ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

GKS DENGAN STEMI INFERIOR + RV INFARK

E.C HIPERTENSI TERKONTROL CAD/IUD POST STENT DI RCA DAN HEMATEMESIS
E.C ULKUS PEPTIKUM DI RUANG ICCU
RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

oleh
Aldila Kurnia Putri, S.Kep
NIM 112311101006

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

2016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri

NIM : 112311101006
Tempat Pengkajian : Intensive Cardiac Care Unit (ICCU)
Tanggal : 7 April 2016

I. Identitas Klien

Nama : Tn. GKS No. RM : 16012760

Umur : 55 tahun Tanggal masuk IRI : 5 April 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki Tipe masuk IRI : Emergency
Agama : Hindu Cara masuk IRI : Brankar
Pendidikan : SD Asal :Emergency Cardio
Pekerjaan : Buruh Tanggal Pengkajian : 7 April 2016
Alamat : Gianyar, Bali Sumber Informasi : Rekam medis dan
keluarga pasien
Status : Kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Stemi inferior + RV infark e.c hipertensi terkontrol CAD/IUD post stent di RCA dan
hematemesis e.c ulkus peptikum

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

 Pasien mengeluhkan bahwa merasa sesak napas dan lemas dan alasan dirawat di ICCU adalah
untuk stabilisasi hemodinamik

4. Riwayat penyakit sekarang

Putra pasien mengatakan bahwa pada hari Senin, 4 April 2016 pukul 24.00 WITA pasien tiba-tiba
merasa sakit pada dadanya yang menjalar ke punggung, sesak napas, timbul keringat, mual dan
muntah dan jantungnya terasa berdebar. Pasien lalu diperiksakan ke RSD Gianyar lalu oleh RSD
Gianyar pasien dirujuk ke RSUP Sanglah Denpasar dan tiba di ICCU pada Selasa, 5 April 2016
pukul 09.00. Selama di ICCU pasien mengalami nyeri dada, muntah 1 kali berisi darah segar,
sesak napas, dan jantungnya terasa berdebar.

5. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang selama
10 tahun terakhir
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun
makanan apapun
c. Imunisasi
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui apakah pasien sudah mendapat imunisasi
lengkap atau belum
d. Kebiasaan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki kebiasaan merokok dan sering makan
daging
e. Obat-obat yang digunakan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengkonsumsi obat untuk mengontrol hipertensinya

6. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
seperti pasien saat ini

Genogram:

Keterangan:
 : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Pasien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Frekuensi napas : 26 x/menit
Suhu : 36o C

2. Pernafasan
Inspeksi : frekuensi napas 26 x/menit, irama napas regular, tidak terdapat penggunaan
otot bantu napas, terpasang O2 nasal 2 lpm
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : bunyi lapang paru sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

3. Kardiovaskuler
Inspeksi : kulit kering
Palpasi : teraba hangat, nadi ekstremitas teraba lemah, tidak ada pitting edema, tidak
ada distensi vena jugularis
Perkusi : batas jantung ICS II, ICS IV, PCL dekstra, MCL sinistra
CTR = 7 + 6 = 0,57  kardiomegali
23
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal jelas

4. Neurologi dan sensori

Pasien tampak sadar (alert), GCS 4-5-6, orientasi pada tempat, waktu dan orang, reflek
cahaya (+), pupil isokor, konjungtiva merah muda, sklera putih, telinga bersih, daun telinga
simetris, lubang hidung bersih, lubang hidung simetris

5. Gastrointestinal
Inspeksi : mukosa bibir kering, terdapat halitosis, tidak muntah, tidak ada luka insisi,
pasien mengatakan sedikit mual, pasien mengatakan belum BAB, berat badan
80 kg
Palpasi : tidak ada distensi abdomen, tidak ada asites
Perkusi : suara lapang abdomen timpani
Auskultasi : tidak ada bising usus
 6. Muskuloskeletal & integumen
Warna kulit tampak pucat, turgor elastis, tidak ada edema, tidak ada luka dan jejas, tidak ada
tanda-tanda inflamasi, terdapat daki di leher kekuatan otot
D 4444 4444 S
4444 4444
7. Genito urinari
Organ genitalia tidak terkaji, pada saat pengkajian pasien tidak BAK, pasien dipuasakan,
tidak terpasang kateter urin

8. Risiko keamanan
Pasien tampak lemah

9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V

Pasien mengatakan bahwa lebih banyak tidur ketika di rumah sakit yaitu sekitar 11 jam per
hari namun kadang terbangun ketika perawat melakukan tensi dan ketika dijenguk keluarga.
Pasien mengatakan ketika bangun tidur masih terasa lemas.

10. Spiritual
Pasien mengatakan bahwa ketika dirawat di rumah sakit tidak dapat lagi beribadah di tempat
ibadah namun tetap selalu berdoa agar segera diberi kesembuhan

13. Keadaan lokal

Pasien terpasang stent di RCA

V. Terapi

1. Enteral
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Laxadin syr 3 x 15 ml
Diazepam 3 x 5 mg
Antasida syr 3 x 15 ml
Sucralfat syr 3 x 15 ml
Clopidogrel 1 x 75 mg
Allopuminol 1 x 100 mg
2. Parenteral
Infus Dextrose 10% 450 cc
 Infus NaCl 0,9% 200 cc

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

1. Pemeriksaan darah lengkap

Hasil
Nilai normal (rujukan)
No Jenis pemeriksaan (hari/tanggal)
7 April 2016 Nilai Satuan
WBC 4,1-11,0 9,90 103µL
• Neutrofil % 47-80 67,34 %
• Limfosit % 13-40 19,06 %
• Monosit % 2,0-11 9,72 %
• Eosinofil % 0,0-5,0 2,72 %
1. • Basofil % 0,0-2,0 1,16 %
• Neutrofil # 2,50-7,50 6,67 103µL
• Limfosit # 1,00-4,00 1,89 103µL
• Monosit # 0,10-1,20 0,96 103µL
• Eosinophil # 0,00-0,50 0,27 103µL
• Basofil # 0,0-0,1 0,115 103µL
2. Eritrosit 4,0-5,2 6,18 103µL
3. Hemoglobin 13,5-17,5 15,86 gr/dL
4. Hematokrit 41,0-53,0 52,05 %
5. MCV 80-100 84,23 fL
8. MCH 26,0-34,0 25,67 pg
9. MCHC 31-36 30,48 gr/dL
10. RDW 12,94 11,6-14,8 %
11. PLT 177,70 150-440 103µL
12. MPV 8,23 6,80-10,0 fL

2. Pemeriksaan X-Ray
3. Pemeriksaan Angiografi
4. Pemeriksaan EKG
7 April 2016
 Denpasar, 7 April 2016
Pengambil Data

(Aldila Kurnia Putri)

NIM 112311101006

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Aterosklerosis Ketidakefektifan
 Pasien mengeluhkan ↓ pola napas
bahwa merasa sesak Penurunan suplai darah ke
napas dan lemas jantung
↓
DO: Mengganggu absorbsi
• RR = 26 x/menit nutrisi dan oksigen
• Terpasang O2 nasal 2 lpm ↓
Suplai dan kebutuhan O2 di
paru tidak seimbang
↓
Respon tubuh
meningkatkan frekuensi
pernapasan
↓
Ketidakefektifan pola napas
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

2 DS: Infark miokard Intoleransi aktivitas

• Pasien mengatakan ↓
tubuhnya terasa lemas Kontraksi miokard
• Keluarga pasien menurun
mengatakan bahwa ↓
pasien hanya dapat Vasodilatasi pembuluh
berbaring di tempat tidur darah
↓
DO: Penurunan cardiac output
• Keadaan umum lemah ↓
• TD: 120/60 mmHg
Metabolisme menurun
• Nadi: 120 x/menit
↓
• Tampak hanya
Penurunan kemampuan
berbaring di tempat
tubuh menyediakan energi
tidur
• Kekuatan otot ↓
D 4444 S 4444 Intoleransi aktivitas
4444 4444

3 DS: Gangguan sirkulasi darah Defisit perawatan

 Pasien mengatakan ↓ diri
bahwa belum mampu Penurunan suplai oksigen
untuk berjalan ke kamar ke dalam tubuh
mandi ↓
Penurunan produksi energi
DO: ↓
 Terdapat halitosis Kelemahan fisik
 Tampak daki di leher ↓
 Tampak rambut Menurunnya motivasi
berantakan perawatan diri
 Kemampuan perawatan ↓
diri seperti toileting, Defisit perawatan diri
berpakaian, dan mobilitas
di tempat tidur dibantu
petugas atau keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal Tanggal

Diagnosa
Dx. perumusan pencapaian
1 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan
7 April 2016
ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen di paru
2 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan penurunan
7 April 2016
kemampuan tubuh menyediakan
energi
3 Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
7 April 2016
menurunnya motivasi perawatan
diri
 RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
NO DIAGNOSA
HASIL
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pola napas keperawatan selama 3x 24 jam
berhubungan dengan pasien menunjukkan keefektifan
pola nafas dengan kriteria hasil:
ketidakseimbangan
1. suara nafas yang bersih,
suplai dan kebutuhan
tidak ada sianosis dan
oksigen di paru dyspneu;
2. irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal (16-20x/menit);
3.tidak terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan;
4.tidak menggunakan alat bantu
oksigen;
5.tidak terdapat pernapasan
cuping hidung;
6. TTV dalam batas
normal (TD: 120/80, RR 16-
20x/mnt, Nadi 80-100x/mnt,
Suhu 36,5-37,5oC).
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan penurunan pasien mengalami
kemampuan tubuh peningkatan aktivitas dengan
menyediakan kriteria hasil:
energi 1.berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR,
2.mampu melakukan
INTERVENSI
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan.
3. Berikan posisi yang nyaman yaitu
semifowler
4. Ajarkan pasien untuk melakukan
nafas dalam.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi oksigen
1. Observasi adanya pembatasan
pasien dalam melakukan
aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
RASIONAL
1. Untuk mengetahui status respirasi
sebagai dasar untuk melakukan
tindakan keperawatan
2. Distres pernapasan dan perubahan
pada tanda vital dapat terjadi sebagai
akibat stres fisiologi dan dapat
menunjukkan terjadinya syok
sehubungan dengan hipoksia.
3. Meningkatkan inspirasi maksimal,
meningkatkan ekspansi paru
4. Memaksimalkan oksigen pada darah
arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia
5. Memenuhi oksigen dalam tubuh.
1. Memastikan aktivitas yang boleh
dilakukan pasien sesuai dengan
kondisinya
2. Meminimalkan terjadinya
kelelahan
3. Sebagai sumber energi bagi pasien
4. Menjaga agar pasien tidak
mengalami kelelahan secara
berlebihan
5. Sebagai acuan apakah pasien boleh
 aktivitas sehari hari (ADLs) 5. Monitor respon kardivaskuler
secara mandiri,
3.keseimbangan aktivitas dan
istirahat,
4.tanda-tanda vital dalam
batas normal (TD 120/80
mmHg, N: 60-100 x/mnt,
RR: 16-20x/mnt, S: 36-
37,5o C).
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan
diri berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan jam, terjadi peningkatan
menurunnya aktivitas pasien untuk
motivasi perawatan perawatan diri secara mandiri
diri dengan kriteria hasil:
1. pasien terbebas dari bau
badan,
2. menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs,
3. dapat melakukan ADLS
dengan bantuan atau
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang tepat
8. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
10. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
1. Monitor kemampuan pasien
untuk perawatan diri yang
mandiri
2. Monitor kebutuhan pasien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan
3. Sediakan bantuan sampai pasien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care
4. Dorong pasien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki
melanjutkan aktivitasnya atau tidak
6. Memaksimalkan waktu istirahat
dan tidur pasien sesuai kebutuhan
7. Membantu agar pasien dapat
berlatih beraktivitas secara
bertahap
8. Mendorong pasien agar mau
berpartisipasi dalam aktivitasnya
9. Mencegah terjadinya cedera saat
beraktivitas
10. Memberikan reinforcement positif
ketika pasien telah mampu
beraktivitas sesuai latihan yang
diberikan
1. Mengetahui tingkat toleransi pasien
terhadap aktivitas perawatan dirinya
2. Membantu pasien untuk memenuhi
kebutuhan perawatan dirinya
3. Memberikan kesempatan bagi
pasien untuk berlatih melakukan
perawatan dirinya secara mandiri
4. Memotivasi pasien untuk melakukan
perawatan diri sesuai kemampuan
5. Berlatih untuk memandirikan pasien
dalam perawataan diri
6. Membantu melatih kemandirian
pasien dalam memenuhi kebutuhan
mandiri. 5. Dorong untuk melakukan secara perawatan dirinya
mandiri, tapi beri bantuan ketika 7. Memberikan aktivitas yang
pasien tidak mampu terjadwal rutin untuk mengevaluasi
melakukannya kemampuan melakukan perawatan
6. Ajarkan pasien/ keluarga untuk diri pasien
mendorong kemandirian, untuk 8. Mengevaluasi aktivitas perawatan
memberikan bantuan hanya jika diri yang dapat dilakukan pasien
pasien tidak mampu untuk sesuai dengan usia pasien
melakukannya
7. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan
8. Pertimbangkan usia pasien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen di paru

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

7 April 2016 7 April 2016
09.00 WITA 1) Mengukur tanda-tanda vital pasien 13.30 WITA
R: Hasil TTV adalah TD: 130/90 mmHg, N: 110 S:
x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36,2 oC  Pasien mengatakan bahwa sesaknya mulai
09.15 WITA 2) Menilai kedalaman, irama, dan frekuensi napas sedikit berkurang
R: napas cepat dan dangkal, irama regular, frekuensi O:
napas 24 x/menit  RR: 24 x/menit
09.40 WITA 3) Mempertahankan posisi semifowler dengan  Irama napas reguler
meninggikan tempat tidur pasien 30o  Suara napas vesikuler
R: pasien mengatakan terasa lebih nyaman  Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
10.10 WITA 4) Mengajarkan teknik napas dalam strenokleidomastoideus
R: pasien tampak berusaha mengikuti instruksi  Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
perawat
 Terpasang alat bantu oksigenasi (nasal kanul) 2
10.40 WITA 5) Mempertahankan suhu ruangan agar tetap dingin
lpm
R: Pasien mengatakan bahwa udaranya terasa segar
A:
namun dingin
Masalah keperawatan ketidakefektifan pola
12.15 WITA 6) Mempertahankan pemberian terapi O2 dengan nasal
napas teratasi sebagian
kanul sebanyak 2 lpm
P:
R: pasien mengatakan sesaknya sudah sedikit
Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3, 6
berkurang

8 April 2016 8 April 2016

14.00 WITA 1) Mengukur tanda-tanda vital pasien 19.15 WITA
R: Hasil TTV adalah TD: 120/92 mmHg, N: 78 S:
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 35,8 oC  Pasien mengatakan bahwa sudah tidak merasa
14.10 WITA 2) Menilai kedalaman, irama, dan frekuensi napas sesak lagi
R: napas cepat dan dangkal, irama regular, frekuensi  O:
napas 20 x/menit
14.45 WITA 3) Mempertahankan posisi semifowler dengan  RR: 20 x/menit
meninggikan tempat tidur pasien 30o  Irama napas reguler
R: pasien mengatakan terasa lebih nyaman  Suara napas vesikuler
16.00 WITA 4) Menghentikan pemberian terapi O2 dengan nasal  Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
kanul strenokleidomastoideus
R: pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak lagi  Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
 Tidak terpasang alat bantu oksigenasi
A:
Masalah keperawatan ketidakefektifan pola
napas teratasi
P:
Hentikan intervensi
DIAGNOSA: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kemampuan tubuh menyediakan energi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

7 April 2016 7 April 2016
09.30 WITA 1) Mengukur tanda-tanda vital pasien 13.45 WITA
R: Hasil TTV adalah TD: 130/90 mmHg, N: 110 S:
x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36,2 oC  Pasien mengatakan bahwa saat ini masih
10.00 WITA 2) Mempertahankan posisi head up 30o pada pasien merasa lemas dan lebih banyak berbaring di
R: pasien mengatakan terasa lebih nyaman tempat tidur
10.15 WITA 3) Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam  Pasien mengatakan bahwa untuk duduk di
melakukan aktivitas tempat tidur hanya dilakukan sesekali jika
R: pasien belum boleh berjalan ke kamar mandi badannya terasa pegal
sebelum dilakukan latihan mobilisasi secara bertahap O:
10.45 WITA 4) Menganjurkan pasien untuk menjaga pola tidur sesuai  Keadaan umum lemah
kebutuhan yaitu 6-8 jam/hari  TD: 130/90 mmHg
R: pasien memperoleh istirahat dan waktu tidur yang  N: 110 x/menit
panjang selama kurang lebih 11 jam  RR: 24 x/menit
11.30 WITA 5) Mendiskusikan dengan pasien untuk mengidentifikasi
 S: 36,2 o C
aktivitas yang mampu dilakukan
 Kekuatan otot D 4444 S 4444
R: aktivitas yang mampu dilakukan sebatas duduk di
4444 4444
tempat tidur
12.10 WITA 6) Memasang side rail di tempat tidur pasien
A:
R: pasien terhindar dari resiko jatuh dari tempat tidur
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi No. 1, 5, 6
8 April 2016 8 April 2016
14.30 WITA 1) Mengukur tanda-tanda vital pasien 19.30 WITA
R: Hasil TTV adalah TD: 120/92 mmHg, N: 78 S:
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 35,8 oC  Pasien mengatakan bahwa saat ini masih
15.20 WITA 2) Mendiskusikan dengan pasien untuk mengidentifikasi merasa sedikit lemas
aktivitas yang mampu dilakukan  Pasien mengatakan bahwa akan minum
R: aktivitas yang mampu dilakukan sebatas duduk di sedikit demi sedikit susu yang diberikan oleh
tempat tidur dan sudah diperbolehkan minum sedikit rumah sakit agar segera sehat lagi
demi sedikit dengan bantuan petugas O:
15.40 WITA 3) Menganjurkan pasien menghabiskan susu yang telah  Keadaan umum lemah
diberikan oleh rumah sakit  TD: 120/90 mmHg
R: pasien mengatakan bahwa akan minum sedikit  N: 78 x/menit
demi sedikit susu yang diberikan oleh rumah sakit  RR: 20 x/menit
agar segera sehat lagi
 S: 35,8 o C
16.00 WITA 4) Memasang side rail di tempat tidur pasien
 Kekuatan otot D 4444 S 4444
R: pasien terhindar dari resiko jatuh dari tempat tidur
4444 4444

A:
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 4
9 April 2016 10 April 2016
20.30 WITA 1) Mengukur tanda-tanda vital pasien 07.00 WITA
R: Hasil TTV adalah TD: 130/90 mmHg, N: 70 S:
x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36 oC  Pasien mengatakan bahwa saat ini sudah
20.45 WITA 2) Mendiskusikan dengan pasien untuk mengidentifikasi merasa sedikit kuat
aktivitas yang mampu dilakukan  Pasien mengatakan bahwa akan belajar
R: aktivitas yang mampu dilakukan masih sebatas makan sendiri
duduk di tempat tidur dan sudah mendapatkan diet O:
bubur halus dan ketika akan makan dibantu oleh  Keadaan umum cukup
petugas  TD: 130/90 mmHg
21.20 WITA 3) Memasang side rail di tempat tidur pasien  N: 70 x/menit
R: pasien terhindar dari resiko jatuh dari tempat tidur  RR: 16 x/menit
 S: 36 o C
 Kekuatan otot D 4444 S 4444
4444 4444

A:
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3
DIAGNOSA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya motivasi perawatan diri

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

7 April 2016 7 April 2016
08.10 WITA 1) Mengobservasi kemampuan pasien dalam melakukan 14.10 WITA
perawatan diri S:
R: pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur  Pasien mengatakan bahwa masih belum kuat
08.20 WITA 2) Menyeka pasien di tempat tidur untuk berjalan ke kamar mandi
R: pasien kooperatif ketika perawat menyeka pasien O:
08.40 WITA 3) Membantu pasien melakukan oral hygiene  Tampak tampak mencoba merapikan rambut
R: pasien mengatakan mulutnya lebih segar ketika  Tidak terdapat daki di leher
sudah berkumur  Tidak terdapat halitosis
08.55 WITA 4) Membantu pasien mengganti pakaian A:
R: pasien mengatakan bahwa merasa nyaman setelah Masalah keperawatan defisit perawatan diri
mengganti baju teratasi sebagian
11.20 WITA 5) Membantu pasien mengambilkan urinal untuk BAK P:
R: pasien mengatakan belum kuat berjalan ke kamar Lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5
mandi
8 April 2016 8 April 2016
15.00 WITA 1) Membantu pasien mengambilkan urinal untuk BAK 19.00 WITA
R: pasien mengatakan masih belum kuat berjalan ke S:
kamar mandi  Pasien mengatakan bahwa ingin belajar
16.00 WITA 2) Menyeka pasien di tempat tidur berjalan ke kamar mandi namun sepertinya
R: pasien kooperatif ketika perawat menyeka pasien belum kuat dan belum diijinkan oleh perawat
16.20 WITA 3) Membantu pasien melakukan oral hygiene O:
R: pasien mengatakan mulutnya lebih segar ketika  Rambut tampak rapi
sudah berkumur
 Tampak pakian rapi dan bersih
16.35 WITA 4) Membantu menyisir rambut pasien
 Tidak terdapat daki di leher
R: pasien mengatakan bahwa ingin merapikan
rambutnya  Tidak terdapat halitosis
16.50 WITA 5) Membantu pasien mengganti pakaian A:
R: pasien mengatakan bahwa merasa nyaman setelah Masalah keperawatan defisit perawatan diri
mengganti dengan baju yang bersih teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5

9 April 2016 10 April 2016

20.45 WITA 1) Membantu mengambilkan air minum untuk pasien 07.20 WITA
R: pasien belum mampu berpindah dari tempat tidur S:
untuk mengambil minum secara mandiri di meja  Pasien mengatakan bahwa ingin segera
pasien latihan berjalan ke kamar mandi
21.35 WITA 2) Membantu pasien mengambilkan urinal untuk BAK O:
R: pasien mengatakan masih belum boleh berjalan ke  Rambut tampak sedikit berantakan
kamar mandi
 Tampak pakian bersih
21.50 WITA 3) Merapikan tempat tidur pasien
 Tidak terdapat daki di leher
R: memberikan kenyamanan selama pasien
beristirahat  Tidak terdapat halitosis
05.50 WITA 4) Membantu mengambilkan urinal wanita untuk tempat A:
BAB Masalah keperawatan defisit perawatan diri
R: pasien mengatakan tidak jadi BAB karena merasa teratasi sebagian
kurang nyaman BAB menggunakan alat/urinal wanita P:
07.10 WITA 5) Membantu pasien makan di tempat tidur Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 5
R: pasien mengatakan pergerakan tangannya
terganggu karena terpasang infus