No Tanggal Ruang Daftar / Jumlah Order Ʃ Ceklist Ceklist Nama dan Nama dan
Barang Jumlah Jumlah paraf paraf
barang barang yang petugas petugas
yang diterima yang yang
dikirim menyerah mengambil
kan orderan
orderan
10
11
12
13
14
15
16
17
1
18
19
2
3