PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kikianita Oktavia Eriyanti, S.Kep

NIM : 112311101063
Tempat Pengkajian : Ruang Adenium
Tanggal : 20 Juni 2016

I. Identitas Klien
Nama : Ny. W No. RM : 128070
Umur : 32 tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Permpuan Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam Tanggal MRS : 13 Juni 2016

Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2016

Alamat :Puger, Jember Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

Rekam Medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Anemia + CKD + hiperkalamia + efusi pleura

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sesak nafas
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga mengatakan bahwa mengeluh tidak bisa BAK selama 1 minggu
kemudian di bawa ke RSD dr. Soebandi seminggu yang lalu.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, asam urat dan
diabetes militus sebelumnya
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi
baik pada makanan, minuman ataupun obat.

c.Imunisasi:
Keluarga mengatakan bahwa lupa apakah pasien pernah diimunisasi atau
tidak. Pasien juga mengatakan bahwa ia tidak tahu apakah ia sudah
diimunisasi atau belum.

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki kebiasaan suka
minum minuman kemasan seperti jasjus

b.Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan jika sakit hanya beli obat di warung dekat rumahnya
dan beristirahat.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien menyatakan bahwa neneknya mempunyai riwayat penyakit diabetes
millitus
 6. Genogram:

Ket :

= laki-laki = pasien

= perempuan = tinggal satu rumah

= meninggal
III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Klien menganggap sehat adalah suatu keadaan dimana klien dapat bekerja lagi
dan beraktivitas seperti biasanya. Klien mengatakan bila sakit memberi obat
bebas di warung dan ketika tak kunjung membaik diperiksakan ke pelayanan
dan petugas kesehatan.

Interpretasi: keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan

yang benar.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

a. Antropometeri
TB : 150 cm
BB : 52 kg
IMT = 23,1

Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight= < 18,5
Normal= 18,5-24,9
Overweight = >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal

b. Biomedical sign :
Hb= 8,7gr/dL,
leokosit = 8,3 109/L
hematokrit = 25,6 %
trombosit = 254 109/L

Interpretasi :
hasil yang tidak abnormal ditemukan adanya penurunan Hb (nilai
normal 13,5-17,5 gr/dL) yang dapat menyebabkan anemia dan
penurunan hematokrit.

c. Clinical Sign :
Anemis (+), ikterus (-), kontur kulit normal, CRT > 2 detik.
 Interpretasi :
Masalah yang dialami klien saat ini adalah ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer yang ditandai dengan adanya anemis dan CRT > 2
detik.

d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit sebelum sakit makannya 3 kali
sehari dengan menu nasi sedikit dan lauk pauk, untuk sayurnya
sedang, dan makan buah jarang dengan mengahabiskan 1 porsi
setiap makan, untuk minumnya kalau dirumah kurang lebih 8 gelas
sehari dan suka meminum minuman perasa setiap hari
b) Keadaan saat sakit
keluarga menyampaikan saat ini porsi makan yang disediakan oleh
rumah sakit tidak habis dan pasien merasa tidak enak perutnya saat
makan, mual dan ingin muntah sehingga hanya menghabiskan 2-3
sendok makanan saja dan minum 250cc/hari

Balance Kalori
Balance kalori= Masukan kalori – kebutuhan kalori
 Masukan kalori= makan+minum+asupan nutrisi lainnya
Porsi makan yang disediakan rumah sakit ± 1500 Kkal, kira-kira
pasien menghabiskan 1/8 porsi makan berarti masukan kalori pasien
adalah 1/8 x 1500 Kkal= 187,5 Kkal
cairan D10% = 10/100 x 500= 50 gram x 4 = 200 Kkal
asupan masuk = 187,5 + 200 = 387,5
 Kebutuhan kalori
Kebutuhan kalori berdasarkan level aktivitas
- Tidak Aktif --> TEE (Total Energy Expenditure) = BMR x 1.2
- Cukup Aktif (Berolahraga 1–3 kali/minggu) --> TEE = BMR x
1.375
- Aktif (Berolahraga 3–5 kali/minggu) --> TEE = BMR x 1.55
- Sangat Aktif (Berolahraga 6–7 kali/minggu) --> TEE = BMR x
1.725
- BMR (Basal Metabolic rate)
 BMR Laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) +
(4,799 x tinggi dalam cm) - (5,677 x umur tahun)
 BMR Perempuan = 447,593 + (9,247 x berat dalam kg) +
(3,098 x tinggi dalam cm) - (4,33 x umur tahun)
Jadi kebutuhan kalori pasien adalah
 BMR = 447,593 + (9,247 x 52) + (3,098 x 150) - (4,33 x 32)
= 447,593 + 480,844 + 464,7 – 138,56
= 1254,577 Kkal
TEE = BMR x 1,2
= 1254,577 x 1,2
= 1505,49 Kkal
Balance kalori = Asupan kalori – kebutuhan kalori
= 387,5 – 1505,49
= - 1117,99 Kkal
(kebutuhan kalori kurang dari kebutuhan tubuh – 1117,99 Kkal)

Interpretasi : Intake nutrisi pasien inadekuat

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : sering tapi tidak bisa keluar (anyang-ayangan)
- Jumlah : 5 cc
- Warna : kuning
- Bau : khas urine
- Karakter : encer
- BJ :-
- Alat Bantu : tidak ada
- Kemandirian : mandiri
- Lain :-

BAB
- Frekuensi : 1 x/hari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning
- Bau : khas feses
- BJ :-
- Alat Bantu : tidak ada
- Kemandirian : mandiri
- Lain :-

Interpretasi :
Balance cairan:
15 𝑥 𝐵𝐵 15 𝑥 52
IWL = = = 32,5 cc/jam = 195 cc/6jam
24 24

WM = ½ IWL = 97,5 cc/6jam

 Intake cairan:
Infus : 125 cc
Injeksi obat : 40 cc
minum : 65 cc
WM : 97,5 cc
Total : 302,5 cc/6jam

Output cairan:
urine : 5 cc
BAB : 100 cc
IWL : 195 cc
Total : 300 cc/ 6 jam

Balance cairan= intake-output= 302,5 – 300 = + 2,5 cc/6jam (balance cairan

seimbang)

4. Pola aktivitas & latihan

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Sebelum MRS saat telah merasakan gejala terdapat pada
tubuhnya, aktivitas keseharian pasien tidak terganggu.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
RR pasien yaitu 32x/menit, pasien mendapatkan terapi oksigen menggunakan
nasal kanul 3 liter/menit

Fungsi kardiovaskuler :
Pasien memiliki tekanan darah tinggi yaitu 120/80 mmHg, nadi pasien yaitu
80 kali/menit

Terapi oksigen :
Pasien mendapat terapi oksigen dengan konsentrasi: 3 liter/menit
 𝑅𝑅 𝑋 𝐵𝐵 𝑋 5 32 𝑋 52 𝑋 5
kebutuhan oksigen: = = 8,3 Lpm
1000 1000

Interpretasi :
ADL pasien lebih banyak dibantu dan terjadi gangguan pada pola nafas pasien
terganggu didukung dengan hasil pengkajian bahwa kecepatan nafas pasien
lebih dari normal yaitu 32x/menit

5. Pola tidur & istirahat

Durasi :
sebelum MRS : 2 jam pada siang hari dan 7-8 jam pada malam hari
saat MRS : pasien mengatakan bahwa tidak enak tidu. tidur beberapa
menit langsung terbangun
gangguan tidur : sesak
keadaan bangun tidur : tidak segar karena sesak
lain-lain: -
Interpretasi :
Berdasarkan hasil pengkajian tersebut pasien mengalami perubahan pola tidur,
yakni dikarenakan sesak yang dialami. Pasien mengatakan juga tidak dapat
tidur nyenyak seperti biasanya dan kebutuhan tidur orang dewasa sebanyak 7-
8 jam sehari tidak terpenuhi.

6. Pola kognitif & pepceptual

Fungsi Kognitif dan Memori:
fungsi kognitif masih baik dan memori pasien masih baik saat ditanya ingatan
jangka panjang dan pendek masih baik
Fungsi dan keadaan indera :
tidak ada masalah pada fungsi indera pasien masih baik bisa melihat, mendengar
mencium bau, masih bisa merasakan rasa saat diraba dan masih bisa merasakan
makanan.

Interpretasi :
tidak ada masalah pada pola kognitif dan perceptual pasien

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : pasien merasa tidak ada yang berubah dari dirinya
Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitasnya
Harga diri : klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini dan merasa
membebani keluarga.
 Ideal Diri : pasien meyakini bahwa akan sembuh dari penyakitnya
Peran Diri : pasien mengatakan tidak bisa melakukan pekerjaan sebagai ibu
rumah tangga untuk mengurus keluarga
Interpretasi :
gangguan pola persepsi diri masih baik namun ada perubahan fungsi peran diri
karena kondisi pasien saat ini

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas :
tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga harmonis. Pasien lebih sering
hanya ditemani oleh suami dan adiknya

Fungsi reproduksi :
Pasien memiliki 2 orang anak, satu perempuan dan satu laki-laki

interpretasi:
tidak ada masalah pada pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarganya dan lingkungan
sekitarnya baik.

Interpretasi :
pola peran dan hubungan baik

10. Pola manajemen koping-stress

Klien menyampaikan bahwa ia sering cerita kepada suami dan adiknya jika
memiliki masalah.

Interpretasi :
tidak ada masalah pola manajemen koping stress

11. System nilai & keyakinan

Klien meyakini bahwa sakit yang dialami klien sekarang adalah karena kurang
menjaga kesehatan dan ujian dari Tuhan.

Interpretasi :
sistem nilai dan keyakinan baik
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Keadaan lemah, kesadaran compos mentis, GCS : 4 – 5 – 6
pasien nampang pucat

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80mm/Hg
- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 32 X/mnt
- Suhu : 36, 1 0C

Interpretasi :
Keadaan pasien tidak stabil, ditunjukkan dengan keceparan pernapasan melebihi
batas normal.

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I: simetris, kepala bersih, rambut terlihat tipis, rambut warna hitam, distribusi
rambut merata, tidak terlihat jejas, tidak terlihat benjolan, terdapat edema
palpebra.
P: kepala tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba masa.

2. Mata
I: simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera putih kecoklatan, bulu
mata terdistribusi normal, alis terdistribusi normal, tidak ada mata panda,
kulit area mata terbebas dari iritasi, tidak menggunakan kacamata.

P: tidak ada nyeri tekan didaerah mata, dan alis

3. Telinga
I: bentuk telinga simetris, tidak kotor, tidak ada jejas, tidak terlihat benjolan,
fungsi masih baik.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa.

4. Hidung
I: simetris, tidak ada jejas dan benjolan, terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak ada sekret, terpasang nasal kanul
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya edema
5. Mulut
I: gigi kotor, mulut kotor, tidak terdapat perdarahan gigi, tidak ada lendir,
tidak ada luka, tidak menggunakan gigi pasangan.
P: tidak ada nyeri tekan diarea mulut

6. Leher
I: simetris, tidak ada jejas dan benjolan, leher tidak kotor
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk.

7. Dada
Paru:
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, nafas dangkal,
menggunakkan otot otot bantu pernapasan
P : tidak ada nyeri tekan dan adanya masa, vokalfremitus sebelah kanan
melemah, pengembangan dada sebelah kanan tertinggal.
P : lapang paru sebelah kanan redup dan sebelah kiri sonor
A : Suara nafas vesikuler
Jantung:
I : Tidak ada jejas, , iktus kordis tidak nampak, iktus kordis tidak teraba
P : Tidak ada nyeri tekan, teraba iktus kordis ICS V
P : Redup
A : Lup dup, S1 S2 tunggal

8. Abdomen
I : perut membesar (buncit), tidak ada jejas
A : Terdengar bising usus positif
P : Terdengar timpani di setiap lapang perut
P : tidak terdapat nyeri tekan, hati tidak teraba, ginjal tidak teraba.

9. Urogenital
terlihat tidak menggunakan kateter
Klien sering kencing namun keluarnya hanya sedikit-sedikit bahkan tidak
keluar (anyang –ayangan)

10. Ekstremitas
Atas
I: tangan kotor, kuku panjang kotor, tidak ada jejas dan benjolan, terpasang
infus disebelah tangan kiri pasien, CRT > 2 detik
P: tidak ada nyeri tekan, akral dingin
 Bawah
I: bentuk kaki simetris, gerak terbatas, kulit kasar atau tidak lembab, tidak
odem
P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa nyeri, kuku panjang dan kotor

11. Kekuatan otot

Kekuatan otot 5555 5555 oedem: + +
555 555 - -

12. Kulit dan kuku

I: Kulit kering, kulit putih terdapat kuku panjang dan kotor,
P: turgor kulit kering, CRT > 2 detik

13. Keadaan lokal

Keadaan pasien lemah, sesak terpasang infus di tangan kiri

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

a. Injeksi obat
1. Meylon 2x1
2. ranitidin 2x1 ampul
3. ca glukonas 2x1 ampul
4. Ondancentron 3x1 ampul
5. lasix 3 x 1 ampul

b. Infus Dextrose 10 % + actrapid 10 IU dengan 7 tpm

Dengan rumus: jumlah kebutuhan pasien dikali faktor tetes/ jam (menit) =
500cc dikali 20/24 (1440)= 7 tetes per menit
infus dalam 6 jam 125cc

c. Oksigen 3 liter per menit

d. obat oral
1. alloprolinol 300 g 1 x1
2. ramipril 2,5 mg 1 x 1
3. concor 2,5 mg 1x 1
4. inbesorton 150 mg 1x1
5. asam folat 400mg 3x1
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan (17/6/2016) (15/6/2016)
1. Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 17,5 gr/dl 8,7
Laju endap 0-15 mw/jam 90/122
darah
Lekosit 4,5-11 109/L 8,3
Hematokrit 41-53 % 25,6
Trombosit 150-450 109/L 254
2 Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L 132,6
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 5,42
Klorida 90-110 mmol/L 102,8
Kalsium 2,15-2,57 mmol/L 2,17
Magnesium 0,77- 1,03 mmol/L 1,29
Fosfor 0,85 – 1,60 mmol/L 4,42
3 Faal Ginjal
BUN 6-20 gr/dL - 71
Urea 24-43 gr/24 h - 153
Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL - 15,7
Asam urat 2,0 – 5,7 mg/dL - 4,4

Jember, 20 Juni 2016

Pengambil Data,

kikianita Oktavia E
112311101063
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Ketidakefektifan Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan sesak pola nafas pola nafas
nafas
Penumpukan cairan
DO:
 KU: pasien lemah Edema dan
 TD: 120/80 mmHg kongesti vaskuler
pulmoner
 RR: 32x menit
 Nadi: 80 x/menit penumpukan
 Pasien terlihat lemah Cairan
 Nafas dangkal dan cepat
Efusi pleura
 Terpasang oksigen 3
liter/menit
 perkuri paru kanan redup
 vocal vremitus pada paru
kanan melemah

2. DS: Perfusi jaringan Ketidakefektifan

Pasien mengatakan lemas tidak efektif perfui jaringan
Pasien mengatakan pusing perifer
DO:
Pasien nampak lemah Suplai oksigen ke
Pasien nampak pucat jaringan menurun
Konjungtiva anemis
Hb: 8,7gr/dL
 TD: 120/80 mmHg Oksihemoglobin
 RR: 32 xmenit menurun
 Nadi: 80 x/menit
 Suhu: 36,1 0C Produksi Hb
menurun

Sekresi eritropoitin
menurun

CKD
3. DS: Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan lemas
 Pasien dan keluarga Suplai oksigen
mengatakan pasien hanya turun
terbaring di tempat tidur
oksihemoglobin
DO: turun
 KU: pasien terlihat lemah
dan lesu Prod. Hb turun
 Pasien hanya berbaring
ditempat tidur Sekresi eritropoetin
 Konjungtiva anemis turun
 TD: 120/80 mmHg
 RR: 32 xmenit CKD
 Nadi: 88 x/menit
 hb : 8,7 gr/dL

4 DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan

 keluarga mengatakan bahwa nutrisi kurang dari nutrisi kurang dari
pasien hanya menghabiskan kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
2-3 sendok porsi makanan
yang diberikan oleh RS
 pasien mengatakan bahwa intake inadekuat
perutnya merasa tidak enak
ketika makan, mual dan ingin Nausea dan
muntah Vomitus

DO: Produksi asam naik

 KU: pasien terlihat lemah
 konjungtiva anemis Gangguan
 balance kalori kurang dari keseimbangan
kebutuhan tubuh -1117,99 asam basa
Kkal
 CRT > 2 detik GFR menurun
 Hb= 8,7gr/dL,
 leokosit = 8,3 109/L
 hematokrit = 25,6 %
 trombosit = 254 109/L
 IMT tergolong normal 23,1

5 DS: Gangguan pola Gangguan pola

 keluarga mengatakan bahwa tidur tidur
 pasien sulit tidur sering
terbangun tidur hanya sesak
beberapa menit langsung
terbangun Penumpukan cairan
 pasien mengatakan bahwa
susah tidur karena sesak Edema dan
kongesti vaskuler
DO: pulmoner
 RR ; 32 x/menit
Cairan masuk ke
paru

Edema

Retensi cairan

GFR turun

Kerusakan fungsi
ginjal

CKD
6 DS: Gangguaan Gangguan
 pasien mengatakan eleminasi urine eleminasi urine
merasakan anyang-ayangan
dan sulit kencing Disuria/anuria
 pasien mengatakan kencing
hanya 2-3 tetes Produksi urine
turun dan
DO: kepekatan urine
 perut pasien buncit meningkat

ginjal tidak mampu

mengencerkan
urine secara
maksimal

GFR turun
Kerusakan fungsi
ginjal

CKD
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Ketidakefektifan pola 20 Juni 2016
nafas berhubungan dengan
penumpukan cairan pada
paru-paru
2. Ketidakefektifan perfusi 20 Juni 2016
jaringan perifer
berhubungan dengan
produksi penurunan
hemoglobin
3 Intoleransi aktivitas b/d 20 Juni 2016
penuruanan suplai O2
4 Ketidak seimbangan 20 Juni 2016
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake inadekuat
5 Gangguan pola tidur b/d 20 Juni 2016
sesak
6 Gangguan eleminasi urine 20 Juni 2016
b/d penurunan produksi
urine
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
1. Ketidakefektifan pola nafas Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Rencana tindakan (NIC):
berhubungan dengan depresi Tujuan:
pernapasan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan dengan posisi
keperawatan selama 3x24 jam semi fowler/ setengah 1. pasien untuk memaksimalkan
pasien menunjukkan keefektifan duduk ventilasi
pola nafas, dibuktikan dengan 2. untuk mengetahui adanya
2. Auskultasi suara nafas,
kriteria hasil:
catat adanya suara kelaianan bunyi nafas
1. Mendemonstrasikan batuk
tambahan 3. manifestasi kardio pulmonal dr
efektif dan nafas dalam
3. Monitor vital sign upaya jantung dan paru untuk
2. Menunjukkan jalan nafas
4. Informasikan pada membawa jumlah oksigen
yang paten (klien tidak
pasien dan keluarga adekuat ke jaringan.
merasa tercekik, irama nafas,
tentang tehnik relaksasi 4. Sebagai salah satu terapi
frekuensi pernafasan dalam
untuk memperbaiki pola krperawatan non-farmakologi
rentang normal, tidak ada
nafas. 5. Sebagai salah satu terapi
suara nafas abnormal
5. Ajarkan bagaimana krperawatan non-farmakologi
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan batuk efektif jika
darah, nadi, pernafasan) terdapat secret

2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda vital kaji 1. memberikan informasi tentang
jaringan perifer keperawatan selama 3x24 jam pengisian kapiler, warna derajat/keadekuatan perfusi
berhubungan dengan pasien mengalami peningkatan kulit/membrane mukosa, jaringan dan membantu
produksi penurunan perfusi jaringan
dasar kuku menetukan kebutuhan
 hemoglobin Kriteria hasil: 2. Tinggikan kepala tempat
Menunjukkan perfusi adekuat, tidur sesuai toleransi.
misalnya tanda vital stabil. 3. Kolaborasi pengawasan
hasil pemeriksaan
laboraturium. Berikan
sel darah merah
lengkap/packed produk
darah sesuai indikasi.
4. Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi.
3 Ketidak seimbangan nutrisi Tujuan: 1. Kaji tingkat mual
kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan muntah pasien
tubuh b/d intake inadekuat keperawatan selama 3x24 jam 2. Kaji intake nutrisi
pasien terbebas dari gangguan pasien
nutrisi: kurang dari kebutuhan 3. Kaji tingkat kebersihan
tubuh mulut pasien
4. Makan sedikit tapi
Kriteri hasil: sering
 Makanan habis porsi rumah 5. Kolaborasi dengan tim
sakit. ahli gizi sesuai dengan
 Pasien tidak lemas ajuran medik
 Tidak ada rasa mual saat 6. Kolaborasi dengan tim
makan dokter pemberian obat
anti mual.
4 Intoleransi aktivitas Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Rencana Tindakan (NIC):
intervensi.
2. meningkatkan ekspansi paru dan
memaksimalkan oksigenasi
untuk kebutuhan seluler
3. mengidentifikasi defisiensi dan
kebutuhan pengobatan /respons
terhadap terapi.
4. memaksimalkan transport
oksigen ke jaringan.
1. Mengetahui tingkat mual pasien
2. Mengetahui intake adekuat atau
tidak
3. Menambah nafsu makan
4. Mencegah mual
5. Memberikan nutirisi yang sesuai
6. Untuk menambah nafsu makan.
1. Menentukan penyebab dapat
berhubungan dengan Tujuan:
penurunan suplai oksigen Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan pasien dapat
menoleransi aktivitas &
melakukan ADL dgn baik
Kriteria Hasil:
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik dgn TD, RR yang
sesuai
2. Warna kulit normal,hangat
&kering
3. Memverbalisasikan
pentingnya aktivitas secara
bertahap
4. Mengekspresikan pengertian
pentingnya keseimbangan
latihan & istirahat
5. ↑toleransi aktivitas
1. Tenentukan penyebab membantu menentukan
intoleransi intoleransi
aktivitas&menentukan 2. Terlalu lama bedrest dapat
apakah penyebab dari memberi kontribusi pada
fisik, psikis/motivasi intoleransi aktivitas
2. Kaji kesesuaian 3. Peningkatan aktivitas membantu
aktivitas&istirahat klien mempertahankan kekuatan otot,
sehari-hari tonus
3. ↑ aktivitas secara 4. Bedrest dalam posisi supinasi
bertahap, biarkan klien menyebabkan volume
berpartisipasi dapat plasma→hipotensi postural &
perubahan posisi, syncope TV & HR respon
berpindah & perawatan terhadap ortostatis sangat
diri beragam
4. Pastikan klien mengubah 5. Ketidakaktifan berkontribusi
posisi secara bertahap. terhadap kekuatan otot &
Monitor gejala intoleransi struktur sendi
aktivitas 5.
5. Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual,
pucat, pusing, gangguan
kesadaran & tanda vital
5. 6.Lakukan latihan ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
 CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
20 Juni Ketidakefektifan pola nafas Kiki
2016 1. Memposisikan pasien dengan posisi S: pasien mengatakan bahwa masih sesak
Pukul semifowler nafas
09.00 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
O: keadaan umum pasien lemah, kesadaran
WIB suara tambahan compos mentis, nafas vesikuler. TD: 120/80
3. Memonitor vital sign mmHg. Nadi: 80x/menit, RR: 32x/menit,
TD : 120/80 mmHg pasien tampak lemah dan terlihat sesak
RR: 32x/menit
N : 80x/menit A: masalah keperawatan pola nafas teratasi
S : 36,1 derajat celcius sebagian
4. Menginformasikan pada pasien dan keluarga
P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.

20 Juni Ketidakefektifan perfusi jaringan Kiki S:

2016 1. Mengawasi tanda vital pasien mengatakan masih pusing
Pukul 2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai pasien mengatakan akan mendapat tranfusi
toleransi. darah
09.00
O:
WIB 3. Merikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Pasien nampak lemah
TD : 120/80 mmHg
RR: 32x/menit
N : 80x/menit
S : 36,1 derajat celcius
Akral pasien dingin
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3
20 Juni Intoleransi aktivitas Dewa S: pasien mengatakan bahwa masih masih
2016 lemah,
Pukul 1. Menentukan penyebab intoleransi O: keadaan umum pasien cukup, kesadaran
aktivitas&menentukan apakah penyebab dari composmentis. TD: 120/80mmHg. Nadi:
11.00
fisik, psikis/motivasi 88x/menit, RR: 28x/menit, suhu: 36,1ºC
WIB 2. Mengkaji kesesuaian aktivitas & istirahat klien pasien tampak lemah
sehari-hari
3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap, A: masalah keperawatan intoleransi belum
biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan teratasi
posisi, berpindah & perawatan diri
4. Memastikan klien mengubah posisi secara P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5,6
bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas spt
mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran &
tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR: 32x/menit
N :80 x/menit
S : 36,1 derajat celcius
 CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
21 Juni Ketidakefektifan pola nafas Kiki
2016 1. Memposisikan pasien dengan posisi miring S: pasien mengatakan bahwa masih sesak
Pukul kanan masih terasa. dibuat duduk tambah tidak
bisa bernafas tetapi jika ring kanan lebih
16.30 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
enak.
WIB suara tambahan O: keadaan umum pasien lemah, kesadaran
3. Memonitor vital sign compos mentis, nafas vesikuler. TD: 130/90
TD : 130/90 mmHg mmHg. Nadi: 100x/menit, RR: 36,5x/menit,
RR: 36x/menit pasien tampak lemah dan terlihat sesak
N : 100x/menit
S : 36,5 derajat celcius A: masalah keperawatan pola nafas teratasi
sebagian
4. Menginformasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5
memperbaiki pola nafas.

21 Juni Ketidakefektifan perfusi jaringan Kiki S:

2016 1. Mengawasi tanda vital pasien mengatakan masih pusing
Pukul 2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi. O:
17.00
Pasien nampak lemah
WIB 3. Merikan oksigen tambahan sesuai indikasi
TD : 130/90 mmHg
RR: 36x/menit
N : 100x/menit
S : 36,5 derajat celcius
Akral pasien dingin
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3
21 Juni Intoleransi aktivitas Kiki S: pasien mengatakan bahwa masih masih
2016 lemah, duduk tidak bisa karena sesak. hanya
Pukul 1. Menentukan penyebab intoleransi bisa miring ke kanan
18.30 aktivitas&menentukan apakah penyebab dari O: keadaan umum pasien cukup, kesadaran
WIB fisik, psikis/motivasi composmentis. TD: 130/90 mmHg. Nadi:
2. Mengkaji kesesuaian aktivitas & istirahat klien 100x/menit, RR: 36x/menit, suhu: 36,5ºC
sehari-hari pasien tampak lemah
3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap, pasien nampak tidak dapat melakukan
biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan latihan ROM
posisi, berpindah & perawatan diri
4. Memastikan klien mengubah posisi secara A: masalah keperawatan intoleransi belum
bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas teratasi
5. Membantu klien berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5,6
kesadaran & tanda vital
TD : 90/60 mmHg
RR: 38x/menit
N :88x/menit
S : 36,5 derajat celcius
 CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
22 Juni Ketidakefektifan pola nafas Kiki
2016 1. Memposisikan pasien dengan posisi S: pasien mengatakan bahwa masih sesak
Pukul miring kanan masih terasa.
O: keadaan umum pasien lemah, kesadaran
10.30 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
compos mentis, nafas vesikuler. TD: 90/60
WIB suara tambahan mmHg. Nadi: 88x/menit, RR: 36x/menit,
3. Memonitor vital sign pasien tampak lemah dan terlihat sesak
TD : 90/60 mmHg
RR: 36x/menit A: masalah keperawatan pola nafas teratasi
N : 88x/menit sebagian
S : 36,5 derajat celcius
P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5
4. Menginformasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.

22 Juni Ketidakefektifan perfusi jaringan Kiki S:

2016 1. Mengawasi tanda vital pasien mengatakan masih pusing
Pukul 2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi. O:
11.00
Pasien nampak lemah
WIB 3. Merikan oksigen tambahan sesuai indikasi
TD : 90/60 mmHg
RR: 36x/menit
N : 88x/menit
S : 36,5 derajat celcius
Akral pasien dingin
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3
22 Juni Intoleransi aktivitas Kiki S: pasien mengatakan bahwa masih masih
2016 lemah, duduk tidak bisa karena sesak. hanya
Pukul 1. Menentukan penyebab intoleransi bisa miring ke kanan
12.00 aktivitas&menentukan apakah penyebab dari O: keadaan umum pasien cukup, kesadaran
WIB fisik, psikis/motivasi composmentis. TD: 90/60 mmHg. Nadi:
2. Mengkaji kesesuaian aktivitas & istirahat klien 88x/menit, RR: 38x/menit, suhu: 36,5ºC
sehari-hari pasien tampak lemah
3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap, pasien nampak tidak dapat melakukan
biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan latihan ROM
posisi, berpindah & perawatan diri
4. Memastikan klien mengubah posisi secara A: masalah keperawatan intoleransi belum
bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas teratasi
5. Membantu klien berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5,6
kesadaran & tanda vital
TD : 90/60 mmHg
RR: 38x/menit
N :88x/menit
S : 36,5 derajat celcius
6.Melakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas