SASARAN BELAJAR

1. Mempelajari tentang sistem limbik

1.1. Memahami dan menjelaskan tentang anatomi sistem limbik
1.2. Memahami dan menjelaskan tentang fisiologi sistem limbik

2. Mempelajari tentang gangguan psikotik

2.1. Memahami dan menjelaskan tentang definisi gangguan psikotik
2.2. Memahami dan menjelaskan tentang etiologi gangguan psikotik
2.3. Memahami dan menjelaskan tentang klasifikasi gangguan psikotik
2.4. Memahami dan menjelaskan tentang manifestasi klinik gangguan psikotik
2.5. Memahami dan menjelaskan tentang diagnosis dan diagnosis banding gangguan
psikotik
2.6. Memahami dan menjelaskan tentang penatalaksaan gangguan psikotik
2.7. Memahami dan menjelaskan tentang prognosis gangguan psikotik

3. Mempelajari tentang Skizofrenia

3.1. Memahami dan menjelaskan tentang definisi skizofrenia
3.2. Memahami dan menjelaskan tentang etiologi skizofrenia
3.3. Memahami dan menjelaskan tentang klasifikasi skizofrenia
3.4. Memahami dan menjelaskan tentang manifestasi klinik skizofrenia
3.5. Memahami dan menjelaskan tentang diagnosis dan diagnosis banding skizofrenia
3.6. Memahami dan menjelaskan tentang penatalaksaan skizofrenia
3.7. Memahami dan menjelaskan tentang komplikasi skizofrenia
3.8. Memahami dan menjelaskan tentang pencegahan skizofrenia
3.9. Memahami dan menjelaskan tentang prognosis skizofrenia

4. Mempelajari tentang ibadah mahdhoh

1
LI 1. Memahami dan menjelaskan anatomi dan faal sistem limbik

LO 1.1 Anatomi sistem limbik

SISTEM LIMBIK (LIMBIC SYSTEM)

Pengertian : Yang termasuk ke dalam system limbic ialah semua bangunan berikut:

 Lobus limbic (Broca)

 Formatio hippocampi
 Nucleus amygdaloideus
 Hypothalamus
 Nucleus anterior thalami
 Nucleus medio dorsalis thalami
 Area septi
Beserta penghubungnya:
 Alveus
 Fimbra
 Fornix
 Tractus mammilothalamicus
 Stria terminalis
 Stria medullaris
Dari bangunan-bangunan tersebut terlihat bahwa sistem limbik melibatkan:
 Tal-encephalon
 Di-encephalon

LOBUS LIMBIK (BROCA)

Pengertian: Lobus limbik merupakan bangunan berbentuk huruf C pada dataran medial
haemispherum yang melingkari corpus callosum dan mempunyai kesatuan fungsi yang meliputi:
 Gyrus subcallosum s. Subiculum: Terltak di depan lamina terminalis dan rostrum corpus
collosum, jalan melingkari corppus callosum sampai splenium corporis calloni.
 Gyrus cinguli: Terletak tepat di atas corpus callosum.
 Gyrus parahippocampi: Terletak antara fissura hippocampi dan sulcus collateralis Ke
depan dia lanjut menjadi uncus.

FORMATIO HIPPOCAMPI

Pengertian: Merupakan bangunan yang mempunyai satu kesatuan fungsi yang meliputi:

1. HIPOCAMPUS (cornu ammonis)

Merupakan substansia grisea yang melengkung ke atas sepanjang dasar cornu inferior
ventriculus lateralis.
Ujumg depannya melebar membentuk : PES HIPPOCAMPI.

2
 Pada penampang frontal, hippocampus berbentuk seperti HURUF C.
Permukaan dalam ventrikulus yang melengkung dilapisi oleh EPENDYM. Di bawahnya
terdapat selapis tipis substantia alba disebut sebagai : ALVEUS yang terdiri dari serabut saraf
yang berasal dari hippocampus yang kemudian melengkung ke medial membentuk
FIMBRIA. Fimbria sendiri meninggalkan ujung belakang hippocampus sebagai crus fornix.
Crus fornix dari setiap sisi membelok ke belakang dan atas di bawah splenium corpus callosi
dan mengelilingi dataran belakang thalamus.Kedua crus fornix tersebut kemudian menyatu
membentuk Corpus Fornix yang terletak sangat dekat dengan dataran bawah corpus
callosum.
Pada waktu kedua crura saling mendekat, dia dihubungkan dengan serabut saraf yang
jalan melintang: Commissura fornuces yang akan saling bersilangan kiri dengan yang kanan
dan akhirnya bergambung dengan hippocampus pada sisi yang sama.
Fungsi hippocampus: berperan dalam proses belajar dan ingatan sekarang

2. GYRUS DENTATUS
Pengertian : Merupakan seberkas substantia grissea yang terletak antara Fimbria
Hippocampi dan Gyrus Hippocampi.
Struktur : Kebelakang Gyrus dentatus berjalan mendampingi fimbria sampai kedekat
Splenium Corporis callosi dimana dia lanjut menjadi: Induseum griseum.
Induseum griseum sendiri merupakan seberkas tipis substantia grissea yang
Menutupi dataran atas corpus callosum.
Pada dataran atas Induseum griseum terdapat dua berkas serabut saraf:
Stria longitudinalis mediale dan stria longitudinalis laterale. Kedua stria ini
Merupakan sisa ( substantia alba ): Induseum grisea vestigii
Gyrus dentatus dan hippocampus sama - sama berbentuk huruf C dan kedua
huruf
Tersebut saling mengunci satu dengan lainnya.

3. SUBICULUM s.GYRUS SUBCALLOSUM

Meruapakan bangunan yang terletak antara hypocampus dengan gyrus
parahippocampus.
Keseluruhan formatio hippocampi mempunyai panjang 5 cm mulai dari depan (
pada amygdala ) kebelakang mencapai spelenium corporis callosi.

NUCLEUS AMYGDALOIDEUS ( amigdala )

Bentuk :seperti buah almond

Merupakan massa nuclei yang terletak pada lobus temporalis di daerah transisi dengan
dataran postero inferor lobus frontalis. Menrima aferen dari:
- Lobus olfactorius anterior
- Cortex piriformis, temporalis, pre frontalis
- Hypothalamus
- Nucleus medio dorsalis thalami
- Tegmentum

3
Mengirim eferen ke:
- Area preopticum mediale
- Nucleus area septi
- Hypothalamus
- Nucleus amygdaloideus sisi lain
- Nucleus medio doralis thalami
- Cortex prefrontalis
- Tegmentum
Letak : Sebagian didepan dan sebagian lagi daatas puncak cornu inferior ventriculus lateralis.
Dia berhubungan dengan ujung ekor nucleus caudatus yang berjalan kedepan pada atap
inferior ventriculus lateralis.
Stria terminalis muncul dari daratan belakangnya.
Fungsi amigdala:
1. kalau dipacu, terjadi perubahan suasana hati ( mood )
2. kalau dirusak, terjadi sikap agresif
3. melalui hypothalamus, dia mempercepat aktifitas endokrin, sex dan reproduksi
AREA SEPTI :
- merupakan bagian dari nuclei tel – encephalon
- dibentuk oleh : - cortex area septi
- gyrus para terminalis
- gyrus ( area ) subcallosum
- Letak : antara septum pellucidum dengan comminssura anterior
- Hubungan timbale balik dengan formatio hippocampi via formix
- Hubungan timbale balik dengan hypothalamus
- berhubungan dengan habenula melalui stria medallarais thalami
HYPOTHALAMUS
Pengertian: merupakan bagian paling depan dari di-encephalon  satu-satunya bagian di-
encephalon yang tidak ditutupi oleh hemisphaerum cerebri  dapat dilihat lansung pada dataran
bawah otak

Letak: mulai dari chiasma optici kebelakang mencapai lamina terminale dan commissura
anterior daerah yang ditempati hypothalamus sering juga disebut sebagai: area pre-opticum

Bangunan pembentuk hypothalamus:

a) chiasma opticum
b) tuber cinereum
c) infundibulum
d) corpus mammilare
Struktur: nucleinya dibedakan: kel. Medial dan kel. Lateralpembatas: fornix dan tractus
mammilothalamicus
Berhubungan erat dgn HYPOPHYSIS AXIS HYPOTHALAMUS-HYPOPHYSIS

THALAMUS
Pembentuk utama di-encephalon  subs.grissea
T.d beberapa kelompok nuclei:
1) Kel. Nuclei anterior thalami

4
 2) Kel. Nuclei intermedia thalami (nuclei of midline)
3) Kel. Nuclei medialis thalami
4) Kel. Nuclei lateralis thalami
5) Kel. Nuclei posterior thalami
Masing-masing kelompok biasanya dibagi lagi atas bebera
pa sub-kelompok nuclei
Hubungan: menerima sensasi sensorik dari seluruh tubuh, kecuali : N. OLFACTORIUS
(penciuman)
Secara mandiri thalamus berfungsi:
• Menerima segala sensasi sensorik kecuali penciuman
• Karena hubungannya yang luas dgn cortex lobus frontalis dan hypothalamus, maka
diduga dia juga berfungsi sebagai pusat perasaan subjektif dan kepribadian seseorang

SERABUT PENGHUBUNG LOBUS LIMBIK :

1. Alveus ( sudah diterangkan )
2. Fimbria ( sudah diterangkan )
3. Fornix ( sudah diterangkan )
4. Tractus mammillothalamicus ( sudah diterangkan )
5. Stria terminalis ( sudah diterangkan )
6. Stria medullaris ( sudah diterangkan )
7. Commissura anterior ( sudah diterangkan )

FUNGSI SISTEM LIMBIK

1. berkaitan erat dengan keadaan emosi dan perilaku, terutama: reaksi takut, marah
dan libido
2. khusus hippocampus mempunyai fungsi:
 Pembelajaran
 Ingatan sekarang ( hal – hal baru )
3. Berkaitan erat dengan fungsi penciuman, walau tak cukup bukti
4. Berkaitan erat dengan respons homeostatik terhadap perubahan lingkungan
5. Berkaitan erat dengan perubahan emosi sehingga melibatkan aktivitas
lokomotorik, saraf otonom dan kelenjar endokrin
6. Berkaitan erat dengan:
- Perasaan
- Makan
- Berkelahi
- Melarikan diri
- Mencari pasangan
LO 1.2 Faal Sistim Limbik

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah
baju.limbik secara harfiah diartikan sebagai perbatasan. Sistem limbik itu sendiri diartikan
keseluruhan lintasan neuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan
motivasional. Bagian utama sistem limbik adalah hipothalamus dan struktur-strukturnya yang

5
berkaitan. Bagian otak ini sama dengan yang dimiliki hewan mamalia sehingga sering disebut
dengan otak mamalia.

Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks
limbik. Sistem limbik berfungsi mengendalikan emosi, mengendalikan hormon, memelihara
homeostasis, rasa haus, rasa lapar, seksualitas, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori
jangka panjang.

Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang
lazim disebut sebagai otak emosi. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai Alam Bawah Sadar
atau ketaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang, dan
perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi
semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, respek dan kejujuran.

Sistem Limbik yang terdiri dari Amigdala, Thalamus dan Hipothalamus ini
berperanan sangat penting dan berhubungan langsung dengan sistem otonom maupun bagian
otak penting lainnya. Karena hubungan langsung sistem Limbik dengan sistem otonom,
jadinya bila ada stimulus emosi negatif yang langsung masuk dan diterima oleh sistem Limbik
dapat menyebabkan berbagai gangguan seperti : gangguan jantung , hipertensi maupun
gangguan saluran cerna. Tidak heran saat seseorang marah , maka jantung akan berdetak lebih
cepat dan lebih keras dan tekanan darah dapat meninggi.

Stimulus emosi dari luar ini dapat langsung potong jalur masuk ke sistem Limbik tanpa
dikontrol oleh bagian otak yang mengatur fungsi intelektual yang mampu melihat stimulus tadi
secara lebih obyektif dan rasional. Hal ini menjelaskan kenapa seseorang yang sedang
mengalami emosi kadang perilakunya tidak rasional. Permasalahan lain adalah pada beberapa
keadaan seringkali emosi negatif seperti cemas dan depresi timbul secara perlahan tanpa disadari
dan individu tersebut baru menyadari saat setelah timbul gejala fisik , seperti misalnya
hipertensi.

Peran dopamine
Fungsi Dopamin sebagai neururotransmiter kerja cepat disekresikan oleh neuron-neuron
yang berasal dari substansia nigra, neuron-neuron ini terutama berakhir pada regio striata ganglia
basalis. Pengaruh dopamin biasanya sebagai inhibisi. Dopamin bersifat inhibisi pada beberapa
area tapi juga eksitasi pada beberapa area. Sistem norepinefrin yang bersifat eksitasi menyebar
ke setiap area otak, sementara serotonin dan dopamin terutama ke regio ganglia basalis dan
sistem serotonin ke struktur garis tengah (midline).
Dopamin telah diduga kemungkinan penyebab skizofrenia secara tidak langsung karena
banyak pasien parkison yang mengalami gejala skizofrenia ketika diobati dengan obat yang
disebut L-DOPA. Obat ini melepaskan dopamin dalam otak, yang sangat bermanfaat dalam
mengobati parkinson, tetapi dalam waktu bersaman obat ini menekan berbagai bagian lobus
prefrontalis dan area yang berkaitan dengan lainnya. Telah diduga bahwa pada skizofrenia terjadi
kelebihan dopamin yang disekresikan oleh sekelompok neuron yang mensekresikan dopamin
yang badan selnya terletak tegmentum ventral dari mesensefalon, disebelah medial dan anterior
dari sistem limbik, khususnya hipokampus, amigdala, nukleus kaudatus anterior dan sebagian
lobus frefrontalis ini semua pusat- pusat pengatur tingkah laku yang sangat kuat.

6
 Suatu alasan yang sangat kuat. Suatu alasan yang lebih meyakinkan untuk mempercayai
skizofrenia mungkin disebabkan produksi dopamin yang berlebihan ialah bahwa obat-obat yang
bersifat efektif mengobati skizofrenia seperti klorpromazin, haloperidol, dan tiotiksen
semuanya menurunkan sekresi dopamin pada ujung-ujung syaraf dopaminergik atau menurunkan
efek dopamin pada neuron yang selanjutnya.

Fisiologi neurotransmiter dopamin

Dopamin merupakan kelompok neurotransmiter katekholamin. Jumlah total neuron
dopaminergik di otak manusia, tidak termasuk di retina dan bulbus olfaktorius diperkirakan
berjumlah antara 300.000 sampai dengan 400.000. Nukleus dopaminergik yang utama dijumpai
pada substansia nigra pars compacta, daerah tegmental sentral, dan nukleus arcuatus

Dari substansia nigra dan daerah tegmental sentral neuron tersebut akan berproyeksi ke
daerah mesolimbik, mesokortikal, dan daerah striatum. Dopamin disintesis dari tyrosine dibagian
terminal presinaps untuk kemudian dilepaskan ke celah sinaps.

Langkah pertama sintesis dopamin adalah proses uptake asam amino L-tyrosine dari
aliran darah. Tyrosine akan dikonversi menjadi 3-4-dihidroxyphenylalanine (L-DOPA) oleh
enzim tyrosine hydroxylase, dan kemudian L-DOPA dikonversi menjadi dopamin oleh enzim
dopa decarboxylase. Dopamin disimpan dalam granula-granula di ujung presinaptik saraf, dan
akan dilepaskan apabila ada rangsangan. Dopamin yang dilepaskan ke celah sinaps dapat
mengalami satu atau lebih keadaan berikut:
- mengalami pemecahan oleh enzim COMT/ Catechol-O-Methyl-Transferase atau
enzim MAO/ Monoamine Oxidase
- mengalami difusi dari celah sinaps
- mengaktivasi reseptor pre sinaptik
- mengaktivasi reseptor post sinaptik, dan
- mengalami ambilan kembali (reuptake) ke terminal pre sinaptik.

Reseptor dopamin memiliki 2 sub tipe utama yaitu reseptor seperti D1 (D1dan D5) dan
reseptor seperti D2 (D2, D3, dan D4) . Variasi tipe reseptor ditentukan oleh urutan asam amino
DNA. Reseptor D2 memiliki 2 bentuk isoform yaitu D2 short dan D2long.

Tabel 1 menunjukkan reseptor dopamin, lokasi, agonis, dan antagonisnya. Perangsangan

reseptor D2 post sinaps akan merangsang proses interseluler. Secara fungsional tidak ada
perbedaan antara kedua bentuk reseptor D2yang isoform tersebut. Pemahaman akan fungsi
masing-masing reseptor akan berguna dalam aplikasi klinik terapi. Reseptor dopaminergik D2
dapat berperan sebagai autoreseptor. Reseptor dopaminergik D2 terletak di pre sinaps maupun
post sinaps. Dopamin yang dilepaskan dari terminal saraf dapat mengaktivasi reseptor D2 pada
terminal presinaptik yang sama, dan akan mengurangi sintesis atau pelepasan dopamin yang
terlalu berlebihan, sehingga reseptor D2 akan berperan sebagai mekanisme umpan balik
(feedback) negatif yang dapat memodulasi atau menghentikan pelepasan dopamin pada sinaps
tertentu.

Pada otak manusia terdapat 3 nukleus dopaminergik yang utama yaitu: (1) substansia
nigra pars compacta yang berproyeksi ke striatum, (2) area tegmental ventral yang berproyeksi

7
ke nukleus accumbens dan korteks serebri, dan (3) nukleus arcuatus hipotalamus yang
berproyeksi ke area tuberoinfundibular dan hipofisis.

Tabel 1. Reseptor Dopamin dan obat-obat yang berperan

Reseptor Agonis Antagonis Lokasi

D1 - Haloperidol Neostriatum, korteks serebri,
tuberkel olfaktorius, n.
accumbens
D2 Bromocriptine Haloperidol, Neostriatum, tuberkel
Raclopride, olfaktorius, n. accumbens
Sulpride
D3 - Quinpirole accumbens
Raclopride Nucleus
D4 Clozapine Amygdala
D5 - - Hipokampus dan Hipotalamus

Hubungan antara dopamin dan perilaku

Dopamin bekerja menghambat pelepasan prolaktin dari lobus interior pituitary. Sebagai
pusat reward reinforcement dan motivasi perilaku. Para neurophysiologist, computer scientist,
psychologist dan economist yang berkolaborasi dalam studi interdisiplin di jurnal Nature vol. 9,
Agustus 2006, mengemukakan hipotesa mengenai sel saraf dopamin otak tengah sebagai
pengkode dalam menentukan pengambilan keputusan.

Tingginya kadar dopamin diasosiasikan dengan meningkatnya perhatian, hiperaktivitas,

keresahan dan perilaku goal-oriented. Ketidakseimbangan kadar dopamin dalam otak juga
diduga mempunyai korelasi dengan penyakit skizofrenia, Parkinson, Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorders (ADHD) dan autisme, dimana keduanya memberikan gejala
abnormalitas pada perilaku pasien.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Psikotik

LO 2.1 Definisi Gangguan Psikotik

Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai
kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham, atau perilaku kacau atau aneh.

Gangguan psikotik adalah gangguan mental yang ditandai dengan kerusakan menyeluruh dalam
uji realitas seperti yang ditandai dengan delusi, halusinasi, bicara inkoheren yang jelas, atau
perilaku yang tidak teratur atau mengacau, biasanya tanpa ada kewaspadaan pasien terhadap
inkomprehensibilitas dalam tingkah lakunya.

Gejala – gejala gangguan jiwa pada umumnya dapat dipahami dari dua segi, yaitu :

8
 1. Deskriptif, hanya melukiskan bagaimana gejala itu terjadi tanpa menerangkan makna dan
dinamikanya. Misal : terjadi halusinasi berulang – ulang atau pada saat-saat tertentu (pagi
hari) tanpa menerangkan halusinasi apa dan sebagainya.
2. Psikodinamik, tidak hanya menerangkan tentang bagaimana gejala itu terjadi tetapi juga
dinamikanya. Misal : kapankah terjadinya, tentang apa gangguannya, bagaimana
prosesnya, reaksi psikologis yang ditampilkan kemudian, dan sebagainya.

LO 2.2 Etiologi Gangguan Psikotik

Faktor psikodinamik yang harus diperhatikan di dalam kelompok gangguan psikotik ini
adalah stresor pencetus dan lingkungan interpersonal. Di dalam mengambil riwayat penyakit dan
memeriksa pasien, klinisi harus memperhatikan tiap perubahan atau stres pada lingkungan
interpersonal pasien. Pasien rentan terhadap kebutuhan psikosis untuk mempertahankan jarak
interpersonal tertentu; seringkali, pelanggaran batas pasien oleh orang lain dapat menciptakan
stres yang melanda yang menyebabkan dekompensasi. Demikian juga, tiap keberhasilan atau
kehilangan mungkin merupakan stresor yang penting dalam kasus tertentu.

Pemeriksaan pasien psikotik harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa gejala

psikotik adalah disebabkan oleh kondisi medis umum (sebagai contohnya, suatu tumor otak) atau
ingesti zat (sebagai contohnya, phencyclidine).
Kondisi fisik seperti neoplasma serebral, khususnya di daerah oksipitalis dan temporalis dapat
menyebabkan halusinasi. Pemutusan sensorik, seperti yang terjadi pada orang buta dan tuli, juga
dapat menyebabkan pengalaman halusinasi dan waham. Lesi yang mengenai lobus temporalis
dan daerah otak lainnya, khususnya di hemisfer kanan dan lobus parietalis, adalah disertai
dengan waham.

Zat psikoaktif adalah penyebab yang umum dari sindroma psikotik. Zat yang paling
sering terlibat adalah alkohol, halusinogen indol sebagai contohnya, lysergic acid diethylamid
(LSD) – amfetamin, kokain. Mescalin, phencyclidine (PCP), dan ketamin. Banyak zat lain,
termasuk steroid dan thyroxine, dapat disertai dengan halusinasi akibat zat.2 Beberapa obat-
obatan seperti fenilpropanolamin bromocriptine dan juga dapat menyebabkan atau memperburuk
gejala-gejala psikotik.5

LO 2.3 Klasifikasi gangguan psikotik

1.Gangguan psikotik singkat :

Simptom psikotik singkat : 1 hari – 1 bulan. Kemudian dapat berfungsi secara normal
(waktu terbatas). Ada stressor yang diketahui ada yang tidak. Di DSM IV ada yang disebut
gangguan reaktif singkat yang kejadiannya setelah melahirkan. Perlakuan gangguan psikotik :
kombinasi pengobatan dan psikoterapi.

Kriteria diagnostik untuk gangguan psikotik singkat

 Adanya satu atau lebih gejala berikut

 Waham
 Halusinasi
9
  Bicara terdisorganisasi
 Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik
 Lamanya suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari tetapi kurang dari
satu bulan, akhirnya kembali penuh pada tingkat fungsi pramorbid
Gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh suatu gangguan mood dengan ciri psikotik,
gangguan skizoafektif atau skizofrenia dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat
atau kondisi umum medis.

2. Gangguan schizofreniform
Ada simptom psikotik, tetapi lama dan keparahannya kurang daripada pada psikosis reaktif
yang singkat (1-6 bulan, kalau lebih dari 6 bulan, harus di diagnosis schizophrenia)
Simptom psikoafektif :
• Apabila ada simptom-simptom yang sifatnya schizofrenik dan afektif.
• DSM IV: ada simptom depresi mayor atau periode manik dan simptom delusi dan halusinasi.

3. Gangguan delusional
Penderita dapat berfungsi normal. Hanya ada satu gejala yaitu delusi.
Ada 5 subtipe :
1) Erotomania: delusi bahwa orang lain biasanya orang penting sangat mencintai dirinya.
Disamping itu biasanya ada simptom depresi atau mania.
2) Gangguan delusi kebesaran : merasa bahwa dirinya orang yang sangat penting (merasa
dirinya ratu adil).
3) Gangguan delusi iri : ada delusi bahwa pasangannya tidak setia.
4) Gangguan delusi persekutori : merasa bahwa dirinya akan dianiaya, merasa dirinya
akan dibunuh.
5) Gangguan delusi somatic : merasa bahwa dirinya mempunyai penyakit yang
membahayakan atau bahwa akan mati. Kepercayaan ini ekstrim dan tidak dapat diubah.

4. Gangguan psikotik bersama

Bila seorang atau lebih banyak orang mengembangkan sistem delusional sebagai akibat
hubungan yang dekat dengan orang yang delusional. Kalau dua orang disebut folie a deux.
Sering terjadi tiga orang atau lebih, atau seluruh keluarga . jadi seakan-akan orang terjangkit
karena dekat, kalau pisah yang terjangkit dapat kembali normal.

LO 2.4 Manifestasi Klinik

Gangguan/ gejala Psikotik Akut
Gambaran Utama Perilaku
 Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu :

 Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya

 Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal

10
  Kebingungan atau disorientasi

 Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan

berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta
marah-marah atau memukul tanpa alasan

Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut :
 Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar
suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya)

 Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh
kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga,
menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain)

 Agitasi atau perilaku aneh (bizar)

 Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)

 Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)

Gangguan Psikotik kronik

Gambaran Perilaku
Untuk menetapkan diagnosa medik psikotik kronik data berikut merupakan perilaku utama yang
secara umum ada.
 Penarikan diri secara sosial

 Minat atau motivasi rendah, pengabaian diri

 Gangguan berpikir (tampak dari pembicaraan yang tidak nyambung atau aneh)

 Perilaku aneh seperti apatis, menarik diri, tidak memperhatikan kebersihan yang
dilaporkan keluarga

 Kesulitan berpikir dan berkonsentrasi

 Melaporkan bahwa individu mendengar suara-suara

 Keyakinan yang aneh dan tidak masuk akal sepert : memiliki kekuatan supranatural,
merasa dikejar-kejar, merasa menjadi orang hebat/terkenal

 Keluhan fisik yang tidak biasa/aneh seperti : merasa ada hewan atau objek yang tak lazim
di dalam tubuhnya

 Bermasalah dalam melaksanakan pekerjaan atau pelajaran

11
LO 2.5 Diagnosis Gangguan Psikotik

Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut:
- Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar
suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya)
- Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh
kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga,
menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain)
- Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
- Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)
- Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)

LO 2.6 Tatalaksana Gangguan Psikotik

Farmakoterapi
Pada keadaan gawat darurat, seorang pasien yang teragitasi parah harus diberikan suatu obat antipsikotik
secara intramuskular. Walaupun percobaan klinik yang dilakukan secara adekuat dengan sejumlah pasien
belum ada, sebagian besar klinisi berpendapat bahwa obat antipsikotik adalah obat terpilih untuk
gangguan delusional. Pasien gangguan delusional kemungkinan menolak medikasi karena mereka dapat
secara mudah menyatukan pemberian obat ke dalam system wahamnya. Dokter tidak boleh memaksakan
medikasi segera setelah perawatan di rumah sakit, malahan, harus menggunakan beberapa hari untuk
mendapatkan rapport dengan pasien. Dokter harus menjelaskan efek samping potensial kepada pasien,
sehingga pasien kemudian tidak menganggap bahwa dokter berbohong.
Riwayat pasien tentang respon medikasi adalah pedoman yang terbaik dalam memilih suatu obat.
Seringkali, dokter harus mulai dengan dosis rendah ― sebagai contoh, haloperidol (haldol) 2 mg ― dan
meningkatkan dosis secara perlahan-lahan. Jika pasien gagal berespon dengan obat pada dosis yang cukup
dalam percobaan selama enam minggu, antipsikotik dari kelas lain harus dicoba. Beberapa peneliti telah
menyatakan bahwa pimozide (Orap) mungkin efektif dalam gangguan delusional, khususnya pada pasien
dengan waham somatik. Penyebab kegagalan obat yang tersering adalah ketidakpatuhan, dan
kemungkinan tersebut harus diperhitungkan.
Jika pasien tidak mendapatkan manfaat dari medikasi antipsikotik, obat harus dihentikan. Pada pasien
yang berespon terhadap antipsikotik, beberapa data menyatakan bahwa dosis pemeliharaan adalah rendah.
Walaupun pada dasarnya tidak ada data yang mengevaluasi penggunaan antidepresan, lithium (Eskalith),
atau antikonvulsan ― sebagai contohnya, carbamazepine (Tegretol) dan valproate (Depakene) ― di
dalam pengobatan gangguan delusional, percobaan dengan obat-obat tersebut mungkin diperlukan pada
pasien yang tidak responsif terhadap obat antipsikotik. Percobaan dengan obat-obat tersebut harus
dipertimbangkan jika seorang pasien memiliki ciri suatu gangguan mood atau suatu riwayat keluarga
adanya gangguan mood.
Dua kelas utama obat yang harus dipertimbangkan di dalam pengobatan gangguan psikotik singkat adalah
obat antipsikotik antagonis reseptor dopamine dan benzodiazepine. Jika dipilih suatu antipsikotik, suatu
antipsikotik potensi tinggi ― sebagai contohnya, haloperidol (Haldol) ― biasanya digunakan. Khususnya
pada pasien yang berada dalam resiko tinggi untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal (sebagai
contohnya, orang muda), suatu obat antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan
antipsikotik sebagai profilaksis terhadap gajala gangguan pergerakan akibat medikasi. Selain itu,
benzodiazepine dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis. Walaupun benzodiazepine memiliki
sedikit kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengobatan jangka panjang gangguan psikotik, obat dapat
efektif untuk jangka singkat dan disertai dengan efek samping yang lebih jarang daripada antipsikotik.

12
Pada kasus yang jarang benzodiazepine disertai dengan peningkatan agitasi, dan pada kasus yang lebih
jarang lagi, dengan kejang putus obat (withdrawal seizure), yang biasanya hanya terjadi pada penggunaan
dosis tinggi terus menerus. Penggunaan obat lain dalam terapi gangguan psikotik singkat, walaupun
dilaporkan di dalam laporan kasus, belum didukung oleh penelitian skala besar. Tetapi, medikasi hipnotik
seringkali berguna selama satu sampai dua minggu pertama setelah resolusi episode psikotik. Pemakaian
jangka panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan ini. Jika medikasi pemeliharaan
diperlukan, klinisi harus mempertimbangkan ulang diagnosis.

Psikoterapi
Secara umum tujuan psikoterapi adalah untuk memperkuat struktur kepribadian, mematangkan
kepribadian, memperkuat ego, meningkatkan citra diri, memulihkan kepercayaan diri yang semuanya itu
untuk mencapai kehidupan yang berarti dan bermanfaat.
A. Psikoterapi supportif
Untuk memberi dukungan, semangat, dan motivasi agar penderita tidak merasa putus asa dan semngat
juang dalam menghadapi hidup ini tidak kendur dan menurun

B. Psikoterapi re-edukatif
Untuk memberi pendidikan ulang yang maksudnya memperbaiki kesalahan pendidikan di waktu lalu dan
juga dengan pendidikan ini dimaksudkan mengubah pola pendidikan lama dengan baru sehingga
penderita lebihadaptif terhadap dunia luar.

C. Psikoterapi re-konstruktif
Untuk memperbaiki kembali kepribadian yang telah mengalami keretakan menjadi pribadi yang utuh
seperti semula sebelum sakit.

D. Psikoterapi kognitif
Untuk memulihkan kembali daya kognitif (daya piker dan daya ingat) rasional sehingga penderita mampu
membedakan nilai-nilai moral etika, mana yang baik dan buruk, mana yang boleh dan tidak, mana yang
halal dan haram dan sebagainya.

E. Psikoterapi psiko-dinamik
Psiko-dinamik adalah suatu pendekatan konseptual yang memandang proses-proses mental sebagai
gerakan dan interaksi kuantitas-kuantitas energy psikik yang berlangsung intra-individual (antar bagian-
bagian struktur psikik) dan inter-individual (antar orang).8
Untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaaan yang dapat menjelaskan seseorang jatuh
sakit dan upaya untuk mencari jalan keluarnya. Diharapkan penderita dapat memahami kelebihan dan
kelemahan dirinya dan mampu menggunakan mekanisme pertahanan diri dengan baik.

F. Psikoterapi perilaku
Untuk memulihkan gangguan prilaku yang terganggu menjadi prilaku yang adaptif (mampu
menyesuaikan diri). Kemampuan adaptasi penderita perlu dipulihkan agar penderita mampu berfungsi
kembali secara wajar dalam kehidupannya sehari-hari baik dirumah, disekolah dan lingkungan sosialnya.

G. Psikoterapi keluarga
Untuk memulihkan hubungan penderita dengan keluarganya diharapkan keluarga dapat memahami
mengenai gangguan jiwa skizofrenia dan dapat membantu mempercepat proses penyembuhan penderita.

13
Psikososial
Diupayakan untuk tidak menyendiri, tidak melamun, banyak kegiatan dan kesibukan dan banyak bergaul
(silaturahmi/sosialisasi)

Psikospiritual9
D.B. Larson, dkk (1992) dalam penilitiannya sebagaimana termuat dalam “Religious Commitment and
Health” (APA, 1992), menyatakan antara lain bahwa agama (keimanan) amat penting dalam
meningkatkan seseorang dalam mengatasi penderitaan bila ia sedang sakit serta mempercepat
penyembuhan selain terapi medis yang diberikan. Synderman (1996) menyatakan bahwa terapi medis
tanpa agama (doa), tidak lengkap; sebaliknya agama (doa) saja tanpa terapi medis, tidak efektif.

LO 2.7 Prognosis Gangguan Psikotik

Prognosis kearah baik
- Onset akut dengan factor pencetus yang jelas
- Riwayat hubungan social dan pekerjaan yang baik (Premorbid)
- Adanya gejala afekstif (depresi)
- Subtipe paranoid
- Subtipe katatonik
- Sudah menikah
- Banyak simptom positif
- Kebingungan
- Tension, cemas hostilitas

Prognosis kearah buruk

- Onset perlahan-lahan dengan factor pencetus tidak jelas
- Riwayat hubungan social dan pekerjaan buruk (premorbid)
- Menarik diri, tingkah laku yang artristik
- Tipe hebepenik dan tipe tak tergolongkan
- Belum manikah
- Riwayat skizofrenia dalam keluarga
- Adanya gejala neurologik
- Banyak simptom negatif
- Tidak ada gejala afektif atau hostilitas yang jelas
14
LO 2.9 Pencegahan

Perkembangan kepribadian seseorang manusia itu ditentukan oleh interaksi dari 4 pilar; yaitu
organobiologik, psiko-edukatif, psikososial dan psikoreligius. Hal ini sesuai dengan batasan
sehat oleh WHO (1984) yaitu sehat fisik, sehat jiwa/mental, sehat social, dan sehat spiritual yang
juga diadopsi oleh APA (American Psychiatric Associatiom, 1992)
1. Organobiologik
Menghindari kemungkina adanya factor genetic (turunan), maka perluditeliti riwayat atau silsilah
keluarga.
Menghindari adanya kemungkinan factor epigenetic, maka hendaknya selama kehamilan seorang
ibu perlu mendapatkan perawatan yang baik agar tidak terjadi gangguan pada perkembangan
otak janin.

2. Psiko-edukatif
Pendidikan anak hendaknya sedemikian rupa sehingga dapat dihindari terbentuknya sifat atau
cirri kepribadian yang rawan atau rentan bagi terjadinya gangguan skizofrenia, misalnya yang
tergolong kepribadian promorbid (kepribadian paranoid, schizoid, skizotipal dan ambang).

2. Psiko-religius
Setiap manusia (meskipun ia seorang atheis sekalipun) pada hakekatnya ada kebutuhan dasar
kerohanian. Setiap orang membutuhkan rasa aman, tenang, tentram, terlindungi; bebas dari rasa
cemas, ketakutan, depresi, stress, dan lain sebagainya. Bagi mereka yang beragama kebutuhan
rohani ini dpat diperoleh lewat agama; namun bagi mereka yang sekuler dan mengingkarinya,
menempuh lewat penyalahgunaan NAZA ataupun jalur lainnya.
3. Psikososial
Dalam kehidupan sehari-hari anak tumbuh kembang di tiga tempat, yaitu di rumah (Keluarga), di
sekolah (lembaga pendidikan) dan di lingkungan masyarakat sosialnya. Kondisi social di
masing-masing tempat tersebut akan berinteraksi satu dengan lainnya dan mempengaruhi
tumbuh kembang anak. Maka untuk mencegahnya kita harus menciptakan keluarga yang
harmonis, lembaga pendidikan yang baik dan lingkungan pergaulan social yang sehat.

LI 3. Memahami dan menjelaskan skizofrenia

LO 3.1 Menjelaskan definisi skizofrenia

Skizofrenia adalah suatu kumpulan gangguan kepribadian yang terbelah dengan

karakteristik berupa gangguan pikiran (asosiasi longgar, waham), gangguan persepsi (halusinasi),
gangguan suasana perasaan (afek tumpul, datar, atau tidak serasi), gangguan tingkah laku
(bizarre, tidak bertujuan, stereotipi atau inaktivitas) serta gangguan pengertian diri dan hubungan
dengan dunia luar (kehilangan batas ego, pikiran dereistik, dan penarikan autistik). Kesadaran
15
yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap dipertahankan walaupun defisit kognitif
tertentu dapat berkembang kemudian

LO 3.2 Menjelaskan etiologi skizofrenia

a. Keterlibatan faktor keturunan

Secara umum dapat dikatakan semakin dekat hubungan genetiknya dengan pasien, maka
semakin besar pula kemungkinannya untuk menderita gangguan tersebut. Hal ini sering disebut
concordant, yaitu anak kembar dari satu telur mempunyai kemungkinan tiga sampai enam kali
lebih besar untuk sama-sama menderita gangguan skizofrenia dibandingkan dengan anak kembar
dari dua telur.

b. Faktor lingkungan
Penelitian menyatakan bahwa ibu yang terlalu melindungi, hubungan perkawinan orang
tua yang kurang sehat, kesalahan dalam pola komunikasi diantara anggota keluarga dapat
menimbulkan skizofrenia. Skizofrenia tidak diduga sebagai suatu penyakit tunggal tetapi sebagai
sekelompok penyakit dengan ciri-ciri klinik umum. Banyak teori penting telah diajukan mengenai
etiologi dan ekspresi gangguan ini, salah satunya yang diungkapkan oleh Residen Bagian Psikiatri
UCLA.

c. Teori biologik dan genetik

Penelitian keluarga (termasuk penelitian kembar dan adopsi) sangat mendukung teori
bahwa faktor genetik sangat penting dalam transmisi mendukung skizofrenia atau paling tidak
memberi suatu sifat kerawanan dan juga dapat menjadi penyebab peningkatan insiden dari
sindrom, yang mirip dengan skizofrenia (gangguan kepribadian skizoafektif, skizotipik dan
lainnya) yang terjadi dalam keluarga.

d. Hipotesis neurotransmitter
Penelitian terakhir memperlihatkan adanya kelebihan reseptor dopaminergik dalam
susunan syaraf pusat (SSP) penderita skizofrenik. Pada hakekatnya neuroleptik diduga efektif
karena kemampuannya memblokir reseptor dopaminergik. Penelitian mengenai skizofrenik yang
tidak di obati juga mengungkapkan suatu kelebihan dari reseptor dopaminergik yang secara
langsung berlawanan dengan teori bahwa temuan ini berhubungan dengan pemberian neuroleptik.

e. Pencetus psikososial
Stressor sosio lingkungan sering menyebabkan timbulnya serangan awal dan kekambuhan
skizofrenia serta dapat diduga sebagai suatu terobosan kekuatan protektif dengan tetap
mempertahankan kerawanan secara psiko biologik dalam pengendalian. Tiga tindakan emosi yang
dinyatakan di lingkungan rumah : komentar kritis, permusuhan dan keterlibatan emosional yang
berlebihan terbukti menyebabkan peningkatan angka kekambuhan skizofrenia.

LO 3.3 Menjelaskan klasifikasi skizofrenia

a. Skizofrenia Paranoid
Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia,sebagai tambahan :

16
- Halusinasi dan atau waham harus menonjol :

- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa.

- Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan
tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control),
dipengaruhi (delusion of influence), atau “Passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.

- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif
tidak nyata / menonjol.

Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua daripada pasien skizofrenik
terdisorganisasi atau katatonik jika mereka mengalami episode pertama penyakitnya. Pasien yang
sehat sampai akhir usia 20 atau 30 tahunan biasanya mencapai kehidupan social yang dapat
membantu mereka melewati penyakitnya. Juga, kekuatan egoparanoid cenderung lebih besar
dari pasien katatonik dan terdisorganisasi. Pasien skizofrenik paranoid menunjukkan regresi yang
lambat dari kemampuanmentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe lain
pasien skizofrenik.

Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga, berhati-hati, dan tak
ramah.Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif.Pasien skizofrenik paranoid kadang-
kadang dapat menempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi social.Kecerdasan mereka
tidak terpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak.

b. Skizofrenia Hebefrenik
Menurut DSM-IV skizofrenia disebut sebagai skizofrenia tipe terdisorganisasi.Memenuhi
kriteria umum diagnosis skizofrenia.Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan
pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun).

Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri (solitary),
namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis.Untuk diagnosis hebefrenia yang
menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk
memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan :
- Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada
kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan
dan hampa perasaan;

- Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan
(giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self-absorbed smiling), atau

17
 oleh sikap tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli
secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang
(reiterated phrases);

- Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta
inkoheren.

- Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol.

- Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary
delusions and hallucinations).

- Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran
ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa
tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu preokupasi yang
dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin
mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien.

c. Skizofrenia Katatonik
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.Satu atau lebih dari perilaku berikut ini
harus mendominasi gambaran klinisnya :
- Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta
aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara);

- Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh
stimuli eksternal);

- Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi
tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh);

- Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau
upaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan);

- Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan
dirinya);

- Fleksibilitas cerea“waxy flexibility” (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi
yang dapat dibentuk dari luar); dan

- Gejala-gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis terhadap

perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.

18
 Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik,
diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang
adanya gejala-gejala lain.

Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk
skizofrenia.Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau
alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif.

Selama stupor atau kegembiraan katatonik, pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yang
ketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain. Perawatan medis mungkin
ddiperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera yang disebabkan oleh
dirinya sendiri.

d. Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)

Seringkali.Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan kedalam salah
satu tipe.PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic
menurut PPDGJ III yaitu:
- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

- Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.

- Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.

e. Depresi Pasca-Skizofrenia
Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau:
- Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum skizofrenia)
selama 12 bulan terakhir ini;

- Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran
klinisnya); dan

- Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk
episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu.
Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode
depresif.Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah
satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai.

f. Skizofrenia Residual
Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua :
- Gejala “negative” dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik,
aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam
kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi

19
 muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang
buruk;

- Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi
kriteria untuk diagnosis skizofenia;

- Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala
yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul
sindrom “negative” dari skizofrenia;

- Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis atau
institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut.
Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus adanya gangguan
skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi
tipe lain skizofrenia.Penumpulan emosional, penarikan social, perilaku eksentrik, pikiran yang
tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tipe residual.Jika
waham atau halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak disertai afek yang
kuat.

g. Skizofrenia Simpleks
Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada
pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari :

Gejala “negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi,
waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, dandisertai dengan perubahan-perubahan
perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak
berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial.

Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya.

Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas.Gejala utama pada jenis
simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berpikir
biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terdapat.Jenis ini timbulnya
perlahan-lahan sekali.Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikan
keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia makin mundur dalam pekerjaan
atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan bila tidak ada orang yang menolongnya
ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat.

h. Skizofrenia lainnya
Selain beberapa subtipe di atas, terdapat penggolongan skizofrenia lainnya (yang tidak
berdasarkan DSM IV TR), antara lain :
- Bouffe Delirante (Psikosis Delusional Akut).

20
 Konsep diagnostik Perancis dibedakan dari skizofrenia terutama atas dasar lama gejala yang
kurang dari tiga bulan.Diagnosis adalah mirip dengan diagnosis gangguan skizofreniform didalam
DSM-IV.Klinisi Perancis melaporkan bahwa kira-kira empat puluh persen diagnosis delirante
berkembang dalam penyakitnya dan akhirnya diklasifikasikan sebagai media skizofrenia.

- Skizofrenia Laten
Konsep skizofrenia laten dikembangkan selama suatu waktu saat terdapat konseptualisasi
diagnostic skizofrenia yang luas. Sekarang, pasien harus sangat sakit mental untuk mendapatkan
diagnosis skizofrenia; tetapi pada konseptualisasi diagnostik skizofrenia yang luas, pasien yang
sekarang ini tidak terlihat sakit berat dapat mendapatkan diagnosis skizofrenia. Sebagai
contohnya, skizofrenia laten sering merupakan diagnosis yang digunakan gangguan kepribadian
schizoid dan skizotipal. Pasien tersebut mungkin kadang-kadang menunjukkan perilaku aneh atau
gangguan pikiran tetapi tidak terus menerus memanifestasikan gejala psikotik.Sindroma juga
dinamakan skizofrenia ambang (borderline schizophrenia) di masa lalu.

- Oneiroid
Keadaan oneiroid adalah suatu keadaan mirip mimpi dimana pasien mungkin pasien sangat
kebingungan dan tidak sepenuhnya terorientasi terhadap waktu dan tempat.Istilah “skizofrenik
oneiroid” telah digunakan bagipasien skizofrenik yang khususnya terlibat didalam pengalaman
halusinasinya untuk mengeluarkan keterlibatan didalam dunia nyata.Jika terdapat keadaan
oneiroid, klinisi harus berhati-hati dalam memeriksa pasien untuk adanya suatu penyebab medis
atau neurologist dari gejala tersebut.

- Parafrenia
Istilah ini seringkali digunakan sebagai sinonim untuk “skizofrenia paranoid”. Dalam
pemakaian lain istilah digunakan untuk perjalanan penyakit yang memburuk secara progresif atau
adanya system waham yang tersusun baik. Arti ganda dari istilah ini menyebabkannya tidak
sangat berguna dalam mengkomunikasikan informasi.

- Pseudoneurotik
Kadang-kadang, pasien yang awalnya menunjukkan gejala tertentu seperti kecemasan, fobia,
obsesi, dan kompulsi selanjutnya menunjukkan gejala gangguan pikiran dan psikosis.Pasien
tersebut ditandai oleh gejala panansietas, panfobia, panambivalensi dan kadang-kadang
seksualitas yang kacau.Tidak seperti pasien yang menderita gangguan kecemasan, mereka
mengalami kecemasan yang mengalir bebas (free-floating) dan yang sering sulit
menghilang.Didalam penjelasan klinis pasien, mereka jarang menjadi psikotik secara jelas dan
parah.

- Skizofrenia Tipe I

21
 Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom positif yaitu
asosiasi longgar, halusinasi, perilaku aneh, dan bertambah banyaknya pembicaraan.Disertai
dengan struktur otak yang normal pada CT dan respon yang relatif baik terhadap pengobatan.

- Skizofrenia Tipe II
Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom negative yaitu
pendataran atau penumpulan afek, kemiskinan pembicaraan atau isi pembicaraan, penghambatan
(blocking), dandanan yang buruk, tidak adanya motivasi, anhedonia, penarikan sosial, defek
kognitif, dan defisit perhatian. Disertai dengan kelainan otak struktural pada pemeriksaan CT dan
respon buruk terhadap pengobatan.

LO 3.4 Manifestasi skizofrenia

Ada 2 gejala skizofrenia yaitu:

1) Gejala positif /gejala tipe I
o Delusi adalah kepercayaan yang tidak sesuai realita; mis. Merasa dirinya Nabi
o Halusinasi adalah pengalaman indrawi yang tidak nyata; mis. Merasa melihat,
mendengar, atau membaui sesuatu yang sebenarnya tidak ada
o Pikiran dan bicara kacau adalah pola bicara yang kacau; mis. ‘tidak nyambung’,
menyambung kata berdasar bunyinya yang tidak ada artinya
o Perilaku kacau atau katatonik adalah perilaku sangat tidak dapat diramalkan, aneh,
dan sangat tidak bertanggung jawab; mis. Tidak bergerak sama sekali dalam
waktu lama, tiba-tiba melompat-lompat tanpa tujuan.

2) Gejala negative/ gejala II

o Afek datar adalah secara emosi tidak mampu memberi respon thd lingkungan
sekitarnya; mis. Ketika bicara ekspresi tidak sesuai, tidak ada ekspresi sedih ketika
situasi sedih.
o Alogia adalah tidak mau bicara atau minimal; mis. Membisu beberapa hari.
o Avolition adalah tidak mampu melakukan tugas berdasar tujuan tertentu (dalam
jangka lama); mis. Tidak mampu mandi sendiri, makan sampai selesai, dll.

Selain gejala-gejala tersebut terdapat beberapa ciri lain skizofrenia, yang sebenarnya bukan
kriteria formal untuk diagnosa namun sering muncul sebagai gejala, yaitu:

22
 1) afek yang tidak tepat (mis. Tertawa saat sedih dan menangis saat bahagia),
2) anhedonia (kehilangan kemampuan untuk merasakan emosi tertentu, apapun yang dialami
tidak dapat merasakan sedih atau gembira), dan ketrampilan sosial yang terganggu (mis.
kesulitan memulai pembicaraan, memelihara hubungan sosial, dan mempertahankan
pekerjaan).

LO 3.5 Menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding skizofrenia

Pedoman Diagnostik berdasarkan PPDGJ III:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih
bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a.
- Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya
(tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda,
atau
- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(Withdrawal) dan
- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya
mengetahuinya.
b.
- Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar atau
- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar atau
- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu
kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota
gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).
- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat
khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.
c. Halusional Auditorik;
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang
berbicara atau
23
 - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar
dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau
kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau
berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)
Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang
mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun
disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap
hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat
inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.
g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu
(posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul
tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya
kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neureptika.
Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall
quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self
absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.

Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan untuk menyingkirkan Diagnosis Banding. Skizofrenia tidak terkait dengan hasil
laboratorium karakteristik. Tes darah berikut ini harus dilakukan pada semua pasien, baik pada
awal penyakit dan berkala sesudahnya:
- Tes darah lengkap (CBC)
- Hati, tiroid, dan tes fungsi ginjal
- Elektrolit, glukosa, vitamin B12, asam methylmalonic serum, folat, dan tingkat kalsium
Tes lain yang perlu dipertimbangkan, jika memberikan riwayat untuk kecurigaan , adalah sebagai
berikut:
- HIV
- Rapid Plasma Reagin (RPR), jika kecurigaan kuat neurosifilis ada, tes treponemal tertentu
dapat membantu

24
 - Seruloplasmin, jika kecurigaan yang kuat dari penyakit Wilson , pertimbangkan biopsi hati
(atau biopsi lain)
- Antinuclear antibodi (ANA) untuk lupus eritematosus sistemik
- Urine untuk kultur dan sensitivitas atau penyalahgunaan obat
- AM kortisol untuk gangguan adrenal
- 24 jam urin koleksi porfirin, tembaga, atau logam berat
- Tes Kehamilan, jika pasien adalah wanita usia subur
- Penyakit Lyme
- Pencitraan otak untuk menyingkirkan hematoma subdural, vaskulitis, abses otak, dan
tumor
- X-ray thorax untuk penyakit paru atau okultisme keganasan
- Dexamethasone Supression tes dan hormon adrenokortikotropik (ACTH) stimulasi tes
untuk hypercortisolism dan hypocortisolism, masing-masing
- Electroencephalography (EEG)
Tes neuropsikologis dapat dianggap, penentuan kelemahan dan kekuatan kognitif pasien dapat
membantu dalam perencanaan pengobatan. Temuan umum pada pasien dengan skizofrenia adalah
sebagai berikut:
- Eksekutif fungsi yang buruk (yaitu, perencanaan yang buruk, pengorganisasian, atau
inisiasi kegiatan)
- gangguan memori
- Kesulitan dalam abstraksi dan mengenali isyarat-isyarat sosial
-
- mudah kebingungan

Diagnosis Banding Skizofrenia

25
Lesi Anatomi
Dalam kasus yang jarang terjadi, tumor otak mungkin sulit dibedakan dengan penyakit psikotik.
Karena tumor otak yang berpotensi mematikan, namun dapat diobati, penting untuk
mempertimbangkan studi pencitraan otak untuk setiap orang dengan onset baru penyakit psikotik
atau, barangkali, perubahan yang nyata pada gejala.
Subdural hematoma dapat bermanifestasi sebagai perubahan status mental. Perdarahan intrakranial
harus dipertimbangkan pada pasien yang melaporkan trauma kepala, untuk alasan apa pun, tidak
dapat memberikan riwayat yang jelas. Pencitraan otak mungkin tepat dalam kasus ini.
Kalsifikasi idiopatik dari ganglia basal adalah gangguan langka yang cenderung hadir sebagai
psikosis pada pasien yang menunjukkan gejala awal masa dewasa, di kemudian hari biasanya hadir
dengan demensia dan gangguan sistem motorik. Gejala Schizophrenialike mungkin mendahului
timbulnya kerusakan intelektual dan gangguan motorik ekstrapiramidal

Penyakit Metabolik
 Penyakit Wilson, juga dikenal sebagai degenerasi hepatolenticular, adalah gangguan
metabolisme tembaga. Ini adalah penyakit resesif autosomal, gen yang telah ditemukan
pada kromosom 13. Gejala pertama sering perubahan jelas dalam perilaku selama masa
remaja, yang diikuti dengan munculnya gerakan-gerakan aneh.
Diagnosis dapat ditunjukkan oleh temuan laboratorium kadar urin peningkatan tembaga
dan tingkat serum rendah tembaga dan seruloplasmin atau dengan deteksi Kayser-Fleischer rings
(tembaga deposit sekitar kornea) dengan atau tanpa pemeriksaan celah-lampu. Diagnosis biasanya
dikonfirmasi dengan menemukan tembaga meningkat pada biopsi hati.
 Porfiria adalah gangguan biosintesis heme yang dapat hadir sebagai gejala kejiwaan.
Pasien mungkin memiliki riwayat keluarga psikosis. Gejala-gejala kejiwaan mungkin
berhubungan dengan perubahan elektrolit, neuropati perifer, dan nyeri perut yang parah
episodik. Abnormal tingkat tinggi porfirin dalam koleksi urin 24 jam
mengkonfirmasikan diagnosis.
 Pasien dengan gangguan hipoksemia atau elektrolit dapat hadir dengan kebingungan
dan gejala psikotik. Hipoglikemia dapat menghasilkan kebingungan dan mudah marah
dan mungkin keliru untuk psikosis.
 Delirium karena sebab apapun (misalnya, gangguan metabolik atau endokrin) adalah
kondisi yang penting untuk dipertimbangkan, terutama pada pasien lanjut usia atau
dirawat di rumah sakit. Walaupun pasien dengan delirium mungkin memiliki berbagai
kelainan neuropsikiatri, keunggulan klinis penurunan rentang perhatian dan jenis
waxing-dan kebingungan.

Gangguan endokrin

26
  Hipotiroidisme parah atau hipertiroidisme dapat dikaitkan dengan gejala psikotik.
Hypothyroidism biasanya dikaitkan dengan depresi, yang jika parah dapat disertai
dengan gejala psikotik. Seseorang hipertiroid biasanya depresi, cemas, dan mudah
tersinggung.
 Kedua insufisiensi adrenokortikal (Addison penyakit) dan hypercortisolism (sindrom
Cushing) dapat mengakibatkan perubahan status mental. Namun, kedua gangguan juga
memproduksi tanda-tanda fisik dan gejala yang dapat menyarankan diagnosis. Selain
itu, sebagian besar pasien dengan sindrom Cushing akan memiliki sejarah jangka
panjang terapi steroid untuk penyakit medis.
Hipoparatiroidisme atau hiperparatiroidisme dapat pada kesempatan dikaitkan dengan jelas
perubahan status mental. Ini terkait dengan kelainan pada konsentrasi kalsium serum.

Penyakit Infeksi
- Penyakit menular, seperti influenza, penyakit Lyme, hepatitis C, dan salah satu
encephalitides (terutama yang disebabkan oleh virus herpes), dapat menyebabkan
perubahan status mental seperti depresi, kecemasan, mudah tersinggung, atau psikosis.
Orang tua dengan pneumonia atau infeksi saluran kemih dapat menjadi bingung atau terus
terang psikotik.
- Penyakit kelamin Laboratorium Penelitian VDRLRPR,tes nontreponemal yang
menggunakan antigen untuk mendeteksi antibodi terhadap Treponema pallidum. Antibodi
menurun selama penyakit, sehingga tes ini memiliki tingkat negatif palsu yang tinggi. Jika
neurosifilis diduga kuat, tes treponemal lebih spesifik, seperti tes neon-treponemal antibodi
penyerapan (FTA-ABS), dapat berguna.

- HIV menembus penghalang darah-otak di awal perjalanan infeksi dan dengan demikian
dapat menyebabkan sejumlah perubahan status mental, terutama demensia atau gangguan
neuropsikologi lainnya. Selain itu, pasien dengan HIV berada pada risiko untuk infeksi
oportunistik, seperti neurosifilis, toksoplasmosis, meningitis kriptokokal, PML,
ensefalopati cytomegalovirus, dan meningitis TB, yang semuanya dapat menyebabkan
perubahan status mental.
Orang terinfeksi HIV juga berisiko untuk limfoma sistem saraf pusat primer dan memiliki
gejala-gejala yang samar-samar, seperti kebingungan dan kehilangan memori. Banyak obat yang
digunakan untuk mengobati HIV dapat menyebabkan perubahan status mental. Akhirnya, orang-
orang yang terinfeksi HIV beresiko untuk kekurangan gizi yang juga berkontribusi terhadap
perubahan status mental.
Cerebral Abses
Pasien dengan abses otak jarang memiliki gejala psikotik, tetapi pencitraan otak harus
dipertimbangkan untuk menyingkirkan kemungkinan ini dapat diobati. Orang imunosupresi dan
orang-orang yang tinggal di atau melakukan perjalanan di negara-negara terbelakang sangat
beresiko.

27
Creutzfeldt-Jakob
Prion menyebabkan CJD yang langka, salah satu encephalopathies spongiform menular.
Penyakit ini biasanya terjadi pada orang yang lebih tua dari 50 tahun dan ditandai dengan
penurunan yang cepat, demensia, kompleks elektroensefalografik normal, dan tersentak
myoclonic.
Kekurangan Vitamin
Kekurangan tiamin bisa terjadi pada orang yang bergantung pada alkohol untuk kalori atau
pasien dengan keganasan lanjut atau sindrom malabsorpsi. Deplesi tiamin akut dan berat dapat
menyebabkan ensefalopati Wernicke, ditandai dengan gangguan oculomotor, ataksia, dan
konfabulasi. Jika kondisi ini tidak diobati, psikosis Korsakoff dapat berkembang. Encephalopathy
Wernicke adalah penyebab umum dan terdiagnosis gangguan kognitif kronis pada orang dengan
alkoholisme [56].
Kekurangan vitamin B-12, folat, atau keduanya dapat menghasilkan depresi atau demensia.
Sangat jarang, kekurangan-kekurangan ini dapat menghasilkan pemikiran delusi.
LO 3.6 Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana skizofrenia

1. Terapi Somatik (Medikamentosa)

Pemakaian antipsikotik pada skizofrenia harus mengikuti lima prinsip utama (8).
1. Klinisi harus cermat menentukan gejala yang akan diobati.
2. Antipsikotik yang memberikan efek yang baik pada pasien di masa lalu harus digunakan
lagi.
3. Lama minimal percobaan antipsikotik empat sampai enam minggu dengan dosis yang
adekuat. Jika tidak berhasil, dapat diganti dengan antipsikotik jenis lain.
4. Jarang diindikasikan penggunaan lebih dari antipsikotik sekaligus.
5. Pasien harus dipertahankan dalam dosis efektif minimal.
Berdasarkan afinitas terhadap reseptor dopamin tipe 2 (D2) dan efek samping yang
ditimbulkannya, obat ini dibagi ke dalam dua kelompok yakni antipsikotik generasi pertama
(tipikal) dan antipsikotik generasi kedua ( atipikal) (11).
Antipsikotik Generasi Pertama Antipsikotik Generasi Kedua
(Tipikal) (Atipikal)
a. High Potency - Aripiprazol
- Haloperidol - Clozapine
- Flupenazin - Olanzapin
- Pimozid - Paliperidon
b. Low Potency - Risperidon
- Klorpromazin (CBZ/ Largactil) - Ziprasidon
- Proclorperazin - Quatiapine
- Tioridazin

Antipsikotik Tipikal

28
- Berikatan kuat dengan reseptor dopamine tipe 2.
- Diberikan saat pasien mengalami gejala positif.
- Efek antipsikotik terlihat beberapa hari atau minggu setelah mengkonsumsi obat. Perbaikan
gejala didapat setelah obat menduduki reseptor dopamine di mesolimbik.
- Lebih sering menyebabkan gejala ekstrapiramidal.

Antipsikotik Atipikal
- Bekerja pada reseptor dopamine dan serotonin.
- Diberikan saat pasien mengalami gejala negatif.
- Efek samping tersering gejala ekstrapiramidal yang lebih ringan dan penambahan berat
badan.

(Sumber: Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharnacology, 4th Edition.)

Efek Terapetik lainnya
1. Antiemetik
2. Sedasi
3. Menghilangkan cegukan
4. Pengobatan bipolar disorder (acute mania)

Sediaan Obat Anti Psikosis dan Dosis Anjuran

No. Nama Generik Sediaan Dosis
1. Klorpromazin Tablet 25 dan 100 mg, 150 - 600 mg/hari
injeksi 25 mg/ml
2. Haloperidol Tablet 0,5 mg, 1,5 mg, 5 - 15 mg/hari
5 mg
Injeksi 5 mg/ml
3. Perfenazin Tablet 2, 4, 8 mg 12 - 24 mg/hari
4. Flufenazin Tablet 2,5 mg, 5 mg 10 - 15 mg/hari
5. Flufenazin Inj 25 mg/ml 25 mg/2-4 minggu
dekanoat
6. Levomeprazin Tablet 25 mg 25 - 50 mg/hari
Injeksi 25 mg/ml
7. Trifluperazin Tablet 1 mg dan 5 mg 10 - 15 mg/hari
8. Tioridazin Tablet 50 dan 100 mg 150 - 600 mg/hari

29
 9. Sulpirid Tablet 200 mg 300 - 600 mg/hari
Injeksi 50 mg/ml
10. Pimozid Tablet 1 dan 4 mg 1 - 4 mg/hari
11. Risperidon Tablet 1, 2, 3 mg 2 - 6 mg/hari

Cara penggunaan
- Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klnis) yang sama
pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek samping sekunder.
- Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan
efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.
- Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang
sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat psikosis
lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalennya dimana profil
efek samping belum tentu sama.
- Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat antipsikosis
tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat
dipilih kembali untuk pemakaian sekarang
- Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:
 Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
 Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam
 Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari)
 Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis
pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup
pasien

Pemilihan Obat untuk Episode (Serangan) Pertama

Newer atypical antipsycoic merupakn terapi pilihan untuk penderita Skizofrenia episode
pertama karena efek samping yang ditimbulkan minimal dan resiko untuk terkena tardive
dyskinesia lebih rendah.
Biasanya obat antipsikotik membutuhkan waktu beberapa saat untuk mulai bekerja.
Sebelum diputuskan pemberian salah satu obat gagal dan diganti dengan obat lain, para ahli
biasanya akan mencoba memberikan obat selama 6 minggu (2 kali lebih lama pada Clozaril)

Pemilihan Obat untuk keadaan relaps (kambuh)

Biasanya timbul bila pendrita berhenti minum obat, untuk itu, sangat penting untuk
mengetahui alasan mengapa penderita berhenti minum obat. Terkadang penderita berhenti
minum obat karena efek samping yang ditimbulkan oleh obat tersebut. Apabila hal ini terjadi,
dokter dapat menurunkan dosis menambah obat untuk efek sampingnya, atau mengganti dengan
obat lain yang efek sampingnya lebih rendah.
Apabila penderita berhenti minum obat karena alasan lain, dokter dapat mengganti obat oral
dengan injeksi yang bersifat long acting, diberikan tiap 2- 4 minggu. Pemberian obat dengan
injeksi lebih simpel dalam penerapannya. Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah
mengkonsumsi obat sesuai anjuran. Hal ini merupakan alasan yang tepat untuk menggantinya
dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotik konvensonal dapat diganti dengan newer
atipycal antipsycotic atau newer atipycal antipsycotic diganti dengan antipsikotik atipikal

30
lainnya. Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapi dengan obat-obatan
diatas gagal.

Pengobatan Selama fase Penyembuhan

Sangat penting bagi pasien untuk tetap mendapat pengobatan walaupun setelah sembuh.
Penelitian terbaru menunjukkan 4 dari 5 pasien yang behenti minum obat setelah episode petama
Skizofrenia dapat kambuh. Para ahli merekomendasikan pasien-pasien Skizofrenia episode
pertama tetap mendapat obat antipskotik selama 12-24 bulan sebelum mencoba menurunkan
dosisnya. Pasien yang mendertia Skizofrenia lebih dari satu episode, atau balum sembuh total
pada episode pertama membutuhkan pengobatan yang lebih lama. Perlu diingat, bahwa
penghentian pengobatan merupakan penyebab tersering kekambuhan dan makin beratnya
penyakit.

Efek Samping Antipsikotik

1. Gejala ekstrapiramidal
Gejala ekstrapiramidal timbul akibat blokade reseptor dopamine 2 di basal ganglia
(putamen, nukleus kaudatus, substansia nigra, nukleus subthalamikus, dan globus palidus).
Akibatnya, terjadi ketidakseimbangan mekanisme dopaminergik dan kolinergik sehingga sistem
ekstrapiramidal terganggu. Paling sering disebabkan antipsikotik tipikal potensi tinggi. Gejala ini
dibagi dalam beberapa kategori, yaitu:
a. Reaksi Distonia Akut (ADR)
Terjadi spasme atau kontraksi involunter akut dari satu atau lebih kelompok otot skelet.
Kelompok otot yang paling sering terlibat adalah otot wajah, leher, lidah atau otot ekstraokuler,
bermanifestasi sebagai tortikolis, disastria bicara, krisis okulogirik dan sikap badan yang tidak
biasa. Reaksi distonia akut sering sekali terjadi dalam satu atau dua hari setelah pengobatan
antipsikosis dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja. Keadaan ini terjadi pada kira-kira 10%
pasien, lebih lazim pada pria muda, dan lebih sering dengan neuroleptik dosis tinggi yang
berpotensi tinggi, seperti haloperidol dan flufenazine. Reaksi distonia akut dapat menjadi
penyebab utama dari ketidakpatuhan pemakaian obat.
b. Akatisia
Akatisia merupakan gejala ekstrapiramidal yang paling sering terjadi akibat antipsikotik.
Kemungkinan terjadi pada sebagian besar pasien terutama pada populasi pasien lebih muda.
Terdiri dari perasaan dalam yang gelisah, gugup, keinginan untuk tetap bergerak dan sulit tidur.
Akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik akibat perasaan tidak nyaman yang
ekstrim. Hal ini menjadi salah satu penyebab ketidakpatuhan pengobatan.
c. Sindrom Parkinson
Merupakan gejala ekstrapiramidal yang dapat dimulai berjam-jam setelah dosis pertama
antipsikosi atau dimulai secara berangsur-angsur setelah pengobatan bertahun-tahun.
Manifestasinya meliputi gaya berjalan membungkuk, hilangnya ayunan lengan, akinesia, tremor
dan rigiditas. Akinesia menyebabkan penurunan spontanitas, apati dan kesukaran untuk memulai
aktifitas normal. Terkadang, gejala ini dikelirukan dengan gejala negatif skizofrenia.
d. Tardive Diskinesia

31
 Manifestasi gejala ini berupa gerakan dalam bentuk koreoatetoid abnormal, gerakan otot
abnormal, involunter, mioklonus, balistik, atau seperti tik. Ini merupakan efek yang tidak
dikehendaki dari obat antipsikotik. Hal ini disebabkan defisiensi kolinergik yang relatif akibat
supersensitif reseptor dopamine di puntamen kaudatus. Prevalensi tardive diskinesia
diperkirakan terjadi 20-40% pada pasien yang berobat lama. Sebagian kasus sangat ringan dan
hanya sekitar 5% pasien memperlihatkan gerakan berat nyata. Faktor predisposisi meliputi umur
lanjut, jenis kelamin wanita, dan pengobatan berdosis tinggi atau jangka panjang.

2. Neuroleptic Malignant
Neuroleptic malignant adalah suatu sindrom yang terjadi akibat komplikasi serius dari
penggunaan obat antipsikotik. Sindrom ini merupakan reaksi idiosinkratik yang tidak tergantung
pada kadar awal obat dalam darah. Sindrom tersebut dapat terjadi pada dosis tunggal antipsikotik
(phenotiazine, thioxanthene, atau neuroleptikal atipikal). Biasanya berkembang dalam 4 minggu
pertama setelah dimulainya pengobatan. SNM sebagian besar berkembang dalam 24-72 jam
setelah pemberian antipsikotik atau perubahan dosis (biasanya karena peningkatan). Sindroma
neuroleptik maligna dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas dari ringan sampai dengan
berat. Gejala disregulasi otonom mencakup demam, diaphoresis, tachipnea, takikardi dan
tekanan darah meningkat atau labil. Gejala ek,d strapiramidal meliputi rigiditas, disfagia, tremor
pada waktu tidur, distonia dan diskinesia. Tremor dan aktivitas motorik berlebihan dapat
mencerminkan agitasi psikomotorik. Konfusi, koma, mutisme, inkotinensia dan delirium
mencerminkan terjadinya perubahan tingkat kesadaran.
1. Peningkatan berat badan
Paling sering karena pengobatan antipsikotik atipikal. Nafsu makan yang meningkat erat
kaitannya dengan blokade reseptor alpha1- adrenergic dan Histaminergic.
2. Peningkatan prolactin
Blokade reseptor dopamine 2 di hipotalamus menyebabkan berkurangnya pembentukan
prolactin release factor. Akibatnya, faktor inhibitor prolaktin ke hipofisis berkurang sehingga
terjadi peningkatan kadar prolaktin. Pada perempuan didapati sekresi payudara, sedangkan pada
pria didapati ginekomasti.
3. Efek blokade reseptor kolinergik
- Pandangan kabur
- Mulut kering (kecuali klozapin yang meningkatkan salvasi)
- Penurunan kontraksi smooth muscle sehingga terjadi konstipasi dan retensi urin.
4. Efek blokade reseptor adrenergik : hipotensi ortostatik

32
2. Terapi Psikososial
a. Terapi perilaku
Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk
meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan
komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang
dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit.
Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang,
berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.

b. Terapi berorientasi-keluarga

33
 Terapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan
remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari
terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera,
topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama
dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak
saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana
yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari
penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.----
Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu
mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif
dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah
dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan
terapi keluarga.

c. Terapi kelompok
Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan
hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi
secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan
isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien
skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif,
tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.

d. Psikoterapi individual
Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan
skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi alah membantu dan menambah efek terapi
farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah
perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien sebagai aman. Pengalaman tersebut
dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien,
dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien.
Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam
pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan; pasien
skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan
kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati.
Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati,
dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur
dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan
yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan,
manipulasi, atau eksploitasi.

3. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)

Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan
medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat
kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.
Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara
pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada

34
perawatan rumahsakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuh
serta keluarga pasien tentang skizofrenia.----
Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusun
aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit
pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit
harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup,
pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat
pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan
keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.----
Selain anti psikosis, terapi psikososial ada juga terapi lainnya yang dilakukan di rumah sakit
yaitu Elektro Konvulsif Terapi (ECT). Terapi ini diperkenalkan oleh Ugo cerleti(1887-1963).
Mekanisme penyembuhan penderita dengan terapi ini belum diketahui secara pasti. Alat yang
digunakan adalah alat yang mengeluarkan aliran listrik sinusoid sehingga penderita menerima
aliran listrik yang terputus putus. Tegangan yang digunakan 100-150 Volt dan waktu yang
digunakan 2-3 detik.
Pada pelaksanaan Terapi ini dibutuhkan persiapan sebagai berikut:
 Pemeriksaan jantung, paru, dan tulang punggung.
 Penderita harus puasa
 Kandung kemih dan rektum perlu dikosongkan
 Gigi palsu , dan benda benda metal perlu dilepaskan.
 Penderita berbaring telentang lurus di atas permukaan yang datar dan agak keras.
 Bagian kepala yang akan dipasang elektroda ( antara os prontal dan os temporalis)
dibersihkan.
 Diantara kedua rahang di beri bahan lunak dan di suruh agar pasien menggigitnya.
Frekuensi dilakukannya terapi ini tergantung dari keadaan penderita dapat diberi:
 2-4 hari berturut - turut 1-2 kali sehari
 2-3 kali seminggu pada keadaan yang lebih ringan
 Maintenance tiap 2-4 minggu
 Dahulu sebelum jaman psikotropik dilakukan 12-20 kali tetapi sekarang tidak dianut
lagi.
Indikasi pemberian terapi ini adalah pasien skizofrenia katatonik dan bagi pasien karena
alasan tertentu karena tidak dapat menggunakan antipsikotik atau tidak adanya perbaikan setelah
pemberian antipsikotik.
Kontra indikasi Elektro konvulsiv terapi adalah Dekompensasio kordis, aneurisma aorta,
penyakit tulang dengan bahaya fraktur tetapi dengan pemberian obat pelemas otot pada pasien
dengan keadaan diatas boleh dilakukan. Kontra indikasi mutlak adalah tumor otak.
Sebagai komplikasi terapi ini dapat terjadi luksasio pada rahang, fraktur pada vertebra,
Robekan otot-otot, dapat juga terjadi apnue, amnesia dan terjadi degenerasi sel-sel otak.

LO 3.7 Pencegahan
Terdapat tiga bentuk pencegahan primer. Pertama, pencegahan universal, ditujukan kepada
populasi umum agar tidak terjadi faktor risiko. Caranya adalah mencegah komplikasi kehamilan
dan persalinan. Kedua, pencegahan selektif, ditujukan kepada kelompok yang mempunyai risiko
tinggi dengan cara, orang tua menciptakan keluarga yang harmonis, hangat, dan stabil. Ketiga,
pencegahan terindikasi, yaitu mencegah mereka yang baru memperlihatkan tanda-tanda fase

35
prodromal tidak menjadi skizofrenia yang nyata, dengan cara memberikan obat antipsikotik dan
suasana keluarga yang kondusif.
Skizofrenia sendiri merupakan gangguan jiwa yang paling berat, menyerang bagian yang
sangat inti dari manusia yaitu persepsi, pikiran, emosi dan perilaku, sehingga gejalanya sangat
kompleks dan bercampur baur. Pada penderita skizofrenia yang terganggu adalah sirkuit saraf
otaknya, sehingga kadang-kadang disebut misconnection syndrome. Kemampuan berpikir dan
merasakan yang tidak terorganisasi, tidak berkaitan atau salah mengaitkan, terjadi karena adanya
gangguan pada sirkuit saraf pada iregion-regio otak terkait untuk mengirimkan dan menerima
pesan secara efisien dan tepat

LO 3.8 Komplikasi Skizofrenia

Percobaan bunuh diri yang bisa menyebabkan kecacatan atau kematian

LO 3.9 Prognosis Skizofrenia

Prognosis Baik Prognosis Buruk
1. Onset lambat 1. Onset muda
2. Faktor pencetus jelas 2. Tidak ada faktor pencetus
3. Onset akut 3. Onset tidak jelas
4. Riwayat seksual, sosial, dan 4. Riwayat sksual, sosial dan perkerjaan
pekerjaan pramorbid yang baik. pramorbid yang buruk.
5. Gejala gangguan mood 5. Perilaku menarik diri dan autistic
(terutama gangguan depresif 6. Sistem pendukung yang buruk
6. Menikah 7. Gejala negatif
7. Riwayat keluarga gangguan 8. Tanda dan gejala neurologis
mood 9. Riwayat trauma perinatal
8. Sistem pendukung yang baik 10. Tidak ada remisi dalam tiga tahun
9. Gejala positif 11. Sering relaps

LI 4. Memahami dan menjelaskan ibadah mahdhoh

Ibadah mahdhoh adalah ibadah yang dari segi perkataan, perbuatan telah didesign oleh Alloh
SWT kemudian diperintahkan kepada Rasulullah untuk mengerjakannya. Seperti sholat fardu
5 kali, ibadah puasa ramadhan dan haji. Semuanya adalah bentuk paket dari Allah turun
kepada Rasulullah kemudian wajib ditirukan oleh umatnya tanpa boleh menambah atau
memperbaharui sedikitpun.
Ibadah mahdhah atau ibadah khusus ialah ibadah yang apa saja yang telah ditetpkan Allah
akan tingkat, tata cara dan perincian-perinciannya. Jenis ibadah yang termasuk mahdhah,
adalah :
· Wudhu,
· Tayammum
· Mandi hadats
· Shalat
· Shiyam ( Puasa )
· Haji
· Umrah

36
Ibadah bentuk ini memiliki 4 prinsip, yaitu:
a. Keberadaannya harus berdasarkan adanya dalil perintah, baik dari al-
Quran maupun al- Sunnah, jadi merupakan otoritas wahyu, tidak boleh ditetapkan oleh akal
atau logika keberadaannya. Haram kita melakukan ibadah ini selama tidak ada perintah.
b. Tatacaranya harus berpola kepada contoh Rasul saw. Salah satu tujuan diutus rasul
oleh Allah adalah untuk memberi contoh:
‫وماارسلنا من رسول اال ليطاع باذن هللا … النسآء‬
Dan Kami tidak mengutus seorang Rasul kecuali untuk ditaati dengan izin Allah…(QS. 64)
‫…وما آتاكم الرسول فخذوه وما نهاكم عنه فانتهوا‬
Dan apa saja yang dibawakan Rasul kepada kamu maka ambillah, dan apa yang dilarang,
maka tinggalkanlah…( QS. 59: 7).
c. Bersifat supra rasional (di atas jangkauan akal) artinya ibadah bentuk ini bukan
ukuran logika, karena bukan wilayah akal, melainkan wilayah wahyu, akal hanya berfungsi
memahami rahasia di baliknya yang disebuthikmah tasyri’. Shalat, adzan, tilawatul Quran,
dan ibadah mahdhah lainnya, keabsahannnya bukan ditentukan oleh mengerti atau tidak,
melainkan ditentukan apakah sesuai dengan ketentuan syari’at, atau tidak. Atas dasar ini,
maka ditetapkan oleh syarat dan rukun yang ketat.
d. Azasnya “taat”, yang dituntut dari hamba dalam melaksanakan ibadah ini adalah
kepatuhan atau ketaatan. Hamba wajib meyakini bahwa apa yang diperintahkan Allah
kepadanya, semata-mata untuk kepentingan dan kebahagiaan hamba, bukan untuk Allah, dan
salah satu misi utama diutus Rasul adalah untuk dipatuhi.

Daftar pustaka

Ganong, William F.2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,edisi 20, Jakarta,EGC

Hawari, Dadang.2006.Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa.Jakarta:FKUI
Kumala, Poppy dan Nuswantari.1998.Kamus Saku Kedokteran Dorland,edisi 25, Jakarta,
EGC

Maslim, Rusdi.2003.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas PPDGJ III.Jakarta:Bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.

http://umayonline.wordpress.com/2008/09/15/ibadah-mahdhah-ghairu-mhadhah/

http://www.scribd.com/doc/27950601/Gangguan-Psikotik-Singkat

http://www.scribd.com/doc/28385012/Gangguan-Psikotik

http://www.scribd.com/doc/6224830/OTAK-MANUSIA-Neurotransmiter-Dan-Stress-by-dr-
Liza-Pasca-Sarjana-STAIN-CIREBON

http://akhmadsudrajat.wordpress.com/2008/01/26/pendidikan-holistik/

37
http://arispurnomo.com/anatomi-fisiologi-sistem-limbik

http://www.infofisioterapi.com/tag/sistem-limbik

http://www.scribd.com/doc/23118347/sistem-limbik

38