempunyai riwayat kolesterol dan asam urat.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita sakit seperti yang di derita
pasien sekarang maupun penyakit kronik lain seperti TBC, darah tinggi dan
kecing manis.
3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tanda vital

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran Composmentis

GCS : E4 V5 M6

TTV

- TD : 167/99 mmHg SpO2 : 99%

- N : 152x/menit MAP : 121 mmHg
- S : 36,5 ᵒC
- RR : 15x/menit

b. Pengkajian Pernafasan B1 (Breathing)

a) Pasien mengalami sesak nafas

b) Batuk produktif atau mampu berdahak

Sekret : ada Warna : putih kekuningan Konsentrasi : kental

c) Irama pernafasan teratur

Kedalaman nafas ± 2 cm

Menggunkana otot bantu nafas

d) Jenis pernafasan : Dispnoe

e) Suara napas : Ronkhi

- -
-
- -
 Wheezing

-
- +

- -

f) Penggunaan alat bantu nafas : NRM 8 lpm (40-60%)

Masalah keperawatan :Ketidakefektifan bersihan jalan nafas,

ketidakefektifan pola nafas, gangguan
pertukaran gas