BAB III

PEMBAHASAN

Otitis media supuratif kronis (OMSK) dahulu disebut otitis media perforata
(OMP) atau dalam sebutan sehari-hari congek adalah infeksi kronis di telinga tengah
dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telingan terus menerus
atau hilang timbul lebih dari 2 bulan, sekret bisa encer atau kental, bening atau berupa
nanah.2

parase nervus fasialis merupakan salah satu konplikasi ekstrakranial pada otitis
media upuratif kronik tipe maligna yaitu proses peradangan saraf fasialis yang di
sebabkan karena infeksi masuk ke kanalis fasialis atau erosi tulang atau penekanan oleh
kolesteatom atau jaringan granulasi. kelemahan nervus dapat diamati pada cabang
cabangnya yang mempersarafi otot otot wajah yaitu ramus temporalis, zigommaticus,
bucal, mandibula dan cervicalis, biasanya derajat kelemahannya akan menentukan
reversibiitas kelumpuhan tersebut.3

1. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1.1 Anatomi Telinga
Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar
terdiri dari daun telinga dan dan liang telinga sampai membran timpani. Daun
telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S
dalam rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga
1
bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 23 -3 cm.8
 Gambar 6. Auris

Gambar 7. Daun telinga, Auricula

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang
telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars
flaksida (membran Shrapnell) sedangkan bagian bawah pars tensa (membran
propria). Pars flaksida hanya berlapis dua yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit
liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia seperti epitel mukosa
saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang
terdiri dari serta kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di
bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah
maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo.

Gambar 8. Membrana timpani

Telinga tengah terletak di bagian petrosus dari tulang temporal. Telinga
tengah berbentuk kubus dengan : 8
 - batas luar : membran timpani
- batas depan : tuba eustachius
- batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)
- batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
- batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)
- batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis emi sirkularis
horizontal, kanalis fasialis,oval window, round window, dan promontorium.

Telinga tengah dapat dibagi menjadi tiga bagian: mesotympanum, atau rongga
timpani, yang berseberangan dengan membran timpani dan berisi tiga ossicles;
epitympanum, atau loteng, yang merupakan chepalad pada membran timpani; dan
hipotympanum, yang lebih rendah dari membran timpani. Ocular chain tersusun
atas malleus, incus, dan stapes.9

Gambar 9. Telinga tengah dan dalam, auris media et interna

Pada telinga bagian dalam, terdapat bagian vestibular dan bagian koklear.
Bagian vestibularis (pars superior) berhubungan dengan keseimbangan, sementara
bagian koklearis (pars inferior) merupakan organ pendengaran. Koklea melingkar
seperti rumah siput dengan dua dan satu setengah putaran. Pada irisan melintang
koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan
skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi
perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut
sebagai membran vestibuli (Reissner’s membran) sedangkan skala media adalah
membarana basalis. Pada membran ini terletak organ corti. Vestibular terdiri dari
utriculus dan sacculus. Terdapat pula 3 kanalis semisirkularis saling berhubungan
secara tidak lengkap, membentuk lingkaran yang tidak lengkap, dan menempati tiga
 bidang ruang. Vestibular, bersama dengan kanalis semisirkularis, merupakan bagian
integral dari alat keseimbangan tubuh, dan informasi mengenai percepatan tubuh
disampaikan dari struktur ini ke otak melalui nervus VIII. 2,10
1.2 Anatomi Nervus Fasialis
Sel tubuh untuk nervus facialis dikelompokkan dalam area-area anatomis
yang disebut nukleus atau ganglia. Badan sel saraf aferen untuk ditemukan dalam
ganglion geniculate untuk sensasi rasa. Badan sel saraf eferen untuk otot ditemukan
dalam inti motorik wajah sedangkan badan sel saraf untuk eferen parasimpatik yang
ditemukan dalam inti salivatory superior.8
Inti motorik nervus VII terletak di pons. Serabutnya mengitari nervus VI, dan
keluar di bagian lateral pons. Nervus intermedius keluar di permukaan lateral pons
di antara nervus VII dan nervus VIII. Ketiga nervus ini bersama-sama memasuki
meatus akustikus internus. Di dalam meatus ini, saraf fasialis dan intermediet
berpisah dari saraf VIII dan terus ke lateral dalam kanalis fasialis, kemudian ke atas
ke tingkat ganglion genikulatum. Pada ujung akhir kanalis , saraf fasialis
meninggalkan kranium melalui foramen stilomastoideus. Dari titik ini, serat motorik
menyebar di atas wajah. Dalam melakukan penyebaran itu, beberapa melubangi
glandula parotis.6,7
Sewaktu meninggalkan pons, nervus fasialis beserta nervus intermedius dan
nervus VIII masuk ke dalam tulang temporal melalui porus akustikus internus.
Dalam perjalanan di dalam tulang temporal, nervus VII dibagi dalam 3 segmen,
yaitu segmen labirin, segman timpani dan segmen mastoid.Segmen labirin terletak
antara akhir kanal akustik internus dan ganglion genikulatum . panjang segmen ini
2-4 milimeter. Segmen timpani (segmen vertikal), terletak di antara bagian distal
ganglion genikulatum dan berjalan ke arah posterior telinga tengah , kemudian naik
ke arah tingkap lonjong (venestra ovalis) dan stapes, lalu turun kemudian terletak
sejajar dengan kanal semisirkularis horizontal. Panjang segmen ini kira-kira 12
milimeter.
 Gambar 5. saraf facialis, korda timpani, dan fleksus timpanikus

Segmen mastoid ( segmen vertikal) mulai dari dinding medial dan superior
kavum timpani . perubahan posisi dari segman timpani menjadi segmen mastoid,
disebut segman piramidal atau genu eksterna. Bagian ini merupakan bagian paling
posterior dari nervus VII, sehingga mudah terkena trauma pada saat operasi.
Selanjutnya segmen ini berjalan ke arah kaudal menuju segmen stilomaoid . panjang
segmen ini 15-20 milimeter.1
Nukleus fasialis juga menerima impuls dari talamus yang mengarahkan yang
mengarahkan gerakan ekspresi emosional pada otot-otot wajah. Juga ada hubungan
dengan gangglion basalis. Jika bagian ini atau bagian lain dari sistem piramidal
menderita penyakit penyakit, mungkin terdapat penurunan atau hilangnya ekspresi
wajah (hipomimia atau amimi).7
 Gambar 6. Percabangan fungsi nervus fasialis

1.3 Fisiologi Pendengaran

Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga
danmengenai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran
iniditeruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama
lain.Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap lonjong (foramen ovale) yang
 jugamenggerakkan perilimf dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui
membranReissener yang mendorong endolimf dan membran basal kearah bawah,
perilimf dala m skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (forame rotundum)
terdorongke arah luar. Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf
danmendorong membran basal, sehingga menjadi cembung kebawah
dan menggerakkan perilimf pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel
rambut berkelok-kelok,dan dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut
menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan
ion Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang N.VIII, yang
kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran di otak (area
39-40) melalui saraf pusat yang ada di lobus temporal.1,8

1.4 Fisiologi nervus fasialis

a. Eferen
Fungsi utamanya adalah motor kontrol dari sebagian besar otot-otot
ekspresi wajah. Hal ini juga innervates perut posterior otot digastric, otot
stylohyoid, dan otot stapedius dari telinga tengah. Semua otot ini adalah otot
lurik asal branchiomeric berkembang dari lengkung faring kedua.8
Wajah juga memasok serat parasimpatis ke kelenjar submandibular dan
kelenjar sublingual melalui Korda timpani. Persarafan parasimpatik berfungsi
untuk meningkatkan aliran air liur dari kelenjar ini. Ini juga memasok persarafan
parasimpatis pada mukosa hidung dan kelenjar lakrimal melalui ganglion
pterygopalatine. Nervus facialis juga berfungsi sebagai tungkai eferen dari
refleks kornea.8
b. Aferen
Selain itu, ia menerima sensasi rasa dari anterior dua pertiga dari lidah
melalui Korda timpani, sensasi rasa dikirim ke bagian gustatory dari inti soliter.
Sensasi umum dari anterior dua pertiga lidah dipasok oleh serat aferen dari divisi
ketiga dari saraf kranial kelima (V-3). Ini (VII) sensorik (V-3) dan rasa serat
perjalanan bersama sebagai nervus lingualis sebentar sebelum Korda timpani
meninggalkan saraf lingual untuk memasuki rongga timpani (telinga tengah)
melalui fisura petrotympanic. Dengan demikian bergabung dengan sisa nervus
facialis melalui canaliculus untuk chorda timpani. Saraf wajah kemudian bertemu
ganglion geniculate (ganglion sensoris dari serat rasa chorda timpani dan jalur
 rasa lainnya). Dari ganglion geniculate serat rasa terus sebagai saraf perantara
yang pergi ke kuadran anterior atas fundus dari meatus akustik internal bersama
dengan akar motor saraf wajah. saraf intermediate mencapai fosa kranial
posterior melalui meatus akustik internal sebelum bersinaps di nukleus soliter.
Badan sel dari timpani Chorda berada di ganglion geniculate, dan serat ini
parasimpatis sinaps di ganglion submandibula, melekat pada nervus lingualis.
Nervus facialis juga memasok sejumlah kecil persarafan aferen ke
orofaring bawah tonsil palatina. Ada juga sejumlah kecil sensasi kulit yang
dibawa oleh nervus intermedius dari kulit di dalam dan sekitar daun telinga (daun
telinga).

Gambar 7. Percabangan fungsi nervus fasialis

2. DEFINISI
Otitis media supuratif kronis (OMSK) dahulu disebut otitis media perforata
(OMP) atau dalam sebutan sehari-hari congek adalah infeksi kronis di telinga tengah
dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telingan terus menerus
atau hilang timbul lebih dari 2 bulan, sekret bisa encer atau kental, bening atau berupa
nanah.2

Sedangkan kelumpuhan nervus fasialis ( N VII ) merupakan kelumpuhan otot-otot

wajah dimana pasien tidak atau kurang dapat menggerakkan otot wajah, sehingga wajah
pasien tidak simetris.2
 parase nervus fasialis merupakan salah satu konplikasi ekstrakranial pada otitis
media upuratif kronik tipe maligna yaitu proses peradangan saraf fasialis yang di
sebabkan karena infeksi masuk ke kanalis fasialis atau erosi tulang atau penekanan oleh
kolesteatom atau jaringan granulasi. kelemahan nervus dapat diamati pada cabang
cabangnya yang mempersarafi otot otot wajah yaitu ramus temporalis, zigommaticus,
bucal, mandibula dan cervicalis, biasanya derajat kelemahannya akan menentukan
reversibiitas kelumpuhan tersebut.3

3. EPIDEMIOLOGI
Di negara berkembang dan negara maju prevalensi OMSK berkisar antara 1-46%. 6
Insiden OMSK bervariasi di setiap negara berkembang. Secara umum, insiden
dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti ras dan faktor sosioekonomi. Kehidupan sosio-
ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang buruk
merupakan faktor resiko yang mendasari peningkatan prevalensi OMSK di negara
berkembang. . Otitis media supuratif kronis dianggap sebagai salah satu penyebab tuli
yang terpenting, terutama di negara-negara berkembang, dengan prevalensi antara 1 -
46%. Di Indonesia antara 2,10 - 5,20%, di Korea 3,33%, di Madras India
2,25%.Prevalensi paling tinggi didapat pada penduduk Aborigin di Australia, tanzania,
india, kepulauan solomon, guam, greenland. Prevalensi tnggi termasuk nigeria, angola,
mpzambiq, republic of korea, thailand, filipina, malaysia, vietnam, micronesia, china,
eskimos. Negara negara berprevalensi rendah adalah gambia, saudi arabia, israel, usa,
inggris, denmark, finlandia. Indonesia termasuk negara berprevalensi tinggi.6, 7

4. ETIOLOGI
Otitis media mempunyai etiologi dan patogenesis multifaktorial termasuk di
antaranya genetik, infeksi, alergi, sosial, suku, ras, danjuga faktor lingkungan.7 Terjadi
OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai
setelah dewasa. otitis media terjadi karena faktor pertahanan ini terganggu. Sumbatan
tuba eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba
eusthacius terganggu, pencegahan invasi kuman kedalam telinga tengah juga terganggu,
sehingga kuman masuk kedalam telinga tengah dan terjadi peradangan.2
Pencetus terjadinya otitis media ialah infeksi yang biasanya berasal dari saluranan
pernafasan seperti nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga
tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor
predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Down’s syndrom. 2
Penyebab OMSK antara lain:
a. Lingkungan
Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi
mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana
kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah
hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, tempat
tinggal yang padat.2
b. Otitis media sebelumnya.
Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis
media akut dan atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang
menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan
kronis.2
c. Infeksi
Bakteri gram negatif dan bakteri gram positif aerob dan anaerob berperan pada
OMSK dengan insiden yang berbeda beda. Pseudomonas aeruginosa merupakan
kuman tersering ditemukan pada biakan sekret OMSK tanpa kolesteatoma. Bakteri
yang di temukan pada OMSK dengan kolesteatoma pada pasien pasien yang
menjalani mastoidektomi radikal di RSUPN Cipto Mangunkusumo yaitu proteus
mirabilis sebanyak 58,5%, sedangkan pseudomonas 31,5%. Staphilpcoccus aureus
yang resisten terhadap golongan penisilin,staphilococcus epidermidis, dan klebsiela
pneumoni. Bakteri yang harus diperhatikan juga adalah bacterioides fragils dan
haemophilus influenza yang mempunyai potensi untuk menghasilkan b-laktamase.7

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani

menetap pada OMSK :
1. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi
sekret telinga purulen berlanjut.
2. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada
perforasi.
3. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme
migrasi epitel.
 4. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang
cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah
penutupan spontan dari perforasi.8

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif

menjadi kronis majemuk, antara lain :
1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.
a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.
b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total
2. Perforasi membran timpani yang menetap.
3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada
telinga tengah.
4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini dapat
disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasi atau
timpanosklerosis.
5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.
6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan
mekanisme pertahanan tubuh.8

5. KLASIFIKASI
Klasifikasi OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :
1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.
Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa
dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor
lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran
nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya
tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan
derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret
mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa
telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek.2
Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:
a) Fase aktif
Pada jenis ini sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktiF.
 Fase tidak aktif / fase tenang
Pada pemeriksaan telinga dijumpai kavum timpani dalam keadaan basah
atau kering mukosa telinga tengah yang pucat. Faktor predisposisi pada penyakit
tubotimpani :2,9
– Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis
kronis
– Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis
– Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat
yang terkontaminasi
– Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia
– Otitis media supuratif akut yang berulang
2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang
Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Perforasi pad
OMSK tipe maligna letaknya marginal atau atik, kadang kadang di dapatkan juga
kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang
berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe malignan.2
Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna
putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotis. Kolesteatom dapat dibagi
atas 2 tipe yaitu :
1. Kongenital
Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan Clemis
(1965) adalah :
– Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh.
– Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya.
– Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel
undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan.
Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang
temporal, umumnya pada apeks petrosa. Dapat menyebabkan fasialis parese, tuli
saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan. 2

2. Didapat.
Kolesteatoma yang didapat seringnya berkembang dari suatu kantong
retraksi. Jika telah terbentuk adhesi antara permukaan bawah kantong retraksi
dengan komponen telinga tengah, kantong tersebut sulit untuk mengalami
 perbaikan bahkan jika ventilasi telinga tengah kembali normal : mereka menjadi
area kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa membrane
timpani.2
Granuloma kolesterol, disebabkan oleh adanya kristal kolesterol dari
eksudat serosanguin yang ada sebelumnya. Kristal ini menyebabkan reaksi benda
asing, dengan cirsi khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa. 2

Klasifikasi Komplikasi OMSK

Beberapa penulis mengemukakan klasifikasi komplikasi otitis media yang berlainan,
tetapi dasarnya tetap sama.
Adams dkk (1989) mengemukakan klasifikasi sebagai berikut: 2
Komplikasi di Komplikasi di Komplikasi Komplikasi ke
telinga tengah telinga dalam ekstradural susunan saraf pusat
1. Perforasi 1. Fistula labirin 1. Abses 1. Meningitis
membran 2. Labirinitis ekstradural 2. Abses otak
timpani supuratif 2. Trombosis 3. Hidrosefalus
persisten 3. Tuli saraf sinus lateralis otitis
2. Erosi tulang sensorineural 3. Petrositis
pendengara
n
3. Paralisis
nervus
fasialis

Souza dkk (1999) membagi komplikasi otitis media menjadi: 2

Komplikasi intratemporal
1. Komplikasi di telinga tengah
 Perforasi membran
persisten
 Erosi tulang pendengaran
 Paralisis nervus fasialis
2. Komplikasi ke rongga mastoid
Komplikasi ekstratemporal
1. Komplikasi intrakranial
timpani  Abses ekstradura
 Abses subdura
 Abses otak
 Meningitis
 Tromboflebitis sinus lateralis
  Petrositis
 Mastoiditis kcalesen
3. Komplikasi ke telinga dalam
 Labirinitis
 Tuli saraf/ sensorineural
 Hidrosefalus otitis
2. Kompleks ekstrakranial
 Abses retroaurikuler
 Abses Bezold’s
 Abses zygomaticus

Shambough (2003) membagi komplikasi otitis media sebagai berikut: 2

Komplikasi intratemporal Komplikasi ekstratemporal Komplikasi intrakranial
1. Perforasi membran 1. Abses subperiosteal 1. Abses ekstradura/
timpani subdura
2. Labirinitis 2. Abses otak
3. Paralisis nervus 3. Empiema subdura
fasialis 4. Tromboflebitis
4. Petrositis 5. Hidrosefalus otitis
5. Mastoiditis akut